3. Forced expiratory volume in 1 seconde
• Afhankelijk van leeftijd, geslacht en lengte
• Een lage FEV1 is sterk geassocieerd met:
o Een toename van de mortaliteit
o Een stijging van chronische inflammatoire merkers
o Een daling van de cognitieve performantie
• Cross-sectioneel
• Predictief
4. FEV1%
• Standaard : FEV1 uitgedrukt als een percentage van een
referentiewaarde (FEV1%)
• Tekortkomingen in het gebruik bij ouderen:
o Beperkte data
o Referentiewaardes „berekend‟ op niet-representatieve
populatie
o Berekeningen slechts beperkt nauwkeurig
• Grote variatie
• Sterke afname van lengte
5. Alternatieven
• 2 prominente alternatieven in de literatuur
o FEV1 over lengte tot de derde (FEV1.Ht-3)
• Correctie voor lengte
o FEV1 als product van het geslacht-specifieke slechtste
quartiel (FEV1Q)
• Correctie voor geslacht
o Beide superieur tov FEV1% als predictieve waarde voor
mortaliteit
• Zeer beperkte data betreffende predicitieve waarde voor
fysieke en mentale achteruitgang
6. Eerste bevestiging
• Miller et al1 en Pedone et al2:
o FEV1.Ht-3 heeft beste Gauss curve als berekend in
willekeurige studiepopulatie
o Bevestiging van FEV1.Ht-3 en FEV1Q als superieure
prognostische factor
voor mortaliteit
1 Miller, M. R., & Pedersen, O. F. (2010). New concepts for expressing forced expiratory volume in 1s
arising from survival analysis. European Respiratory Journal, 35(4), 873–882.
2 Pedone, C., Scarlata, S. et al. (2013). Alternative ways of expressing FEV1 and mortality in elderly
people with and without COPD. European Respiratory Journal, 41(4), 800–805
7. Onderzoeksvraag
• Wat is de predictieve waarde van FEV1.Ht-3 voor:
o Mortaliteit
o Hospitalisatie
o Mentale achteruitgang
o Fysieke achteruitgang
• Waarom FEV1.Ht-3 ipv FEV1Q:
o Sterke correctie voor lengte
o Sterke afname van lengte bij ouderen
o Studie populatie: 80+
9. Studie populatie
• Data van BELFRAIL studie:
o 567 patiënten van ≥ 80 jaar
o Exclusie criteria
• Dementie (MMSE <15/30)
• Palliatieve patiënten
• Medisch noodgeval
• Belangrijkste data:
o FEV1 en lengte
o Mortaliteit (36 maanden)
o Hospitalisatie (36 maanden)
o Fysieke achteruitgang (20 maanden)
o Mentale achteruitgang (20 maanden)
10. Spirometrie
• Spirometrie werd beoordeeld volgens criteria van:
o American Thoracic Society
o European thoracic society (4 levels)
• 567 patiënten in totale populatie, waarvan:
o 440 pt met level 1 en level 2 spirometrie
o 504 pt geïncludeerd met acceptabele spirometrie
o 63 pt niet geïncludeerd
11. Mentale en fysieke achteruitgang
• Mentale achteruitgang
o MMSE (Edwards-nunnaly index)
o Geriatric Depression Scale 15 (Score shift, cut-off:5)
• Fysieke achteruitgang
o Short Physical Performance Battery (quintielen)
o Grip strength (quintielen)
o Activity of daily live (Edwards-Nunnaly index)
12. • Opdeling populatie in 2 groepen
o Groep 1: 1e en slechtste kwartiel van de FEV1.Ht-3 distributie
o Groep 2: rest van de studiepopulatie
Statistische analyse
14. Statistische analyse
• Mentale en fysieke performantie
o Independent t-testing
o Odds ratio
• Statistisch significant werd gedefinieerd als een p waarde
lager dan 0.05
21. • Hospitalisatie na 3 jaar follow-up
o Slechtste kwartiel:
• 65.9% (SD, 4.55)
o Rest van de studie populatie:
• 47.9% (SD, 2.85)
Hospitalisatie
22. Patiënten met mentale achteruitgang
Patiënten zonder mentale achteruitgang
wat is hun oorspronkelijke FEV1.Ht-3 ?
Mentale achteruitgang
23. Slechtste kwartiel van de FEV1.Ht-3 distributie
Rest van de studiepopulatie
significante toename van mentale achteruitgang bij
patiënten in het slechtste FEV1.Ht-3 kwartiel
Mentale achteruitgang
24. Patiënten met fysieke achteruitgang
Patiënten zonder fysieke achteruitgang
wat is hun oorspronkelijke FEV1.Ht-3 ?
Fysieke achteruitgang
25. Fysieke achteruitgang
Slechtste kwartiel van de FEV1.Ht-3 distributie
Rest van de studiepopulatie
geen significante toename van fysieke achteruitgang
bij patiënten in het slechtste FEV1.Ht-3 kwartiel
26. Slechtste kwartiel van de FEV1.Ht-3 distributie
Beste kwartiel van de FEV1.Ht-3 distributie
wél een significante toename van fysieke
achteruitgang patiënten in het slechtste FEV1.Ht-3 kwartiel
Opvolgingstermijn te kort?
Definitie van fysieke
achteruitgang te streng?
Fysieke achteruitgang
28. Prognostische waarde
• Mortaliteit na 3 jaar follow-up
o Slechtste kwartiel: 38,1% (SD, 4.37)
o Rest van de populatie: 20,4% (SD, 2.49)
FEV1.Ht-3 is een goede voorspeller voor mortaliteit
• Hospitalisatie na 3 jaar follow-up
o Slechtste kwartiel: 65,9% (SD, 4.55)
o Rest van de populatie: 47,9% (SD, 2.85)
FEV1.Ht-3 is een goede voorspeller voor hospitalisatie
29. Mentale en fysieke achteruitgang
• Mentale achteruitgang na 2 jaar follow-up
o
o Meer achteruitgang in slechtste kwartiel vs. rest van de
populatie
• Fysieke achteruitgang na 2 jaar follow-up
o
o Enkel toegenomen fysieke achteruitgang in slechtste kwartiel
wanneer vergeleken met het beste kwartiel
Mentale achteruitgang FEV1.Ht-3 op T0
Aanwezig na 2 jaar FU Lager
Afwezig na 2 jaar FU Hoger
Fysieke achteruitgang FEV1.Ht-3 op T0
Aanwezig na 2 jaar FU Lager
Afwezig na 2 jaar FU Hoger
30. Sterktes
• Sterktes van de studie
o Grote heterogene populatie
o Gestandaardiseerde vragenlijsten
o Gestandaardiseerde onderzoeken
o Huisartsen kregen een trainingscursus om data correct
en gestandariseerd te verzamelen
31. Zwaktes
• Zwaktes van deze studie
o Afname van lengte in de folluw-up periode:
• oorspronkelijke lengte
• huidige lengte
• spanwijdte: arm tot arm
o Geen vergelijking met FEV1Q
o Geen reversibiliteit bij longfunctie
o Exclusiecriteria
32. Directe correlatie tussen lage FEV1.Ht-3 bij ouderen en
o Mortaliteit
o Hospitalisatie
FEV1.Ht-3 is prognostisch voor mentale achteruitgang
FEV1.Ht-3 is een mogelijk alternatief voor FEV1%
Conclusie
33. FEV1.Ht-3 als kandidaat “frailty marker”?
Praktische consequenties:
- wanneer „at risk‟: cut-off waarde?
- wat bij „at risk‟: behandelen?
- screenen?
- welke lengte parameter?
- FEV1Q?: sex-specifieke slechtste percentiel
Verder onderzoek is nodig
Toekomst
Hierdoorsteltzich de vraagnaareenanderemanierom FEV1 uittedrukken. Erzijn reeds enkele studies die aantonendat FEV1/H3eenbetereassociatieheeft met mortaliteit en survival, dan FEV1%.Erzijnechternoggeen studies die eenverbandaantonentussen FEV1/H3 en hospitalisatie, cognitieve en fysischeprestatie.
Erzijn reeds enkele studies die aantonendat FEV1/H3eenbetereassociatieheeft met mortaliteit en survival, dan FEV1%. Miller et al keken al eensnaar FEV1. Zijconcludeerdendat FEV1 geengoede parameter is, geziendegelijkreferentiewaardenontbreken.Met spirometrischewaarden van eenwillekeurigepopulatie van bijna 12000 patiënten, werdenallerleiberekeningen met FEV1 gedaan in eenpogingeenbetere parameter tevinden.Als FEV1 gedeeldwerd door lengte3bijdeze 12000 patiëntenkwamhiereen histogram uitdatzeergoedovereenkomt met de normaleverdelingbinnen in eenpopulatie.FEV1 werd op eennoganderemanierberekend: FEV1 quotient. Hierbijwordt FEV1 gestandaardiseerddmv het geslachtsspecifiekelaagstepercentiel. Alsergekekenwerdnaarwat de mortaliteit het bestevoorspelde, dan was het FEV1Q, gevolgd door FEV1/H3.Wijhebbenbeslotenomverdertewerken van FEV1/H3. Eenverbandtussen FEV1/H3 en mortaliteit is reeds aangetoond.Erzijnechternoggeen studies die eenverbandaantonentussen FEV1/H3 en hospitalisatie, cognitieve en fysischeprestatie.
Vooronzestudiehebben we gebruikmogenmaken van de data van de BELFRAIL studie. Dezestudieheeftalsdoelmeerinzichttekrijgen over de epidemiologie en pathofysiologie van chronischeziektesbij de oudsteouderen en omtekijkennaar de interactietussengezondheid, frailty en invaliditeit in een multi-systeemaanpak. Dezestudielegt focus op 5 verschillendegebieden (cardialedysfunctie en chronischhartfalen, longfunctie, sarcopenie, nierinsufficientie, immunoscenescense = gradueelaftakelen van het immuunsysteem in kader van het ouderworden).Op dit moment zijnergegevensbeschikbaar tot 3 jaarna de start van de studie, duseen follow-up van 36 maanden.- ADL: 5 graden van moeilijkheidbij ADL (traplopen, 5 minutenstappenzonder rust, opstaan en gaanzitten in eenstoel, aan- en uitkleden, verplaatsing met eigen of openbaarvervoer, teennagelsknippen) Nunnally index voorrelevante shiftSPPB: voorspeltongunstigeevolutie op gebied van mortaliteit of nieuweinvaliditeit. Praktisch: tijdsmetingbij 3m zsm op en neerwandelen; 5x zsmopstaanuitstoel met gekruistearmen, jasjeaan en uittrekken, zolangmogelijkstaan met voeten op eenlijn (teen tegenhiel) Opdeling van scores per geslacht in quintielen, shift is relevantbijdaling van 2 of meerquintielenGrip strenght: jamar plus digital handhald dynamometer, 3 pogingen Opdeling van scores per geslacht in quintielen, shift is relevant bijdaling van 2 of meerquintielenGDS: geriatric depression scale 15, screening voordepressiebijouderen Shift is relevant bijdaling van meerdan tot minder dan 5 punten (scores tussen 0 en 15)MMSE: mild = 21-24, matig = 10-20, >10 = ernstig Relevantedalingwerdberekend met Nunnally index
De spirometrieswerdenbeoordeeldaan de hand van de criteria van de ATS en ETS.Van de 567 patiënten, hadden 440 patiënteneenspirometrie van level 1 of 2 volgens ETS. Erwerden in totaal 504 patiënten met acceptabelegegevens van spirometriegeincludeerd in de studie, gegevens 63 patiëntenkondennietmeegenomenworden.
- ADL: 5 graden van moeilijkheidbij ADL (traplopen, 5 minutenstappenzonder rust, opstaan en gaanzitten in eenstoel, aan- en uitkleden, verplaatsing met eigen of openbaarvervoer, teennagelsknippen) Nunnally index voorrelevante shiftSPPB: voorspeltongunstigeevolutie op gebied van mortaliteit of nieuweinvaliditeit. Praktisch: tijdsmetingbij 3m zsm op en neerwandelen; 5x zsmopstaanuitstoel met gekruistearmen, jasjeaan en uittrekken, zolangmogelijkstaan met voeten op eenlijn (teen tegenhiel) Opdeling van scores per geslacht in quintielen, shift is relevantbijdaling van 2 of meerquintielenGrip strenght: jamar plus digital handhald dynamometer, 3 pogingen Opdeling van scores per geslacht in quintielen, shift is relevant bijdaling van 2 of meerquintielenGDS: geriatric depression scale 15, screening voordepressiebijouderen Shift is relevant bijdaling van meerdan tot minder dan 5 punten (scores tussen 0 en 15)MMSE: mild = 21-24, matig = 10-20, >10 = ernstig Relevantedalingwerdberekend met Nunnally index
We zijnbegonnen met de populatie op tedelen in 4 kwartielenobv de FEV1/H3. Na de eerstestatistischeberekeningenzagen we vooraleen significant verschiltussen het eerste en slechtstekwartiel en de andere 3 kwartielen.Daaromwerdbesloten de populatie op tedelen in 2 groepen: het eerstekwartiel en de rest van de populatie
T-testWerdgebruiktomverschillen in FEV1/H3natekijken op statisischesignificantie.(Parametrischestatistischetoets die nagaat - of het populatiegemiddelde van eennormaalverdeeldegrootheid, afwijkt van eenbepaaldewaarde - of ereenverschil is tussen de gemiddelden van twee groepen in de populatieMet behulp van de toetskan je dan de overschrijdingskans of eenbetrouwbaarheidsintervalbepalen.Tegebruiken: - alstoetsvoor de nulhypothesedat het gemiddeld van eennormaalverdeeldepopulatiegelijk is aaneenbepaalde, voorafgespecifieerde, waarde - alstoetsvoor de nulhypothesedat de gemiddelden van twee normaalverdeeldepopulatiesaanelkaargelijkzijn)Nunnally: gebruiktbij ADL en MMSEDoor dezestatistischemethode is ereengroteredaadwerkelijkeveranderingnodigomklinischesignificantietebekomen.(Methode: pre-test scores wordendichter tot de mediaangebrachtdmv reliability scores, waarnaeen confidence intevalontwikkeldwordtvoordezeaangepaste pre-test scores. Dan wordener confidence intervals gebruiktom het verschilteberekenentussen de pre-test en post-test scores.)
Doordater504 patiënten met correctespirometrische data, warenkonden we betreffendemortaliteit en hospitalisatie de gegevens van dezepatiëntengebruiken.Voor mental decline warener van 379 patiëntengoedegegevensbeschikbaar en voor physical decline van 378 patiënten.
Kaplan Meier curve van mortaliteit, met het percentage van overleving uitgezet in tijd.De onderbroken lijn is de overleving van het kwartiel met de slechtste FEV1/H3waarden; de dikke lijn toont de overleving (of mortaliteit) van de rest van de populatie.Hierbij is een duidelijk verschil tussen de groepen op te merken, wat ook statistisch significant is. (Logrank test < 0,05 (het is zelfs < 0,001) dus een vergelijking van de populaties is toegestaan.)
Met de Kaplan Meier analyse onderzochten we de voorspellende waarde van FEV1 op de mortaliteit. Uiteraard zijn er nog factoren die mortaliteit beïvloeden. Deze tabel verduidelijkt welke factoren van invloed zijn op de mortaliteit. Bij een P-waarde kleiner dan 0,05 is er een significant effect, de grootte van dit effect wordt aangetoond met behulp van de Hazard Ratio, waarbij een hazard ratio van 1 aangeeft dat er geen effect is.Zoals verwacht, heeft een lage FEV1.Ht-3 een significante invloed op de mortaliteit, net zoals leeftijd. Van alle andere variabelen zijn enkel cardiovasculaire ziekte in de voorgeschiedenis en creatinine van > 2mg/dl van invloed op de mortaliteit.
Kaplan Meier curve voor hospitalisatieDe onderbroken dikke lijn toont het kwartiel met de slechtste FEV1/H3waarden; de dikke lijn toont de de rest van de populatie.Ook hier is een duidelijk verschil tussen de vergeleken groepen te zien, met een statistisch significante waarde.
Dezetabelgaat over de resultaten van FEV1/H3 in verhouding tot mental en physical decline.Van allepatiënten met correctegegevens (379 voor mental decline) is op T0 de FEV1/H3gemeten. Op het einde van de follow-up periodewerdgekeken of ersprake was van mental decline, waarna de populatie op basis van de al dannietaanwezige decline werdingedeeld in 2 groepen. Vervolgenswerd de waarde van FEV1/H3 op T0 van beidegroepenvergeleken. Patiëntenbijwieersprake was van mental decline, haddeneen significant lagere FEV1/H3danpatiënten die geen mental decline vertoonden.
Daarnaastwerdookweer de vergelijkinggemaakttussen het eerste en slechtstekwartiel en de rest van de populatie. Erkoneenstatistischsignificantetoename van mental decline in het slechtstekwartielvastgesteldworden.
Fysiekeachteruitgang: dezelfdeberekingwerdgedaanvoor physical decline (bij 378 patiënten). Ookhierwerdgevondendat de groep die aan het einde van de follow-up periode physical decline vertoonde, een significant lagere FEV1/H3 op T0hadden.
Daarnaastwerdookweer de vergelijkinggemaakttussen het eerste en slechtstekwartiel en de rest van de populatie. Voor physical was ergeenstatistischsignificantetoename in physical decline voor het eerstekwartiel in vergelijking met de rest van de populatie. .
Eenbijkomendevergelijkingtussen het eerste en slechtstekwartiel en het vierde en bestekwartiel van FEV1/H3, toondeweleenhogerrisico op physical decline in het slechtstekwartiel.Erzijneenaantalmogelijkeverklaringenwaaromergeensignificantetoename in fysiekeachteruitgangkangevondenwordentussen het eerstekwartiel en de rest van de populatie. Mogelijks was de opvolgingstermijn van 18-22 maanden te kort om een effect te tonen. Daarnaast zou de wijze waarop we fysieke achteruitgang hebben gedefinieerd (kwartielshift) het resultaat hebben beïnvloed.
De studieheeftkunnenaantonendatereenstatistisch significant verschil is in mortalitetna 3 jaar follow-up. De gemiddeldemortaliteit in het eerste en laagstekwartiel is 38,1%, waarditvoor de rest van de populatie 20,4% is.Ditverschil was nacorrectievoormogelijkevariabelennog steeds statistisch significant. De variabelen die van invloedzijn, zijn: eeftijd, CV-ziekte in voorgeschiedenis, creatinine > 2 mg/dlHieruit mag je dusconcluderendat FEV1/H3eengoedeprognostischewaardeheeftvoormortaliteit. Voorhospitalisatiehebben we hetzelfdeaankunnentonen. Na 3 jaar follow-up is in het slechtstekwartiel 65,9% van de patiëntenomeenbepaalderedengehospitaliseerdgeweest, tegenover 47,9% in de rest van de populatie.Dusookvoorhospitalisatie is FEV1/H3eengoedevoorspeller.
Na een follow-up periode van 2 jaarkonermeer mental decline aangetoondworden in het eerste en slechtstekwartiel in vergelijking met de rest van de populatie.Alsergekekenwerdnaar de groep met mental decline na 2 jaar in vergelijking met de groepwaargeen mental decline was na 2 jaar, konwordenaangetoonddat de eerstegroep op T0 eenlagere FEV1 had.Voorfysiekeachteruitgangkonenkelwordenaangetoonddaterenkeleenstatistisch significant verschil in FEV1/h3 was, wanneer het eerste, slechtste met het vierde, bestekwartielvergelekenwerd.Alsergekekenwerdnaar de groep met fysiekeachteruitgangna 2 jaar in vergelijking met de groepwaargeenfysiekeachteruitgang was na 2 jaar, konwordenaangetoonddat de eerstegroep op T0 eenlagere FEV1 had. Zoals reeds gezegdkan de korteopvolgingstermijn en de wijzewaarop fysieke achteruitgang hebben gedefinieerd (kwartielshift) het resultaat hebben beïnvloed.
Sterktes van de studie:De studie populatie: er is data gebruikt van een zeer grote heterogene groep die representatief is voor de oudste ouderen in BelgiëVoor het verzamelen van de data is gebruikt gemaakt van gestandaardiseerde vragenlijsten en gestandaardiseerde onderzoekenHuisartsen die deelnamen aan de studie kregen een traininscursus om de data correct en gestandariseerd te verzamelen
Welkeconclusieskunnen we trekkenuitdezestudie?Er is eendirectecorrelatietussenlage FEV1/H3 en mortaliteit en hospitalisatieLqge FEV1/H3 is eengoedevoorspeller van mental declineFEV1/H3 is eenmogelijkalternatiefvoor FEV1%. Erwordtbij FEV1/H3 rekeninggehouden met het postuur, waardoor het goedbruikbaar is in de ouderepopulatie.
FEV1 wordtmomenteelnietopgenomen in de Fraility index. Uit de resultaten die wijvonden in onsonderzoeken de literatuurstudie, waarbij FEV1/H3 eenbelangrijkeparamater is voor mortality, hospitalisatie en mentale decline, kan FEV1/H3 alswaardige parameter in de Fraility index opgenomenworden.Praktischeconsequenties:Momenteel is ernoggeen cut-off waardevoor FEV1/Ht3, welkewaardenemen we en hoe: via de Roc-curve bepalen?Watals we eenwaardevinden ‘at risk’: opstarten van medicatie, extra bewegingbijverzwakte, spieratrofischepatiëntenScreening bijoudere: screenen we iederenouderdan 80 jaar? De diagnose van COPD wordt nu al ondergediagnostiseerdWelkelengtenemen we: de huidige of de oorspronkelijkelengte of de spanwijte van de armen? Of gebruiken we gewoon de FEV1Q waarde, waarin de lengtenietopgenomenwordt maar het geslachtOp al dezevragen/onduidelijkenblijktdatverderonderzoeknodig is.
