1. MANEJO TEC GRAVE
Dr. Fabián Aguilera Mauna
Residente UTI
HDSR

2. DEFINICIÓN TEC
 Intercambio brusco de energía mecánica que
genera deterioro físico y/o funcional del contenido
craneal
 Compromiso de conciencia
 Anmesia post-traumática
 Vértigo o mareo post-traumático
 Cefalea persistente o progresiva

3. CLASIFICACIÓN
 Según escala de coma de Glasgow
 Leve 13 - 15 puntos
 Moderado 9 - 12 puntos
 Grave≤ 8 puntos
 Según compromiso de estructuras meníngeas
 Abierto: con compromiso de la duramadre
 Cerrado: sin compromiso de la duramadre
 Según tipo de lesión
 Focal: HED, HSD, HSAt, HIC
 Difusa: Concusión, lesión axonal difusa

4. CONSIDERACIONES GENERALES
 Mortalidad del TEC grave de 29% a 30 días
 2,1% de los ingresos a UCI son por TEC grave
 El TEC es la 1° causa de muerte en población
entre 20 a 40 años en Chile
 10% de los TEC son graves (GCS 3-8)
 Causa importante de invalidez

5. Journal of Neurotrauma 2007;24:supple 1

6. MEDIDAS GENERALES
 Cabecera 30°
 Normotermia
 Normovolemia
 Euglicemia (< 150 mg%)
 Analgesia – sedación
 Osmolaridad pl > 290 mosm/L
 Profilaxis anticonvulsivante con fenitoína (1ª semana)
 Monitorización hemodinámica
 Monitorización de PIC
 Saturación del bulbo yugular

7. El objetivo de la monitorización es mantener una
perfusión y oxigenación
cerebral adecuadas y evitar el daño secundario

8. PRESIÓN SANGUÍNEA Y OXIGENACIÓN
 La presión arterial debe ser monitorizada y se debe
evitar la hipotensión
 Target PAM 90 – 100 mm Hg
 Uso de soluciones isotónicas. Evitar uso de Ringer
lactato y soluciones glucosadas
 Uso de DVA según necesidad. Noradrenalina primera
elección
 La oxigenación debe ser monitorizada y evitar la
hipoxia (PaO2> 70 mm Hg ó sat> 95%)
 Hemoglobina > 10 grs/dl

9. Un episodio de hipoxia en un TEC grave aumenta en un
50% la mortalidad
Un episodio de hipotensión en un TEC grave aumenta en un
100% la mortalidad

10. MONITORIZACIÓN DE LA PIC
 La hipertensión endocraneana y una PPC < 50 mmHg se
asocian a malos outcomes
 La única forma exacta de evaluar adecuadamente la PPC
es la medición continua de la PIC y la PAM.
 Los pacientestes con TEC grave son el grupo de mayor
riesgo de presentar hipertensión endocraneana.
 La monitorización de la PIC permite evitar el “tratamiento
profiláctico” de la HT endocraneana, el que no es inocuo

11. RECOMENDACIÓN NACIONAL E INTERNACIONAL
Guías TEC MINSAL 2007 Trauma Brain Foundation 2007

12. MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN
ENDOCRANEANA
 HTE:PIC > 20 mm Hg por más de 20 minutos
 HTE refractaria:PIC >20mm Hg por mas de 20 minutos
que no responden a maniobras habituales (Hipocapnea
leve, manitol, sedacion, parálisis etc.)
 Chequear medidas generales
 Medidas de 1° línea:soluciones hiperosmolares SSH vs
manitol

13. TERAPIA HIPEROSMOLAR
 Tanto el manitol como el suero hipertónico han
demostrado ser útiles en el manejo de la PIC en
pacientes con TEC.
 El uso de uno u otro dependerá del escenario
clínico y los protocolos de cada centro.
 Su uso no esta indicado en el tratamiento
profiláctico de la HIC

14. RECOMENDACIÓN INTERNACIONAL:
TRAUMA BRAIN FOUNDATION 2007

15. RECOMENDACIÓN NACIONAL :
GUÍAS TEC MINSAL 2007

16. USO DE SOLUCIONES HIPERTÓNICAS
 NaCl 10% (suero salino hipertónico):
- Solución de elección
- Dosis 1 a 2 cc/kg
- Objetivos: Control PIC
- Natremia 145-155 meq/lt y osmolaridad plasmática < 320 mosm/L
- La dosis puede repetirse a los 20 min. si no se logro control de la PIC.
Si a pesar de esto no se controla la PIC debe considerarse
HTE refractaria
 Manitol 15%:
- Solución hiperosmolar de 2º elección por posibilidad de diuresis
osmótica e hipovolemia. Además para su uso se recomienda medir
osmolaridad (no basta con calcularla)
- Dosis 0.25 a 1 gr/kg/dosis (administrar en 20 min para evitar rebote)
- Se podría repetir cada 4 a 6 hrs
- De elección en pacientes hipervolémicos
 No asociar suero salino hipertónico y manitol por aumento de efectos
adversos y falta de evidencia

17. HIPERVENTILACIÓN
•Hiperventilación   PaCO2   hidrogeniones en medio
extracelular  vasoconstricción
•Muy efectiva en disminuir rápidamente la PIC
•Sin RTC que evalúen hiperventilación terapéutica
• El único RTC que evalúo hiperventilación profiláctica (PaCO2 de 25
mmHg durante los 1° 5 días post TEC) demostró malos outcomes a
los 6 meses en el grupo en el grupo intervenido.

18. RECOMENDACIÓN NACIONAL
Guías TEC MINSAL 2007

19. RECOMENDACIÓN INTERNACIONAL
Trauma Brain Foundation 2007

20. USO DE HIPERVENTILACIÓN
 Usar hiperventilación en forma transitoria si hay
aumento PIC y/o aparición de sinergias de
descerebración, decorticación o aparición de
anisocoria
 Tilular terapia con SjO2 y capnografía
 Target:
- PaCO2 > o = a 30 mmHg
- ETCO2 > 25 mmHg
- SjO2 > 50%

21. CRANEOTOMÍA DESCOMPRESIVA
•Estudios no randomizados y
estudios con controles históricos
sugieren que la CD puede ser una
opción útil en HTE refractaria
secundaria a TEC
Neurosurgery 1997; 40: 84
J. Neurosurg 1999; 90: 187
• Dos RTC en curso: RESCUEicp y
DECRA
•Metaanálisis Cochrane 2006
(Sahuquillo) no hay evidencia que
avale el uso de CD en adultos con
TEC

22. RECOMENDACIÓN NACIONAL
GUÍAS TEC MINSAL 2007

23. USO DE BARBITÚRICOS
 Considerarla como terapia de rescate en pctes no candidatos
a CD
 Pentotal: 3 a 5 mg/kg en bolo + infusión 3 a 5 mg/kg/hr
 Control EEG (patrón de supresión)
 SJO2 > 90%
 Si hipotensión severa con requerimientos de NA > a 0,3
u/kg/min  CAP

24. Gracias…