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1. Estudios de imagen en
otorrinolaringología
Juan Esteban Blanco López
R1 de Medicina del Trabajo y Ambiental

2. Radiografía simple
 Rápida, económica y ofrece un panorama global de la región explorada.
 Permite determinar asimetrías óseas faciales, trazos de fractura, desviaciones
del tabique, opacidades de las cavidades paranasales y erosiones notorias
por neoplasias malignas.
 Suelen ser insuficientes en detallar las lesiones por la sobreposición de
estructuras.

3. Se pueden definir cinco radiodensidades:
1. Metal (incluido el contraste),
2. Calcio (hueso y calcificaciones),
3. Agua (tumor, pólipos, quistes, engrosamiento de la mucosa y, en general,
líquidos como secreción, pus, sangre y líquido cefalorraquídeo);
4. Radiodensidad grasa (incluida la observada en lipomas) y
5. Gas (vía aérea, gas secundario a infecciones por anaerobios y por rotura de
la vía aerodigestiva).

4. Senos paranasales
El estudio radiográfico de senos paranasales consta de una serie de radiografías
que incluye:
 Lateral de rinofaringe,
 Caldwell
 y Waters.

5. Lateral de rinofaringe
 El plano sagital del paciente se coloca paralelo a la superficie de la película y
el rayo incide perpendicularmente centrado en la nasofaringe.
 Evalúa el seno frontal, la silla turca, el seno esfenoidal, las órbitas y columna
aérea de la rinofaringe.
 Muestra dos planos del piso anterior: el techo orbitario y el piso de la fosa
olfativa.
 El ala mayor describe la pared anterior y el piso de la fosa craneal media.

6.  Puede definirse la relación de la apófisis pterigoides con la pared posterior del
seno maxilar limitando a la fosa pterigomaxilar, la cual se observa como una
gota invertida.

7. Posición de Caldwell
El plano sagital del paciente es perpendicular a la placa radiográfica; se
coloca con la cara en el soporte de la película apoyando la frente y la nariz
(radiografía frontonasal).
 El rayo incide perpendicular a la película. Evalúa el seno frontal, tabique
nasal, cornetes inferiores, celdillas etmoidales, fisuras orbitarias y los
rebordes orbitarios

8. Posición de Waters
 El plano sagital del paciente es perpendicular a
la placa radiográfica y se coloca al paciente con
la cara en el soporte de la película apoyando la
nariz y el mentón en el soporte (radiografía
mentonasal).
 El rayo incide perpendicular a la película
 Evalúa el seno frontal, la pirámide nasal, los
senos maxilares y el piso de la órbita

9. Perfilograma
 Valoran la pirámide nasal.
 Corresponde con una proyección lateral de la pirámide nasal y del “perfil
blando” útil para evaluar la integridad de los huesos nasales.
 La región valvular y el vestíbulo normalmente muestran radiotransparencia

10. Perfilograma

11.  La proyección de Towne permite evaluar la fisura orbitaria superior, el agujero
magno, las ramas ascendentes y los cóndilos mandibulares

12. Hueso temporal
 Las radiografías prácticamente han sido desplazadas por la tomografía
computarizada.
 La utilidad de las radiografías del hueso temporal casi se limita a la
evaluación de implantes cocleares.
1. Posición de Schüller
2. Proyección oblicua de Stenvers

13. Posición de Schüller
 El plano sagital del paciente se coloca paralelo a la superficie de la película
(apoyando el lado a estudiar sobre la mesa).
 El rayo incide a 25° al plano sagital con angulación cefalocaudal.

14. Posición de Schüller
 Evalúa el conducto auditivo, mastoides y la articulación temporomandibular

15. Proyección oblicua de Stenvers
 Distancia: 90 a 100 cm
 Ubicación del paciente: decúbito ventral. Se gira la
cabeza unos 45º hacia el lado de interés. El
paciente apoya el pómulo, la nariz y el arco
orbitario.
 El cuello del paciente se flexiona para acercar el
mentón al pecho. La orbita del lado afectado en
contacto con la línea media de la mesa. El plano
orbito meatal debe ser perpendicular al plano de
apoyo

16. Proyección oblicua de Stenvers
 Permite la evaluación del peñasco desde la mastoides hasta la punta.
 Se reconocen el conducto auditivo interno y las estructuras del laberinto

17. Cuello
 Se utilizan dos proyecciones radiográficas básicas:
1. Ateroposterior y
2. Lateral para partes blandas.

18.  Se analizan asimetrías, desplazamientos de la vía aérea, gas en localización
anormal, calcificaciones, trazos de fractura, anomalías de la columna cervical,
costillas supernumerarias y radiodensidades anormales causadas, por
ejemplo, por lipomas y cuerpos extraños.

19.  Los procesos inflamatorios causan obliteración de los planos grasos de las
dos proyecciones.
 Las estructuras que se muestran son la columna de aire de la laringe,
tráquea, faringe, columna cervical y tejidos blandos del cuello

20. Tomografía computarizada
Generalidades
 Es un método seccional computarizado que analiza la atenuación de los
rayos X en los diferentes tejidos.
 Requiere un emisor que es el tubo de rayos X y un detector que gira en
posición opuesta alrededor de la camilla del paciente.
 El grosor de corte es variable según la estructura a evaluar.
 Para lesiones y estructuras del cuello y del cerebro puede ser de 3 a 5 mm.
 La técnica de alta resolución implica grosor de corte igual o menor a 1 mm,
por ejemplo en oído.

21.  El espacio entre uno y otro corte se ajusta dependiendo de la necesidad.
 Las imágenes pueden procesarse con técnica ósea o de partes blandas con
la variación de factores como la “ventana”, el “nivel” y filtros de posproceso
que mejoran el detalle.
 La ventaja de la técnica de alta resolución ósea, utilizada por ejemplo para
base de cráneo, senos paranasales y oído, es el contraste que se logra entre
tres elementos: aire, hueso y tejido blando.
 En esta técnica no hay mayores diferencias de densidad entre las partes
blandas, patológicas y no patológicas
 El uso de contraste está indicado en la valoración de trastornos vasculares,
tumorales o inflamatorios de las diferentes regiones

22. Tomografía de senos paranasales
 Ayuda a la clasificación por etapas y a definir vías quirúrgicas y de biopsias.
Con la ayuda del contraste se puede definir la extensión de la enfermedad
tumoral e infecciosa y su relación con las estructuras vasculares.
 El estudio básico incluye cortes axiles y coronales de alta resolución con
separación variable entre uno y otro corte.
 La adquisición milimétrica en el plano transversal se puede usar para
reconstrucciones multiplanares incluyendo las sagitales.
 En general, toda lesión o estructura que se observe en un plano debe
corroborarse en otro. Algunas estructuras se aprecian mejor en uno u otro
plano.

23. Cortes axiales
 Con el paciente en decúbito dorsal, se adquiere una imagen lateral digital de
referencia con la que se planean los cortes paralelos al paladar duro.
 Este plano analiza mejor la relación anteroposterior de las lesiones con la
cavidad nasal y los senos paranasales, así como con la nasofaringe y con la
pared posterior de esta última

24.  CORTE AXIAL A NIVEL DEL SENO MAXILAR
 1, válvula; 2, seno maxilar con adecuada neumatización; 3, rinofaringe; 4,
fosa pterigoidea.

25.  CORTE AXIAL A NIVEL DE LAS CELDILLAS ETMOIDALES.
 1, celdillas etmoidales; 2, celdilla etmoidal posterior o celdilla de Onodi; 3,
apófisis clinoides anterior neumatizada

26. CORTE AXIAL A NIVEL DEL
SENO ESFENOIDAL.
 1, huesos nasales;
 2; celdillas etmoidales;
 3, seno esfenoidal con tabique
paraseptal izquierdo;
 4, orificio interno del conducto
carotídeo

27. Cortes coronales
 Se coloca al paciente en decúbito dorsal e hiperextensión del cuello (o
decúbito ventral e hiperflexión), y se realizan cortes paralelos al perfil del
paciente. Permite el mejor análisis de esta área, el esqueleto de los cornetes,
el tabique, la base del cráneo y sus conductos
1, cresta galli;
2, celdillas etmoidales; 3,
infundíbulo;
4, cornete medio
derecho;
5, septum nasal a nivel
del área 4;
6, seno maxilar;
7, cornete inferior
izquierdo y la apófisis
unciforme

28. Indicaciones
 Es el estudio más adecuado en trastornos inflamatorios, traumáticos,
tumorales, congénitos, como la atresia de coanas y de abertura piriforme.
 Las neoplasias malignas con riesgo de diseminación tumoral perineural y las
que afecten a la base del cráneo se valoran además con resonancia
magnética.
 Permiten reconstrucciones en tercera dimensión, angiotomografías,
endoscopia virtual de la vía aérea, incluyendo la nariz y senos paranasales.
 En general, la mucosa de las cavidades paranasales no es visible, ya que su
espesor es menor que la resolución de los equipos y no implica siempre
enfermedad.

29. Tomografía de hueso temporal
 La CT del hueso temporal tiene mayor confiabilidad que las radiografías
simples, especialmente por el volumen reducido y la complejidad de las
estructuras.
Cortes axiales
 Con el paciente en decúbito dorsal, tomando como referencia la línea
infraorbitomeatal, se realizan cortes de alta resolución ósea de 1 mm de
espesor y 1 mm de avance de la mesa.

30. CORTE AXIAL A NIVEL DE LA CÓCLEA. Se muestra: 1, punta del
peñasco; 2, cóclea; 3, conducto auditivo externo; 4, golfo de la yugular
(que en esta figura se observa a nivel de la primera vuelta de la cóclea,
por lo que se considera alto); 5, celdillas mastoideas

31. Este plano evalúa la articulación incudomaleolar, la trompa de Eustaquio, el
conducto carotídeo y la punta del peñasco; la relación entre el conducto auditivo
externo y la articulación temporomandbular, y entre la apófisis piramidal, el receso
del facial y el timpánico.
 CORTE AXIAL A NIVEL DEL
CONDUCTO AUDITIVO
INTERNO (CAI). Se muestra: 1,
cóclea; 2, conductos
semicirculares; 3, hipotímpano,
cabeza del martillo (flecha
negra) y cuerpo del yunque

32. Cortes coronales
 Con el paciente en decúbito dorsal e hiperextensión del cuello (o decúbito
ventral e hiperflexión) y con el mentón apoyado sobre la mesa se realizan
cortes perpendiculares al plano axial ya referido
 Los cortes se extienden desde delante de la cóclea (caracol) hasta la
mastoides, según sea necesario.
CORTE CORONAL A NIVEL DE LA
CÓCLEA.
Se muestra: 1, séptimo nervio craneal; 2,
cóclea; 3, tendón del tensor del tímpano; 4,
conducto auditivo externo; 5, martillo y
membrana timpánica (flecha)

33.  Este plano evalúa el espolón, la articulación incudoestapedial, piso y techo del
conducto auditivo externo, la relación entre el segmento timpánico del facial
con la ventana oval y el conducto semicircular lateral.
CORTE CORONAL A NIVEL DE LOS CONDUCTOS SEMICIRCULARES.
Se muestra: CAI, conducto auditivo interno; CAE, conducto auditivo externo; 1, cresta falciforme;
2, conductos semicirculares; 3, séptimo nervio craneal; 4, yunque; 5, ventana oval

34.  Si está indicado, se pueden adquirir imágenes con técnica de partes blandas,
idealmente con contraste para la evaluación de la fosa posterior.
 Con los equipos de multicorte se pueden realizar reconstrucciones
multiplanares que tienen utilidades adicionales
 IMAGEN RECONSTRUIDA EN EL EJE DEL CONDUCTO CAROTÍDEO
INTRAPETROSO. Se observa la carótida (C) y su relación con la cóclea

35.  Por ejemplo, el plano sagital ayuda a analizar las alteraciones en CAE, CAI, la
articulación temporomandibular y la porción mastoidea del nervio facial.
 Las imágenes paralelas al eje longitudinal del peñasco facilitan el análisis del
conducto carotídeo y del laberinto óseo.
 En este eje se puede ver completo el conducto semicircular posterior.
 El eje perpendicular a este plano corresponde con el del conducto
semicircular superior y permite analizar mejor la posibilidad de dehiscencia de
su techo.

36. Indicaciones
 La CT es superior a la resonancia magnética (RM) en la valoración de la
mayoría de las alteraciones del CAE, del oído medio, incluyendo traumatismo,
malformaciones, oído infectado con o sin colesteatoma y neoplasias, entre
otras.
 Analiza mejor el conducto del nervio facial; sin embargo, el nervio
propiamente dicho se evalúa con la RM.
 Es superada por la RM en la valoración del laberinto membranoso con
cambios inflamatorios, schwannoma laberíntico y en el análisis del CAI y de la
fosa posterior.
 También debe complementarse con RM en casos de lesiones que abarquen a
la fosa posterior como lesiones del agujero yugular

37. TC de la base del cráneo
 Los métodos de estudio en esta área incluyen: CT,
resonancia magnética y en ocasiones está indicada
tomografía por emisión de positrones-CT (PET-TC).
 La CT debe contar con cortes de espesor no mayor a 3
mm con filtros y ventana para hueso y para partes
blandas. Además, se pueden obtener imágenes
reconstruidas en otros planos y en tercera dimensión.

38.  La base del cráneo constituye el límite entre el contenido intracraneal y las
estructuras superiores del macizo facial y del cuello.
 Está constituida por elementos óseos y partes blandas infrayacentes y
suprayacentes.
 Clásicamente, se ha subdividido en tres pisos: anterior, medio y posterior, que
presentan diferencias importantes en su conformación, relaciones y
enfermedades más frecuente.
 A diferencia de la bóveda que tiene osificación de tipo membranoso, la base
tiene osificación cartilaginosa.

39. FORÁMENES DE LA BASE DEL CRÁNEO CENTRAL, CORTES AXIALES CON
TÉCNICA ÓSEA
 Fosa pterigomaxilar (flecha negra delgada),
el foramen esfenopalatino que lo relaciona
con la cavidad nasal (flecha blanca gruesa).
Se extiende lateralmente a la fisura orbitaria
inferior
 Foramen redondo menor (flecha blanca
delgada), foramen oval (doble flecha negra).
Conducto Vidiano o pterigoideo (cabeza de
flecha blanca)

40. Resonancia magnética
Ventajas de la RM sobre la CT
1. No usa radiación ionizante.
2. Tiene mayor capacidad para caracterizar los diferentes tejidos blandos y
analiza mejor la médula ósea.
3. El medio de contraste utilizado es gadolinio que es más seguro que el usado en
CT.
4. Permite analizar el realce de algunas áreas imposibles para la CT, como en
estructuras óseas (base de cráneo, cuerpos vertebrales), espacios reducidos
(oído medio, CAI, laberinto) y cartílago (laringe), entre otros.
5. Muestra mejor las estructuras vasculares sin necesidad de usar gadolinio.

41. Desventajas generales de la RM ante la CT
1. Tiene utilidad limitada en la demostración de alteraciones de la corteza ósea.
2. Ofrece menor definición de los espacios aéreos,
3. Mayor tiempo de exploración, por lo que es más susceptible a artificios por
movimiento.
4. Hay menor disponibilidad de equipos.
5. Mayor costo de los estudios.
6. Requiere que los equipos utilizados para monitoreo o sedación no sean
paramagnéticos.
7. Contraindicada en pacientes con marcapasos.
8. Contraindicación relativa en implantes paramagnéticos, los cuales además
causan artificio por deflexión de la señal.

42. Características de las secuencias y sus indicaciones
 Las estructuras se definen como hiperintensas (brillantes), hipointensas
(oscuras).
 El término isointenso se debe usar de manera comparativa con otras
estructuras
Las secuencias más usadas en RM de cabeza y cuello son:
1. Fase T1
2. Fase T2
3. Gadolinio en T1
4. Alta resolución
5. Flair
6. Técnica de supresión de grasa en T1
7. Técnica de supresión de grasa en T2
8. SPGR (Spoiled Gradient Recalled Echo)
9. Angiorresonancia
10. Difusión

43. Fase T1
Las estructuras hiperintensas en esta secuencia son:
1. 1. Grasa: en general es lo más hiperintenso.
2. 2. Sangre extravasada en etapa subaguda
3. 3. Lesiones quísticas con alto contenido proteináceo.
4. 4. Estructuras venosas de flujo lento.

44. Fase T2
 El líquido libre y de edema se observa hiperintenso.
 La grasa tiene señal intermedia o alta.
 Los músculos, los ligamentos, la fibrosis, la hemosiderina y las calcificaciones
se observan hipointensos.

45. Gadolinio en T1
 Se indica por lo general en procesos inflamatorios y tumorales.
 Debe considerarse que algunas estructuras realzan normalmente, incluidos
los plexos coroideos, las estructuras venosas, el espacio mucoso de la
faringe, la mucosa de los cornetes y la inflamada en los senos paranasales,
así como los músculos, las glándulas salivales y tiroides. (SVD)
Alta resolución
 Es una secuencia tipo T2 de espesor submilimétrico. Su principal indicación
es el análisis de los nervios craneales y del laberinto membranoso.

46. Flair
 Elimina la señal del agua móvil y es útil en el diagnóstico diferencial de las
lesiones quísticas. Tiene mayor aplicación en trastornos del sistema nervioso
central.
Técnica de supresión de grasa en T1
 Elimina la hiperintensidad de la grasa para diferenciarla del realce con
gadolinio y de la hiperintensidad secundaria a quistes con alto contenido
proteináceo y sangre en fase subaguda.
Técnica de supresión de grasa en T2
 Suprime la señal alta de la grasa para diferenciarla de la hiperintensidad por
edema.

47. SPGR
 Es una secuencia de eco de gradiente con efecto tipo T1.
 Vasos de alto flujo muestran en las imágenes con SPGR se observan
hiperintensos.
 Permite analizar con buena confiabilidad la relación de los vasos con otras
estructuras como los nervios.
Angiorresonancia
 Permite la reconstrucción tridimensional de los vasos arteriales o venosos,
con secuencias TOF o contraste de fase.
Difusión
 Es una secuencia funcional en la que se evalúa el movimiento del agua en los
tejidos.
 Su utilidad principal es la valoración de enfermedad isquémica cerebral.

48. Indicaciones generales
 Es mejor opción que la CT en la valoración de las estructuras de la fosa
posterior.
 En la base del cráneo, es de utilidad complementaria con la CT.
 En la órbita, la RM muestra con mejor confiabilidad la afección del nervio
óptico por procesos inflamatorios o tumorales.
 La RM es mejor en la valoración de pacientes con trastornos del hueso
temporal, que incluye el laberinto, el trayecto de los nervios, el CAI, la cisterna
del ángulo pontocerebeloso, el tallo encefálico y el cerebelo
 Evalúa mejor el menisco de la articulación temporomandibular y sus
alteraciones.

49. Características de las lesiones
 Aspecto homogéneo o heterogéneo y bordes de la lesión
 Localización de la lesión
 Hipervascularidad (NAFJ)
 Intensidad de señal (< en T2 <citoplasma)
 Cambios en los planos grasos
 Cambios óseos
 Inflamación

50. Bibliografía
 Otorrinolaringología. Cirugia de cabeza y cuello. McGraw-Hill. K.J
Lee
 Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. McGraw-Hill.
Rodríguez Perales