HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO GINECOLOGIA

EUGÊNIA GLAUCY MOURA FERREIRA

COMPLICA...
EUGÊNIA GLAUCY MOURA FERREIRA

COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA
ENDOMETRIOSE

Monografia de conclusão de PósGraduaç...
RESUMO

Endometriose é definida como a presença de tecido endometrial fora da cavidade
uterina, que responde a estímulos h...
ABSTRACT

Endometriosis is defined as the presence of endometrial tissue outside the uterine
cavity, responding to hormona...
1 INTRODUÇÃO

A endometriose é uma doença crônica inflamatória benigna, estrogêniodependente definida como a presença de g...
PROPOSIÇÃO
Avaliar as complicações do tratamento cirúrgico da endometriose.

2 MÉTODOS
O presente estudo foi desenvolvido ...
3 REVISÃO DA LITERATURA

Considerações gerais

A endometriose é uma patologia benigna comum em mulheres em idade
fértil. A...
Vascular e linfático metástase (teoria de Halban): células endometriais
viáveis distribuídos através de canais vasculares ...
alguns casos, envolve a camada muscular intestinal. A mucosa não é, geralmente,
afetada. Por falta de sintomas patognomóni...
algumas limitações, é bastante útil na orientação do tratamento pós-cirúrgico,
especialmente quando a queixa da paciente é...
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pacientes deve ser, idealmente, realizado em centros terciários de referência para a
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de zero a 2,9%, enquanto que nas ressecções anteriores de reto variam de zero a
12,7%. Como foi relatado para com taxas de...
discorrido de forma detalhada na revisão de literatura.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

BASSI,
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  1. 1. HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO ÁREA DE CONCENTRAÇÃO GINECOLOGIA EUGÊNIA GLAUCY MOURA FERREIRA COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ENDOMETRIOSE São Paulo – 2013
  2. 2. EUGÊNIA GLAUCY MOURA FERREIRA COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ENDOMETRIOSE Monografia de conclusão de PósGraduação lato sensu Especialização em ginecologia minimamente invasiva e Reprodução humana Hospital SírioLibanês Área de concentração: Ginecologia. Orientadores: Profº. Dr. Maurício Simões Abrão Profª. Drª. Marta BellodiPrivato São Paulo – 2013
  3. 3. RESUMO Endometriose é definida como a presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina, que responde a estímulos hormonais. Um total aproximado de 5% a 10% em idade reprodutiva são acometidas por essa patologia O diagnóstico precoce é importante, diminuindo a morbidade da doença, o que reduz despesas com a saúde e melhora a qualidade de vida destas pacientes. O objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre as complicações do tratamento cirúrgico da endometriose. Os temas mais abordados sobre a endometriose superficial e profunda foi seu tratamento cirúrgico, encontrados em 40 trabalhos pesquisados. Devido à alta taxa de recidiva com o tratamento hormonal, o tratamento cirúrgico tem sido a abordagem de maior referencia. Palavras-chave: Endometriose; Complicações, Laparoscopia.
  4. 4. ABSTRACT Endometriosis is defined as the presence of endometrial tissue outside the uterine cavity, responding to hormonal stimuli. An approximate total of 5% to 10% of reproductive age are affected by this pathology Early diagnosis is important, decreasing the morbidity of the disease, which reduces healthcare costs and improves the quality of life of these patients. The aim of this study was to review the literature on complications of surgical treatment of endometriosis. The most discussed topics on the superficial and deep endometriosis surgical treatment was found in 40 papers surveyed. Due to the high rate of relapse with hormone treatment, surgical treatment has been the approach of most references. Abstract: Endometriosis, complications, Laparoscopy. SUMÁRIO RESUMO ........................................................................................................................................................... 3 PROPOSIÇÃO ................................................................................................................................................ 6 2 MÉTODOS .................................................................................................................................................... 6 Considerações gerais ............................................................................................................................. 7 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ......................................................................................................... 16
  5. 5. 1 INTRODUÇÃO A endometriose é uma doença crônica inflamatória benigna, estrogêniodependente definida como a presença de glândulas e estroma endometrial em locais que não a cavidade uterina, principalmente na cavidade pélvica, peritônio e ovários. Acomete cerca de 5% a 10% da população feminina em idade reprodutiva, estando associada a sintomas que impactam negativamente no bem estar biopsicossocial. Em mulheres que se queixam de dor pélvica e/ou infertilidade, a frequência eleva-se, encontrando-se em torno de 35% a 50%. A etiopatogenia ainda não está bem estabelecida, porém as evidências indicam que a combinação de fatores genéticos, hormonais e imunológicos poderia contribuir para a formação e o desenvolvimento dos focos ectópicos de endometriose. A teoria mais aceita para explicar o desenvolvimento da endometriose é a teoria da implantação, descrita por Sampson, em 1927. De acordo com este autor, ocorreria o refluxo de tecido endometrial através das trompas de falópio durante a menstruação, com subsequente implantação e crescimento no peritônio e ovário. Um estudo recente, confirmando a teoria de Sampson, verificou que a distribuição dos implantes endometrióticos é assimétrica e relacionada tanto com a anatomia abdominopélvica quanto com o fluxo do líquido peritoneal. Um dos aspectos discutidos a respeito dessa teoria é que, embora 70 a 90% das mulheres apresentem menstruação retrógrada, apenas uma minoria irá desenvolver a doença. Isso sugere que outros fatores como genéticos, hormonais ou ambientais poderiam determinar uma maior suscetibilidade para desenvolver a doença. O tratamento clínico com uso de agentes hormonais demonstra muitas recidivas e, por isso, pode ser combinado ou substituído pelo tratamento cirúrgico. As complicações do tratamento cirúrgico da endometriose estão diretamente ligadas a habilidade do cirurgião, A goldstandar para cirurgia vídeo laparoscópica é um procedimento dianóstico e estadiamento ,Deve-se considerar que o procedimento determina um risco de 0.06% para complicações subindo para 1,3% na videolaparoscopia cirúrgica.
  6. 6. PROPOSIÇÃO Avaliar as complicações do tratamento cirúrgico da endometriose. 2 MÉTODOS O presente estudo foi desenvolvido através de pesquisa bibliográfica em literatura especializada e foi realizada durante todo o processo de estudo, com pesquisas em livros, revistas científicas e sites como a base de dados da Pubmed. As pesquisas foram realizadas no período de agosto a dezembro do ano de 2013, buscando por palavras-chaves como: endometriose, tratamento e complicações. O critério de escolha dos artigos pesquisados foi que deveria fazer relação entre o tratamento cirúrgico e as complicações e as complicações do procedimento.
  7. 7. 3 REVISÃO DA LITERATURA Considerações gerais A endometriose é uma patologia benigna comum em mulheres em idade fértil. A extrapélvica corresponde à presença de implantes de endometriose noutras localizações como o trato gastrointestinal (15%-37%), sistemas urinário e pulmonar. Os locais mais frequentemente envolvidos são o cólon sigmóide, reto e septo retovaginal. A lesão pode ser superficial na serosa, mas, em alguns casos, envolve a camada muscular intestinal. A mucosa não é, geralmente, afetada. Por falta de sintomas patognomónicos, a anamnese pode ser enganosa e o diagnóstico préoperatório é considerado difícil (SANTOS et al, 2010). Por ainda existir, em diversos serviços, o dogma de que o diagnóstico da moléstia deva ser anatomopatológico, a prevalência da doença na população feminina não pode ser definida. Em grupos específicos, como mulheres com dor pélvica ou com infertilidade que são submetidas à laparoscopia, estima-se a prevalência em 40%. Acredita-se que aproximadamente 10% da população feminina, em idade reprodutiva, desenvolverá, em algum momento da vida, endometriose. O sintoma principal é a dismenorreia, esta se caracteriza por ser progressiva, refratária ao tratamento medicamentoso habitual e por interferir na qualidade de vida da mulher. Dispareunia de profundidade também pode estar presente quando os implantes se localizam nos ligamentos uterosacros (CRISPI, 2012). No que diz respeito às causas, nenhuma teoria explica todos os tipos e locais de endometriose, mas cada um dos seguintes explica alguns resultados em algumas pacientes, teoria da menstruação retrograda e implantação (teoria de Sampson); Metaplasia celômica (teoria de Meyer) e da teoria da indução: o endométrio, a superfície do ovário, e a participação do peritônio como um precursor embriológico comum , a célula celômica, na puberdade, o aumento da produção de estrogênio induz as células da superfície peritoneal ou ovários maduros a sofrer metaplasia em células endometriais.
  8. 8. Vascular e linfático metástase (teoria de Halban): células endometriais viáveis distribuídos através de canais vasculares ou linfáticos , resultando na endometriose a distancia explica a ocorrência de lesões endometrióticas raras encontradas em sítios extrapélvicos , tais como o cérebro e dos pulmões , mas são as lesões pélvicas mais comuns ocorrendo em locais dependentes da gravidade. Teoria doença endometrial: deep, endometriose e cistos de endometriose do ovário são lesões patológicas resultantes de mutações somáticas de algumas células. As formas infiltrativas penetram abaixo da superfície peritoneal e, em algumas ocasiões, podem não ser visíveis. Os implantes que penetram mais do que 5mm são definidos como profundamente invasivos O quadro clínico da paciente com endometriose é bastante variável. A paciente pode ser assintomática, referir apenas infertilidade ou ter sintomas como dismenorreia severa, dispareunia profunda, dor pélvica crônica, dor ovulatória, sintomas urinários ou evacuatórios perimenstruais e fadiga crônica. O exame ginecológico pode ser normal, mas a presença de dor à mobilização uterina, retroversão uterina ou aumento do volume ovariano é sugestiva de endometriose, embora não seja específica. Outras condições, como síndrome do cólon irritável, doença inflamatória pélvica e cistite intersticial, podem apresentar sintomatologia semelhante e devem entrar no diagnóstico diferencial. Os sinais sugestivos de endometriose profunda infiltrativa são nodulações palpáveis no fórnice vaginal posterior ou septo retovaginal, espessamento dos ligamentos uterossacros ou 3 lesões violáceas na vagina (NÁCUL, 2010). Independentemente da localização da lesão, quanto mais precoce o diagnóstico, menor será a agressividade cirúrgica, proporcionando, muitas vezes, cirurgias conservadoras. A endometriose é uma patologia benigna comum em mulheres em idade fértil. A endometriose extra pélvica corresponde à presença de implantes de endometriose noutras localizações como o trato gastrointestinal (15%-37%), sistemas urinário e pulmonar. Os locais mais frequentemente envolvidos são o cólon sigmóide, reto e septo retovaginal. A lesão pode ser superficial na serosa, mas, em
  9. 9. alguns casos, envolve a camada muscular intestinal. A mucosa não é, geralmente, afetada. Por falta de sintomas patognomónicos, a anamnese pode ser enganosa e o diagnóstico pré-operatório é considerado difícil (SANTOS et al, 2010). Por ainda existir, em diversos serviços o dogma de que o diagnostico da moléstia deva ser anatomopatológico, a prevalência da doença na população feminina não pode ser definida. Em grupos específicos, como mulheres com dor pélvica ou com infertilidade que são submetidas à laparoscopia, estima-se a prevalência em 40%. Acredita-se que aproximadamente 10% da população feminina, em idade reprodutiva, desenvolverá, em algum momento da vida, endometriose. O sintoma principal é, a dismenorreia. Esta se caracteriza por ser progressiva, refratária ao tratamento medicamentoso habitual e por interferir na qualidade de vida da mulher, Dispareunia de profundidade, também pode estar presente quando os implantes se localizam nos ligamentos uterosacros(CRISPI, 2012). As formas infiltrativas penetram abaixo da superfície peritonial e, em algumas ocasiões, podem não ser visíveis. Os implantes que penetram mais do que 5mm são definidos como profundamente invasivos. Foi definido pela American Society for Reproductive Medicine (1985), chamado de Revised American FertilitySociety (RAFS) classification, uma classificação para a endometrioses que impoe um norte para o tratamento cirúrgico e são discutidos em termos dos diferentes estágios da doença. Após a realização da videolaparoscopia, a endometriose pode ser classificada de acordo com o tipo histológico dos implantes, com a localização anatômica da doença – peritônio, ovário ou septo retovaginal – ou pela extensão da doença sobre os órgãos pélvicos. A classificação mais utilizada atualmente é a da American SocietyofReproductive Medicine – revisada em 1996. Essa classificação gradua a endometriose em mínima, leve, moderada ou grave pela extensão da doença no peritônio e ovários, bem como pela presença de aderências tuboovarianas e bloqueio do fundo de saco de Douglas. Essa classificação, embora com
  10. 10. algumas limitações, é bastante útil na orientação do tratamento pós-cirúrgico, especialmente quando a queixa da paciente é infertilidade. 3.1 Tratamento cirúrgico da endometriose O tratamento cirúrgico de endometriose visa remover todas as áreas visíveis de endometriose e restaurar a anatomia por divisão de aderências. O tratamento cirúrgico da endometriose compreende desde procedimentos de baixa complexidade, como cauterização de focos superficiais e liberação de aderências velamentosas, até intervenções complexas nos ovários, fundo de saco de Douglas, intestino, bexiga e ureteres, exigindo, em alguns casos, uma equipe multidisciplinar. Por vários anos, o tratamento cirúrgico da endometriose baseou-se nos princípios oncológicos de remoção radical das lesões. Esse princípio ainda é utilizado quando se trata de casos de estenose intestinal ou ureteral ou massas ovarianas de característica duvidosa. No entanto, atualmente, sabemos que não há correlação entre a extensão da doença com a gravidade dos sintomas, bem como com o prognóstico reprodutivo e de recorrência de dor a longo prazo. Além disso, muitas pacientes apresentam infertilidade associada à dor, exigindo que o procedimento cirúrgico seja conservador. Com base nessas considerações, alguns autores preconizam tratamento cirúrgico apenas para pacientes que não respondam ao tratamento medicamentoso, bem como para aquelas que desejam engravidar espontaneamente. Existem poucos ensaios clínicos randomizados publicados avaliando o resultado do tratamento cirúrgico da endometriose sintomática. Uma revisão de Vercellini et aldescreve melhora sintomática após o tratamento conservador em torno de 60 a 80%, com recorrência dos sintomas e índice de reoperação variando, entre os estudos, de 12 a 58%. Para a paciente com infertilidade, a ablação dos focos e a adesiólise parece melhorar a fertilidade nos graus mínimo e leve da doença. Já nos casos de grau moderado ou severo, não há ensaios clínicos randomizados ou meta-análises disponíveis para responder se a ressecção dos focos aumentaria os índices de gestação.
  11. 11. Os endometriomas ovarianos não respondem adequadamente ao tratamento medicamentoso, sendo a cirurgia indicada nos casos de endometriomas sintomáticos ou grandes A ooforectomia deve ser reservada para os casos de recidiva da dor, especialmente em mulheres na perimenopausa. A cirurgia conservadora deve ser realizada em mulheres jovens ou com desejo de gestar. As opções de cirurgia conservadora incluem a exérese da pseudocápsula, drenagem e ablação do cisto ou punção e esvaziamento. Nesses casos, recomenda-se enviar parte da pseudocápsula para análise histopatológica para confirmação do diagnóstico clínico e exclusão de malignidade, que é em torno de 0,7%A cirurgia excisional está associada com menor recorrência dos sintomas de dismenorreia, dispareunia e dor não-menstrual em relação à drenagem e ablação da cápsula. A cirurgia excisional também diminui a recorrência do endometrioma e da necessidade de reintervenção, assim como aumenta os índices de gestação espontânea nas pacientes com subfertilidade. Parece haver uma melhor resposta folicular ovariana à estimulação com citrato de clomifeno e gonadotrofinas nas pacientes que realizaram cirurgia excisional. Entretanto, não há evidências de qual a melhor abordagem cirúrgica dos endometriomas em relação aos índices de gestação após tratamento de reprodução assistida. Os resultados da cirurgia nas pacientes que apresentaram endometriose infiltrativa das paredes posterior da vagina e anterior do reto foram avaliados, na maioria dos casos, por meio de estudos observacionais ou retrospectivos, nãocomparados e com um número limitado de pacientes. Existe apenas um ensaio clínico não-randomizado comparando cirurgia laparotômica com manejo expectante. Após um seguimento de mais de dois anos, o tempo para recorrência da dor moderada à severa foi significativamente mais longo no grupo das pacientes operadas. Além disso, houve uma melhora significativa de dispareunia profunda, tenesmo e dismenorreia no grupo operado. Já em relação às taxas de gravidez, não houve diferença entre os grupos. Uma coorte retrospectiva demonstrou que a presença de endometriose intestinal piora ainda mais o prognóstico reprodutivo de pacientes inférteis com endometriose moderada e grave. Ademais, as pacientes que fizeram cirurgia completa com ressecção intestinal segmentar tiveram melhores taxas de gestação tanto espontânea quanto por FIV em relação às pacientes que fizeram cirurgia incompleta.Os índices de
  12. 12. complicações maiores e menores com a cirurgia colon retal na endometriose profunda variam amplamente, de 0 a 13%. A maioria das complicações graves desse tipo de cirurgia está associada especificamente com perfuração inadvertida ou ressecção incidental do reto. A segunda complicação mais frequente é a formação de fístula retova-ginal, com um risco relatado de até 10%, mesmo em mãos experientes. Um balanço entre os possíveis benefícios e os riscos potenciais desse tipo de procedimento deve ser realizado quando se considerar cirurgia para alívio da dor em mulheres com endometriose profunda. Os resultados obtidos com a cirurgia da endometriose infiltrativa são dependentes da habilidade do cirurgião. A cirurgia da endometriose do septo retovaginal deve ser considerada em pacientes altamente motivadas, após consentimento detalhado e esclarecido, sempre tendo em mente que a tendência à progressão da doença do septo é limitada. Assim, o tratamento cirúrgico da endometriose é uma alternativa para pacientes que não respondem ou não toleram o tratamento com associações estroprogestogênicas, ou que apresentam estreitamento da luz intestinal. Pacientes com dispareunia profunda ou tenesmo devem ser consideradas boas candidatas, pois a remoção dos nódulos nesses casos é mais efetiva do que a terapia medicamentosa para aliviar a dor do tipo orgânica. A cirurgia conservadora deve ser indicada para pacientes com dor intolerável e que desejam gestar. Entretanto, é importante que tanto o médico quanto a paciente estejam cientes de que a cirurgia conservadora implica índices elevados de recorrência da dor a médio e longo prazo. A histerectomia com salpingooforectomia também pode ser considerada para pacientes com prole completa e falha dos tratamentos prévios, tendo-se a certeza de que todos os focos visíveis tenham sido ressecados juntamente (NÁCUL, 2010). O tratamento cirúrgico da endometriose inicia pela liberação das aderências pélvicas. Os implantes superficiais de endometriose podem ser excisados ou coagulados. Os endometriomas são identificados e o cisto pode ser aspirado e sua superfície interna, coagulada, ou o cisto pode ser removido (cistectomia). O tratamento cirúrgico da doença severa frequentemente necessita de uma equipe multidisciplinar, uma vez que o procedimento pode ser complexo, necessitando a integração com coloproctologista e urologistas. Procedimentos complexos como ureterólise, ressecção ureteral, abertura vaginal, shaving retal e/ou ressecção intestinal podem ser necessários. Portanto, o tratamento dessas
  13. 13. pacientes deve ser, idealmente, realizado em centros terciários de referência para a cirurgia de endometriose profunda. Carmona et al (2009) relataram o efeito da curva de aprendizado no tratamento conservador laparoscópico de pacientes com endometriose reto-vaginal, com uma redução significativa da taxa de recorrência após uma experiência individual de 30 cirurgias. De maneira que, o aumento da experiência do cirurgião foi relatado como um fator que diminuiu a taxa de laparoconversão, o tempo cirúrgico, a perda de sangue intra-operatória e a remoção incompleta das lesões. 3.2 Complicações do tratamento cirúrgico Os resultados do tratamento cirúrgico da endometrioses tem uma relação importante com a classificação da doença, na literatura estudada os maiores índices de complicações foram relacionadas a intervenção intestinal. De forma geral, o aparecimento das complicações podem estar relacionados com a qualificação do profissional e de acordo com a a gravidade da doença. As taxas de intercorrências são muitas vezes determinadas pelo tamanho e extensão do tecido removido. Além das ocorrências de qualquer cirurgia laparoscópica, o procedimento, envolvendo a ressecção intestinal pode favorecer às duas intercorrencias mais frequentes: dano ureteral e descência da sutura intestinal. O dano ureteral pode ser reduzido com cuidadosa identificação do ureter, quando as lesões de endometriose afetarem a parede pélvica lateral. A taxa de intercorrências intestinais, como descência da anastomose e ocorrência de fistulas varia de 3% a 7%, podendo chegar a 20% quando a anastomose retal é muito baixa (abaixo de 5cm da margem anal) e/ou quando há necessidade de colpectomia posterior com sutura vaginal. Taxas globais de intercorrências, como a descência da anastomose intestinal, variaram de zero a 10,25 em trabalho de revisão de Dávalos et al (2007). Estas diferenças se devem, principalmente a experiência do cirurgião. Alguns autores observaram maior probabilidade de vazamento da anastomose no pós-operatório nas ressecções de reto abaixo de 7cm da margem anal. Nas ressecções de sigmóide, as taxas variaram
  14. 14. de zero a 2,9%, enquanto que nas ressecções anteriores de reto variam de zero a 12,7%. Como foi relatado para com taxas de vazamento, os resultados funcionais foram relacionados com o nível da anastomose. Disfunções urinárias são sequelas bem conhecidas de cirurgias coloretais e decorrem como resultados de danos aos nervos autônomos. O tratamento cirúrgico da endometriose pode ser responsável por várias complicações, tais como: Deiscência/Fístula de anastomose , Peritonite, Abcesso, obstrução intestinal, estenose da anastomose, sangramento, fístula retovaginal, retenção urinária, lesão de ureter e bexiga, incontinência anorretal, descência de fundo vaginal, colite por clostridium. As intercorrências podem ser críticas, necessitando de tratamento imediato, sendo as mais comuns o abcesso perineal e as fístulas retovaginais, quando a lesão apresenta extensão lateral para os ligamentos útero sacros, e estruturas que inervam a bexiga, estas podem ser danificadas trazendo como consequência efeitos neurogênicos vesicais. CONCLUSÕES A cirurgia videolaparoscópica representa o método de escolha para o diagnóstico e tratamento cirúrgico da endometriose. Considerando que 60% dos casos de endometriose são não-profundas e que 40% dos casos são de endometrioses profunda e destes, 22% representam acometimento intestinal, então conclui-se referente ao tratamento cirúrgico tem como principal consequência danos ureteral e deiscência da sutura intestinal. As ocorrências de complicações operatórias são pouco relatadas. A avaliação das complicações do tratamento cirúrgico sugere baixos índices de insucesso. Considerando que o objetivo proposto para o presente estudo foi avaliar as complicações do tratamento cirúrgico entende-se foi atendido, visto que foi
  15. 15. discorrido de forma detalhada na revisão de literatura.
  16. 16. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA BASSI, Marco Antonio, et al. Qualityof Life after Segmental ResectionoftheRectosigmoidbyLaparoscopy in PatientswithDeepInfiltratingEndometriosiswithBowelInvolvement. In: ELSEVIER. Disponível em: https://www.elsevier.com.br/ acesso em novembro de 2013. CRISPI, Claudio Peixoto et al. Tratado de endoscopia ginecológica: Cirurgia Minimamente Invasiva. 3 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2012. DOUSSET, Bertrand et al. Cirurgia completo para baixo retal Endometriose Os resultados a longo prazo de um 100- Estudo de caso prospectivo. Disponível em www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-67202011000400017&script. Acesso em outubro de 1013. EJZENBERG, D; PODGAEC S; DIAS JA Jr, de Oliveira RM, Baracat EC, Abrão MS. Measurementofserumand peritoneal levelsofamyloidprotein A andtheirimportance in thediagnosisofpelvicendometriosis. J Reprod Med. 2013 Sep-Oct;58(9-10):411-6. FERTILITY andSterilityvol. Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva. V. 98 N. 3 / set 2012. Disponível em http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2012.07.1061 acesso em novembro de 2013. FREITAS, Fernando et al. Rotinas em Ginecologia. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. MEULEMAN, Christel et al. Resultado clínico após Radical Excisão de ModeradoSevero endometriose com ou sem ressecção do intestino e reanastomose: Um estudo prospectivo de coorte. Disponível em: www.endometriose.nl/.../14_voorstellen_op_de_web acesso em outubro de 2013. MINELLI, Luca et al. Cirurgia laparoscópica conservadora para a fase IV endometriose sintomática : complicações cirúrgicas de curta duração. In: RevColBras Cir. 2011. 38(4). Disponível em: http://cbc.org.br/wpcontent/uploads/2013/07/revista-no-4-2011.pdf acesso em setembro de 2013. RIBEIRO, Paulo Augusto Ayroza et al. ressecção da endometriose intestinal : Uma experiência de 5 anos. In: Jornal de Ginecologia Minimamente Invasiva (2006) 13 442-446. Disponível em: http://www.alamtec.com.br/Revista_SBE_01_2013_150813.swf acesso em setembro de 2013. ROMAN, Horace et al. General Gynecology: Boweldysfunctionbeforeandaftersurgery for endometriosis. In: MONTH 2013 - American JournalofObstetrics&Gynecology. Disponível em: www.ajog.org/issues acesso em novembro de 2013. SETÄLÄA, Marjaleena. O impacto da doença profunda sobre o tratamento cirúrgico da endometriose. In: EUROPEAN JournalofObstetr
  17. 17. - acesso em outubro de 1013. TCHERNIAKOVSKY, M et al. Endometriose: Tratamento Cirúrgico. In: Associa acesso setembro de 2013. em

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