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  • 1. ERAZO - Manual de Urgências em Pronto-Socorro 6ª Edição 1
  • 2. ÍNDICECapítulo 01 - Anestesia Local e RegionalCapítulo 02 - FeridasCapítulo 03 - Pequenos Procedimentos em CirurgiaCapítulo 04 - Queimaduras — Fase AgudaCapítulo 05 - Atendimento Clínico-Hospitalar ao Paciente QueimadoCapítulo 06 - Tratamento Inicial do PolitraumatizadoCapítulo 07 - ChoqueCapítulo 08 - Insuficiência Respiratória Pós-TraumáticaCapítulo 09 - Traumatismos TorácicosCapítulo 10 - Hemotórax e PneumotóraxCapítulo 11 - Traumatismos CardíacosCapítulo 12 - Traumatismo ToracoabdominalCapítulo 13 - Traumatismo AbdominalCapítulo 14 - Traumatismo HepáticoCapítulo 15 - Traumatismos EsplênicosCapítulo 16 - Traumatismo PancreáticoCapítulo 17 - Traumatismos do EsôfagoCapítulo 18 - Traumatismo DuodenalCapítulo 19 - Traumatismo do Intestino DelgadoCapítulo 20 - Traumatismo do Intestino GrossoCapítulo 21 - Traumatismo do Rim e UreterCapítulo 22 - Traumatismo da BexigaCapítulo 23 - Traumatismo da UretraCapítulo 24 - Traumatismos da Genitália ExternaCapítulo 25 - Traumatismos Arteriais PeriféricosCapítulo 26 - Traumatismos Venosos PeriféricosCapítulo 27 - Traumatismo Cranioencefálico no AdultoCapítulo 28 - Traumatismo Cranioencefálico na CriançaCapítulo 29 - Traumatismos RaquimedularesCapítulo 30 - Abdômen AgudoCapítulo 31 - Apendicite AgudaCapítulo 32 - Úlceras Gastroduodenais Pépticas PerfuradasCapítulo 33 - Obstrução IntestinalCapítulo 34 - Gravidez Ectópica/Gravidez Ectópica RotaCapítulo 35 - Doença Inflamatória PélvicaCapítulo 36 - Laparoscopia na EmergênciaCapítulo 37 - Traumatismos da MãoCapítulo 38 - Fraturas Expostas Princípios de TratamentoCapítulo 39 - Urgências OtorrinolaringológicasCapítulo 40 - AsmaCapítulo 41 - Infecções Agudas do Trato RespiratórioCapítulo 42 - Trombose Venosa dos Membros InferioresCapítulo 43 - Tromboembolismo PulmonarCapítulo 44 - Derrame PleuralCapítulo 45 - Arritmias Cardíacas 2
  • 3. Capítulo 46 - Edema Pulmonar AgudoCapítulo 47 - Crise HipertensivaCapítulo 48 - Infarto Agudo do MiocárdioCapítulo 49 - Insuficiência Cardíaca CongestivaCapítulo 50 - Reanimação CardiopulmonarCapítulo 51 - Litíase BiliarCapítulo 52 - Intoxicação Alcoólica AgudaCapítulo 53 - Pancreatite Aguda e Crônica AgutizadaCapítulo 54 - Cetoacidose DiabéticaCapítulo 55 - Infecções do Trato UrinárioCapítulo 56 - Cólica NefréticaCapítulo 57 - ComasCapítulo 58 - Hipertensão IntracranianaCapítulo 59 - Crise ConvulsivaCapítulo 60 - MeningitesCapítulo 61 - Acidentes por Animais PeçonhentosCapítulo 62 - Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácidos-BásicosCapítulo 63 - Agentes AntimicrobianosCapítulo 64 - Urgências PsiquiátricasCapítulo 65 - A Relação Médico-Paciente no Atendimento de Urgência 3
  • 4. Capítulo 01 - Anestesia Local e RegionalMarco Tulio Baccarini PiresLuiz VerçosaI. IntroduçãoOs pacientes p ortadores de ferimentos atendidos no s serv iços de urgência do s grand escentros ur banos são, na sua q uase totalidade, v ítimas de a gressões o u de acidentes, queocasionam feridas c aracterizadas c omo traumáticas. É de g rande interesse que esse sferimentos sejam classif icados d o melhor modo p ossível, quanto ao seu ti po, e xtensão ecomplicações. Nã o r aro, e xistem co notações mé dico-legais, po r se tratarem d e c asos q ueenvolvem processos criminais, acidentes de trânsito, acidentes de trabalho etc.Feridas traum áticas são todas aquel as infligidas, geralm ente de m odo súbit o, por algumagente físico aos tecidos vivos. Elas poderão ser sup erficiais ou profundas, dependendo daintensidade da lesão. Conceitualmente, considera-se como superficial um trauma que atinjapele e tecido s ubcutâneo, respeitando o pla no a poneurótico; c onsidera-se p rofundo otraumatismo que atinja planos vasculares, viscerais, neurais, tendinosos etc.Os ferimentos c onseqüentes a o trauma são c ausadores de trê s pr oblemas principais:hemorragia, d estruição tissu lar me cânica e in fecção. O tra tamento das feridas traumáticastem evoluído de sde o an o 3 000 a.C.; já n aquela é poca, pequenas hem orragias eramcontroladas por c auterização. O uso de torniquetes é d escrito desde 400 a.C. Ce lsus, n oinício d a era cristã, de screveu a p rimeira ligadura e d ivisão de um vaso sa ngüíneo. Já asutura dos tecidos é documentada desde os terceiro e quarto séculos a.C.Na Idade Média, com o advento da pólvora, os ferimentos se tornaram muito mais graves,com mai or sa ngramento e d estruição tiss ular; a ssim, mé todos drásticos passaram a serutilizados para estancar as hemorragias, como a utilização de óleo fervente, ferros em brasa,incenso, goma-arábica; logicamente, estes métodos em muito aumentaram as infecções nasferidas pela ne crose t issular que p rovocam. A pre sença de secre ção purulenta em umferimento e ra i ndicativa de “ bom pr ognóstico”. Os m étodos “ delicados’” pa ra tratamentodas feridas foram redescobertos pelo cirurgião francês Ambroise Paré, em 1585 — passou-se, então, a realizar o desbridamento das feridas, a aproximação das bordas, os curativos e,principalmente, baniu-se o uso do óleo fervente.Em 1884, List er introduziu o tratamento ant i-séptico d as fer idas, o qu e po ssibilitou u mextremo avan ço na ciru rgia; no século XX, a in trodução das sul fas e d a pe nicilina e,posteriormente, de o utros a ntibióticos de terminou um a re dução importante na s infecçõesem feridas traumáticas, facilitando o tratamento e a recuperação dos pacientes.II. Aspectos Biológicos da Cicatrização das FeridasNos últim os ano s, a te oria bás ica da cicatrização da s feridas e voluiu de modosurpreendente. A cicatrização é uma seqüência de respostas e de sinais, na qual células dos 4
  • 5. medmp3.blogspot.commais va riados tipos (e piteliais, i nflamatórias, plaquetas e f ibroblastos) saem d e se u meionatural e interagem, cada qual contribuindo de alguma forma para o processo cicatricial.Os eventos cicatriciais são dinâmicos, de ordem celular, bioquímica e f isiológica. Sabe-seque a resposta inflamatória que se segue a qualquer lesão tissular é vital para o processo dereparo. É c orreto, pois, afirmar que sem resposta inflamatória não ocorrerá cicatrização. Aprópria l esão tem um ef eito considerável na forma de reparo su bseqüente. Ass im, porexemplo, uma ferida cirúrg ica limp a, q ue foi su turada de fo rma a natômica e d e imediato,requer sí ntese m ínima de tecido novo, enquanto um a grande qu eimadura ut iliza todos o srecursos or gânicos disponíveis par a cica trização e defesa contra u ma possível in fecção,com uma importante reação inflamatória no local.Deve-se e nfatizar que a reaç ão i nflamatória normal q ue ac ompanha uma lesã o te cidual éum fator benéfico, pois sem ela não ocorrerá cicatrização; somente uma reação inflamatóriaexagerada, com g rande edema lo cal, se rá m aléfica, lev ando a retardo no processocicatricial. O Quadro 2-1 resume os eventos da cicatrização das feridas.Para facilitar a discussão dos eventos que ocorrem no processo de cicatrização, dividiremosas f eridas cl ínicas, de acordo com o tip o de tratamento re alizado, em do is t ipos: feridassimples fechadas e feridas abertas (com ou sem perda de substância).A. Feridas fechadas.Por definição, c onsidera-se co mo ferid a fe chada a quela que pôd e ser s uturada quando deseu tratamento. São as feridas que mais nos in teressam do ponto de vista prático, pois sãoas mais comumente observadas nos ambulatórios de pronto-socorro.Na seqüência da cicatrização das feridas fechadas, temos a ocorrência de quatro fases: faseinflamatória, fase de epitelização, fase celular e fase de fibroplasia.1. Fase inflamatória. Após o trauma e o s urgimento da lesão, existe vasoconstrição local,fugaz, que é logo substituída p or vas odilatação. Oc orrem aumento da p ermeabilidadecapilar e extravasamento de plasma próximo ao ferimento. A histamina é o mediador inicialque pr omove esta vas odilatação e o aumento d a permeabilidade. Ela é liberada de vá riascélulas present es no local: mastócitos, granulócitos e plaquetas. O e feito da histamina écurto, durando ap roximadamente 30 m inutos. Pesq uisas recentes têm atr ibuídoextraordinária responsabilidade às plaquetas, no início da fase inflamatória da cicatrização.Vários outros fatores têm sido implicados na manutenção do estado de vasodilatação que sesegue a esta fase inicial ; entr etanto, parecem ser as pro staglandinas (libe radas das célulaslocais) as re sponsáveis pe la c ontinuidade da vasodilatação e p elo a umento dapermeabilidade.Em alguns o utros v asos pr óximos ao local d a lesão tissular, o correm fenômenos decoagulação, mediados pelas plaqu etas, com formação de tr ombos. E stes, p or s ua vez, emuma f ase u m po uco m ais ta rdia, p assam a le var a uma maior fo rmação e proliferação defibroblastos. Existem dive rsos f atores plaquetários, e ntre e les o de número 4 (PF 4), que 5
  • 6. medmp3.blogspot.comestimula a migração de c élulas in flamatórias e d e fib roblastos; alé m d ele, o fa tor decrescimento derivado plaquetário (PDGF) é ca paz de a trair monócitos, ne utrófilos,fibroblastos e cé lulas musculares lisas. O PDGF também é capa z de estimular a síntese decolagenase p or fibroblastos, um a etapa esse ncial no pr ocesso de cic atrização. O fator decrescimento básico de fibroblastos (b FGF), um fa tor não-plaquetário, a presenta suaconcentração de pic o no interior da ferida no primeiro dia após o ferimento, em modelosanimais.A migração de leucócitos no interior da ferida é intensa, pelo aumento da permeabilidadecapilar. Ini cialmente, p redominam o s gra nulócitos, q ue, após algumas horas, sãosubstituídos po r lin fócitos e m onócitos. Os m onócitos, a o lisar tecido s lesa dos, originammacrófagos, q ue f agocitam detrit os e d estroem bactérias. S abe-se que os m onócitos e osmacrófagos representam papel importante na síntese do colágeno; na a usência destes doistipos de células, ocorre redução intensa na deposição de colágeno no interior da ferida.Agentes inibidores das prostaglandinas, como a indometacina, d iminuem a respostainflamatória ao evitar a manutenção do estado de vasodilatação; conseqüentemente, podemlevar à desaceleração da cicatrização.2. Fase de epitelização. Enquanto a fase inflamatória ocorre na profundidade da lesão, nasbordas da fe rida su turada co meçam a su rgir novas célu las e piteliais que para lá migram.Desta forma, em 24-48 h oras, to da a superfície da lesã o e stará rec oberta p or c élulasepiteliais. F inalmente, com o passar dos dias, as cé lulas da su perfície s e queratinizam. Ofator de crescimento da epiderme (EGF) é importante nesta fase.3. Fa se celular. Em res posta à lesão, f ibroblastos — cé lulas com form ato de a gulha e denúcleos ovalados, derivados de células mesenquimais —, residentes nos tecidos adjacentes,proliferam por três dias e no quarto dia migram para o local do ferimento. No décimo dia osfibroblastos tornam-se as células predominantes no local.Os fibroblastos tê m quatro diferentes aç ões no int erior d e um a ferida: p rimeiramente,proliferando; de pois, migrando; e m se guida, secretando o colágeno, tecido matricial dacicatriz; e, por último, formando feixes espessos de actina como miofibroblastos.A rede de fibrina que se forma no interior da ferida serve como orientação para a migraçãoe o crescim ento dos fib roblastos, fornecendo-lhes o su porte n ecessário. O fib roblasto nãotem capacidade de lisar restos celulares; assim, a presença de tecidos macerados, coágulos ecorpos estranhos constitui uma barreira física à sua proliferação, com conseqüente retardoda c icatrização. Da í, a necessidade absoluta de se realizar um bom des bridamento dequalquer lesão, removendo-se tecidos necrosados, coágulos etc.Uma neoformação vascular intensa se segue ao avanço dos fibroblastos. Esta angiogênesetem um pa pel c rítico para o sucesso d a c icatrização das f eridas. A credita-se, atualmente,que a ang iogênese seja regu lada por fa tores de cre scimento lo cais, entre e les o fator decrescimento básico de fibrob lasto (BFGF) . Os monócitos e os m acrófagos t ambém est ãoassociados à produção de fatores estimulantes à neoformação vascular. 6
  • 7. medmp3.blogspot.comA fase celular da cicatrização dura algumas semanas, porém o número de fibroblastos vaidiminuindo progressivamente até a quarta ou quinta semana após a lesão. Neste período, arede de neovascularização já se definiu por completo.O c olágeno, secretado pelos fib roblastos, proporciona força e in tegridade aos tecido s docorpo. Des ta form a, qua ndo há necessidade de um repa ro t issular, é e xatamente nadeposição e no entrecruzamento do colágeno que irá basear-se a força da cicatriz.4. Fase de fibroplasia. É a fase caracterizada pela presença do elemento colágeno, proteínainsolúvel, e xistente e m to dos os animais ver tebrados. O c olágeno é se cretado pel osfibroblastos numa configuração do ti po “ hélice tri pla”. M ais da metade da molécula écomposta por apenas três aminoácidos: glicina, prolina e hidroxiprolina.Para a sínt ese das cad eias d e co lágeno é necessária a h idroxilação da p rolina e da lisina.Esta hidroxilação, que ocorre ao nível dos ribossomos, requer enzimas específicas, as quaisnecessitam de vários c o-fatores, tais c omo o xigênio, as corbato, ferro e a lfacetoglutarato.Desse modo, é f ácil entender por que uma deficiência de ácido ascórbico ou a hipoxemiapode levar ao retardo da cicatrização, pela menor produção das moléculas de colágeno.As primeiras fibras de colágeno surgem na profundidade da ferida, cerca de cinco dias apóso tra umatismo. Co m o passar dos dias, f eixes de c olágeno dispostos a o a caso vãogradativamente ocupando as profundezas do ferimento. Esse s fe ixes originam u maestrutura bastante de nsa e co nsistente: a c icatriz. Com o aumento do n úmero de fibrascolágenas na cicatri z, esta se vai tornando mais resistente. Feridas cutâneas, por exemplo,continuam a ganhar resistência de forma constante por cerca de quatro meses após a lesão.O controle da síntese do colágeno ainda continua sendo de difícil explicação. Sabe-se que oprocesso desta síntese é particularmente dependente do oxigênio.As f eridas musculares adquirem resistência m ais le ntamente; os tendões sã o ai nda m aislentos do qu e o s músculos n este g anho d e resistên cia. Ap esar d esta recuperação d aresistência, quase nunca a cicatriz adquire a mesma resistência do tecido original; a cicatriztem também menor elasticidade que o tecido que veio a substituir.A fase de fibroplasia não tem um final definido — sua duração varia conforme o local dalesão, sua p rofundidade, o tip o d o te cido le sado, e se existem ou n ão as def iciências jádescritas anteriormente (oxigenação, ácido ascórbico etc.).Sabe-se ainda que as cicatrizes continuam remodelando-se com o passar dos meses e anos,sofrendo alterações progressivas em seu volume e forma. Essa remodelação ocorre atravésda degradação do col ágeno, qu e é mediada p ela e nzima c olagenase. A d egradação docolágeno é tão im portante quanto a sua síntese n o reparo das f eridas, pa ra evitar umentrecruzamento d esordenado de fib ras e levar à fo rmação d e uma cicatriz ex cessiva. Emcertas c ondições p atológicas, ta is c omo nos quelóides, na c irrose hepática e nas feridasintra-abdominais, ob serva-se ex atamente u ma deposição e xagerada de colágeno, nãodestruído pela colagenase. 7
  • 8. medmp3.blogspot.comSabe-se que existem sete t ipos distintos de co lágeno no ser humano: os tipos I e II s ão osprincipais existentes nas lesões da pele.B. Feridas abertas. Como mencionado anteriormente, as feridas abertas podem ocorrer comou sem perda de s ubstância. Clinicamente, um ferimento de ixado a berto s e c omporta demodo completamente diverso de um ferimento que foi suturado.Numa ferida aberta (não suturada), observa-se a formação de um tecido de aspecto granularfino no interior da lesão — o chamado tecido de granulação —, que surge cerca de 12-24horas após o trauma. Neste tipo de ferimento, um novo componente passa a ter importância— é a contração. O miofibroblasto é a célu la responsável por este fenômeno, fazendo comque a pele circunjacente à ferida se contraia, não ocorrendo a produção de uma “pele nova”,para rec obrir o defeito. A c ontração é máxima n as fe ridas deixadas a bertas, podendoinclusive ser patológica (ocasionando deformidades e prejuízos funcionais), dependendo dolocal do ferimento e da extensão da lesão. Recobrir uma ferida com um curativo ou com umenxerto de pele é uma boa maneira de se evitar a contração patológica.Excisões repetidas das bordas da lesão (“avivarem-se” as bordas) fazem diminuir bastante ofenômeno d a co ntração, f azendo com que a pr oliferação d as cé lulas epiteliais seja maisordenada e que a cicatriz final tenha mais força (normalmente, a cicatriz epitelizada de umaferida que foi deixada aberta e que cicatrizou por segunda intenção é bastante frágil).Glândulas sudoríparas e sebáceas e folículos pilosos favorecem a formação de uma junçãobastante f orte entre a epiderme e a derme; como e sta es trutura nã o existe na cica triz daferida deixada aberta, sua ausência contribui para a pequena resistência desta epiderme. Aenxertia precoce e a técnica de fechamento retardado da s feridas (no se gundo ou terceirodia apó s a lesão, c aso não se observe infecção) sã o também b oas formas d e se e vitar acontração patológica nas feridas deixadas abertas.Não se devem confundir as expressões contração e retração; esta última se refere à retraçãotardia d a cica triz, qu e ocorre prin cipalmente em d eterminadas c ircunstâncias, como nasqueimaduras e nas lesões em regiões de dobras de pele.III. Tipos de Cicatrização das FeridasA. Cicatrização por primeira intenção. É aquela que ocorre quando as bordas de uma feridasão aproximadas — o método mais comum é a sutura. A contração, nesses casos, é mínima,e a epitel ização começa a o correr de ntro de 24 hora s, se ndo a ferida fechada c ontra acontaminação bacteriana externa.B. Fe chamento pri mário ret ardado. Na p resença de le são in tensamente con taminada, ofechamento desta deve ser protelado, até que se verifiquem a s re spostas imun ológicas einflamatórias do paciente. Utilizam-se ainda antibióticos e curativos locais. No segundo outerceiro dia, ao observarmos que não se apresenta contaminação no ferimento, este poderáser fechado. 8
  • 9. medmp3.blogspot.comUm exemplo de fechamento primário retardado seria a utilização deste procedimento após aremoção de um apêndice supurado — uma cirurgia na qual o índice de abscessos de paredepós-operatória é alto, quando o fechamento primário simples (primeira intenção) é utilizado(ver Cap. 31 , Ap endicite Aguda). Con firmada, em torno do terceiro dia, a ausência deinfecção de pele ou de tecido subcutâneo, procede-se à sutura desses planos.C. Fech amento por segunda intenção. É a c icatrização por me io de processos biológicosnaturais. Ocorre nas grandes feridas abertas, principalmente naquelas em que há perda desubstância tecidual. Neste t ipo d e feri da, a contração é um fenômeno que o corre maisintensamente, como já explicado.IV. Fatores Que Influenciam na Cicatrização das FeridasSabemos que são vários os fatores que podem levar à alteração na cicatrização das feridas,sejam el es ligado s a o tipo de tra umatismo, a o próprio paciente, a a lgum tr atamento emcurso, ou a algum tipo de medicação em uso.A. Nu trição. Ocorre retardo n a c icatrização de fe ridas e m d oentes e xtremamentedesnutridos (quando a redu ção do p eso do p aciente u ltrapassa u m terço d o p eso c orporalnormal). É bem-estabelecida a re lação entre c icatrização id eal e u m balanço nutricionalpositivo do paciente.B. Depressão imunológica. A ausência de leucócitos polimorfonucleares pode, pelo retardoda f agocitose e pela l ise de restos celulares, prolongar a f ase inflam atória e p redispor àinfecção. Além disso, no caso específico da ausência de monócitos, sabe-se que a formaçãode fibroblastos estará prejudicada.C. Oxigenação. A s íntese d o colágeno de pende de oxigênio p ara formação d e r esíduoshidroxiprolil e hidroxilisil. Uma anoxia, até mesmo temporária, pode levar à síntese de umcolágeno pouco e stável, com f ormação de f ibras de m enor f orça m ecânica. A lém diss o,feridas em t ecidos isqu êmicos ap resentam-se c om infecção mais freqüentemente do queaquelas em tecidos normais.D. Volu me cir culante. A hipovolemia e a desid ratação lev am a menor velocidade d ecicatrização e a m enor f orça da c icatriz. E ntretanto, a a nemia não a ltera, por si só, acicatrização.E. Diabetes. A síntese do colágeno diminui bastante na deficiência de insulina, como pôdeser comprovado em experimentos em modelo animal. São também menores a proliferaçãocelular e a síntese do DNA, que explica a menor velocidade de cicatrização no diabético.Além disso , ex iste um co mponente de m icroangiopatia cutân ea, a carretando m enor fluxotissular, c om con seqüentes m enor oxigenação e m enor pre ssão de pe rfusão local. Ainfecção da ferida é um sério problema nesses pacientes. O componente de arteriosclerosepode ainda s e fazer presente no d iabético, concomitantemente, agravando a inda m ais oquadro. 9
  • 10. medmp3.blogspot.comF. Arte riosclerose e obstrução a rterial. Ta mbém le vam ao menor f luxo pa ra o loc al d oferimento, com retardo cicatricial. Em alguns pacientes, como já comentado anteriormente,a arteriosclerose associa-se à mic roangiopatia diabética, principalmente em p acientes maisidosos, com lesões dos membros inferiores.G. Uso d e est eróides. Este s têm um e feito ant iinflamatório po tente, fazendo com qu e acicatrização se proceda de f orma m ais lenta, se ndo a c icatriz f inal t ambém m ais f raca. Acontração e a epitelização ficam muito inibidas.H. Quimioterapia. Os ag entes qu imioterápicos agem em várias áreas, retard ando acicatrização: levam à n eutropenia (predispondo à inf ecção); inibem a fase inf lamatóriainicial da cicatrização (ciclofosfamida); inte rferem n a rep licação do DNA; in terferem n asmitoses celulares e na síntese protéica.I. Irradiação. A i rradiação leva à arterite obliterante local que, por sua vez, ca usa hipoxiatecidual. Existem diminuição na p opulação de fib roblastos e, conseqüentemente, m enorprodução de c olágeno. As les ões p or irr adiação de vem ser e xcisadas em su as b ordasavivadas e, em seguida, tratadas.J. Politraumatizados. Um paciente politraumatizado, com inúmeras lesões, em choque, comhipovolemia e h ipoxemia tecidual geral, é um bo m can didato a ter seus ferim entossuperficiais inf ectados. Se isto ocorrer, haverá reta rdo c icatricial. Quanto mais grav e eprolongado o est ado de c hoque, m aior será a dificuldade de cicat rização de lesõesmúltiplas.L. Tabagismo. A as sociação e ntre o us o de cigarros e o reta rdo na c icatrização é bemreconhecida. Os e feitos já documentados dos c onstituintes t óxicos d o c igarro —particularmente a nicotina, o monóxido de carbono e o cianido de hidrogênio — sugeremvários mecanismos em potencial pelos quais o f umo pode determinar o retardo cicatricial.A ni cotina é u m v asoconstritor que reduz o fluxo sangü íneo para a pele, resultando emisquemia t issular. A nicotina ta mbém a umenta a aderência plaquetária, fa vorecendo aocorrência de trombose da microcirculação. Além disso, a prol iferação de h emácias,fibroblastos e m acrófagos é re duzida p ela nicotina. J á o m onóxido de c arbono diminui otransporte e o m etabolismo do oxigênio. O c ianido de hi drogênio ini be os sistem asenzimáticos necessários a o m etabolismo oxid ativo e ao transporte de oxigênio em n ívelcelular. Clinicamente, te m sido ob servada a ci catrização mais lenta e m fumantes co mferidas res ultantes de tra uma, doe nças d a pe le e cir urgia. Os f umantes de veriam se rrecomendados a parar de f umar ant es de c irurgias e letivas ou quando e stivessem serecuperando de ferimentos resultantes de trauma, doenças diversas da pele ou de cirurgia deemergência.V. ClassificaçãoAs feridas podem ser classificadas de várias maneiras; se as relacionarmos com o tempo detraumatismo, serão chamadas de agudas ou crônicas. Já se as abordarmos de acordo com omeio ou o agente causal das lesões, elas poderão ser classificadas de outras maneiras — verQuadro 2-2. 10
  • 11. medmp3.blogspot.comAs feridas c ontusas resultam da aç ão de instrumento contundente; as f eridas cortantes ouincisas são resultado da ação de instrumento cortante, e assim su cessivamente. Uma feridacortocontusa resulta da ação de um instrumento contundente que provoque uma contusão eum corte local.A. Ferid as in cisas. São provocadas por instrumentos cortantes, t ais como n avalhas, facas,bisturis, lâ minas de m etal o u de vidro e tc. O trauma é ca usado pelo deslocamento sobrepressão do instrumento na pe le. Suas pri ncipais ca racterísticas sã o: pr edomínio docomprimento sobre a profundidade; bordas regulares e nítidas, sendo geralmente retilíneas;o tônus te cidual e a sua elas ticidade fa zem c om que ocorra o af astamento das bordas dalesão.Podemos subd ividir as f eridas in cisas em t rês tipos: (a) simplesmente incisas — nelas, oinstrumento penetra na p ele de forma perpendicular; (b) incisas com formação de retalhos— o corte é biselado, com formação de um retalho pediculado, e o instrumento penetra demaneira oblíqua à pele; (c) com perda de substância — nelas, uma certa porção do tecido édestacada.Em u ma fe rida in cisa, o corte começa e te rmina a pique, fa zendo com que ex ista u maprofundidade ig ual d e u m extre mo a ou tro da le são (c omo na f erida c irúrgica); n aschamadas feridas cortantes, as e xtremidades da l esão são mais superficiais, e nquanto aparte mediana do ferimento é mais profunda.B. Feridas cortocontusas. Em um ferimento cortocontuso, o instrumento causador da lesãonão tem gume tão acentuado como no caso das feridas incisas; um exemplo seria um cortepor enxada no pé — é a força do traumatismo que causa a penetração do instrumento. Umaferida cortocontusa po de ser o casionada po r um instrumento qu e n ão tem nenhum gume,mas que, pela força do impacto, faz com que ocorra a solução de continuidade na pele.C. Feridas perfurantes. São provocadas por instrumentos longos e pontiagudos, tais co moagulhas, pregos, a lfinetes et c., podendo se r superficiai s ou p rofundas. No caso de u maferida perfurante adentrar uma cavidade do corpo, como a cavidade peritoneal, ela receberáo nome d e cavitária. Uma ferida perfurante pode aind a ser tr ansfixante, ao atr avessar u mmembro ou órgão. A gravidade de um ferimento perfurante varia de acordo com o ór gãoatingido. Um ex emplo caracteristicamente marcante seria a p erfuração do coração por umestilete, qu e pode causar a mo rte do pa ciente. Este me smo e stilete, penetrando em outrolocal, como na face lateral da coxa, pode não vir a trazer qualquer conseqüência maior.D. Feridas perfurocontusas. São ca usadas principalmente pelos projéteis de arma de f ogo.Suas principais características são:1. O orifício de entrada de uma bala apresenta uma orla de contusão e uma orla de enxugo;se o tiro tiver sido dado à queima-roupa, bem próximo do paciente, ocorrerá também umazona de chamuscamento ou de tatuagem. O orif ício de saída geralmente é maior do que ode entrada; não apresenta orla de contusão e de enxugo; muitas vezes, próximo ao orifício 11
  • 12. medmp3.blogspot.comde saída, existem fra gmentos de tecidos org ânicos e o utros m ateriais (pano, c ouro e tc.),carregados pela bala.2. Cargas de c humbo (f erimentos p or ca rtucheira) produzem u m tipo de fe ridaperfurocontusa um pouco diferente: nest e caso, a lesã o também te m um co mponente delaceração, pois inúmeros projéteis atingem uma área pequena no corpo do paciente.E. Feridas lacerocontusas. Os mecanismos mais freqüentes são: (a) compressão: a pele, soba ação de uma força externa, é esmagada de encontro ao plano subjacente; (b) tração: porrasgo ou arrancamento tecidual, como em uma mordedura de cão.Como ca racterísticas d as fe ridas lacero contusas, ci tamos: bordas irregulare s in filtradas desangue, ângulos em número de dois ou mais e a presença de bridas (“pontes”) de pele ou devasos sangüíneos unindo os dois lados da lesão.São freqüentes as complicações sépticas, pela ocorrência de necrose tecidual.F. Feridas perfuroincisas. São provocadas por instrumentos perfurocortantes, que possuemao mesmo tempo gume e ponta, como, por exemplo, um canivete, um punhal etc.As lesões podem ser sup erficiais ou profundas e, como nas f eridas perfurantes, rece bem onome de cavitárias ao atingirem as cavidades serosas do corpo.G. Escoriações. Ocorrem quando a lesão surge de forma tangencial na superfície cutânea,com arrancamento da pele. Um exemplo comum seria o de uma queda com deslizamentosobre uma superfície irregular, como no asfalto.H. Equimoses e h ematomas. Nas equimoses nã o ocorre solução de c ontinuidade da pe le,porém o s capilares se ro mpem, p roporcionando u m ex travasamento d e sangu e para o stecidos.O hematoma é fo rmado qu ando o sangu e que se ex travasa pelo processo descrito f ormauma cavidade.I. Bossas sangüíneas. São hematomas que vêm a constituir um a saliência na superfície dapele. São freqüentes, por exemplo, no couro cabeludo.VI. TratamentoUma a namnese s ucinta é r ealizada, procurando-se determinar a c ausa e as c ondições nasquais oco rreram a s lesões. É i mportante qu e se ja feito u m exame clínico g eral objet ivo,observando-se as m ucosas, a pulsação, a pressão ar terial, as a uscultas cardíaca erespiratória, para que sejam descartados fatores complicantes em relação ao tratamento queserá estabelecido. Os passos no tratamento deverão obedecer à seguinte ordem:A. Classificação da ferida. Verificamos há quanto tempo ocorreu o f erimento, se existe ounão perda de substância, se há penetração e m ca vidades, se há perda funcional o u se 12
  • 13. medmp3.blogspot.comexistem corpos es tranhos. A realização de exames complementares, como radiografias ouexames de laboratório, deverá ser feita na medida do necessário, avaliando-se caso a caso.B. Realização da anti-sepsia. A o redor da ferida, n a maior p arte dos c asos, é suficiente alimpeza com PVP-I a 10% (Povidine®), sendo este removido posteriormente com irrigaçãopor soro fisiológico.O f erimento deve s er meticulosamente lim po, basicamente c om soro fisiológico.Compostos como o So apex®, PV P-I, ou sim ilares podem ser u tilizados em cas os d eferimentos muito sujos (p. ex., por terra, ou nas moderduras de animais), desde que venhama se r co mpletamente removidos e m se guida, por irrig ação cop iosa de so ro fisio lógico. Aágua oxigenada é um bom agente para remoção de coágulos de ferimentos maiores, do tipolaceração. Entretanto, deve ser evitado o seu contato íntimo com a superfície lesada, por elaprovocar necrose celular — seu uso deve ser limitado apenas ao redor do ferimento. Caso ocontato da água oxigenada com a lesão ocorra, deve-se irrigar novamente o ferimento comsoro fisiológico.A i rrigação vigorosa de um a f erida, u tilizando-se s oro f isiológico s ob pressão em bolu s,injetado através de seringas de 35 a 65 ml de capacidade, e usando-se agulha calibre 19, éum método bastante eficaz para diminuir a contagem bacteriana no interior do ferimento. Ovolume médio de soro fisiológico injetado em uma lesão é de aproximadamente 150 a 250ml. Esta técnica se tem mostrado bastante eficaz na prática, e gera pressões de 15 a 40 psi(libras/polegada2). Em contraste, o uso de fra scos pl ásticos de soro fisi ológico, s obre osquais é exercida pressão manual, conectados a agulha calibre 19, é c apaz de gerar pressãode 2,0 a 5,5 psi. É possível a conclusão de que esta última técnica (uso de frascos plásticos)está desaconselhada quando há necessidade de irrigação de alta pressão.C. Fa zer a nestesia. Est e pr ocedimento varia para ca da tipo de f erida, ou s eja, desde um asimples infiltração de anestésico local até anestesia geral. O uso de lidocaína tamponada oude lidocaína aquecida torna o p rocesso d e anestesia l ocal menos d oloroso, p odendo esta stécnicas se rem usa das em f eridas traumáticas se m a umentar os í ndices de infecção (verCap. 1 para informações mais abrangentes acerca dos agentes anestésicos).D. Hemostasia, exploração e d esbridamento. Nas h emorragias, a condu ta v aria de acordocom a gr avidade da lesão e o local onde se en contra o pacient e (v ia pública, rodovia,hospital etc.). Fora do ambiente hospitalar, na presença de sangramento externo importante,a primeira medida a ser tomada é a co mpressão da le são. No ho spital, e m h emorragiassimples, b astam o pinçamento e a ligadura d o vaso. A té cnica de garroteamento c om ummanguito pneumático é boa opção para lesões nos membros. Devemos lembrar, entretanto,que neste caso o m anguito não deve permanecer insuflado por mais de 30 minutos. O usode t orniquetes feitos com madeira, cordas, ou tecidos, aplicado na raiz dos m embros, écontra-indicado pelo alto número de complicações vasculares que pr ovoca, notadamente atrombose venosa profunda.A e xploração da f erida é o passo se guinte a pós realização da hem ostasia. Ver ifica-se a téque p onto ho uve lesã o; a seguir, p rocede-se ao seu desbridamento, removendo partesnecrosadas e corpos estranhos. 13
  • 14. medmp3.blogspot.comE. Sutura da lesão. É iniciada pelos planos mais profundos. Para a musculatura, utilizam-sefios absorvíveis do ácido poliglicólico (Dexon®) ou da poliglactina (Vicryl®), 2-0 ou 3-0.Esta sutura é feita com pontos separados em X o u em U. Geralm ente, não há necessidadede se suturar s eparadamente a aponeurose e m f erimentos do ti po encontradoambulatorialmente, sendo el a e nglobada na s utura m uscular. Caso se f aça a sutura daaponeurose sep aradamente, pod erão ser u tilizados fios ab sorvíveis ou in absorvíveis,indistintamente (Fig. 2-1).Na sutura do tecido celular subcutâneo, utilizam-se fios absorvíveis (categute simples ou apoliglactina), 2 -0, 3-0 ou 4-0, c om pontos se parados. A pe le é su turada c om fioinabsorvível 3-0 a 6-0, dependendo da re gião (p . e x., face — utilizar fio 6-0,monofilamentado) (Fig. 2-2).Suturas cont ínuas ou mesmo intradérmicas deve m ser evit adas nos casos de ferimentostraumáticos. A su tura da pele não deve ser feita sob tensão. Um outro cuidado é o de quenão devemos deixar os chamados “espaços mortos” durante a rafia dos planos profundos. AFig. 2-3 mostra um tipo de sutura intradérmica.A Fig. 2-4 mostra uma sutura de pele em chuleio contínuo (esta é uma técnica pouco usada,de uso muito ocasional).A sutura com pontos em U, como descrito acima, é mais usada em planos profundos; seuuso em suturas de pele é re strito a casos em que uma maior hemostasia é ne cessária. Asutura c om pontos Donati é usa da em feridas de pe le, q uando se d eseja um a maioraproximação das bordas da lesão (Fig. 2-5).Feridas de pequena extensão e pouco profundas poderão ser apenas aproximadas com usode adesivo cirúrgico de tipo Micropore®, conforme mostra a Fig. 2-6.A a proximação de e spaços s ubcutâneos c om p ontos em exce sso poderá f avorecer ainfecção lo cal. Caso a le são do te cido sub cutâneo se ja s uperficial, este não deverá se rsuturado.O uso de curativos tem a vantagem de prevenir a desidratação e a morte celular, acelerandoa ang iogênese, au mentando a lise do te cido n ecrótico e potencializando a in teração do sfatores de crescimento com suas células-alvo; a manutenção de um meio úmido no curativose tem mostrado u m po deroso ali ado na c icatrização das ferid as, sendo infundadas a spreocupações de que a umidade favoreceria a ocorrência de infecção. A manutenção de ummeio seco n o local do ferimento não apresenta v antagens. Cura tivos h idrocolóides(Comfeel®; D uoderm®) sã o usados c om va ntagens e m área s com gra ndes perdas desubstâncias, propiciando uma melhor cicatrização por segunda intenção.Em relação a pomadas antibióticas tópicas, seu uso é discutido.Ferimentos sim ples suturados pod em ser limpos com água e sabão duran te o b anho, 2 4horas após a sutura da lesão, sem qualquer risco de aumento da taxa de infecção. 14
  • 15. medmp3.blogspot.comVII. Lesões EspecíficasA. Mordeduras (de cão, humanas etc.). Em princípio, não devem ser suturadas, por seremferimentos po tencialmente cont aminados; e ntretanto, no s casos d e g randes lacerações, edependendo do lo cal aco metido, apó s an ti-sepsia e desbridamento rigo rosos, podem sernecessários al guns pontos para a proximação da s b ordas. A c obertura a ntibiótica éobrigatória em todos os casos de mordeduras.Naquelas lesõ es muito profundas, atingindo até o plano muscular, co m esgarçamentotecidual, a conduta correta é aproximar os planos profundos com fios absorvíveis, os quais,por serem deg radados, não m antêm um e stado inf eccioso l ocal ( diferentemente dos f iosinabsorvíveis), deixando-se a pele sem sutura.B. Fe rimentos por a rma de f ogo. S ão comuns os f erimentos à bala que a tingem som entepartes m oles (p. e x., fa ce lateral da coxa). A dec isão de se retirar o pr ojétil d eve se ravaliada em cad a caso, levando-se em co nsideração, principalmente, su a profundidade, aproximidade de estruturas nobres, o risco de infecção e se sua presença está levando ou nãoa algum prejuízo funcional.Caso haj a ape nas u m orifício (no caso, o de e ntrada), este não deve s er suturado,procurando-se lavar bem o interior do ferimento. No caso de dois orifícios (entrada e saída),um deles pod erá, se assim o méd ico dese jar, ser su turado a pós a limpeza. A coberturaantibiótica em ferimentos por arma de fogo é discutível. A bala, em si, é est éril, devido aoseu c alor, p orém pode le var para o in terior da f erida c orpos estranhos, c omo c ouro,fragmentos de r oupas e tc., e q ue podem ser d e difícil remoção; nes tes casos, indica-seantibioticoterapia.C. Lesões por pre gos. São les ões perfurantes e ncontradas e m ambulatórios de ur gênciascom u ma certa freqüência, sendo de maior gravidade a s produzidas po r pr egosenferrujados. A importância desse tipo de ferida decorre da possibilidade de, em indivíduosnão-imunizados, ou co m desb ridamento lo cal m alfeito, ela lev ar ao t étano. As lesões porpregos devem ser d esbridadas sob anestesia e deixadas abertas. Deve-se enfatizar que umalimpeza superficial, sem desbridamento, expõe o paciente ao risco de contrair tétano.VIII. Complicações.As c omplicações m ais c omuns das ferid as a mbulatoriais são: má e xploração oudesbridamento; contaminação d o instrumental usa do o u d o pr óprio pr ofissional; p resençade espaç o morto e sua d ecorrente co ntaminação; m á l igadura de v asos sangüíneos comformação de hem atomas e possível conta minação; sutura da pele sob t ensão, formandoáreas de is quemia com posterior de iscência da sutura; fatores li gados ao próp rio tip o deferimento (lac erações extremas, c ontaminação grosseira), qu e, a pesar d e u m tr atamentomuito bem feito, pode não apresentar o m elhor result ado desejável; fatores ligados aopróprio p aciente o u ao uso d e medicamentos, tais c omo diabetes, isquemia da regiãoafetada (p. ex., arteriosclerose nos idosos), uso de corticosteróides, deficiência de vitamina 15
  • 16. medmp3.blogspot.comC e mesmo fatores relacionados a baixas condições de higiene e tratamento inadequado dalesão.Na m aioria d as co mplicações, e sta é de tipo in feccioso, co m fo rmação de absce sso,seguindo-se d eiscência da su tura. O tra tamento requer drenagem d os ab scessos,antibioticoterapia, c urativos e acompanhamento m édico. Nos c urativos de f eridasinfectadas, deverão ser sempre priorizados o desbridamento e a irrigação copiosa das lesõescom soro fisiológico. Curativos específicos deverão ser usados em cada caso, dependendodo ti po da lesão. A u tilização d e aç úcar o u mesmo de mel, em algumas situaçõesespecíficas, poderá ser útil, uma vez que esses produtos têm propriedades antimicrobianas,inibindo o crescimento de bactérias gram-negativas e gram-positivas.IX. Infecções Cirúrgicas em Pacientes Traumatizados.Qualquer infecção dep ende fundamentalmente d e doi s fatores: da n atureza d o agenteinvasor e d os mecanismos de def esa d o hospedeiro. Podem-se acrescentar d ois outr osfatores: os li gados ao próprio tipo de ferimento e aqu eles lig ados ao aten dimento médicoprestado. D e ac ordo c om o gr au de c ontaminação, as feridas podem ser c lassificadas daseguinte maneira:A. Fe ridas limpas. Sã o pr oduzidas e xclusivamente em am biente cir úrgico. V erifica-seausência de trau ma ac idental, ausê ncia de in flamação, t écnica cirú rgica a sséptica c orreta,observando-se qu e, durante o a to op eratório, não f oram abert os os si stemas respir atório,alimentar e geniturinário.B. Feri das limpas-contaminadas. Sã o fre qüentemente e ncontradas e m am bulatórios depronto-socorro — um exe mplo tí pico é o de uma f erida in cisa p roduzida por fa ca decozinha. Nela não existe contaminação grosseira.C. Feridas cont aminadas. São aquelas em que já se observ a algu m tipo de reaçã oinflamatória mais importante, ou, ainda, em que tenham decorrido mais de seis horas após otrauma. Também entram neste grupo feridas em que tenha havido contato com terra ou commaterial f ecal, a s m ordeduras e a s f eridas nas quais um de sbridamento completo não f oiconseguido.D. Feridas infectadas. São aqu elas nas quais se observa a prese nça de pus no seu interior,macroscopicamente, ou que apresentam demasiados sinais de infecção.A imp ortância desta c lassificação e stá na ind icação de a ntibioticoterapia, poi s, de ro tina,prescrevem-se a ntibióticos (esquema p ara trat amento) para as fe ridas c ontaminadas einfectadas. Nos casos de feridas limpas e limpas-contaminadas, administram-se antibióticossomente nos seguin tes casos: comprometimento circulatório no local do ferimento (p. ex.,lesão em membro inferior de portador de microangiopatia diabética); baixa resistência dopaciente (po r doença de bilitante crônica ou por uso de drogas); ferim ento em junçã omucocutânea; fe rimentos da m ão em gera l; pac iente c om hip otensão ou choqueprolongado; feridas perineais ou em área genital. 16
  • 17. medmp3.blogspot.comAo se in dicar um antibiótico em caso de ferimento contaminado ou infectado, não se estápensando e m profilaxia, e s im em tra tamento, já que tem os a ce rteza da presença debactérias no interior da lesão.Nunca é demais lembrar que um antibiótico, por mais potente e de amplo espectro que seja,não substitui um tratamento malfeito da ferida.X. Profilaxia do Tétano.O t étano é causado pela to xina tetânica, s ecretada pelo organismo C lostridium te tani. Ainfecção é g eralmente p equena e localizada, sendo a n eurotoxina a res ponsável pelossintomas da doença. Dois são os mecanismos pelos quais ocorre a disseminação da toxina:o p rimeiro, através d e vasos sangü íneos e linfáticos, e o segundo, at ravés do s espaçosperineurais dos troncos nervosos, até o sistema nervoso central.O C. tetani é um anaeróbio que requer um baixo potencial local de o xirredução, a fim deque seus esporos possam germinar. Assim, a mera presença do C. tetani ou de seus esporosem uma ferida nã o que r dizer que a doe nça irá oc orrer. Um a infecção ba cteriana noferimento, por exemplo, pode levar a uma baixa do potencial de oxirredução local, surgindoentão a doença. Um a vez os organismos i niciem a sua multiplicação, el es produzi rão aexotoxina e pod erão man ter as cond ições necessárias pa ra a multiplicação con tinuada. Operíodo d e incubação d o tétano va ria de 48 h oras a vár ios meses, sendo a gr avidade dadoença inversamente proporcional ao período de incubação. A maioria dos casos tem esteperíodo compreendendo a faixa de uma a duas semanas.Os ferim entos onde o tétano su rge sã o do s mais var iados ti pos possíveis. Por v ezes,ferimentos simples são negligenciados, e deles surge a doença. Outras vezes, o foco podeestar em u ma si mples ex tração dentária, ou em uma ú lcera va ricosa crônica de me mbroinferior.São os seguintes os princípios usados na prevenção do tétano: (a) desbridamento da lesão;(b) uso de toxóide tetânico (imunização ativa); (c) uso de antitoxina (imunização passiva) e(d) antibioticoterapia.O Co légio Americano d e Cirurgiões fornece algumas o rientações p ara os fe rimentossujeitos ao tétano:A. Princípios gerais. Cabe ao médico determinar a profilaxia adequada para cada paciente.1. Cuid ados meticulosos co m a ferida são indispensáveis, co m r emoção d e tecidodesvitalizado e corpos estranhos.2. T odo p aciente com uma f erida deve receber t oxóide tetânico ads orvido p or viaintramuscular n o m omento da lesão (com o uma dose imunizante i nicial o u c omo re forçopara imunização prévia), a menos que tenha recebido um reforço ou tenha completado suasérie inicial de imunizações nos últimos 12 meses. 17
  • 18. medmp3.blogspot.com3. Dev e-se pensar na necessidade d e i munização p assiva co m imunoglobulina hu mana(homóloga), lev ando-se em c onsideração as características da ferida, as co ndições sob asquais ela ocorreu e o estado prévio de imunização ativa do paciente.4. Todo paciente com ferida deve receber um registro por escrito da imunização realizada,deve ser instruído a po rtá-lo todo o tempo e, qu ando ind icado, c ompletar a imunizaçãoativa. Para um a pr ofilaxia exata do té tano, é ne cessária um a an amnese precisa eimediatamente disponível em relação à imunização ativa prévia.5. A i munização básica co m toxóide ad sorvido e xige três injeções. Está indi cado u mreforço do toxóide adsorvido 10 anos após a terceira injeção ou 10 anos após um reforço deferida interveniente.B. Medidas específicas para pacientes com feridas1. Indivíduos previamente imunizadosa. Quando o paciente foi ativamente imunizado dentro dos últimos 10 anos:(1) Para a maioria, administrar 0,5 ml de toxóide tetânico adsorvido como reforço, a menosque exista a certeza de que o paciente recebeu um reforço nos últimos 12 meses.(2) Naqueles com feridas graves, negligenciadas ou antigas (mais de 24 horas), propensasao t étano, a dministrar 0,5 m l do toxóide a dsorvido, a m enos que haja certeza de que f oifornecido um reforço nos últimos seis meses.b. Q uando o paciente tiv er sido at ivamente im unizado h á mais de 10 a nos, não tendorecebido qualquer reforço no período seguinte:(1) Na maioria dos casos, administrar 0,5 ml do toxóide tetânico adsorvido.(2) Naqueles com feridas graves, negligenciadas ou antigas (mais de 24 horas), propensasao tétano:(a) Administrar 0,5 ml do toxóide tetânico adsorvido.(b) A dministrar 2 50-500 u nidades de i munoglobulina te tânica (hum ana), IM(Tetanobulin®; Tetaglobuline®). Utilizar seringas, agulhas e locais diferentes.(c) Considerar a administração de oxitetraciclina ou penicilina.2. Indivíduos não-imunizados anteriormentea. Nas feridas pequenas, limpas, nas quais o tétano é extremamente improvável, administrar0,5 ml do toxóide tetânico adsorvido (dose imunizante inicial).b. Para todas as outras feridas: 18
  • 19. medmp3.blogspot.com(1) Administrar 0,5 ml do toxóide tetânico adsorvido (dose imunizante inicial).(2) Administrar 250-500 U de imunoglobulina tetânica humana.(3) Considerar a administração de oxitetraciclina ou de penicilina.As seguintes considerações podem ser tecidas acerca das condutas acima:Para crianças, a do se de i munoglobulina humana é d e 4-5 U/kg de peso corpóreo, até umtotal de 100-200 U.No caso de nã o esta r dis ponível a imunoglobulina h umana, o us o da imunização p assivacom antitoxina tetânica eqüina deve ser considerado, caso o paciente não seja sensível a ela,na dose de 5.000-10.000 U IM; somente se a possibilidade de tétano ultrapassar o perigo dareação à antitoxina tetânica heteróloga, ela deve ser utilizada. Caso o paciente seja sensívelà a ntitoxina heteróloga, esta nã o deverá ser adm inistrada. Não deve ser tentada adessensibilização, pois esta não tem valor.A imu nização ativ a de pacientes com mais d e 7 ano s é obtida co m u ma d ose inici al detoxóide adsorvido por fosfato de alumínio — 0,5 ml por via intramuscular. Uma segundadose é administrada 4-6 semanas após a primeira, e uma terceira injeção é feita 6-12 mesesdepois.A antibioticoterapia com penicilina é eficaz contra as células vegetativas do C. tetani. Pode-se empregar a o xitetraciclina quando o paciente é alé rgico à penicilina. O antibiótico deveser administrado nas três primeiras horas após o ferimento.XI. Escolha de Antibióticos em Pacientes Traumatizados.Considerando as indi cações expo stas anteriormente n este c apítulo, p assa-se, nos c asosindicados, à escolha de um a gente a ntimicrobiano. S empre ocorre a dúvida do melhoragente a ser pre scrito. A não se r nos casos d e infecção já in stalada, causada pormicrorganismo específico, a escolha deve ser por um agente de largo espectro, com rápidoe eficaz poder d e ação, e de custo acessível para o paciente. Desse modo, a escolha recaimais freqüentemente na penicilina ou em um de seus derivados semi-sintéticos.Em relação à penicilina oral, esta é mais comumente usada na forma de penicilina V (Pen-ve-oral®), a dministrando-se um co mprimido de 5 00.000 UI a c ada s eis ho ras, no a dulto,por um período de 7-10 dia s. A pesar de sua abs orção n o tra to ga strointestinal ser algo 19
  • 20. medmp3.blogspot.comirregular, é uma e scolha simp les e ba rata de antibiotic oterapia, idea l para casos m aissimples.Na opção de se utilizar penicilina parenteral, aplica-se um frasco de penicilina G benzatinade 1.200.000 UI (B enzetacil®), IM, aplicando-se, no outro braço ou g lúteo, um frasco deDespacilina® de 4 00.000 UI (que contém 300.000 UI de penicilina G procaína e 100.000UI de pe nicilina G potássica), também IM. Isto é fe ito par a que oc orra nível sa ngüíneoeficaz nas pr imeiras horas, necessário pr incipalmente nos ca sos em que se suspeita decontaminação pelo bacilo d o t étano em paciente n ão-imunizado. C aso o p aciente sejaalérgico à peni cilina ou a se us d erivados sem i-sintéticos, ficam com o opções ascefalosporinas (podem apresentar reação cruzada), a ox itetraciclina, o clor anfenicol, aeritromicina, a lincomicina e a associação sulfametoxazol + trimetoprim (Bactrim®).No Cap. 6 3, Agentes A ntimicrobianos, e ncontram-se listados os principais antibióticos,suas doses e vias de administração.Referências1. Adzick NS, Lorenz HP. Cells, matrix, growth factors, and the surgeon. The biology ofscarless fetal wound repair. Ann Surg 1994; 220: 10-8.2. Agre M S, Eve rland H. Tw o h ydrocolloid dressings evaluated in e xperimental f ull-thickness wounds in the skin. Acta Derm Venereol 1997; 77(2): 127-31.3. American College of Su rgeons Co mmittee o n Tr auma — Advanced Tr auma Li feSupport Course For Physicians — ATLS — Resource Document 6: Tetanus Immunization— 5 th Edition Student Manual, 1993.4. Bennett NT, Schultz GS. Gr owth factors and wound healing: biochemical properties ofgrowth factors and their receptors. Am J Surg 1993; 165: 728-37.5. Breuing K, Andree C, Helo G et al. Gr owth fa ctor in th e re pair of p artial thicknessporcine skin wounds. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 657-64.6. Br ogan GX Jr, Giarrusso E, H ollander JE et al. Com parison of plain, wa rmed, a ndbuffered lidocaine for anesthesia of traumatic wounds. Ann Emerg Med 1995; 26(2): 121-5.7. Br ogan GX Jr, Singer AJ, Valentine, SM e t al. Comparison of w ound i nfection rat esusing plain versus buffered lidocaine for anesthesia of traumatic wounds. Am J Emerg Med1997; 15(1): 25-8.8. Cald well MD. Topical wound therapy — an h istorical persp ective. J Trauma 1 990; 30(S): S116-S122.9. Carrico TJ et al. Biologia da cicatrização das feridas. In: Clínicas Cirúrgicas da Américado Norte — Vol. IV, 763. Rio de Janeiro: Editora Interamericana, 1984. 20
  • 21. medmp3.blogspot.com10. Clark RA. Regu lation of fib roplasia in cutaneous wound repair. Am J Med Sci 1993;306: 42-8.11. Cromack DT, Porras-Reyes B, Mustoe TA. Current concepts in wound healing: growthfactor and macrophage interaction. J Trauma 1990; 30(S): S129-S133.12. Deuel TF, Mustoe TA, Pierce GF. Growth factors and wound healing: platelet-derivedgrowth factor as a model cytokine. Ann Rev Med 1991; 42: 567-84.13. Eis enberg MS, Furukawa C, Ra y C G. Manual de T erapêutica A ntimicrobiana eDoenças Infecciosas. Livraria Roca, 1982.14. Field FK, Kerstein MD. Overview of wound healing in a moist environment. Am J Surg1994; 167(1A): 2S-6S.15. Goldberg HM. Th e effect o f washing th e wounds. Plasti c R econstruc Su rg 1988; 82:205.16. Herman GG, Bagi P, Christoffersen I. Early secondary suture versus healing by secondintention of incisional abscesses. Surg Gynecol Obstet 1988; 167(1): 16.17. Hunt TK. Basic principles of woung healing. J Trauma 1990; 30(S): S122-S128.18. Kaye ET, Kaye KM. Topical antibacterial agents. Infect Dis Clin North Am 1995; 9(3):547-59.19. Knighton DR, Phi llips GD, Fiegel VD. Wound healing ang iogenesis: indirectstimulation by basic fibroblast growth factor. J Trauma 1990; 30(S): S134-S144.20. Lam pard R. Surgical wound infections: a 63 -month survey in a d evelopmentalinstitution. Canadian J Surg 1989; 33: 447-50.21. Lazarus GS, Cooper DM, Knighton DR et al. Definitions and guidelines for assessmentof wounds and evaluation of healing. Arc Dermatol 1994; 130: 489-93.22. Lima AS, Hen riques PR F e t a l. Tra tamento da s fe ridas trau máticas de sup erfície. AnFac Med UFMG 1986; 35: 165.23. Madden JW, Arem AJ. Wound healing: biologic and cli nical featu res. In : Sabi ston JrDC. Textbook o f Surgery. 13 e d., W.B. Saunders Co mpany, Igaku-Shoin/Saunders,Tóquio, 1986: 193-213.24. Ondrey FG, Hom DB. Effects of nutrition on wound healing. Otolaryngol Head NeckSurg 1994; 110: 557-9.25. Rosen JS, Cleary JE. Surgical management of wounds. Clin Pediatr Med Surg 1991; 8:891-907. 21
  • 22. medmp3.blogspot.comCapítulo 02 - FeridasMarco Tulio Baccarini PiresLuiz VerçosaI. IntroduçãoOs pacientes p ortadores de ferimentos atendidos no s serv iços de urgência do s grand escentros ur banos são, na sua q uase totalidade, v ítimas de a gressões o u de acidentes, queocasionam feridas c aracterizadas c omo traumáticas. É de g rande interesse que esse sferimentos sejam classif icados d o melhor modo p ossível, quanto ao seu ti po, e xtensão ecomplicações. Nã o r aro, e xistem co notações mé dico-legais, po r se tratarem d e c asos q ueenvolvem processos criminais, acidentes de trânsito, acidentes de trabalho etc.Feridas tra umáticas são to das a quelas infligidas, geralmente d e modo súbito, p or a lgumagente físico aos tecidos vivos. Elas poderão ser sup erficiais ou profundas, dependendo daintensidade da lesão. Conceitualmente, considera-se como superficial um trauma que atinjapele e tecido s ubcutâneo, respeitando o pla no a poneurótico; c onsidera-se p rofundo otraumatismo que atinja planos vasculares, viscerais, neurais, tendinosos etc.Os ferimentos c onseqüentes a o trauma são c ausadores de trê s pr oblemas principais:hemorragia, d estruição tissu lar me cânica e in fecção. O tratamento das feridas traumáticastem evoluído de sde o an o 3 000 a.C.; já n aquela é poca, pequenas hem orragias eramcontroladas por c auterização. O uso de torniquetes é d escrito desde 400 a.C. Ce lsus, n oinício d a era cristã, de screveu a p rimeira ligadura e d ivisão de um vaso sa ngüíneo. Já asutura dos tecidos é documentada desde os terceiro e quarto séculos a.C.Na Idade Média, com o advento da pólvora, os ferimentos se tornaram muito mais graves,com mai or sa ngramento e d estruição tiss ular; a ssim, mé todos drásticos passaram a serutilizados para estancar as hemorragias, como a utilização de óleo fervente, ferros em brasa,incenso, goma-arábica; logicamente, estes métodos em muito aumentaram as infecções nasferidas pela ne crose t issular que p rovocam. A pre sença de secre ção purulenta em umferimento e ra i ndicativa de “ bom pr ognóstico”. Os m étodos “ delicados’” pa ra tratamentodas feridas foram redescobertos pelo cirurgião francês Ambroise Paré, em 1585 — passou-se, então, a realizar o desbridamento das feridas, a aproximação das bordas, os curativos e,principalmente, baniu-se o uso do óleo fervente.Em 1884, Lister introduziu o t ratamento anti-séptico das feri das, o que possibilitou u mextremo avan ço na ciru rgia; no século XX, a in trodução das sul fas e d a pe nicilina e,posteriormente, de o utros a ntibióticos de terminou um a re dução importante na s infecçõesem feridas traumáticas, facilitando o tratamento e a recuperação dos pacientes.II. Aspectos Biológicos da Cicatrização das FeridasNos últim os ano s, a te oria bás ica da cicatrização da s feridas e voluiu de modosurpreendente. A cicatrização é uma seqüência de respostas e de sinais, na qual células dosmais va riados tipos (e piteliais, i nflamatórias, plaquetas e f ibroblastos) saem de se u meionatural e interagem, cada qual contribuindo de alguma forma para o processo cicatricial. 22
  • 23. medmp3.blogspot.comOs eventos cicatriciais são dinâmicos, de ordem celular, bioquímica e f isiológica. Sabe-seque a resposta inflamatória que se segue a qualquer lesão tissular é vital para o processo dereparo. É c orreto, pois, afirmar que sem resposta inflamatória não ocorrerá cicatrização. Aprópria l esão tem um ef eito considerável na forma de reparo su bseqüente. Ass im, porexemplo, uma ferida cirúrg ica limp a, q ue foi su turada de fo rma a natômica e d e imediato,requer sí ntese m ínima de tecido novo, enquanto um a grande qu eimadura ut iliza todos o srecursos or gânicos disponíveis par a cica trização e defesa contra u ma possível in fecção,com uma importante reação inflamatória no local.Deve-se e nfatizar que a reaç ão i nflamatória normal q ue ac ompanha uma lesã o te cidual éum fator benéfico, pois sem ela não ocorrerá cicatrização; somente uma reação inflamatóriaexagerada, com g rande edema lo cal, se rá m aléfica, lev ando a retardo no processocicatricial. O Quadro 2-1 resume os eventos da cicatrização das feridas.Para facilitar a discussão dos eventos que ocorrem no processo de cicatrização, dividiremosas f eridas cl ínicas, de acordo com o tip o de tratamento re alizado, em do is t ipos: feridassimples fechadas e feridas abertas (com ou sem perda de substância).A. Feridas fechadas.Por definição, c onsidera-se co mo ferid a fe chada a quela que pôd e ser s uturada quando deseu tratamento. São as feridas que mais nos in teressam do ponto de vista prático, pois sãoas mais comumente observadas nos ambulatórios de pronto-socorro.Na seqüência da cicatrização das feridas fechadas, temos a ocorrência de quatro fases: faseinflamatória, fase de epitelização, fase celular e fase de fibroplasia.1. Fase inflamatória. Após o trauma e o s urgimento da lesão, existe vasoconstrição local,fugaz, que é logo substituída p or vas odilatação. Oc orrem aumento da p ermeabilidadecapilar e extravasamento de plasma próximo ao ferimento. A histamina é o mediador inicialque pr omove esta vas odilatação e o aumento d a permeabilidade. Ela é liberada de vá riascélulas present es no local: mastócitos, granulócitos e plaquetas. O e feito da histamina écurto, durando ap roximadamente 30 m inutos. Pesq uisas recentes têm atr ibuídoextraordinária responsabilidade às plaquetas, no início da fase inflamatória da cicatrização.Vários outros fatores têm sido implicados na manutenção do estado de vasodilatação que sesegue a esta fase inicial ; entr etanto, parecem ser as pro staglandinas (libe radas das célulaslocais) as re sponsáveis pe la c ontinuidade da vasodilatação e p elo a umento dapermeabilidade.Em alguns o utros v asos pr óximos ao local d a lesão tissular, o correm fenômenos decoagulação, mediados pelas plaqu etas, com formação de tr ombos. E stes, p or s ua vez, emuma f ase u m po uco m ais ta rdia, p assam a le var a uma maior fo rmação e proliferação defibroblastos. Existem dive rsos f atores plaquetários, e ntre e les o de número 4 (PF 4), queestimula a migração de c élulas in flamatórias e d e fib roblastos; alé m d ele, o fa tor decrescimento derivado plaquetário (PDGF) é ca paz de a trair monócitos, ne utrófilos, 23
  • 24. medmp3.blogspot.comfibroblastos e cé lulas musculares lisas. O PDGF também é capa z de estimular a síntese decolagenase p or fibroblastos, um a etapa esse ncial no pr ocesso de cic atrização. O fator decrescimento básico de fibroblastos (b FGF), um fa tor não-plaquetário, a presenta suaconcentração de pic o no interior da ferida no primeiro dia após o ferimento, em modelosanimais.A migração de leucócitos no interior da ferida é intensa, pelo aumento da permeabilidadecapilar. Ini cialmente, p redominam o s gra nulócitos, q ue, após algumas horas, sãosubstituídos po r lin fócitos e m onócitos. Os m onócitos, a o lisar tecido s lesa dos, originammacrófagos, q ue f agocitam detrit os e d estroem bactérias. S abe-se que os m onócitos e osmacrófagos representam papel importante na síntese do colágeno; na a usência destes doistipos de células, ocorre redução intensa na deposição de colágeno no interior da ferida.Agentes inibidores das prostaglandinas, como a indometacina, d iminuem a respostainflamatória ao evitar a manutenção do estado de vasodilatação; conseqüentemente, podemlevar à desaceleração da cicatrização.2. Fase de epitelização. Enquanto a fase inflamatória ocorre na profundidade da lesão, nasbordas da fe rida su turada co meçam a su rgir novas célu las e piteliais que para lá migram.Desta forma, em 24-48 h oras, to da a superfície da lesã o e stará rec oberta p or c élulasepiteliais. F inalmente, com o passar dos dias, as cé lulas da su perfície s e queratinizam. Ofator de crescimento da epiderme (EGF) é importante nesta fase.3. Fa se celular. Em res posta à lesão, f ibroblastos — cé lulas com form ato de a gulha e denúcleos ovalados, derivados de células mesenquimais —, residentes nos tecidos adjacentes,proliferam por três dias e no quarto dia migram para o local do ferimento. No décimo dia osfibroblastos tornam-se as células predominantes no local.Os fibroblastos tê m quatro diferentes aç ões no int erior d e um a ferida: p rimeiramente,proliferando; de pois, migrando; e m se guida, secretando o colágeno, tecido matricial dacicatriz; e, por último, formando feixes espessos de actina como miofibroblastos.A rede de fibrina que se forma no interior da ferida serve como orientação para a migraçãoe o crescim ento dos fib roblastos, fornecendo-lhes o su porte n ecessário. O fib roblasto nãotem capacidade de lisar restos celulares; assim, a presença de tecidos macerados, coágulos ecorpos estranhos constitui uma barreira física à sua proliferação, com conseqüente retardoda c icatrização. Da í, a necessidade absoluta de se realizar um bom des bridamento dequalquer lesão, removendo-se tecidos necrosados, coágulos etc.Uma neoformação vascular intensa se segue ao avanço dos fibroblastos. Esta angiogênesetem um pa pel c rítico para o sucesso d a c icatrização das f eridas. A credita-se, atualmente,que a ang iogênese seja regu lada por fa tores de cre scimento lo cais, entre e les o fator decrescimento básico de fibrob lasto (BFGF) . Os monócitos e os m acrófagos t ambém est ãoassociados à produção de fatores estimulantes à neoformação vascular. 24
  • 25. medmp3.blogspot.comA fase celular da cicatrização dura algumas semanas, porém o número de fibroblastos vaidiminuindo progressivamente até a quarta ou quinta semana após a lesão. Neste período, arede de neovascularização já se definiu por completo.O c olágeno, secretado pelos fib roblastos, proporciona força e in tegridade aos tecido s docorpo. Des ta form a, qua ndo há necessidade de um repa ro t issular, é e xatamente nadeposição e no entrecruzamento do colágeno que irá basear-se a força da cicatriz.4. Fase de fibroplasia. É a fase caracterizada pela presença do elemento colágeno, proteínainsolúvel, e xistente e m to dos os animais ver tebrados. O c olágeno é se cretado pel osfibroblastos numa configuração do ti po “ hélice tri pla”. M ais da metade da molécula écomposta por apenas três aminoácidos: glicina, prolina e hidroxiprolina.Para a sínt ese das cad eias d e co lágeno é necessária a h idroxilação da p rolina e da lisina.Esta hidroxilação, que ocorre ao nível dos ribossomos, requer enzimas específicas, as quaisnecessitam de vários c o-fatores, tais co mo ox igênio, a scorbato, ferro e al facetoglutarato.Desse modo, é f ácil entender por que uma deficiência de ácido ascórbico ou a hipoxemiapode levar ao retardo da cicatrização, pela menor produção das moléculas de colágeno.As primeiras fibras de colágeno surgem na profundidade da ferida, cerca de cinco dias apóso tra umatismo. Co m o passar dos dias, f eixes de c olágeno dispostos a o a caso vãogradativamente ocupando as profundezas do ferimento. Esse s fe ixes originam u maestrutura bastante de nsa e co nsistente: a c icatriz. Com o aumento do n úmero de fibrascolágenas na cicatri z, esta se vai tornando mais resistente. Feridas cutâneas, por exemplo,continuam a ganhar resistência de forma constante por cerca de quatro meses após a lesão.O controle da síntese do colágeno ainda continua sendo de difícil explicação. Sabe-se que oprocesso desta síntese é particularmente dependente do oxigênio.As f eridas musculares adquirem resistência m ais le ntamente; os tendões sã o ai nda m aislentos do qu e o s músculos n este g anho d e resistên cia. Ap esar d esta recuperação d aresistência, quase nunca a cicatriz adquire a mesma resistência do tecido original; a cicatriztem também menor elasticidade que o tecido que veio a substituir.A fase de fibroplasia não tem um final definido — sua duração varia conforme o local dalesão, sua p rofundidade, o tip o d o te cido le sado, e se existem ou n ão as def iciências jádescritas anteriormente (oxigenação, ácido ascórbico etc.).Sabe-se ainda que as cicatrizes continuam remodelando-se com o passar dos meses e anos,sofrendo alterações progressivas em seu volume e forma. Essa remodelação ocorre atravésda degradação do col ágeno, qu e é mediada p ela e nzima c olagenase. A d egradação docolágeno é tão im portante quanto a sua síntese n o reparo das f eridas, pa ra evitar umentrecruzamento d esordenado de fib ras e leva r à fo rmação d e uma cicatriz ex cessiva. Emcertas c ondições p atológicas, ta is c omo nos quelóides, na c irrose hepática e nas feridasintra-abdominais, ob serva-se ex atamente u ma deposição e xagerada de colágeno, nãodestruído pela colagenase. 25
  • 26. medmp3.blogspot.comSabe-se que existem sete t ipos distintos de colág eno no ser humano: os tipos I e II são osprincipais existentes nas lesões da pele.B. Feridas abertas. Como mencionado anteriormente, as feridas abertas podem ocorrer comou sem perda de s ubstância. Clinicamente, um ferimento de ixado a berto s e c omporta demodo completamente diverso de um ferimento que foi suturado.Numa ferida aberta (não suturada), observa-se a formação de um tecido de aspecto granularfino no interior da lesão — o chamado tecido de granulação —, que surge cerca de 12-24horas após o trauma. Neste tipo de ferimento, um novo componente passa a ter importância— é a contração. O miofibroblasto é a célu la responsável por este fenômeno, fazendo comque a pele circunjacente à ferida se contraia, não ocorrendo a produção de uma “pele nova”,para rec obrir o defeito. A c ontração é máxima n as fe ridas deixadas a bertas, podendoinclusive ser patológica (ocasionando deformidades e prejuízos funcionais), dependendo dolocal do ferimento e da extensão da lesão. Recobrir uma ferida com um curativo ou com umenxerto de pele é uma boa maneira de se evitar a contração patológica.Excisões repetidas das bordas da lesão (“avivarem-se” as bordas) fazem diminuir bastante ofenômeno d a co ntração, f azendo com que a pr oliferação d as cé lulas epiteliais seja maisordenada e que a cicatriz final tenha mais força (normalmente, a cicatriz epitelizada de umaferida que foi deixada aberta e que cicatrizou por segunda intenção é bastante frágil).Glândulas sudoríparas e sebáceas e folículos pilosos favorecem a formação de uma junçãobastante f orte entre a epiderme e a derme; como e sta es trutura nã o existe na cica triz daferida deixada aberta, sua ausência contribui para a pequena resistência desta epiderme. Aenxertia precoce e a técnica de fechamento retardado da s feridas (no se gundo ou terceirodia apó s a lesão, c aso não se observe infecção) sã o também b oas formas d e se e vitar acontração patológica nas feridas deixadas abertas.Não se devem confundir as expressões contração e retração; esta última se refere à retraçãotardia d a cica triz, qu e ocorre prin cipalmente em d eterminadas c ircunstâncias, como nasqueimaduras e nas lesões em regiões de dobras de pele.III. Tipos de Cicatrização das FeridasA. Cicatrização por primeira intenção. É aquela que ocorre quando as bordas de uma feridasão aproximadas — o método mais comum é a sutura. A contração, nesses casos, é mínima,e a epitel ização começa a o correr de ntro de 24 hora s, se ndo a ferida fechada c ontra acontaminação bacteriana externa.B. Fe chamento pri mário ret ardado. Na p resença de le são i ntensamente con taminada, ofechamento desta deve ser protelado, até que se verifiquem a s re spostas imuno lógicas einflamatórias do paciente. Utilizam-se ainda antibióticos e curativos locais. No segundo outerceiro dia, ao observarmos que não se apresenta contaminação no ferimento, este poderáser fechado. 26
  • 27. medmp3.blogspot.comUm exemplo de fechamento primário retardado seria a utilização deste procedimento após aremoção de um apêndice supurado — uma cirurgia na qual o índice de abscessos de paredepós-operatória é alto, quando o fechamento primário simples (primeira intenção) é utilizado(ver Cap. 31 , Ap endicite Aguda). Con firmada, em torno do terceiro dia, a ausência deinfecção de pele ou de tecido subcutâneo, procede-se à sutura desses planos.C. Fech amento por segunda intenção. É a c icatrização por me io de processos biológicosnaturais. Ocorre nas grandes feridas abertas, principalmente naquelas em que há perda desubstância tecidual. Neste t ipo d e feri da, a contração é um fenômeno que o corre maisintensamente, como já explicado.IV. Fatores Que Influenciam na Cicatrização das FeridasSabemos que são vários os fatores que podem levar à alteração na cicatrização das feridas,sejam el es ligado s a o tipo de tra umatismo, a o próprio paciente, a a lgum tr atamento emcurso, ou a algum tipo de medicação em uso.A. Nu trição. Ocorre retardo n a c icatrização de fe ridas e m d oentes e xtremamentedesnutridos (quando a redu ção do p eso do p aciente u ltrapassa u m terço d o p eso c orporalnormal). É bem-estabelecida a re lação entre c icatrização id eal e u m balanço nutricionalpositivo do paciente.B. Depressão imunológica. A ausência de leucócitos polimorfonucleares pode, pelo retardoda f agocitose e pela l ise de restos celulares, prolongar a f ase inflam atória e p redispor àinfecção. Além disso, no caso específico da ausência de monócitos, sabe-se que a formaçãode fibroblastos estará prejudicada.C. Oxigenação. A s íntese d o colágeno de pende de oxigênio p ara formação d e r esíduoshidroxiprolil e hidroxilisil. Uma anoxia, até mesmo temporária, pode levar à síntese de umcolágeno pouco e stável, com f ormação de f ibras de m enor f orça m ecânica. A lém diss o,feridas em t ecidos isqu êmicos ap resentam-se c om infecção mais freqüentemente do queaquelas em tecidos normais.D. Volu me cir culante. A hipovolemia e a desid ratação lev am a menor velocidade d ecicatrização e a m enor f orça da c icatriz. E ntretanto, a a nemia nã o a ltera, por si só, acicatrização.E. Diabetes. A síntese do colágeno diminui bastante na deficiência de insulina, como pôdeser comprovado em experimentos em modelo animal. São também menores a proliferaçãocelular e a síntese do DNA, que explica a menor velocidade de cicatrização no diabético.Além disso , ex iste um co mponente de m icroangiopatia cutân ea, a carretando m enor fluxotissular, c om con seqüentes m enor oxigenação e m enor pre ssão de pe rfusão local. Ainfecção da ferida é um sério problema nesses pacientes. O componente de arteriosclerosepode ainda s e fazer presente no d iabético, concomitantemente, agravando a inda m ais oquadro. 27
  • 28. medmp3.blogspot.comF. Arte riosclerose e obstrução a rterial. Ta mbém le vam ao menor f luxo pa ra o loc al d oferimento, com retardo cicatricial. Em alguns pacientes, como já comentado anteriormente,a arteriosclerose associa-se à mic roangiopatia diabética, principalmente em p acientes maisidosos, com lesões dos membros inferiores.G. Uso d e est eróides. Este s têm um e feito ant iinflamatório po tente, fazendo com qu e acicatrização se proceda de f orma m ais lenta, se ndo a c icatriz f inal t ambém m ais f raca. Acontração e a epitelização ficam muito inibidas.H. Quimioterapia. Os ag entes qu imioterápicos agem em várias áreas, retard ando acicatrização: lev am à neutropenia (predispondo à in fecção); inibem a fase in flamatóriainicial da cicatrização (ciclofosfamida); inte rferem n a rep licação do DNA; in terferem n asmitoses celulares e na síntese protéica.I. Irradiação. A i rradiação leva à arterite obliterante local que, por sua vez, ca usa hipoxiatecidual. Existem diminuição na p opulação de fib roblastos e, conseqüentemente, m enorprodução de c olágeno. As les ões p or irr adiação de vem ser e xcisadas em su as b ordasavivadas e, em seguida, tratadas.J. Politraumatizados. Um paciente politraumatizado, com inúmeras lesões, em choque, comhipovolemia e hipoxemia t ecidual g eral, é u m bom candidato a ter seus ferimentossuperficiais inf ectados. Se isto ocorrer, haverá reta rdo c icatricial. Quanto mais grav e eprolongado o est ado de c hoque, m aior será a dificuldade de cicat rização de lesõesmúltiplas.L. Tabagismo. A a ssociação ent re o u so d e cigarros e o re tardo n a ci catrização é b emreconhecida. Os e feitos já documentados dos c onstituintes t óxicos d o c igarro —particularmente a nicotina, o monóxido de carbono e o cianido de hidrogênio — sugeremvários mecanismos em potencial pelos quais o f umo pode determinar o retardo cicatricial.A ni cotina é u m v asoconstritor que reduz o fluxo sangü íneo para a pele, resultando emisquemia t issular. A nicotina ta mbém a umenta a aderência plaquetária, fa vorecendo aocorrência de trombose da microcirculação. Além disso, a prol iferação de h emácias,fibroblastos e m acrófagos é re duzida p ela nicotina. J á o m onóxido de c arbono diminui otransporte e o m etabolismo do oxigênio. O c ianido de hi drogênio ini be os sistem asenzimáticos necessários a o m etabolismo oxid ativo e ao transporte de oxigênio em n ívelcelular. Clinicamente, te m sido ob servada a ci catrização mais lenta e m fumantes co mferidas res ultantes de tra uma, doe nças d a pe le e cir urgia. Os f umantes de veriam se rrecomendados a parar de f umar ant es de c irurgias e letivas ou quando e stivessem serecuperando de ferimentos resultantes de trauma, doenças diversas da pele ou de cirurgia deemergência.V. ClassificaçãoAs feridas podem ser classificadas de várias maneiras; se as relacionarmos com o tempo detraumatismo, serão chamadas de agudas ou crônicas. Já se as abordarmos de acordo com omeio ou o agente causal das lesões, elas poderão ser classificadas de outras maneiras — verQuadro 2-2. 28
  • 29. medmp3.blogspot.comAs feridas c ontusas resultam da aç ão de instrumento contundente; as f eridas cortantes ouincisas são resultado da ação de instrumento cortante, e assim su cessivamente. Uma feridacortocontusa resulta da ação de um instrumento contundente que provoque uma contusão eum corte local.A. Ferid as in cisas. São provocadas por instrumentos cortantes, t ais como n avalhas, facas,bisturis, lâ minas de m etal o u de vidro e tc. O trauma é ca usado pelo deslocamento sobrepressão do instrumento na pe le. Suas pri ncipais ca racterísticas sã o: pr edomínio docomprimento sobre a profundidade; bordas regulares e nítidas, sendo geralmente retilíneas;o tônus te cidual e a sua elas ticidade fa zem c om que ocorra o af astamento das bordas dalesão.Podemos subd ividir as f eridas in cisas em t rês tipos: (a) simplesmente incisas — nelas, oinstrumento penetra na p ele de forma perpendicular; (b) incisas com formação de retalhos— o corte é biselado, com formação de um retalho pediculado, e o instrumento penetra demaneira oblíqua à pele; (c) com perda de substância — nelas, uma certa porção do tecido édestacada.Em u ma fe rida in cisa, o corte começa e te rmina a pique, fa zendo com que ex ista u maprofundidade ig ual d e u m extre mo a ou tro da le são (c omo na f erida c irúrgica); n aschamadas feridas cortantes, as e xtremidades da l esão são mais superficiais, e nquanto aparte mediana do ferimento é mais profunda.B. Feridas cortocontusas. Em um ferimento cortocontuso, o instrumento causador da lesãonão tem gume tão acentuado como no caso das feridas incisas; um exemplo seria um cortepor enxada no pé — é a força do traumatismo que causa a penetração do instrumento. Umaferida cortocontusa po de ser o casionada po r um instrumento qu e n ão tem nenhum gume,mas que, pela força do impacto, faz com que ocorra a solução de continuidade na pele.C. Feridas perfurantes. São provocadas por instrumentos longos e pontiagudos, tais co moagulhas, pregos, a lfinetes et c., podendo se r superficiai s ou p rofundas. No caso de u maferida perfurante adentrar uma cavidade do corpo, como a cavidade peritoneal, ela receberáo nome d e cavitária. Uma ferida perfurante pode aind a ser tr ansfixante, ao atr avessar u mmembro ou órgão. A gravidade de um ferimento perfurante varia de acordo com o ór gãoatingido. Um ex emplo caracteristicamente marcante seria a p erfuração do coração por umestilete, qu e pode causar a mo rte do pa ciente. Este me smo e stilete, penetrando em outrolocal, como na face lateral da coxa, pode não vir a trazer qualquer conseqüência maior.D. Feridas perfurocontusas. São ca usadas principalmente pelos projéteis de arma de f ogo.Suas principais características são:1. O orifício de entrada de uma bala apresenta uma orla de contusão e uma orla de enxugo;se o tiro tiver sido dado à queima-roupa, bem próximo do paciente, ocorrerá também umazona de chamuscamento ou de tatuagem. O orif ício de saída geralmente é maior do que ode entrada; não apresenta orla de contusão e de enxugo; muitas vezes, próximo ao orifício 29
  • 30. medmp3.blogspot.comde saída, existem f ragmentos de tecidos or gânicos e o utros m ateriais (pano, couro etc.),carregados pela bala.2. Cargas de c humbo (f erimentos p or ca rtucheira) produzem u m tipo de fe ridaperfurocontusa um pouco diferente: nest e caso, a lesã o também te m um co mponente delaceração, pois inúmeros projéteis atingem uma área pequena no corpo do paciente.E. Feridas lacerocontusas. Os mecanismos mais freqüentes são: (a) compressão: a pele, soba ação de uma força externa, é esmagada de encontro ao plano subjacente; (b) tração: porrasgo ou arrancamento tecidual, como em uma mordedura de cão.Como ca racterísticas d as fe ridas lacero contusas, ci tamos: bordas irregulare s in filtradas desangue, ângulos em número de dois ou mais e a presença de bridas (“pontes”) de pele ou devasos sangüíneos unindo os dois lados da lesão.São freqüentes as complicações sépticas, pela ocorrência de necrose tecidual.F. Feridas perfuroincisas. São provocadas por instrumentos perfurocortantes, que possuemao mesmo tempo gume e ponta, como, por exemplo, um canivete, um punhal etc.As lesões podem ser sup erficiais ou profundas e, como nas f eridas perfurantes, rece bem onome de cavitárias ao atingirem as cavidades serosas do corpo.G. Escoriações. Ocorrem quando a lesão surge de forma tangencial na superfície cutânea,com arrancamento da pele. Um exemplo comum seria o de uma queda com deslizamentosobre uma superfície irregular, como no asfalto.H. Equimoses e h ematomas. Nas equimoses nã o ocorre solução de c ontinuidade da pe le,porém o s capilares se ro mpem, p roporcionando u m ex travasamento d e sangu e para o stecidos.O hematoma é fo rmado qu ando o sangu e que se ex travasa pelo processo descrito f ormauma cavidade.I. Bossas sangüíneas. São hematomas que vêm a constituir um a saliência na superfície dapele. São freqüentes, por exemplo, no couro cabeludo.VI. TratamentoUma a namnese s ucinta é r ealizada, procurando-se determinar a c ausa e as c ondições nasquais oco rreram a s lesões. É i mportante qu e se ja feito u m exame clínico g eral objet ivo,observando-se as m ucosas, a pulsação, a pressão ar terial, as a uscultas cardíaca erespiratória, para que sejam descartados fatores complicantes em relação ao tratamento queserá estabelecido. Os passos no tratamento deverão obedecer à seguinte ordem:A. Classificação da ferida. Verificamos há quanto tempo ocorreu o f erimento, se existe ounão perda de substância, se há penetração e m ca vidades, se há perda funcional o u se 30
  • 31. medmp3.blogspot.comexistem corpos es tranhos. A realização de exames complementares, como radiografias ouexames de laboratório, deverá ser feita na medida do necessário, avaliando-se caso a caso.B. Realização da anti-sepsia. Ao redor da ferida, n a ma ior p arte do s casos, é su ficiente alimpeza com PVP-I a 10% (Povidine®), sendo este removido posteriormente com irrigaçãopor soro fisiológico.O f erimento deve s er meticulosamente lim po, basicamente c om soro fisiológico.Compostos como o So apex®, PV P-I, ou sim ilares podem ser u tilizados em cas os d eferimentos muito sujos (p. ex., por terra, ou nas moderduras de animais), desde que venhama se r co mpletamente removidos e m se guida, por irrig ação cop iosa de so ro fisio lógico. Aágua oxigenada é um bom agente para remoção de coágulos de ferimentos maiores, do tipolaceração. Entretanto, deve ser evitado o seu contato íntimo com a superfície lesada, por elaprovocar necrose celular — seu uso deve ser limitado apenas ao redor do ferimento. Caso ocontato da água oxigenada com a lesão ocorra, deve-se irrigar novamente o ferimento comsoro fisiológico.A i rrigação vigorosa de um a f erida, u tilizando-se s oro f isiológico s ob pressão em bolu s,injetado através de seringas de 35 a 65 ml de capacidade, e usando-se agulha calibre 19, éum método bastante eficaz para diminuir a contagem bacteriana no interior do ferimento. Ovolume médio de soro fisiológico injetado em uma lesão é de aproximadamente 150 a 250ml. Esta técnica se tem mostrado bastante eficaz na prática, e gera pressões de 15 a 40 psi(libras/polegada2). Em contraste, o uso de fra scos pl ásticos de soro fisi ológico, s obre osquais é exercida pressão manual, conectados a agulha calibre 19, é c apaz de gerar pressãode 2,0 a 5,5 psi. É possível a conclusão de que esta última técnica (uso de frascos plásticos)está desaconselhada quando há necessidade de irrigação de alta pressão.C. Fa zer a nestesia. Est e pr ocedimento varia para ca da tipo de f erida, ou s eja, desde um asimples infiltração de anestésico local até anestesia geral. O uso de lidocaína tamponada oude lidocaína aquecida torna o p rocesso d e anestesia l ocal menos d oloroso, p odendo esta stécnicas se rem usa das em f eridas traumáticas se m a umentar os í ndices de infecção (verCap. 1 para informações mais abrangentes acerca dos agentes anestésicos).D. Hemostasia, exploração e d esbridamento. Nas h emorragias, a condu ta v aria de acordocom a gr avidade da lesão e o local onde se en contra o pacient e (v ia pública, rodovia,hospital etc.). Fora do ambiente hospitalar, na presença de sangramento externo importante,a primeira medida a ser tomada é a co mpressão da le são. No ho spital, e m h emorragiassimples, b astam o pinçamento e a ligadura d o vaso. A té cnica de garroteamento c om ummanguito pneumático é boa opção para lesões nos membros. Devemos lembrar, entretanto,que neste caso o manguito não deve permanecer insuflado por mais de 30 minutos. O usode t orniquetes feitos com madeira, cordas, ou tecidos, aplicado na raiz dos m embros, écontra-indicado pelo alto número de complicações vasculares que provoca, notadamente atrombose venosa profunda.A e xploração da f erida é o passo se guinte a pós realização da hem ostasia. Ver ifica-se a téque p onto ho uve lesã o; a seguir, p rocede-se ao seu desbridamento, removendo partesnecrosadas e corpos estranhos. 31
  • 32. medmp3.blogspot.comE. Sutura da lesão. É iniciada pelos planos mais profundos. Para a musculatura, utilizam-sefios absorvíveis do ácido poliglicólico (Dexon®) ou da poliglactina (Vicryl®), 2-0 ou 3-0.Esta sutura é feita com pontos separados em X o u em U. Geralm ente, não há necessidadede se suturar s eparadamente a aponeurose e m f erimentos do ti po encontradoambulatorialmente, sendo el a e nglobada na s utura m uscular. Caso se f aça a sutura daaponeurose sep aradamente, pod erão ser u tilizados fios ab sorvíveis ou in absorvíveis,indistintamente (Fig. 2-1).Na sutura do tecido celular subcutâneo, utilizam-se fios absorvíveis (categute simples ou apoliglactina), 2 -0, 3-0 ou 4-0, c om pontos se parados. A pe le é su turada c om fioinabsorvível 3-0 a 6-0, dependendo da re gião (p . e x., face — utilizar fio 6-0,monofilamentado) (Fig. 2-2).Suturas cont ínuas ou mesmo intradérmicas deve m ser evit adas nos casos de ferimentostraumáticos. A su tura da pele não deve ser feita sob tensão. Um outro cuidado é o de quenão devemos deixar os chamados “espaços mortos” durante a rafia dos planos profundos. AFig. 2-3 mostra um tipo de sutura intradérmica.A Fig. 2-4 mostra uma sutura de pele em chuleio contínuo (esta é uma técnica pouco usada,de uso muito ocasional).A sutura com pontos em U, como descrito acima, é mais usada em planos profundos; seuuso em suturas de pele é re strito a casos em que uma maior hemostasia é ne cessária. Asutura c om pontos Donati é usa da em feridas de pe le, q uando se d eseja um a maioraproximação das bordas da lesão (Fig. 2-5).Feridas de pequena extensão e pouco profundas poderão ser apenas aproximadas com usode adesivo cirúrgico de tipo Micropore®, conforme mostra a Fig. 2-6.A a proximação de e spaços s ubcutâneos c om p ontos em exce sso poderá f avorecer ainfecção lo cal. Caso a le são do te cido sub cutâneo se ja s uperficial, este não deverá se rsuturado.O uso de curativos tem a vantagem de prevenir a desidratação e a morte celular, acelerandoa ang iogênese, au mentando a lise do te cido n ecrótico e potencializando a in teração do sfatores de crescimento com suas células-alvo; a manutenção de um meio úmido no curativose tem mostrado u m po deroso ali ado na c icatrização das ferid as, sendo infundadas a spreocupações de que a umidade favoreceria a ocorrência de infecção. A manutenção de ummeio seco n o local do ferimento não apresenta v antagens. Cura tivos h idrocolóides(Comfeel®; D uoderm®) sã o usados c om va ntagens e m área s com gra ndes perdas desubstâncias, propiciando uma melhor cicatrização por segunda intenção.Em relação a pomadas antibióticas tópicas, seu uso é discutido.Ferimentos sim ples suturados pod em ser limpos com água e sabão duran te o b anho, 2 4horas após a sutura da lesão, sem qualquer risco de aumento da taxa de infecção. 32
  • 33. medmp3.blogspot.comVII. Lesões EspecíficasA. Mordeduras (de cão, humanas etc.). Em princípio, não devem ser suturadas, por seremferimentos po tencialmente cont aminados; e ntretanto, no s casos d e g randes lacerações, edependendo do lo cal aco metido, apó s an ti-sepsia e desbridamento rigo rosos, podem sernecessários al guns pontos para a proximação da s b ordas. A c obertura a ntibiótica éobrigatória em todos os casos de mordeduras.Naquelas lesõ es muito profundas, atingindo até o plano muscular, co m esgarçamentotecidual, a conduta correta é aproximar os planos profundos com fios absorvíveis, os quais,por serem deg radados, não m antêm um e stado inf eccioso l ocal ( diferentemente dos f iosinabsorvíveis), deixando-se a pele sem sutura.B. Fe rimentos por a rma de f ogo. S ão comuns os f erimentos à bala que a tingem som entepartes m oles (p. e x., fa ce lateral da coxa). A dec isão de se retirar o pr ojétil d eve se ravaliada em cad a caso, levando-se em co nsideração, principalmente, su a profundidade, aproximidade de estruturas nobres, o risco de infecção e se sua presença está levando ou nãoa algum prejuízo funcional.Caso haj a ape nas u m orifício (no caso, o de e ntrada), este não deve s er suturado,procurando-se lavar bem o interior do ferimento. No caso de dois orifícios (entrada e saída),um deles pod erá, se assim o mé dico dese jar, ser su turado a pós a limpeza. A coberturaantibiótica em ferimentos por arma de fogo é discutível. A bala, em si, é estéril, devido aoseu c alor, p orém pode le var para o in terior da f erida c orpos estranhos, c omo c ouro,fragmentos de r oupas e tc., e q ue podem ser d e difícil remoção; nes tes casos, indica-seantibioticoterapia.C. Lesões por pre gos. São les ões perfurantes e ncontradas e m ambulatórios de ur gênciascom u ma certa freqüência, sendo de maior gravidade a s produzidas po r pr egosenferrujados. A importância desse tipo de ferida decorre da possibilidade de, em indivíduosnão-imunizados, ou co m desb ridamento lo cal m alfeito, ela lev ar ao t étano. As lesões porpregos devem ser d esbridadas sob anestesia e deixadas abertas. Deve-se enfatizar que umalimpeza superficial, sem desbridamento, expõe o paciente ao risco de contrair tétano.VIII. Complicações.As c omplicações m ais c omuns das ferid as a mbulatoriais são: má e xploração oudesbridamento; contaminação do instrumental u sado ou do p róprio p rofissional; presenç ade espaç o morto e sua d ecorrente co ntaminação; m á l igadura de v asos sangüíneos comformação de hematomas e po ssível contaminação; sutu ra da pele sob ten são, fo rmandoáreas de is quemia com posterior de iscência da sutura; fatores li gados ao próp rio tip o deferimento (lac erações extremas, c ontaminação grosseira), qu e, a pesar d e u m tr atamentomuito bem feito, pode não apresentar o m elhor result ado desejável; fatores ligados aopróprio p aciente o u ao uso d e medicamentos, tais c omo diabetes, isquemia da regiãoafetada (p. ex., arteriosclerose nos idosos), uso de corticosteróides, deficiência de vitamina 33
  • 34. medmp3.blogspot.comC e mesmo fatores relacionados a baixas condições de higiene e tratamento inadequado dalesão.Na m aioria d as co mplicações, e sta é de tipo in feccioso, co m fo rmação de absce sso,seguindo-se d eiscência da su tura. O tra tamento requer drenagem d os ab scessos,antibioticoterapia, c urativos e acompanhamento m édico. Nos c urativos de f eridasinfectadas, deverão ser sempre priorizados o desbridamento e a irrigação copiosa das lesõescom soro fisiológico. Curativos específicos deverão ser usados em cada caso, dependendodo ti po da lesão. A u tilização d e aç úcar o u mesmo de mel, em algumas situaçõesespecíficas, poderá ser útil, uma vez que esses produtos têm propriedades antimicrobianas,inibindo o crescimento de bactérias gram-negativas e gram-positivas.IX. Infecções Cirúrgicas em Pacientes Traumatizados.Qualquer infecção dep ende fundamentalmente d e doi s fatores: da n atureza d o agenteinvasor e d os mecanismos de def esa d o hospedeiro. Podem-se acrescentar d ois outr osfatores: os li gados ao próprio tipo de ferimento e aqu eles lig ados ao aten dimento médicoprestado. D e ac ordo c om o gr au de c ontaminação, as feridas podem ser c lassificadas daseguinte maneira:A. Fe ridas limpas. Sã o pr oduzidas e xclusivamente em am biente cir úrgico. V erifica-seausência de trau ma ac idental, ausê ncia de in flamação, t écnica cirú rgica a sséptica c orreta,observando-se qu e, durante o a to op eratório, não f oram abert os os si stemas respiratór io,alimentar e geniturinário.B. Feri das limpas-contaminadas. Sã o fre qüentemente e ncontradas e m am bulatórios depronto-socorro — um exe mplo tí pico é o de uma f erida in cisa p roduzida por fa ca decozinha. Nela não existe contaminação grosseira.C. Feridas cont aminadas. São aquelas em que já se observ a algu m tipo de reaçã oinflamatória mais importante, ou, ainda, em que tenham decorrido mais de seis horas após otrauma. Também entram neste grupo feridas em que tenha havido contato com terra ou commaterial f ecal, a s m ordeduras e a s f eridas nas quais um de sbridamento completo não f oiconseguido.D. Feridas infectadas. São aquelas nas quais se observa a prese nça de pus no seu interior,macroscopicamente, ou que apresentam demasiados sinais de infecção.A imp ortância desta c lassificação e stá na ind icação de a ntibioticoterapia, poi s, de ro tina,prescrevem-se a ntibióticos (esquema p ara trata mento) para as fe ridas c ontaminadas einfectadas. Nos casos de feridas limpas e limpas-contaminadas, administram-se antibióticossomente nos seguin tes casos: comprometimento circulatório no local do ferimento (p. ex.,lesão em membro inferior de portador de microangiopatia diabética); baixa resistência dopaciente (po r doença de bilitante crônica ou por uso de drogas); ferim ento em junçã omucocutânea; fe rimentos da m ão em gera l; pac iente c om hip otensão ou choqueprolongado; feridas perineais ou em área genital. 34
  • 35. medmp3.blogspot.comAo se in dicar um antibiótico em caso de ferimento contaminado ou infectado, não se estápensando e m profilaxia, e s im em tra tamento, já que tem os a ce rteza da presença debactérias no interior da lesão.Nunca é demais lembrar que um antibiótico, por mais potente e de amplo espectro que seja,não substitui um tratamento malfeito da ferida.X. Profilaxia do Tétano.O t étano é causado pela to xina tetânica, s ecretada pelo organismo C lostridium te tani. Ainfecção é g eralmente p equena e localizada, sendo a n eurotoxina a res ponsável pelossintomas da doença. Dois são os mecanismos pelos quais ocorre a disseminação da toxina:o p rimeiro, através d e vasos sangü íneos e linfáticos, e o segundo, at ravés do s espaçosperineurais dos troncos nervosos, até o sistema nervoso central.O C. tetani é um anaeróbio que requer um baixo potencial local de o xirredução, a fim deque seus esporos possam germinar. Assim, a mera presença do C. tetani ou de seus esporosem uma ferida nã o que r dizer que a doe nça irá oc orrer. Um a infecção ba cteriana noferimento, por exemplo, pode levar a uma baixa do potencial de oxirredução local, surgindoentão a doença. Um a vez os organismos i niciem a sua multiplicação, el es produzi rão aexotoxina e pod erão man ter as cond ições necessárias pa ra a multiplicação con tinuada. Operíodo d e incubação d o tétano va ria de 48 h oras a vár ios meses, sendo a gr avidade dadoença inversamente proporcional ao período de incubação. A maioria dos casos tem esteperíodo compreendendo a faixa de uma a duas semanas.Os ferim entos onde o tétano su rge sã o do s mais var iados ti pos possíveis. Por v ezes,ferimentos simples são negligenciados, e deles surge a doença. Outras vezes, o foco podeestar em u ma si mples ex tração dentária, ou em uma ú lcera va ricosa crônica de me mbroinferior.São os seguintes os princípios usados na prevenção do tétano: (a) desbridamento da lesão;(b) uso de toxóide tetânico (imunização ativa); (c) uso de antitoxina (imunização passiva) e(d) antibioticoterapia.O Colégio Am ericano de Ciru rgiões fo rnece a lgumas orientações p ara os ferimentossujeitos ao tétano:A. Princípios gerais. Cabe ao médico determinar a profilaxia adequada para cada paciente.1. Cuid ados meticulosos co m a ferida são indispensáveis, co m r emoção d e tecidodesvitalizado e corpos estranhos.2. T odo p aciente com uma f erida deve receber t oxóide tetânico ads orvido p or viaintramuscular n o m omento da lesão (com o uma dose imunizante i nicial o u c omo re forçopara imunização prévia), a menos que tenha recebido um reforço ou tenha completado suasérie inicial de imunizações nos últimos 12 meses. 35
  • 36. medmp3.blogspot.com3. Deve-se p ensar n a necessidad e de imunização p assiva co m imunoglobulina hu mana(homóloga), lev ando-se em c onsideração as características da ferida, as co ndições sob asquais ela ocorreu e o estado prévio de imunização ativa do paciente.4. Todo paciente com ferida deve receber um registro por escrito da imunização realizada,deve ser instruído a po rtá-lo todo o tempo e, qu ando ind icado, c ompletar a imunizaçãoativa. Para um a pr ofilaxia exata do té tano, é ne cessária um a an amnese precisa eimediatamente disponível em relação à imunização ativa prévia.5. A i munização básica co m toxóide ad sorvido e xige três injeções. Está indi cado u mreforço do toxóide adsorvido 10 anos após a terceira injeção ou 10 anos após um reforço deferida interveniente.B. Medidas específicas para pacientes com feridas1. Indivíduos previamente imunizadosa. Quando o paciente foi ativamente imunizado dentro dos últimos 10 anos:(1) Para a maioria, administrar 0,5 ml de toxóide tetânico adsorvido como reforço, a menosque exista a certeza de que o paciente recebeu um reforço nos últimos 12 meses.(2) Naqueles com feridas graves, negligenciadas ou antigas (mais de 24 horas), propensasao t étano, a dministrar 0,5 m l do toxóide a dsorvido, a m enos que haja c erteza de que f oifornecido um reforço nos últimos seis meses.b. Q uando o paciente tiv er sido at ivamente im unizado h á mais de 10 a nos, não tendorecebido qualquer reforço no período seguinte:(1) Na maioria dos casos, administrar 0,5 ml do toxóide tetânico adsorvido.(2) Naqueles com feridas graves, negligenciadas ou antigas (mais de 24 horas), propensasao tétano:(a) Administrar 0,5 ml do toxóide tetânico adsorvido.(b) A dministrar 2 50-500 u nidades de i munoglobulina te tânica (hum ana), IM(Tetanobulin®; Tetaglobuline®). Utilizar seringas, agulhas e locais diferentes.(c) Considerar a administração de oxitetraciclina ou penicilina.2. Indivíduos não-imunizados anteriormentea. Nas feridas pequenas, limpas, nas quais o tétano é extremamente improvável, administrar0,5 ml do toxóide tetânico adsorvido (dose imunizante inicial).b. Para todas as outras feridas: 36
  • 37. medmp3.blogspot.com(1) Administrar 0,5 ml do toxóide tetânico adsorvido (dose imunizante inicial).(2) Administrar 250-500 U de imunoglobulina tetânica humana.(3) Considerar a administração de oxitetraciclina ou de penicilina.As seguintes considerações podem ser tecidas acerca das condutas acima:Para crianças, a do se de i munoglobulina humana é de 4-5 U/kg de peso corpóreo, até umtotal de 100-200 U.No caso de nã o esta r dis ponível a imunoglobulina h umana, o us o da imunização p assivacom antitoxina tetânica eqüina deve ser considerado, caso o paciente não seja sensível a ela,na dose de 5.000-10.000 U IM; somente se a possibilidade de tétano ultrapassar o perigo dareação à antitoxina tetânica heteróloga, ela deve ser utilizada. Caso o paciente seja sensívelà a ntitoxina heteróloga, esta nã o deverá ser adm inistrada. Não deve ser tentada adessensibilização, pois esta não tem valor.A imu nização ativ a de pacientes com mais d e 7 ano s é obtida co m u ma d ose inici al detoxóide adsorvido por fosfato de alumínio — 0,5 ml por via intramuscular. Uma segundadose é administrada 4-6 semanas após a primeira, e uma terceira injeção é feita 6-12 mesesdepois.A antibioticoterapia com penicilina é eficaz contra as células vegetativas do C. tetani. Pode-se empregar a o xitetraciclina quando o paciente é alé rgico à penicilina. O antibiótico deveser administrado nas três primeiras horas após o ferimento.XI. Escolha de Antibióticos em Pacientes Traumatizados.Considerando as indi cações expo stas anteriormente n este c apítulo, p assa-se, nos c asosindicados, à escolha de um a gente a ntimicrobiano. S empre ocorre a dúvida do melhoragente a ser pre scrito. A não se r nos casos d e infecção já in stalada, causada pormicrorganismo específico, a escolha deve ser por um agente de largo espectro, com rápidoe eficaz poder d e ação, e de custo acessível para o paciente. Desse modo, a escolha recaimais freqüentemente na penicilina ou em um de seus derivados semi-sintéticos.Em relação à penicilina oral, esta é mais comumente usada na forma de penicilina V (Pen-ve-oral®), a dministrando-se um co mprimido de 5 00.000 UI a c ada s eis horas, no a dulto,por um período de 7-10 dia s. A pesar de sua abs orção n o tra to ga strointestinal ser algo 37
  • 38. medmp3.blogspot.comirregular, é uma esc olha s imples e bara ta de antibiotic oterapia, idea l para casos m aissimples.Na opção de se utilizar penicilina parenteral, aplica-se um frasco de penicilina G benzatinade 1.200.000 UI (B enzetacil®), IM, aplicando-se, no outro braço ou g lúteo, um frasco deDespacilina® de 4 00.000 UI (que contém 300.000 UI de penicilina G procaína e 100.000UI de pe nicilina G potássica), também IM. Isto é fe ito par a que oc orra nível sa ngüíneoeficaz nas pr imeiras horas, necessário pr incipalmente nos ca sos em que se suspeita decontaminação pelo bacilo d o t étano em paciente n ão-imunizado. C aso o p aciente sejaalérgico à peni cilina ou a se us d erivados sem i-sintéticos, ficam com o opções ascefalosporinas (podem apresentar reação cruzada), a ox itetraciclina, o clor anfenicol, aeritromicina, a lincomicina e a associação sulfametoxazol + trimetoprim (Bactrim®).No Cap. 6 3, Agentes A ntimicrobianos, e ncontram-se listados os principais antibióticos,suas doses e vias de administração.Referências1. Adzick NS, Lorenz HP. Cells, matrix, growth factors, and the surgeon. The biology ofscarless fetal wound repair. Ann Surg 1994; 220: 10-8.2. Agre M S, Eve rland H. Tw o h ydrocolloid dressings evaluated i n e xperimental f ull-thickness wounds in the skin. Acta Derm Venereol 1997; 77(2): 127-31.3. American College of Su rgeons Co mmittee o n Tr auma — Advanced Tr auma Li feSupport Course For Physicians — ATLS — Resource Document 6: Tetanus Immunization— 5 th Edition Student Manual, 1993.4. Bennett NT, Schultz GS. Gr owth factors and wound healing: biochemical properties ofgrowth factors and their receptors. Am J Surg 1993; 165: 728-37.5. Breuing K, Andree C, Helo G et al. Gro wth f actor in th e re pair of p artial thicknessporcine skin wounds. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 657-64.6. Br ogan GX Jr, Giarrusso E, H ollander JE et al. Com parison of plain, wa rmed, a ndbuffered lidocaine for anesthesia of traumatic wounds. Ann Emerg Med 1995; 26(2): 121-5.7. Br ogan GX Jr, Singer AJ, Valentine, SM e t al. Comparison of w ound i nfection rat esusing plain versus buffered lidocaine for anesthesia of traumatic wounds. Am J Emerg Med1997; 15(1): 25-8.8. Cald well MD. Topical wound therapy — an h istorical persp ective. J Trauma 1 990; 30(S): S116-S122.9. Carrico TJ et al. Biologia da cicatrização das feridas. In: Clínicas Cirúrgicas da Américado Norte — Vol. IV, 763. Rio de Janeiro: Editora Interamericana, 1984. 38
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  • 40. medmp3.blogspot.com26. Sc hwartz SI et al. Princípios de Ciru rgia. 3 e d., Editora Guan abara Koog an, vol. I,1981: 200.27. Silverstein P. Smoking and wound healing. Am J Med 1992; 93(1A): 22S-24S.28. Singer AJ, Hol lander JE, Subramanian S et al. Pressure dynamics of v arious irrigationtechniques commonly used in the emergency department. Ann Emerg Med 1994; 24(1): 36-40.29. Springfield DS. Surgical wound healing. Cancer Treat Res 1993; 67: 81-98.30. St evenson TR et a l. C leaning o f t he trau matic wound by high-pressure sy ringueirrigation. JACEP 1976; 5: 17.31. Subrahmanyam M. Top ical aplication of honey in treatment of burns. Br J Surg 1991;78: 497-98.Copyright © 2000 eHealth Latin America 40
  • 41. medmp3.blogspot.comCapítulo 03 - Pequenos Procedimentos em CirurgiaTula Consuelo Vigil VerásteguiI. TraqueostomiaA. Anatomia. A t raquéia é um tubo musculocartilaginoso, que se ini cia à altura da sét imavértebra cervical e termina ao nível da terceira ou quarta vértebra torácica, quando se divideem brônquios. Os anéis tra queais se un em na face posterio r por fi bras m uscularestransversas do músculo traqueal . A traquéia é revestida internamente po r uma mucosa decélulas de epitélio cilíndrico ciliar, que facilitam a expulsão de detritos, poeira e germes.A traquéia é nutrida por três ramos arteriais que se originam da artéria tireoidiana inferior, ea sua inervação provém do nervo laríngeo inferior.Na região cervical, os anéis traqueais são recobertos pelo istmo da tireóide.Os pontos de reparo cirúrgico são a cartilagem tireóidea, a cartilagem cricóidea, o istmo datireóide e o manúbrio esternal.B. Con ceito. A t raqueostomia é u m procedimento c irúrgico que realiza a abe rtura datraquéia para o e xterior c om a f inalidade de f ornecer um a via nova para a re spiração. Otermo traqueotomia define apenas a abertura da traquéia, por um tempo curto, indicada emcirurgias endotraqueais.C. Indicações. Sua principal indicação encontra-se no alívio de uma obstrução da via áereasuperior. As indicações para as traqueostomias estão apresentadas no Quadro 3-1.D. Classificação. Dependendo da necessidade de ventilação do paciente, poderemos ter astraqueostomias de emergência (cri cotireotomia), d e urgência e ele tivas. A cricot ireotomia(coniotomia) é u ma cirurgia que fornece u m acesso ráp ido e d ireto à t raquéia. Pode serrealizada com q ualquer in strumento perfurante d isponível. A m embrana cri cotireóideaconecta a borda inferi or da ca rtilagem t ireóidea à cartilagem cricóidea. Est a m embrana érelativamente e xsangüe e e stá se parada da pele po r uma f ina c amada de gordura. Faz-seuma incisão tra nsversa im ediatamente a baixo da im inência da ca rtilagem tireói dea, ondeum oco palpável delimita a fe nda ent re es ta e a cartilagem cri cóidea. A m embranacricotireóidea é então e xposta e se ccionada. Um cab o de bi sturi ou um ou tro objetoperfurante introduzido pe la incisão e girado 90º for necerá um a v ia aé rea perm eável deemergência.A cricotireotomia é uma via áerea temporária e deve ser removida dentro de 48 horas, paraevitar fibrose l aríngea, devendo s er sub stituída por um a traqueostomia eletiva no terceiroanel traqueal.As tra queostomias também podem ser c lassificadas em altas (primeiro e segundo an éistraqueais), méd ias (terc eiro e quarto an éis traqu eais) e b aixas (aba ixo do quarto aneltraqueal). O local ideal é o terceiro anel traqueal. Quanto à sua permanência, elas podem sertemporárias ou definitivas. 41
  • 42. medmp3.blogspot.comE. Técnica operatória1. Posição do paciente. Decúbito dorsal horizontal, com hiperextensão do pescoço e coximsob os ombros. Os pacientes que não tolerarem esta posição deverão ser colocados o maispróximo possível a ela.Em pós-operatório de c irurgias ne urológicas, d eve se r lembrado que a hiperextensão d opescoço pode comprimir a área operada, ocasionando, assim, lesões cerebrais.2. Anestesia. Geralmente é u tilizada a an estesia p or blo queio d e ca mpo. Quando atraqueostomia é realizada c omo procedimento complementar de outras cirurgias, ou emcrianças, é necessária anestesia geral.3. Incisão. A incisão p oderá se r h orizontal o u vertical, d e ap roximadamente 4- 6 c m deextensão. Qu ando ho rizontal, d everá estar localizada no meio d a distância e ntre acartilagem cricóidea e a fúrcula esternal. Acredita-se que esta incisão proporcione melhoresresultados estéticos.Em ca so de p ouco t reinamento cirúrgico por parte do c irurgião, ou de gr ande urgência,aconselha-se a i ncisão vertical, que oferece menor risco de hemorragia, pois não seccionaos vasos calibrosos, que, nesta região, têm direção vertical. Esta incisão permite, também,um campo cirúrgico mais amplo. A incisão compreende pele e tecido celular subcutâneo.A segu ir, é re alizada a a bertura da ra fe mediana, com a fastamento dos músculos p ré-tireoidianos e e xposição do is tmo d a glândula tireóidea, que poderá ser afastado ouseccionado entre duas pinças, com sutura de suas superfícies cruentas, até a exposição datraquéia.4. Abertura da traquéia. Po derá s er h orizontal, vertical, em cr uz ou c om retir ada de umfragmento circular. Este último tipo de a bertura de ixa m enor e stenose traqueal p ós-operatória. Em crianças, não se resseca o tecido traqueal.5. Colocação da cânula. Introdução da cânula inicialmente em ângulo de 90º ao maior eixotraqueal e, a segu ir, é fe ita a s ua rot ação em sentido anti-horário, até qu e a completaintrodução da cânula coincida com o maior eixo traqueal.6. Fixação da cânula. A cânula é amarrada ao pescoço pelo cadarço (Fig. 3-1).7. Tipo s de cânulas. Na prá tica cirú rgica diária , te mos à disposição dois tipo s de cânu lastraqueais. A primeira é de metal inoxidável e é formada por:a. Peça externa, introduzida diretamente na luz traqueal; possui na sua extremidade externaum pequeno pavilhão perfurado, por onde é passado cadarço para a sua fixação ao pescoço.b. Peça interna, introduzida na luz da cânula externa, por onde passa o ar e são aspiradas assecreções; por isto, ela deve ser retirada freqüentemente para limpeza. 42
  • 43. medmp3.blogspot.comc. O m andril, introduzido na cânula externa, funciona como um condutor no momento dacolocação desta na luz traqueal.Este tip o de cânula é usado nos p acientes que nã o necessitam de aparelhos de res piraçãosob pressão positiva, e produz menor estenose traqueal pós-operatória.As cânulas de m aterial plástico c onsistem de u ma ún ica peça, de d iversos diâmetros etamanhos, e possuem um balão pneumático em suas extremidades, para ser insuflado apósser introduzido na traquéia (Fig. 3-2).Foram prec onizados dispositivos e ndotraqueais para pacientes c om necessidades depermanência prolongada da traqueostomia. E stes consistem de um a cânula de s iliconeflexível e macia, não irritante para a pele e para a mucosa endotraqueal.Tubos endob rônquicos d e duplo lú men, p ara cirurgias torácicas, po dem também serutilizados em traqueostomias (Fig. 3-3).8. Retirada da cânula. Geralmente a cânula é retirada quando o paciente não necessita maisde assistência ventilatória e é capaz de eliminar suas secreções respiratórias. Aconselha-se,inicialmente, obstruir a cânula por um período de 24 horas; verificada a boa tolerância dopaciente, retira-se a cânula.9. Cuidados no pós-operatórioa. O c urativo de gaze em volta da tra queostomia deverá ser tr ocado e lu brificado comglicerina ou ou tra solu ção oleo sa, qu ando nec essário. A Fig. 3-4 mo stra c urativo parafixação e manutenção da cânula.b. Cuidado com a fi xação da c ânula é de ext rema importância, para e vitar a suamobilização e expulsão no pós-operatório.c. A aspiração de secreções deverá ser realizada sempre que se julgue necessário. O cateterutilizado na aspiração deve ser mantido em solução a nti-séptica, t endo-se o cuidado delavá-lo com solução fisiológica estéril antes de in seri-lo na tra quéia, para evitar lesões daparede traqueal causadas por produtos químicos. O cateter deverá ser trocado diariamente.d. A c ânula interna deverá se r retirada para limpeza ou substituída por outra est erilizadaquantas vezes se jul gar n ecessário, de pendendo do volume de s ecreção t raqueobrônquicaeliminado.e. A cânula externa não poderá ser trocada até o quarto ou quinto dia de pós-operatório, atéque se forme uma fístula entre a traquéia e a pele.f. Todo o conjunto deverá ser trocado a cada três dias. 43
  • 44. medmp3.blogspot.comg. A um idificação d as secreções d everá ser feita artificialmente, por m eio de pe quenas“bonecas” de gaze emb ebidas em so lução fisiol ógica, co locadas na e ntrada da c ânula, epelo uso de vaporizadores.10. Complicações da traqueostomiaa. As complicações peroperatórias geralmente são decorrentes de hemorragia por lesões devasos pe ritraqueais o u e struturas viz inhas, c omo o is tmo tireoidiano, c úpulas p leurais o uparede torácica. Outras lesões são o pneumotórax, as lesões iatrogênicas do esôfago e/ou donervo laríngeo recorrente.b. N a c olocação da câ nula poderá ocorrer, acidentalmente, le são da artéria in ominada,quando se coloca a cânula anteriormente à traquéia, devido a erro ou, ainda, lesão tardia deartéria subclávia e mesmo da aorta.c. As traqueostomias altas ou com infecção local persistente levam à estenose traqueal.d. As f ístulas traqueoeso fágicas são originadas da m esma maneira que as lesõesarteriovenosas, já citadas.e. A obstrução da cânula por secreção poderá levar o paciente à asfixia e à morte.f. A infecção d a ferida o peratória pode o casionar a con taminação das v ias aéreas,originando quadros de traqueobronquite ou pneumonia.II. Punção e Cateterização Venosa.A p unção venosa constitui um procedimento de ur gência o u eletivo na práticaclinicocirúrgica diária. Sua finalidade é ampla, incluindo coleta de amostra sangüínea paraanálise, administração de drogas e reposição rápida de líquidos, se necessária.A. Pu nção de ve ias s uperficiais. A pós assepsia da pe le sobre a ve ia a ser puncionada,coloca-se um garrote ou torniquete de plástico na região proximal ao local da punção, a fimde facilitar a sua visualização e palpação. A agulha é int roduzida percutaneamente, atravésda visualização da veia, com o bisel da agulha virado para cima, mantendo-se um ângulo de45º tangencialmente à veia. A seguir, faz-se uma ligeira aspiração do êmbolo da seringa atéque o sa ngue f lua; retira-se o torniquete e f ixa-se a ag ulha à pel e c om espa radrapo, a pósligá-la a um equipo de soro (Prancha 3-1).Os vas os mais comumente u tilizados são as v eias cefálica ou ba sílica, pe la facilidade d eserem puncionadas, devido à s ua lo calização. O ponto a se r puncionado d eve, depreferência, localizar-se na face anterior dos ante braços. E vita-se pun cionar vei as na sdobras dos cotovelos, devido ao risco de secç ão pela pont a d a a gulha ao dobrar-se ocotovelo, já q ue na grande m aioria dos c asos o s pacientes se e ncontram ag itados ehipercinéticos. Quando não é possível a punção na face anterior dos antebraços, punciona-se na face dorsal das mãos ou dos braços (Fig. 3-5). 44
  • 45. medmp3.blogspot.comNo caso de q ueimaduras graves, fraturas dos membros superiores, fraturas de cl avícula oulesões to rácicas, poderão se r utilizadas out ras v eias, co mo a jugular ex terna, as ve iasdorsais do pé e as veias safenas. Não d evem s er injetadas d rogas ou solu ções em v eiassuperficiais dos membros inferiores, devido ao risco de tromboflebite.A p assagem do Intracath® é r ealizada após a ssepsia e garroteamento do membro.Anestesiado o local, re aliza-se uma inci são pu ntiforme na pel e, pu nciona-se a veiamediante a intr odução da agulha, e o c ateter é passado p or d entro d a agulha. O cateterdeverá ser fixado à pele com fio de náilon. Dispositivos de fixação do cateter facilitam asua imobilização (Fig. 3-6).A punção da veia jugular externa é de simples realização. Deve-se colocar o paciente com acabeça estendida e vir ada para o lado oposto a ser puncionado. Não se utiliza o garrote. Opaciente pode também ser c olocado e m posi ção de Tre ndelenburg. U ma com pressão daveia c om o in dicador, e m sua parte p roximal ju nto à cl avícula, p ode se r e xecutada,facilitando a visualização da veia.B. Punção de veias profundas. Na impossibilidade de puncionar as veias superficiais, outrosvasos poderão tam bém ser utilizados para punções venosas, tais como a veia subclávia, afemoral e a jugular interna.1. P unção da veia subclávia. A s ua u tilização tem d iminuído, d evido a o risco depneumotórax po r perfuração d a cúpu la pleural e l esão d a artéria su bclávia, que pod emresultar em sangramento para o interior do tórax, levando a um hemotórax.A veia subclávia está localizada anterior e inferiormente à artéria subclávia; entre as duassitua-se o músculo escaleno anterior. A pleura está situada posteriormente, a apenas 5 mmdessa veia, na ár ea em q ue o plexo braquial cr uza a pr imeira c ostela, e ncontrando-selateralmente a 2 cm da artéria subclávia. Coloca-se o paciente em posição de Trendelenburga 15º, com os braços estirados ao longo do corpo. Evita-se, quando possível, a pun ção dolado esquerdo, devido à possibilidade de lesão do duto torácico (Fig. 3-7).A experiência inicial, em Unidade d e Terapia In tensiva, n a realização d e pun ção da v eiasubclávia guiada por ultra-sonografia tem sido bem-sucedida no que se refere a um númeromenor de complicações e a u m maior su cesso n a obtenção do c ateterismo d esta veia. Aaplicação p rática d este p rocedimento gu iado po r u ltra-sonografia, entretanto, é duv idosa,devido à grande demora gerada.O cateter de Swan-Ganz é passado também através de punção venosa. A agulha é revestidaem teflon. Após a punção, retira-se a agulha e, através da luz do cateter, é introduzido o fio-guia. Re tira-se o ca teter, ma ntendo-se o fio . O cat eter d e Swan -Ganz é i ntroduzido at é oátrio direito, retirando-se o fio-guia. Insufla-se o balão do cateter e inicia-se seu movimentoaté a posição final em cunha, sendo a introdução orientada pela curva de pressão obtida aomonitor (ver Cap. 6).Cateteres de duas ou três vias facilitam o tratamento dos p acientes, permitindo infusão dediferentes medicamentos e líquidos simultaneamente (Fig. 3-8). 45
  • 46. medmp3.blogspot.coma. Técnica de punção(1) Assepsia da região.(2) Infiltração do periósteo do lado inferior da clavícula, no seu terço médio, com soluçãoanestésica de xilocaína a 1 ou 2%.(3) Punção no ponto de encontro da linha mamária com a clavícu la, na margem lateral doligamento costoclavicular, com cateter tipo Bardic Intracath® de 20 cm co m agulha nº 14,conectado a uma seringa.(4) Avançar a e xtremidade da a gulha passando pe la borda d o pe riósteo inferior e,simultaneamente, rea lizar uma asp iração negativa na se ringa. Qu ando há sa ída de sang uepela seringa, a agulha é introduzida mais alguns milímetros, sendo mantida nesta posição.(5) Desconectar a seringa da agulha, obstruir o seu canhão com a polpa digital e introduziro cateter pelo interior da agulha, conectado ao equipo de soro.(6) Colocar o frasco de soro abaixo do nível da veia, a fim de verificar o refluxo de sanguepelo equipo, demonstrando a boa posição do cateter. A agulha é então retirada lentamente efixada na pele do tórax. O curativo deve ser oclusivo. Sempre qu e possível, deve-se l ogoem seguida comprovar radiologicamente a posição do cateter no interior da veia (Prancha3-2).b. Cuidados na punção da subclávia(1) Puncionar, sempre que possível, o lado direito.(2) Não deixar a agulha aberta após a punção, porque a pressão negativa no tórax e dentroda veia subclávia p ode p rovocar a entr ada d e ar na cir culação, resultando em em boliagasosa.(3) E vitar puncionar r epetidamente o m esmo loca l, porque o h ematoma assim pr ovocadodificultará cada vez mais a realização da punção.(4) Em caso de f alha ou erro na punção, nunca puxar o cateter com a agulha fixa; sempreretirá-los juntos, ou a a gulha primeiro, pois o bisel poderá cortar o cateter dentro da veia,causando “embolia de cateter”.(5) Fixar o cateter com sutura, sem transfixá-lo ou angustiá-lo.c. Co mplicações da punção subc lávia. Podem o correr complicações, tais como:pneumotórax, h emo ou hid rotórax, hem omediastino, h idromediastino, enfisemasubcutâneo, les ão d a artéria s ubclávia, les ão da artéria ca rótida, le são d o nervo frênico,lesão do nervo vago, lesão do nervo laríngeo recorrente, lesão do plexo braquial, lesão doduto torácico, lesão da traquéia, embolia gasosa, embolia por corpo estranho (fragmento de 46
  • 47. medmp3.blogspot.comcateter), a rritmia ca rdíaca, pe rfuração m iocárdica, ta mponamento do seio co ronariano,trombose da veia cava superior e trombose da veia jugular (por má colocação do cateter).2. Pu nção da vei a femoral (Pra ncha 3-3). A veia f emoral e stá loc alizada m edialmente àartéria femoral. Palp a-se a a rtéria na região inguinal e introduz-se a agulha em âng ulo de45º com a pele, cerca de 1 cm medial ao pulso arterial, atingindo-se assim a luz venosa.Se ocorre a punção inadvertida da artéria, retira-se a agulha e mantém-se uma compressãolocal durante 10 minutos.3. Punção da v eia jugu lar in terna. O p aciente é colocado em posição d e Trendelenburg a15º com o pescoço estendido e virado para o lado contrário ao da punção; faz-se a assepsiada região e punciona-se na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, tomando-secomo ref erência o cruzamento da v eia ju gular externa (a aproximadamente 3 c m dainserção do m úsculo no estern o); n este local, in troduz-se a agu lha nu m ân gulo de 30 o,palpando-se o p ulso carotídeo e tendo-se o cuidado de c olocar a a gulha late ralmente àartéria carótida. A fixação e a colocação do cateter são iguais às da punção da subclávia.Sempre é p referida a punção d o lado di reito, pe lo risco d e le são d o d uto tor ácico, pe lamenor i ncidência de pneumotórax ( uma vez que a c úpula pleural direita é m ais ba ixa doque a esquerda), assim como p ela mai or facilidade d e introdução do cateter n a ve ia cavasuperior, p ois as ve ias ju gular i nterna e subclávia direi tas le vam diretamente à ve ia cavasuperior (Fig. 3-9).III. Dissecção Venosa.A dissecção v enosa é um bom pr ocedimento em casos de impossibilidade de punçãovenosa (pacientes c om choque hipovolêmico, politraumatismo grave, pacientes obesos, oupacientes portadores de fragilidade capilar).Dissecção da veia no membro superior (Prancha 3-4).A. Assepsia da região correspond ente ao t erço distal d o b raço e ao terço p roximal doantebraço.B. O local ideal a ser dissecado encontra-se num ponto localizado a aproximadamente 3 cmdo epicôndilo medial do úmero, na direção da inserção da aponeurose do bíceps, no sulcoentre o bíceps e o tríceps.C. An estesia local co m solução ane stésica de x ilocaína, atingindo p lanos superficiais eprofundos, t endo-se o cuidado d e a spirar sempre a seringa par a e vitar a intr odução doanestésico em um vaso.D. Incisão de aproximadamente 2 cm, com dissecção romba até o subcutâneo.E. Identificação das estruturas anteriormente citadas.F. Reparos proximal e distal da veia braquial com a ligadura da extremidade distal. 47
  • 48. medmp3.blogspot.comG. Realização de um a pe quena incisão na ve ia b raquial e intr odução de um cateter depolietileno ou Sylastic® esterili zado, medindo-se previamente a distância da incisão até aveia cava superior.H. Ligadura do reparo proximal por sobre o cateter, sem angustiá-lo.I. Fechamento dos planos dissecados.J. Fixação do cateter à pele através de sutura (fixação firme, porém sem estenosar ou dobraro cateter).L. Curativo (Fig. 3-10).A veia cefálica poderá, se nec essário, ser dissecada no sulco deltopeitoral, através de umaincisão d e a proximadamente 4 cm de p rega a xilar, e ntre o s m úsculos deltóide e pe itoralmaior.A veia safena ma gna tamb ém p oderá ser cateterizada no me mbro in ferior, ao nível domaléolo medial (Fi g. 3-1 1), em caso de impossibilidade d e uso de veias n os membrossuperiores, ou em situa ções em ergenciais. E xcepcionalmente, poderá se r necessária adissecção da veia safena magna ao nível da croça, na região inguinal — este procedimentoé pouco adotado devido às complicações observadas, principalmente trombóticas (Prancha3-5).IV. Punção Abdominal.A punção abdominal é realizada com finalidades diagnóstica e terapêutica. Ela é de granderelevância n o dia gnóstico das le sões in tra-abdominais, em casos de traumatismo ou depatologias não-relacionadas a t rauma. O lí quido retirado é s ubmetido a a nálise, e osresultados o rientam o d iagnóstico d a pat ologia em q uestão. A pres ença de sangue nacavidade abdominal, após o trauma, indica lesão de órgãos intra-abdominais.A sua indicação terapêutica reside no alívio sintomático de volumosas ascites, que causamdesconforto e d ificuldade respiratória ao p aciente. O p aciente é colocado em decúbitodorsal, realizando-se rigorosa assepsia da região abdominal. O local indicado para a punçãoestá situado no terço m édio e ntre a cri sta ilíaca ântero-superior e a cicatriz u mbilical àesquerda e f ora da área d o músculo re to d o a bdômen. Inf iltram-se a pe le e os planosprofundos com soluç ão a nestésica de x ilocaína a 1 % e introduz-se uma agulha de g rossocalibre (Intracath® 14), p erpendicularmente à pele, até que se ja a tingida a ca vidadeabdominal (ao ultrapassar o peritônio, verifica-se se há uma sensação de papel rasgado).Se a quantidade de lí quido intraperitoneal f or grande, e ste sa irá pela agulha semdificuldade, fornecendo, assim, o diagnóstico de certeza; porém, em alguns casos, a simplespunção não oferece o diagnóstico de certeza, sendo necessário realizar o lavado peritoneal.Para ist o, introduzem-se d uas a gulhas grossas ti po Intracath® 14, nos dois quadrantesinferiores, no ponto ideal descrito anteriormente, ligando um equipo de soro fisiológico em 48
  • 49. medmp3.blogspot.comuma delas e deixando que ele corra livre até que saia pela outra agulha, o que geralmenteocorre após 1.000 ml no a dulto e 500 m l nas crianças. Se co locarmos o paciente emdecúbito lateral do lado da agulha que está livre, o líquido sairá mais rapidamente.Se a solução fisio lógica a presentar-se lí mpida, sem coloração dife rente, a pun ção se ráconsiderada negativa; se apresentar coloração rósea ou vermelha, será positiva para sangue.Se estiver de outra cor, como amarelo ou verde, por exemplo, pensar em urina, bile ou fezes(Fig. 3-12). Saída de líquido róseo é discutível, porque, se a solução fisiológica não estivernitidamente sanguinolenta, poderemos estar diante de uma pequena laceração de vísceras,sem indicação de la parotomia; p orém, deve se r sem pre lembrado q ue um lí quido róse opode indicar pequeno sangramento peritoneal, com um grande sangramento retroperitoneal.A ind icação c irúrgica apó s uma p unção rósea d everá estar a ssociada a ou tros sin aisclinicorradiológicos, tais co mo presença de equimoses, hematomas e escoriação da paredeabdominal; sin ais e sinto mas d e h ipovolemia; achados laboratoriais sugestivos de p erdasangüínea e sinais radiológicos sugestivos.As complicações das punções abdominais estão relacionadas com hemorragias e lesões deórgãos abdominais, perfuração de alças intestinais e infecção. Um cuidado a ser observadoé o de se esvaziar a bexiga antes da punção, para evitar que ela seja lesada.O lavado p eritoneal p ode ser tam bém realizado a través de uma pequena inc isão deaproximadamente 2 c m abai xo do umbigo ( sob a nestesia l ocal). A pós penetração nacavidade pe ritoneal, i nfunde-se a proximadamente 1 litro de Ringer la ctato. O paciente évirado para ambos os lados, e a bolsa de infusão é abaixada até o nível do chão. O volumefinal do líquido de lavado peritoneal retornado é enviado ao laboratório para quantificaçãode célu las ver melhas. Os resultados se rão c onsiderados negativos quando a con tagem fo rinferior a 1 00.000 células/mm3 (trauma fechado) e menor do que 50. 000 células/mm3(trauma penetrante).V. Punção Torácica.Na presença de uma coleção líquida ou gasosa na pleura, a punção torácica está indicada. Olado e o local a serem puncionados dependerão da realização prévia de uma radiografia detórax em duas incidências.Realiza-se a ass epsia do t órax c om o pac iente se ntado e, após i nfiltração de s oluçãoanestésica, introduz-se a agulha de grosso calibre no sexto ou sétimo espaço intercostal, nalinha ax ilar posterior ou i nfra-escapular, em caso de derram e, tendo- se o cu idado de n ãointroduzir a agulha em posição mais baixa, para não perfurar o diafragma. A agulha devedistanciar-se do feix e vasculonervoso que passa na borda in ferior da costela. A a gulha éconectada a uma torneira d e t rês v ias (th ree way ) e a uma seringa d e 2 0 ou 50 ml,dependendo da extensão do derrame. Um dispositivo three way impede a entrada de ar n acavidade pleural, durante as manobras para aspiração de líquido.Não devemos realizar a aspiração rápida de grandes volumes de líquido intrapleural, já que,além do desconforto que proporciona ao paciente, ela pode ocasionar tosse espasmódica eaté edema pulmonar agudo. Assim, realizaremos a punção mais lentamente e em vários dias 49
  • 50. medmp3.blogspot.comseguidos. N a pres ença de hemotórax c línica e radiologicamente estabilizado, a punçãoevacuadora deverá ser o btida após 7 2 h oras, p orque nes te período o sangue apresenta-seliquefeito, podendo, assim, se r f acilmente re tirado, o que nã o a contece no hemotóraxrecente, no q ual o s c oágulos o bstruem a agulha, não p ermitindo a evacuação do d errame(Fig. 3-13).Nos c asos de pneumotórax, podemos fazer a punçã o com o p aciente sem i-sentado, nosegundo espaço intercostal, na linha mamária, ou mesmo no quarto espaço intercostal, nalinha axilar média ou anterior, com a agulha acoplada a um equipo de soro, colocando-se aponta deste de ntro de um selo d’água, se ndo a agulha f ixada c om e sparadrapo na paredetorácica. Em pneumotórax pequenos, a punção pode ser curativa. Nos grandes pneumotóraxou nos pneumotórax hipertensivos, a punção é um procedimento inicial, com a necessidadeda colocação de um dreno torácico para aspiração ou mesmo uma toracotomia, dependendoda gravidade do caso.Após a punção, coloca-se um curativo compressivo por um período de 48 horas.As principais complicações da pun ção torácica consistem em lesão dos vasos intercostais,lesão pulmonar e lesão diafragmática.VI. Drenagem Torácica.Os feri mentos tor ácicos que l evam à presença d e coleções líqu idas na ca vidade pleuralpodem re querer a colocação de um ou m ais d renos tor ácicos para o s eu tr atamento.Utilizam-se t ubos de silicone calib rosos (no s 32-40). De vem-se utilizar drenos toráci cosretos, pois os angulados são tecnicamente de difícil introdução. Os locais de colocação sãoo segundo espaço intercostal, na linha mamária, no caso de coleções gasosas, e no sétimoespaço intercostal, na linha axilar anterior, nos casos de coleção líquida.Realizam-se a assepsia do loca l escolhido, a colocação de campos e a incisão deaproximadamente 3 cm, longitudinalmente ao espaço intercostal, com dissecção romba atéa pleura.Introduz-se um dedo enluvado no espaço pleural para assegurar que o espaço pleural estejalivre d e aderências para a i ntrodução do dreno t orácico, s em o r isco de penetração n oparênquima pulmonar.O dreno é então pinçado na extremidade e introduzido através de um orifício, nos sentidosposterior e superior.O dreno é introduzido até que o orifício proximal esteja bem no interior do tórax, e fixadona posição escolhida. O dreno é conectado a um tubo de borracha através de uma conexãode metal ou plástico, e ligado a um vidro em selo d’água. Faz-se uma sutura “em bolsa” aoredor do dreno para fixá-lo à parede torácica; comprova-se a sua colocação solicitando-seao paciente que tussa e, caso saiam bolhas de ar ou líquido pelo selo d’água, considera-seque o dreno está bem posicionado. 50
  • 51. medmp3.blogspot.comNos casos de pneumotórax ou hem otórax d esaparecidos clínica ou radiologicamente após24 horas, solicita-se ao paciente que respire profundamente e prenda a respiração; o drenoserá puxado e o orifício por ele deixado será tampado com gaze e esparadrapo (Figs. 3-14 ,3-15 e 3-16).VII. Punção Pericárdica.A punção pericárdica (pericardiocentese), realizada em ambulatório, é um procedimento deemergência em ca sos de tamponamento cardíaco. Es tes ta mponamentos sã o devidos aohemopericárdio, dec orrentes d e tra umatismo torácico fechado, ferimentos perfurantes d ocoração ou por arma de fogo, com extravasamento de sangue para a cavidade pericárdica.Na p resença de ta mponamento cardíaco, a pericardiocentese deve ser realizada o maisrapidamente possível, p ois, quando nã o tra tado, o pac iente p ode d esenvolver pa radacardíaca e choque irreversíveis.O paciente que sofre um ferimento cardíaco pode apresentar-se desfalecido, comatoso, comconfusão mental, sinais de choque e pulso paradoxal.O diagnóstico é relativamente fácil e apresenta a tríade: ingurgitamento jugular, hipotensãoe hipofonese de bulhas.Uma vez o btido o dia gnóstico clín ico, de ve-se p roceder imediatamente à pu nçãopericárdica (téc nica d e Marfan), q ue c onsiste na i ntrodução d e um a agulha g rossa ecomprida conectada a u ma seringa, na região esquerda do apêndice xifóide, em â ngulo deaproximadamente 45º e o rientada para cima e pa ra a e squerda, na direção da escápula domesmo lado. A pós u ltrapassar a pe le, dim inui-se o ângulo de inc linação da a gulha,mantendo-se a sua ponta mais próxima da parede torácica, em direção à ponta do coração.Após atingida a cavidade pericárdica, a a spiração de 30-40 ml de sangue intrapericárdicoleva à m elhora clínica do paciente. O sangue aspirado não coagula na seringa, devendo-seretirar o máximo de sangue possível e deixar a agulha na posição, até submeter o paciente atratamento cirúrgico. A oscilação da agulha é indicativa de punção do miocárdio, devendo amesma ser i mediatamente rec uada (Fi g. 3-17). O tratam ento d e cho que hipovolêmicodeverá ser realizado juntamente com a p unção, através da transfusão de sangue e de outrasmedidas que se julgarem necessárias.A utilização da punção pericárdica, entretanto, deve ser exclusiva de profissionais treinadosneste procedimento, uma vez que é grande o risco de perfuração do coração, com gravesconseqüências. Po r i sso, tem s ido m uitas vezes substituída por um a cesso cirúrgico pa rarealização de uma janela pericárdica por via subxifoideana.A punç ão pericárdica como pr ocedimento ele tivo é re alizada e m casos de processosinfecciosos intrapericárdicos, c omo, po r e xemplo, pericardites, e c om o paciente sobmonitoração eletrocardiográfica, de preferência na sala de radioscopia, a fim de se verificara posição exata da agulha e orientar o seu trajeto.VIII. Punção Suprapúbica. 51
  • 52. medmp3.blogspot.comAs di stensões agudas da bexiga por pa tologias o bstrutivas, com impossibilidade decateterização p or via ur etral, i ndicam a necessidade d e um a punção s uprapúbica deemergência.O local indicado para a punção está situado entre 1 e 3 cm acima d a sínfise púbica, comagulha introduzida e direcionada p ara dentro e p ara b aixo. R ecomenda-se colocar opaciente na p osição de Tre ndelenburg, a f im d e e vitar a pe rfuração d e órgãos intra -abdominais, especialmente das alças intestinais (Fig. 3-18).Referências1. Alves JB. Cirurgia Geral Especializada. Vol. 6. Editora Vega. Belo Horizonte, 1974.2. American College of Surgeons Committee on Trauma. Chapter 1: Initial Assessment andManagement. In : Advanced Trau ma Li fe Support Co urse for Phy sicians — ATLS. 5 ed .,Student Manual, 1993.3. Am erican College of Surge ons Comm ittee on Trauma . Ch apter 2: Airway andVentilatory Ma nagement. I n: Advanced Tra uma Life Sup port C ourse For Physicians —ATLS. 5 ed., Student Manual, 1993.4. Brodsky JB, Tobler t HG. A double endo bronquial tube fo r trache ostomies.Anesthesiology 1991; 74: 387-8.5. Critical Care Medicine. 1995-96.6. Cook Critical Care. Cook Incorporated 1996.7. Dale Medical Products.8. Eliach ar I, McDonn el M. New sto ma st ent app licable in long- term tracheostomy.Otolaryngology — Head and Neck Surgery 1990; 103: 913-7.9. Erazo GA. Manual de Urgência em Pronto-Socorro: Rio de Janeiro: MEDSI, 1985: 33-54.10. Filho IJ, Andrade JI, Junior AZ. Cirurgia geral — pré e pós operatório. Rio de Janeiro:Atheneu, 1995.11. F onseca FP, Sa vassi R ocha PR. Cir urgia Ambulatorial. Editor a Guanabara Koogan.1987: 182-95.12. Goffi FS. Técnica Cirúrgica. vol. 1. 1980: 361-5, 407-8. 52
  • 53. medmp3.blogspot.com13. Gualtieri E, De ppe S A, Sipperl y ME, Tho mpson DR. Sub clavian venouscatheterization: g reater success rate f or less exp erienced operators using u ltrasoundguidance. Crit Care Med 1995; 23(4): 692-7.14. Hawkins ML, Sh apiro MB, Cue JI, Wi ggins SS. Emergency cric othyrotomy: areassessment. Am Surg 1995; 61(1): 52-5.15. Lewis FR . Traumatismo torácico. Clínicas Cirúrgicas da América do Norte 1982: 113-22.16. Pareja JC et a l. O c ateterismo percutâneo da v eia sub clávia. Revista d a AssociaçãoMédica Brasileira 1974; 20(3): 114-6.17. Scal ea TM, Sin ert R, Duncan AO et al. Percut aneous c entral venous a ccess forresuscitation in trauma. Acad Emerg Med 1994; 1(6): 525-31.18. Silva AL. Cirurgia de Urgência. Vol. 1. Rio de Janeiro: MEDSI, 1977.19. Sweeney JF, Alb rink MH, Bi schof F et al. Di agnostic p eritoneal lavage: volum e oflavage effluent needed for accurate determination of a negative lavage. Injury 1994; 25(10):659-61.Copyright © 2000 eHealth Latin America 53
  • 54. medmp3.blogspot.comCapítulo 04 - Queimaduras — Fase AgudaArmando Chiari Jr.Sinval Lins SilvaI. Introdução.No Brasil, a ine xistência de est atísticas fidedignas não n os deve im pedir de perceber agravidade d este pro blema médico-social qu e são as qu eimaduras. No s Estado s Un idos, acada a no, en tre 2 e 2, 5 milhões d e indivíduos pr ocuram tra tamento médico paraqueimaduras. Entre 100 mil e 1 30 mil pacientes são hospitalizados, e de 10 m il a 12 milpessoas morrem em conseqüência de queimaduras.Antes da Segunda Guerra Mundial, a média de extensão de qu eimaduras, associada a umataxa de m ortalidade de 50%, c orrespondia a m enos de 30% da sup erfície corpo ral.Atualmente, esta m esma taxa de mortalidade de 50% estaria associada a exte nsões de 65-75% de superfície corporal queimada, na maioria dos Centros de Queimados do mundo.Este m aior índ ice de sobrevivência está lig ado a numerosos fato res, d entre os quaisdestacamos uma melhor compreensão da fisiopatologia das queimaduras, o que possibilitouuma melhoria em todos os aspectos do tratamento do queimado.O objetivo deste capítulo é apen as descrever a fase aguda d as qu eimaduras, q uecompreende as primeiras 48-72 horas após a injúria inicial.II. Definição.A le são térmica o corre co mo resu ltado de uma tran sferência de en ergia de uma fon te decalor para o corpo, através de condução direta ou de radiação eletromagnética.Histologicamente, a le são térmi ca resulta em n ecrose de coagulação d a epid erme e, emprofundidade variável, da derme.III. Avaliação do Paciente Queimado.Objetivamente, o trat amento i nicial d o paciente q ueimado vai depender da a valiação daslesões t érmicas quanto à pr ofundidade, l ocalização a natômica e e xtensão da s uperfíciecorporal queimada (SC Q). Q uanto ao paciente em si, a idade, a pre sença de patologiaspreexistentes e de lesões associadas são de fundamental importância.A. Av aliação da pro fundidade das queimaduras. Po dem-se classificar as q ueimaduras e mlesões de esp essura p arcial (p rimeiro e segundo graus) e de es pessura to tal (t erceiro equarto graus) (Quadro 4-1).Nas que imaduras de espessura p arcial, res tam ainda elementos d érmicos que podemregenerar o epitélio. Na s q ueimaduras de espessura total foram de struídos t odos oselementos dérmicos, e são necessários enxertos de pele para fechamento da ferida. 54
  • 55. medmp3.blogspot.comB. Avaliação da extensão das queimaduras. A extensão de uma queimadura é definida pelaporcentagem de superfície corporal queimada (SCQ). Para a avaliação urgente do pacientequeimado, uma estimativa da extensão das queimaduras é fundamental para a determinaçãoda n ecessidade d e hospitalização e para o plan ejamento da repo sição h ídrica. Um dosmétodos mais comumente utilizados para o cálculo da área atingida é a regra dos nove, quedivide a superfície do corpo em áreas de aproximadamente 9%, ou múltiplos. Esta regra émodificada pa ra c rianças até o primeiro ano de vida, c om a c abeça e o pescoçorepresentando 19% e cada membro inferior representando 13% da superfície corporal.Um por ce nto é s ubtraído da c abeça e d o pe scoço, e 0,5% é a dicionado a ca da m embroinferior, correspondendo a cada ano de vida, entre as idades de 1 e 10 anos (Fig. 4-1).C. Localização anatômica. Pacientes com queimaduras de face, mãos, pés, períneo e cominjúrias respiratórias a presentam m aior morbidade, mai or ín dice de m ortalidade e ma iorincidência de seqüelas limitantes na fase crônica.D. Particularidades do paciente. Os pacientes nos extremos de idade (abaixo de 1 e acimade 60 anos), p ortadores de patologias preexistentes ( p. ex., doenças c ardíacas, renais,hepáticas, metabólicas) e c om traumas a ssociados (fra turas, le sões abdominais,politraumatismos) apresentam também maior morbidade e maior índice de mortalidade.E. Etiologia d as queimaduras. Os p acientes qu e apre sentam q ueimaduras elétricas e /ouquímicas geralmente necessitam de cuidados especiais.F. Aval iação da gravidade das queimaduras. As qu eimaduras lev es podem, e m g eral, se rtratadas a mbulatorialmente. As queimaduras de moderadas a graves geralmente requeremhospitalização e reposição hídrica endovenosa (Quadro 4-2) (Prancha 4-1).IV. Tratamento Inicial do Paciente Queimado.Pesquisa-se a permeabilidade das vias áreas do pac iente e, se necessário, realiza-se aintubação orotraqueal; inicia-se oxigenação suplementar pelo tubo ou por cateter nasal.Introduzem-se d ois ca teteres ve nosos de g rosso c alibre (J elco® n º 1 4 o u 1 6) em veiasperiféricas ou, no s casos mais g raves, um cateter em v eia pe riférica e u m cateter e mposição central (para medida de PVC).Introduz-se um cateter vesical de demora (para medida do fluxo urinário horário).Introduz-se um ca teter nasogástrico no s qu eimados graves e e specialmente naqu eles co msuspeita de lesão das vias aéreas.Colhe-se sangue para a realização de exames laboratoriais.Realiza-se a sedação do paciente com meperidina injetável, na dose de 50-75 mg EV p araadultos e de 0,5 mg/kg de peso corporal para crianças. 55
  • 56. medmp3.blogspot.comInicia-se a reposição hídrica.Infelizmente, a repo sição volêmica i nicial inadequada, realizada por p rofissionais co mconhecimentos insuficientes na área, continua sendo uma causa importante de mortalidadeprecoce. Até o s ano s 40, o choqu e h ipovolêmico e a insuficiência renal agud a, derivadadessa hipovolemia, eram a mais im portante ca usa-mortis no queimado g rave. Osconhecimentos a cumulados a o longo dos a nos, es pecialmente sobre a fisiopatologia da squeimaduras, possibilitaram um índice menor do que 5% de fal has na reposição volêmicainicial nos diversos Centros de Queimados do mundo.Este índice é alcançado mesmo em pacientes com queimaduras profundas envolvendo maisde 85% da superfície corporal. Atualmente, a principal causa-mortis do queimado grave é ainfecção, com a pulmonar e a de ferida levando à septicemia, falência de órgãos múltiplos emorte, geralmente na fase subaguda.A. Fisiopatologia das queimaduras1. Fisiopatologia do choque n as qu eimaduras. A exata fisi opatologia d as m udançasvasculares e al terações de volume no queimado são ainda um campo aberto às pesquisas;entretanto, alguns processos estão claramente envolvidos:a. Integridade microvascular. Queimaduras extensas (> 30% ) resultam em aumentos locaise sistêmicos da p ermeabilidade c apilar, e mbora os efeitos sistêmicos pa reçam se r maistransitórios e insignificantes do que previamente se suspeitava.Histologicamente, as mud anças na microcirculação sã o e videntes minutos apó s a s lesões:grandes fendas entre as células endoteliais são formadas e se mantêm pelo prazo de dias ousemanas na queles m icrovasos q ue co ntinuam pa tentes. O “ vazamento” at ravés de ssasfendas, nos tecidos não -queimados, envo lve moléculas com p eso molecular de 40.000 oumenos, enquanto nos tecidos queimados envolvem moléculas de peso molecular maior doque 80.000 e, segundo Baxter, de até 350.000.A etiologia dessas alterações histológicas parece estar relacionada à injúria térmica direta eà liberação de substâncias vasoativas.É sabido que, após a queimadura, existem duas fases de aumento da permeabilidade capilar.A primeira fase, histamino-dependente, é transitória e ocorre quase que imediatamente apósa le são. A s egunda f ase é muito m ais duradoura e pa rece estar as sociada a numerosassubstâncias v asoativas, como a ser otonina, a bra dicinina, as p rostaglandinas, osleucotrienos e ra dicais livres de oxigênio. As te ntativas de i nibição f armacológica dessesmediadores têm sido infrutíferas, e um suce sso m ais palpável nesta á rea prova velmenteabriria um novo capítulo na história do tratamento do grande queimado.Ocorre, então, um grande aumento no fluxo de f luidos e proteínas do espaço intravascularpara o espaço intersticial. O volume perdido é maior nas primeiras horas após a lesão, e asperdas são mais inte nsas nas á reas q ueimadas. A parentemente, t ambém os c apilares nasáreas não-queimadas readqui rem a capacidade d e fun cionar co mo membrana 56
  • 57. medmp3.blogspot.comsemipermeável mais precocemente, em to rno da oitava hora, a o c ontrário daqueles dasáreas queimadas, que recobrariam esta capacidade em torno da 18ª à 24ª hora. É importantesalientar a e xistência de diversos estudos mais recentes in dicando q ue, na a usência deinjúria pulmonar, não existe a umento da permeabilidade m icrovascular à s p roteínas n ospulmões, embora o fluxo de f luidos tra nsvasculares n os pulmões esteja aumentado.Demling s ugere que es te fa to e o edema que oc orre n os tecidos nã o-queimados seriamprincipalmente de vidos à hipoproteinemia grave que oc orre ap ós a q ueimadura, a gravadadurante a reposição hídrica.b. H ipoproteinemia. A hip oproteinemia p roduz e dema de duas m aneiras. P rimeiro, adiminuição do gradiente d e pressão on cótica do plasma em rel ação a o tecido inter sticialresulta num desequilíbrio das forças de Starling, favorecendo o fluxo dos fluidos para forados vasos. Segu ndo, a d epleção de proteínas intersticiais a umentaria a facilidade detransporte de ág ua (c ondutibilidade de f luidos) do espaço in travascular para o espaçointersticial.c. Alteração dos potenciais da membrana celular. Nos pacientes com mais de 30% de SCQocorre uma diminuição generalizada nos potenciais de membrana celular, resultando numfluxo intracelular de água e sódio e migração extracelular de potássio. Estes fenômenos sãosecundários à d isfunção da b omba de sódi o-potássio, que ocorre de vido à diminuição deATPase da membrana celular.d. A umento da p ressão o smótica nos tecidos q ueimados. Vários a utores acreditam que ofluxo i nicial de fluidos da m icrocirculação para o interstício não poderia s er e xplicadoapenas pelo aumento da permeabilidade vascular e pela hipoproteinemia.Leape d emonstrou e xperimentalmente u m aumento n a concentração d e sódio no s tecidosqueimados, sugerindo fortemente que o íon sódio, ligando-se ao colágeno lesado, possa ser,em parte, responsável pelo aumento da pressão osmótica nesses tecidos.e. Alt erações hu morais. O e xtravasamento do plasma do e spaço intravascular re sulta nadiminuição do volume circulante, que induz a liberação de aldosterona, com excreção renalde potássio e retenção de sódio.Os níveis de hormônio antidiurético também permanecem elevados por vários dias.f. Aci dose m etabólica. E stá q uase se mpre presente durante os estági os iniciais de umaqueimadura gra ve e p ode se r d e u ma magnitude suficiente pa ra int erferir no su cesso d aressuscitação hídrica.g. Depressão miocárdica. Em queimaduras mais extensas do que 40% de SCQ, a depressãodo débito cardíaco é fre qüentemente ob servada, co m re sultante de ficiência de re sposta àressuscitação hídrica. Este fenômeno tem sido explicado por Baxter com base em um fatorcirculante depressor do miocárdio, no que ele tem sido contestado por outros autores, comoGoodwin. 57
  • 58. medmp3.blogspot.comh. Aumento da re sistência vascular periférica. Fenômeno freqüentemente observado, podeocorrer c omo res ultado do a umento de lib eração de noradrenalina e do a umento dasensibilidade dos vasos p eriféricos à noradrenalina e às vár ias substâncias vas oativas jácitadas, liberadas na fase aguda da queimadura.i. Alt erações h ematológicas. Ini cialmente, el eva-se o hematócrito co mo conseqüência dadiminuição do volume plasmático circulante. A conseqüente maior viscosidade sangüínealeva a uma estase microcirculatória, agravada por uma adesividade plaquetária aumentada.A destruição eritrocitária inicial causada pela injúria térmica direta é usualmente menor doque 15% do total circulante. Na fase agud a, estas perdas i niciais são mascaradas pelahemoconcentração, porém uma perda adicional de 10-25% ocorre mais tarde, devido a umencurtamento do tempo de vida médio das hemácias.jj. Perdas de água por evaporação. Com a queimadura, a pele atingida perde a sua função debarreira s emipermeável às perdas de á gua por e vaporação. E stas perdas podem se rdesprezíveis nas queimaduras menores, porém, em queimaduras graves, podem atingir maisde 200 ml/h. O cálculo dessas perdas pode ser realizado através da fórmulaVolume = 25 + (% SCQ ö SC)na qual o volume das perdas, em ml/h, é obtido pela soma da constante 25 com o produtoda SCQ multiplicado pela extensão da superfície corporal (que no adulto médio equivale a1,8).2. Outras alterações fisiopatológicasa. Perdas de calor. A pe le lesada perde a capacidade de retenção de calor e manutenção datemperatura co rporal. É imp ortante ev itar a hipotermia, au mentando-se a te mperaturaambiente no quarto do paciente.b. Me tabolismo. Im ediatamente após a q ueimadura, o organismo ent ra em um e stado dehipermetabolismo, com elevado consumo de oxigênio, acentuado gasto de energia e gravecatabolismo. O gasto de energia e o catabolismo protéico são maiores e se mantêm por maistempo d o q ue em qualquer o utro e stado fisiológico de estresse. O ga sto de energia podeexceder mais de duas vezes o gasto usual, para suportar a circulação hiperdinâmica, o fluxorespiratório acelerado, o flux o protéico, as p erdas de ca lor pela ev aporação e p elaincapacidade da pele de manter a temperatura corporal.O pa ciente com u ma q ueimadura grave já alc ançou su a reserva fisioló gica má xima e n ãoconsegue aumentar se us gastos de en ergia para supo rtar qu alquer estre sse ad icional.Embora o gasto de energia possa ser diminuído pelo aumento da temperatura ambiente — ocuidado que deve ser sempre tomado no quarto do paciente —, o queimado continua a teruma te mperatura corp oral e levada, em t orno de 38 -39ºC. Esta te mperatura el evada indicahipermetabolismo, e nã o infecção, como muitos prof issionais m enos e xperientes podempensar (Quadros 4-3 e 4-4). 58
  • 59. medmp3.blogspot.comB. Ressuscitação hídrica. O objetivo da ressuscitação hídrica inicial consiste primeiramenteem restaurar e manter a perfusão tissular, evitando isquemia de órgãos vitais e preservandoos tecidos moles lesados, porém viáveis.Há alguns anos, o problema da hipovolemia vem sendo agressivamente corrigido com o usode c ristalóides e m gra nde v olume (f órmula d e P arkland). Esta a bordagem a presenta b onsresultados na correção d o choqu e e n a p revenção da IRA; en tretanto, l eva t ambém àformação de um edema acentuado e generalizado, nas áreas queimadas e não-queimadas.Um dos o bjetivos a tuais da re ssuscitação hí drica inicial é minimizar este gra u de e dematissular, que pod e com prometer as vi as aére as s uperiores e a f unção pulmonar, pe ladiminuição d a co mplacência d a pa rede torácica. O d ecréscimo da tensão d e o xigênio no stecidos lesa dos, devido a o e dema excessivo, também po de l evar à ne crose tissularadicional.1. T ipos de f luidos de ressuscitação. Em ger al, f luidos que c ontenham s ódio mas sejamlivres de glicose, em vist a da i ntolerância inicial à glicose no paciente q ueimado, sãoapropriados para a ressuscitação inicial, se administrados em quantidades suficientes. A viaoral pode ser utilizada em queimaduras menos extensas, porém o íleo paralítico que ocorreem queimaduras profundas acima de 15% de SCQ limita a utilização desta via.a. Cri stalóides isotônicos. Cristalóides, particularmente a solu ção de Ringer lact ato co muma concentração de sódio de 130 mEq/l, são os fluidos de ressuscitação mais comumenteempregados no Brasil e nos Estados Unidos. Os estudos experimentais originais de Baxterrevelaram que a administração de plasma não era mais efetiva do que a de cristalóides até24 h após a queimadura. Durante este período, não existiria uma membrana semipermeávelfuncionante n o e spaço intracelular que mantivesse um gra diente c oloidosmótico geradopelas proteínas. Desta man eira, pe lo men os inici almente, o vo lume p lasmático fu ncionalpoderia ser restaurado ap enas com a e xpansão do espaço ex tracelular como u m todo.Entretanto, tem sid o de monstrado que os capilares no s tecidos n ão-queimados e n ospulmões m antêm rel ativamente inalteradas suas características de permeabilidade àsproteínas.O volume de cristalóides requerido seria relacionado primariamente ao déficit calculado desódio, estimado por Baxter em 0,5-0,6 mEq ö %SCQ ö pe so do paciente. A quantidade decristalóides necessária é também dependente dos parâmetros utilizados na monitoração daressuscitação; se um fluxo urinário de 0,5 ml/kg de peso corporal por hora é consideradocomo indicação de pe rfusão adequada, d e 3 a 4 ml ö k g ö %SCQ serão ne cessários nasprimeiras 24 h oras. A fórmula de Parkland calcula o fluido requerido nestas primeiras 24horas em 4 ml x kg x %SCQ. Se um fluxo urinário de 1 ml/kg/h é julgado necessário, comonos casos em que existe mioglobinúria (p. ex., casos de queimaduras elétricas), logicamentemais fluido será necessário e resultará mais edema. A fórmula de Parkland sugere que 50%do fluido estimado sejam infundidos nas primeiras oito horas, pois este é o período em queocorrem as maiores p erdas, de vido a os f atores descritos previamente. Um a su bstancialparte do cr istalóide inf undido nas 16 horas se guintes ( 25%, 8 h + 25%, 8 h) t ermina n otecido não-queimado, aumentando também o edema. 59
  • 60. medmp3.blogspot.comb. Solução salina hipertônica. O uso destas soluções tem sido defendido por Monafo e p oroutros autores. Eles su gerem qu e menores v olumes de fluido (c om dose to tal de sódiosimilar, porém com aproximadamente dois terços da dose de água) são requeridos, quandocomparados com a ressuscitação com Ringer lactato. Desta maneira, os autores conseguemuma re ssuscitação sa tisfatória, c om uma me nor in cidência de ede ma no s tecidos n ão-queimados e suas seqüelas.Entre a s desvantagens de scritas encontram-se a m aior c omplexidade re lativa e anecessidade de m aior o bservação do paciente, c om riscos p otenciais de hipernatremia,coma hiperosmolar e alcalose. Existe ainda a possibilidade de se agravar uma insuficiênciarenal instalada previamente.c. Inf usões de proteínas. As o piniões d os diversos autores p odem se r divi didas e m trêsescolas de pensamento: (a) as soluções de proteínas não devem ser infundidas nas primeiras24 horas; (b) proteína, esp ecificamente a albu mina, po de ser in fundida d esde o início daressuscitação hídrica, jun tamente co m cr istalóides, e u sualmente a dicionada a so luçõessalinas; (c) a inf usão de proteína d eve ser i niciada de 8 a 1 2 h oras a pós a queimadura,utilizando-se estritamente cristalóides, ou colóides não-protéicos nas pr imeiras 8-12 horas,porque a maioria das perdas de fluidos ocorre durante este período.Como os tecidos não-queimados parecem recuperar a permeabilidade normal rapidamenteapós a queimadura e a hipoproteinemia pode acentuar o edema, a pr imeira opção parece amenos apro priada. Demlin g e cols. t ambém d emonstraram experimentalmente qu e arestauração e a m anutenção do conteúdo de proteínas plasmáticas não são efetivas até oitohoras apó s a q ueimadura. Pa rece-nos en tão qu e a terceira opção se ria a mais a propriada,pois após a oitava hora os capilares dos tecidos não-queimados teriam a capacidade de reteras pr oteínas infundidas, c ontribuindo para a m anutenção de uma pres são oncótica e fetivano espaço intravascular.A escolha do tipo de solução de proteínas é também controversa. As soluções de albuminasão c omprovadamente as m ais ativas ; e ntretanto, seu custo é muito elevado. O plasmafresco contém todas a s f rações protéicas, p ossui um menor cus to, p orém tem um riscoaumentado de t ransmissão de doenças. De sta m aneira, se possível, devem-se u tilizar assoluções de al bumina e , chamamos a at enção, na f orma de infusões c ontínuas, nã o embolus.Está claro que nem todo pa ciente queimado gra ve re quer grandes i nfusões e p roteína;porém, queimados acima de 50% de SCQ, pacientes mais velhos e aqueles com injúrias deinalação concomitantes, não apenas desenvolvem menos edema, como parecem conseguiruma melhor estabilidade hemodinâmica com a infusão de proteínas.d. Colóides não-protéicos. A dextrana é um colóide que consiste em moléculas de g licosepolimeralizadas em cadeia, para formar um polissacarídeo de alto peso molecular.A d extrana co m a média d e p eso molecular (p m) em torno d e 40 .000 é co nhecida co modextrana d e ba ixo peso molecular, e m contra posição à dextrana de pm 7 0.000, maisutilizada na Inglaterra, e a de pm 150.000, mais utilizada na Suécia. A dextrana é excretada 60
  • 61. medmp3.blogspot.compelos rins, com 40 % sen do r emovidos e m 24 horas e o res tante se ndo l entamentemetabolizado. A de xtrana 4 0 é mais rapidamente eliminada pe los ri ns. E la é e mpregadacom o objetivo de aumentar a pressão coloidosmótica do plasma e é bastante eficiente. Umgrama de dextrana retém 20-30 ml de água, enquanto 1 g de proteína retém 13 ml. SegundoDemling, o dé bito cardíaco é s ignificativamente maior, e o hem atócrito é menor durante asua infusão, quando c omparada co m o dé bito encontrado c om o us o apenas de Ringerlactato, i ndicando um aumento n o volume intravascular. Entretanto, nenhum ti po dedextrana a tenua o e dema nos t ecidos q ueimados, já q ue a í o grau de a umento dapermeabilidade capilar é muito grande. A dextrana também não previne a hipoproteinemiano período pó s-queimadura. Ap arentemente, a combinação de proteínas e co lóides não-protéicos apre senta as m elhores v antagens práticas e teó ricas em maximizar o volumesangüíneo e m inimizar o edema tis sular. A dextrana ef etivamente m antém a p erfusãotissular e o d ébito cardíaco, evitando a n ecessidade do u so d e in fusões d e pro teínas maiscaras no período inicial de perdas rápidas de fluidos e proteínas.Uma taxa de infusão de dextrana de pelo menos 2 ml/kg/h, equivalendo a aproximadamente35 gotas por minuto, é requerida para manter níveis plasmáticos de dextrana em torno de 2g/dl, maximizando os seus efeitos coloidosmóticos e de retenção de volume.A de xtrana m elhora o f luxo na microcirculação pela diminuição da a gregação doseritrócitos; entretanto, po de causar p roblemas d e coagulação rel acionados à ade sividadeplaquetária.2. A escolha dos fluidos. Seria pouco sensato utilizar um único fluido de ressuscitação paratodos os pac ientes. Cada u ma d as soluções apresentadas tem p ropriedades p articulares,tornando-as mais vantajosas em determinadas circunstâncias.A maioria dos pacientes jovens (exceto as crianças muito jovens), com queimaduras abaixode 50% da SCQ e s em queim adura pulmonar, pode s er re ssuscitada com cris talóideisotônico (Ringer lactato), com adição posterior de proteínas.Pacientes jovens com queimaduras acima de 50% de SCQ, para evitar edema generalizado,podem beneficiar-se do uso de soluções salinas hipertônicas, utilizadas cuidadosamente.Pacientes com queimaduras faciais e injúria respiratória também podem beneficiar-se destaabordagem, adicionando-se proteínas posteriormente.Um m étodo al ternativo utilizado nesses pacientes c om q ueimaduras d e face e inj úriarespiratória, nos pacientes com queimaduras extensas, em extremos de idade, nos pacientesadmitidos em choque ou que for am maltratados nas primeiras horas de queimadura seria ouso de dextrana e cristalóides nas primeiras oito horas, seguidos de i nfusão de p roteínas ecristalóides, conforme necessário, após estas primeiras oito horas.Todas as abordagens, inclusive a própria fórmula de Parkland, prevêem o uso de colóidesprotéicos e água livre (SGI — soro glicosado isotônico), nas 24 horas seguintes ao primeirodia, para manutenção de um fluxo urinário de 0,5-1,0 ml/kg/h (Quadros 4-5 e 4-6). 61
  • 62. medmp3.blogspot.com3. Monitoração. Muitos parâmetros clínicos têm sido utilizados para o acompanhamento daevolução adequada da ressuscitação hídrica (ver Quadro 4-7). Pacientes em q ue se infundegrande qu antidade de l íquidos, c omo n os queimados gra ves, devem ser ac ompanhadoscuidadosamente, e um lim ite entr e o que é cons iderado perfusão aceitável e hi per-hidratação deve se r const antemente a valiado. O ri sco ma ior é o de insuficiência card íacacongestiva, seguida de edema pulmonar agudo e morte.O fluxo horário de urina é um guia extremamente útil, porque a m anutenção de um fluxosangüíneo renal re flete um a perfusão a dequada dos o utros ór gãos. Um fluxo urinário de0,5-1,0 ml/kg/h em adultos e de 1,0 ml/kg/h em crianças é considerado adequado.É i mportante frisar que, nas ressuscitações em que são utili zadas soluções salinashipertônicas ou dextrana, pode ocorrer aumento do fluxo urinário pela elevação da pressãoosmótica intravascular, não ref letindo um a perfusão ve rdadeiramente adequada dosdiversos órgãos. P or e sta raz ão, estes fluidos de res suscitação devem ser utilizados p orequipes com maior experiência, em hospitais mais bem-aparelhados. Nestes casos, é ú til aintrodução do cateter de Swan -Ganz, que nos fornece a pressão veno sa centr al, a pressãocapilar pulmonar (que indiretamente nos dá a p ressão d e e nchimento do ventrículoesquerdo) e o débito cardíaco.As in júrias p ulmonares po tencializam a s n ecessidades to tais de fl uidos, possivelmenteporque os pulmões lesados agiriam como reservatório adicional de fluidos.As queimaduras elétricas também necessitam de maior aporte de fluidos, porque precisammanter um fluxo de urina horário mais intenso, para possibilitar a a dequada eliminação depigmentos depositados nos túbulos renais (mioglobinúria), oriundos do maior dano tissular(inclusive rabdomiólise) provocado por este tipo de queimadura. A alcalinização da urina,obtida pelo uso endovenoso de bicarbonato de sódio, ajuda a impedir a insuficiência renal,que ocorre devido à deposição desses pigmentos nos túbulos renais.De maneira semelhante, as queimaduras envolvendo mais de 80% de SCQ, ou associadas atraumas por esmagamento, geralmente requerem maior volume de líquido, porque podemestar a ssociadas a danos ti ssulares mais pr ofundos e a uma maior destruição e ritrocitária,fatores que f avorecem a m ioglobinúria. A s gra ndes destruições t issulares ta mbémfavorecem a h iperpotassemia, alguma s ve zes re querendo ajustes h idroeletrolíticos. Nestescasos, também, a possível associação d e coagulação in travascular dissem inadadesaconselha a utilização de colóides não-protéicos (dextrana) na fase aguda.As queim aduras associadas a po litraumatismos gera lmente t ambém necessi tam de maiorvolume de fluidos e, quando associadas à hemorragia, pode ser necessário o uso do sanguetotal com o parte do esquem a de ressusci tação hídrica, sub stituindo os col óides protéicosutilizados usualmente. A administração precoce de sangue total nesses casos pode favoreceruma estabilização mais rápida do paciente. Pacientes com doenças pulmonares e ca rdíacaspreexistentes ex igem m onitoração rigorosa e c uidados espe ciais durante a ressuscitaçãohídrica, para que não seja ultrapassada sua capacidade cardiopulmonar. Se esses pacientesse enc ontram em uso de diu réticos, nã o é inc omum q ue o s níve is sé ricos de potássio se 62
  • 63. medmp3.blogspot.comtornem criticam ente baixos na fase aguda, exigi ndo suplementação de potássio,especialmente se tais pacientes fazem uso concomitante de digitálicos.Lactentes e crianças requerem um fluxo urinário horário de 1 ml/kg/h. Uma diminuição dasreservas de glicogênio, com po tencial hipoglicemia gr ave na cr iança jovem, tornanecessária a monitoração seriada do s nív eis de g licemia, com a p ossível n ecessidade deinclusão de soro glicosado, já na fase inicial de ressuscitação.Os p acientes diabéticos queimados necessitam d e c uidados esp eciais. No s p acientesdiabéticos que faziam uso de insulina antes do acidente, pode ser necessário o uso de soroglicosado nas primeiras fases da ressuscitação. A hiperglicemia com diurese osmótica podeocorrer, tornando o fluxo urinário horário um parâmetro irreal. O uso de soluções salinashipertônicas pode favorecer o coma hiperosmolar. Finalmente, os níveis séricos de potássiodevem ser ac ompanhados de p erto quando g licose e ins ulina são a dministradasconjuntamente.Nos pacientes co m i nsuficiência renal, os fl uidos d e ressu scitação dev em ser tituladoscuidadosamente, utilizando-se outros parâmetros que não o fluxo horário de urina.Após o trau ma, o p aciente com queimadura d e mod erada a grave apr esentará n íveisaumentados de glicemia e íle o p aralítico. Como habitualmente o paciente encontra-se emestado nutricional adequado antes do trauma, pode-se adiar o início de alimentação enteralpara após 72 horas.C. C uidados iniciais com as f eridas. P aralelamente ao trat amento local definitivo dasqueimaduras, para o qual várias opções técnicas são aceitáveis, os cuidados locais inici aisno paciente queimado são mais padronizados e não trazem muitas controvérsias.Os objetivos dos cuidados locais iniciais nas queimaduras são: a preservação dos elementosdérmicos poupados para injúria original nas queimaduras de espessura parcial; o controleda inf ecção nas queimaduras de espessura t otal; a manutenção da p erfusão sa ngüíneaadequada das e xtremidades; a m anutenção da ca pacidade d e expansibilidade t orácicaadequada.Na fase aguda da s q ueimaduras, pa ra se atingirem os d ois p rimeiros obj etivos, a m aioriados autores co ncorda e m qu e a li mpeza das feridas, a tricotomia do s pê los nas áreasafetadas e próximas, o desbridamento das bolhas e dos tecidos desvitalizados e a realizaçãode c urativos, oclusivos o u não, sã o m edidas efetivas e que a umentam o conforto dopaciente.Para se atingirem os dois últimos objetivos, também parece não haver controvérsias quantoà n ecessidade d e re alização d e escaratomias n o tó rax e n as extremidades afetadas porqueimaduras de espessura total circunferenciais.Dependendo d a ava liação da gravidade das queimaduras, os cuid ados in iciais com a sferidas podem ser reali zados no a mbulatório, no quarto do paciente, n a Unidade de 63
  • 64. medmp3.blogspot.comTratamento In tensivo ou na s ala de c irurgia. Na s queimaduras de in tensidade le ve amoderada, a sedação do paciente é feita com solução diluída de meperidina (uma ampoladiluída em 8 cc de água destilada, aplicando-se 22 cc a 4 cc da solução EV e repetindo-se adose, se necessário, de hora em hora). Nas queimaduras de intensidade moderada a gra ve,torna-se necessário o uso de sedação mais intensa, ou anestesia geral.As e scaratomias (incisões d as escaras d e qu eimadura at é o tecido subcutâneo) sãonecessárias po rque as qu eimaduras de espessu ra total resul tam em escaras i nelásticas. Aconstrição causada por escaras circunferenciais inelásticas, agravada pelo acentuado edemados tecidos subj acentes, inicialmente causa estase venosa, que piora o edema. O processoacaba levando à insuficiência arterial das extremidades.Quando se nota, na avaliação inicial, que um ou mais membros apresentam queimaduras deespessura total circunferenciais, o cirurgião deve antecipar a n ecessidade de realização deescaratomias e p esquisar a per fusão capilar d iminuída, ci anose e o resfriamento da sextremidades. Se o pa ciente está consciente, sintomas como dor, parestesias e i nabilidadede movimentação dos dedos devem ser levados em consideração.Escaras cir cunferenciais inelásticas n o t órax po dem restringir gra vemente os movimentosrespiratórios e contribuir para a insuficiência respiratória.As incisões das escaratomias no tórax são realizadas ao longo das linhas axilares anteriores,e, se necessário, pro longam-se t ais incisões ao longo do epig ástrio, até a linh a média. Asincisões n as e xtremidades são re alizadas na sua s fa ces la terais e mediais. Quando a sincisões são co mpletadas, as e scaras se sepa ram em placas e a cir culação melhoradramaticamente.As queimaduras podem ser tratadas de uma maneira “aberta” ou “fechada”, dependendo desua localização, gra vidade e idad e do p aciente. Por ex emplo; queimaduras n a fa ce, noperíneo e queimaduras extensas que acometem as porções dorsais e ventrais do organismosão conv enientemente trat adas de m aneira “a berta”. Qu eimaduras d e mãos ou pés e mcrianças j ovens, em a dultos não-cooperativos e em pac ientes com que imaduras leves queserão a tendidos amb ulatorialmente são mais b em tra tadas na fase aguda, c om cu rativosoclusivos.Esses curativos são feitos após limpeza, tricotomia e desbridamento das lesões. A l impezadas le sões é realizada com produtos à bas e d e PVP-I (polivinilpirrolidona-iodo a 1 0%),degermantes ou de uso tópico, e soro fisiológico. Estes procedimentos podem ser realizadosna maca do ambulatório, na banheira do q uarto do paciente, na mesa operatória da sala decirurgia o u n o le ito da UTI, c onforme a gravidade da s q ueimaduras e o es tado ge ral d opaciente.Após esses cuidados, se a opção escolhida fo i o tr atamento “aberto”, preferim os utiliza ruma pomada oftálmica nas proximidades dos olhos e uma pomada à base de neomicina, emcamada fina, nas queimaduras de espessura parcial. Optamos geralmente por esses produtospela sua capacidade de lubrificar bem as lesões e evitar o seu ressecamento; nova limpeza e 64
  • 65. medmp3.blogspot.comnovas c amadas são aplicadas sempre qu e nec essário. Nas queimaduras mais profundas,utilizamos a sulfadiazina de prata.Se a opção é pelo tratamento “fechado”, realiza-se curativo oclusivo. Nas queimaduras deespessura parcial, preferimos utilizar gaze vaselinada, uma camada fina de gaze úmida comsoro fisiológico, uma camada mais espessa de gaze seca e enfaixamento. Nas queimadurasmais pro fundas, utilizamos su lfadiazina de prata, uma cam ada espessa de gaz e seca eenfaixamento.Alguns tipos de queimaduras re querem cuidados i niciais diferenciados. As q ueimadurasquímicas, por e xemplo, req uerem um a lavagem c opiosa o mais rapidamente p ossível, d epreferência com muita água no próprio lo cal do ac idente e d epois c om sabões líqui dos emuito soro fisiológico, no hospital. A diluição r ápida e eficaz do s agentes qu ímicos é amelhor solução contra o agravamento das lesões iniciais.Nas qu eimaduras elétricas, as l esões d e entrada e saída de co rrente geralmente acometemuma pequena porcentagem da su perfície corporal e não exprimem a v erdadeira gravidadedessas qu eimaduras. A corrente elét rica atravessa o in terior dos t ecidos e pode lesá-los,principalmente os sistemas vascular e muscular da área atingida. Se as extremidades forematingidas, devem ser r ealizadas f asciotomias, e nã o e scaratomias, pois exist em lesõesprofundas, in icialmente in aparentes, que le varão a um a centuado ede ma muscular. Osmúsculos, co ntidos pe las respectivas fáscias e aponeuroses, pod em, en tão, le var àinsuficiência vascular do membro atingido, tornando-se imperiosa a abertura dessas fáscias.O pon to comum de toda s as técnicas aceitáveis d e t ratamento loc al d as q ueimaduras, dequalquer etio logia, é o cuidado m eticuloso e d iário d as ferid as, par a prev enção doressecamento e da infecção, fatores que podem levar à destruição dos elementos dérmicospoupados pela injúria inicial.D. Agentes tópicos. O uso de agentes tópicos efetivos no controle bacteriano das escaras dequeimadura provém d os ano s 60 , qu ando se po pularizou o u so do nitrato d e prata, emsoluções a 0,5%, da sulfadiazina de prata e do mafenide (Sulfamylon®). Estas drogas sãoas únicas que comprovadamente têm a c apacidade de pen etrar nas escaras d e queimaduras(citadas na ordem crescente de ca pacidade de penetração) e controlar de maneira efetiva aproliferação bacteriana, evitando a septicemia pela infecção das feridas em grande númerode pacientes. Outros agentes, como o crem e de ge ntamicina e a polim ixina B, apresentamuma incidência inaceitável de oto e nefrotoxicidade e possibilitam o rápido surgim ento decepas ba cterianas res istentes. As p omadas de PVP-I têm sido c omumente uti lizadas naEuropa, m as não s e m ostraram tão e fetivas quanto os age ntes citados, em testeslaboratoriais, ou séries clínicas, e incidências de toxicidade têm sido relatadas. Outrosagentes, como a nit rofurazona (Furacin®) e a rif ampicina (Rifocina®), apresentam altaincidência de resistência bacteriana e de reações alérgicas.O nitrato de prata, em solução a 0,5%, é um agente efetivo, mas pode causar hiponatremia econvulsões em crianças p equenas, e não é efetivo em pacientes que já apresentem escarasinfectadas em profundidade. Tem, também, o inconveniente de escurecer as lesões e tudoaquilo com que entra em contato. 65
  • 66. medmp3.blogspot.comO m afenide (S ulfamylon®) a presenta m elhor ca pacidade de penetração na escara esupressão de proliferação bacteriana. Apresenta, entretanto, algumas desvantagens: é muitodoloroso a c ada apl icação e po de lev ar a erupções m acropapulares em ce rca d e 5% dospacientes. É também inibidor da anidrase carbônica, podendo levar a a cidose metabólica ealcalose respiratória c ompensatória. Seu us o em pac ientes com injúrias e doençaspulmonares deve ser questionado.A sulfadiazina de prat a permanece como a droga de es colha na maioria dos Centros deQueimados. E la aprese nta um a boa capa cidade de penetração na s es caras, c ontrola aproliferação b acteriana, é e ficaz c ontra um a mplo espectro de mic rorganismos, é poucodolorosa e de fác il aplicaçã o. P ode ser utilizada com técnica “ aberta”, ou com cur ativosoclusivos, trocados u ma o u duas vezes ao dia. Apresenta u ma p equena incidência d ereações de hipersensibilidade, podendo levar à neutropenia.Concluindo, não existem evidências científicas que recomendem a utilização de rotina, nosqueimados graves, de q uaisquer o utros a gentes tó picos q ue nã o o nitrato de prata, emsolução a 0,5%, o mafenide ou a sulfadiazina de prata.Referências1. Arturson G, Hedlund A. Primary treatment of 50 p atients with h igh-tension electricalinjuries: I. Fluid resuscitation. Scand J Plast Reconst Surg 1984; 18: 111-8.2. A ulick IH, Hander E H, Wilm ore DW et al. Significance of th ermal a nd m etabolicdemands on burn hypermetabolism. J Trauma 1979; 19: 559-66.3. B axter C R. Flu id volume an d e lectrolyte c hanges of the early post-burn p eriod. C linPlast Surg 1974; 1(4): 693-709.4. Baxter C R. Pr oblems an d c omplications of burn shock resu scitation. Su rg Clin NorthAm 1978; 58: 1.313-22.5. Baxter CR, Shires T. Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns.Ann NY Acad Sci 1968; 150: 874-93.6. Bingham H. Electrical burns. Clinics in Plastic Surgery, 1986; 13(1): 75-86.7. Burdge JJ, C onkright JM, Ru berg RL . Nutritional a nd m etabolic co nsequences ofthermal injury. Clinics in Plastic Surgery 1986; 13(1): 49-55.8. Converse JM, Wood-Smith D. E lectrical burns. I n: Converse JM et a l. ReconstructivePlastic Surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Co., Vol. 1, 1977: 512-6.9. Costa S M, To stes RO G. Queimaduras. In: Sa vassi, PRR, F onseca FP. Ciru rgiaAmbulatorial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1979: 97-106. 66
  • 67. medmp3.blogspot.com10. D eitch EA. T he m anagement of b urns. T he New E ngland J ournal of Me dicine 1 990;323(18): 1.249-53.11. De mling RH. Flu id replacement in b urned pa tients. T he Surgical Clinics of N orthAmerica 1987; 67(2): 15-30.12. Demling RH, Kramer GC, Gunther R e t al. Effect of non protein colloid on post-burnedema formation in soft tissues and lung. Surgery 1984; 95: 593-602.13. Feller I, Jones CA. Horizons in burn care. Clinics in Plastic Surgery 1986; 13(1): 151-9.14. Goodwin CW, Dorethy J, Lam V et al. Randomized trial of efficacy of crystalloid andcolloid re suscitation on hem odynamic resp onse a nd lung water fo llowing t hermal i njury,with discussion by C.R. Ba xter, F. T. Cal dwell, and W. W. Monafo. A nn S urg 1983; 19 7:520-31.15. Luce EA. Electrical injuries. In: McCarthy JG et al. Plastic Surgery. Philadelphia: W.B.Saunders Co., Vol. 1, 1990: 814-30.16. M onafo W W, F reedman B. T opical t herapy f or burns. Th e S urgical Clinics of Nort hAmerica 1987; 67(2): 133-45.17. Monafo WW, Halverson JD, Schechtmen K. The role of concentrated sodium solutionsin the resuscitation of patients with severe burns. Surgery 1984; 95: 129-34.18. Moncrief JA. Resposta corporal ao calor. In: Artz CP et al. Queimaduras. Philadelphia:W.B. Saunders Co., 1979: 20-40.19. Moncrief JA. Medical progress-burns. N Engl J Med 1973; 288: 444-54.20. Pasulka PS, Wachtel TL. Nutritional considerations for the burned patient. The SurgicalClinics of North America 1987; 67(2): 109-31.21. Prados OF, Res ende Alves J C. Tratamento da q ueimadura. I n: Re sende Alves JB.Cirurgia Geral e Especializada. Belo Horizonte: Vega, Vol. 2, 1974: 79-104.22. Rubin WD, Mani MM, Hiebert JM. Fluid resuscitation of the thermally injured patient.Clinics in Plastic Surgery 1986; 13(1): 9-20.23. Salisbury RE. Thermal burns. In: McCarthy JG e t al. Plas tic Surgery. P hiladelphia:W.B. Saunders Co., Vol. 1, 1990: 787-813.24. Si lverstein P, La ck B . Fi re p revention in th e Uni ted St ates. Surg ical C linics o f No rthAmerica 1987; 67(1): 1-14.25. Stone NH, B oswick J A. Definitive in itial care. I n: Stone NH. Prof iles of BurnManagement. Miami: I.M.S., 1969: 17-24. 67
  • 68. medmp3.blogspot.com26. Ston e NH, Bo swick JA. Em ergency and in termediate tr eatment a nd adaptations fordefinitive care in a general hospital. In: Sto ne NH. Profiles of Burn Management. Miami:I.M.S., 1969: 8-16.27. T ostes ROG, Santos A NC. Queimaduras. In: Silva AL . Ci rurgia de Ur gência. Rio deJaneiro: MEDSI, Vol. 2, 1985: 1.219-32.28. Wi lmore DW, Long JM, Ma son AD et al. Catecholamines: mediator o f th ehipermetabolic response to thermal injury. Ann Surg 1974; 180: 653-69.Copyright © 2000 eHealth Latin America 68
  • 69. medmp3.blogspot.comCapítulo 05 - Atendimento Clínico-Hospitalar ao Paciente QueimadoLuiz Wellington PintoI. GeneralidadesAs queimaduras podem ser res ultantes de explosões, acidentes c om ág ua quente, gáspropano, acidentes de trabalho em grandes indústrias e, às vezes, são resultado de injúriasassociadas, devido a explosões e mesmo lesões a alguma distância.Fraturas, tr aumas ab dominais, tr aumatismos tor ácicos (c ontusão m iocárdica, c ontusõespulmonares) sã o fr eqüentes, a ssim c omo q ueimaduras das vias a éreas, principalmente e mambientes fechados.Ao se admitir um paciente queimado na unidade de internação específica, deve-se pesquisarna história c línica d o mesmo a oc orrência de a lguma moléstia prévia, i ncluindo diabetes,hipertensão, p atologia c ardíaca e pu lmonar, ou doença re nal. Um a v ez qu e boa parte dospacientes irá necessitar de terapia tópica ou sistêmica com um certo número de drogas, écrucial que a oc orrência de a lergia e sens ibilidade seja doc umentada. É de particularimportância a pesquisa de sensibilidade à sulfa — um dos agentes antimicrobianos tópicosmais freqüentemente usados.A sig nificativa s uscetibilidade à infe cção por té tano deve ser l evada e m c onta, e aimunização deve ser deliberada com profilaxia apropriada.II. Critérios Para Admissão HospitalarA. Qu eimadura g rande. É en contrada em todos o s pacientes com mais de 30% de áreacorporal queimada (20% e m criança). Os pacientes com 10% de áre a queimada (ou mais)devem ser hospitalizados, caso existam lesões de face, olhos, ouvidos, mãos, pés e períneo.Outras indicações para in ternação co m áre a q ueimada de 10% ou mais incluemqueimaduras elétricas com alta voltagem e queimaduras complicadas com inalação.B. Queimadura moderada. In clui injú ria p arcial d e 15 a 25% de superfície corporalqueimada (SCQ) em adultos e 10 a 20 % em crianças — esta categoria exclui queimaduraspor alt a vo ltagem, p acientes queimados co mplicados por in alação e outras lesõ es co mriscos menores para o paciente.III. Tratamento Inicial de Queimados Internados.Após a i nternação, vários cuidados sã o f eitos, buscando-se e vitar m edidas invasivas. Asdissecções de v eia, a s p unções de su bclávia e o us o d e s ondas sã o normalmente feitosapenas quando não se podem evitar tais medidas, pois podem ser vias de infecção.Cuidados e o bservações c línicas e laboratoriais sã o im portantes; a ssim, suspeit as decomprometimento pulmonar d evem s er pesquisadas, como t ambém p ossíveis injúrias aocoração, no s casos d e qu eimaduras el étricas — n estes casos, deve-se realizar p elo men osum eletrocardiograma do paciente. 69
  • 70. medmp3.blogspot.comAs vias aéreas subglóticas são protegidas de injúrias térmicas diretas pela laringe, mas estasvias sã o extremamente suscetíveis à obstrução quando e xpostas ao a r su peraquecido e achamas.Inicialmente, o paciente queimado pode ter somente p oucos s inais de di stúrbios de viasaéreas, m as queimaduras de fac e, alterações inflamatórias a gudas de orofaringe, escarrocarbonificado e mudanças sensoriais alertam para a probabilidade de injúria por inalação.A. Ressuscitação eletrolítica e fluidos i niciais. A reposição hidroeletrolítica e de volemia éabordada no Cap. 4, Queimaduras — Fase Aguda.B. Função cardíaca após queimadura. Concomitantemente à grande redução do plasma e dovolume extracelular, há alte ração drá stica da fun ção c ardíaca. Imediatamente apó s aqueimadura, há rá pida queda do débito ca rdíaco. C om tera pia de r eposição, o dé bitocardíaco p ode ser n ormalizado ra pidamente. Ca usa o u causas p recisas de de pressão d afunção miocárdica não são conhecidas, mas é b astante provável que a presença deste fatorseja p eça fundamental n a e xplicação da q ueda oc orrida pre cocemente no dé bito cardíacologo após a ocorrência do acidente.O f ator d epressor do m iocárdio a parentemente não apr esenta co nseqüências nasqueimaduras de 40% ou menos (exceto quando essas queimaduras são todas de espessuratotal). Nas queimaduras envo lvendo e ntre 40 e 60% da sup erfície corporal, este fato rdesempenha papel variado e, nas queimaduras que envolvem mais de 60% da área corporal,ele provavelmente é a causa primária da ineficácia das medidas de ressuscitação.C. Fu nção p ulmonar a pós a queimadura. As a lterações na f unção pulmonar n ão mostramquaisquer características da queimadura, o q ue ocorre a qualquer outro tipo de trauma. Oaumento g eneralizado da ventilação é proporcional à m agnitude do tra uma. Ahiperventilação é detectável pelo menos no terceiro dia; atinge o máximo aproximadamenteem cinco dias e, a menos que outras complicações sobrevenham, declina gradualmente. Oconsumo d e oxigênio m ostra aumento acentuado, m as aparentemente independe d odesempenho ve ntilatório na ausênc ia de qua lquer obst áculo significativo às trocasrespiratórias. Nenhuma mudança na complacência estática da capacidade vital forçada temsido demonstrada. A resistência das vias aéreas pode estar elevada em alguns casos de lesãopor inalação, mas é geralmente normal nos outros casos.D. Out ras c omplicações d as queimaduras. A viscosidade sangüínea a umenta de formabastante rá pida a pós a q ueimadura e é pr oporcional ao a umento do hematócrito. Aviscosidade é em muito inf luenciada pela ef etividade da te rapia de reposição hídrica. Aadesividade p laquetária es tá aumentada. A queda i nicial de fi brinogênio é se guida derecuperação gradual a pós 3 6 horas, com súbito aumento, q ue pe rsiste por três a quatromeses.A elevação das enzimas hepáticas é imediata, com rá pido aumento por dois a três dias atéum p latô no qu al ela p ersiste por várias semanas, sendo seguida por declínio gradual.Acredita-se que estas alterações sejam devidas à obstrução da função hepática. A i cterícia 70
  • 71. medmp3.blogspot.comnão é rara, mas geralmente está associada à sepse, sendo dela um pródromo. Ácidos graxoslivres e triglicerídeos estão elevados proporcionalmente à área queimada, mas essa elevaçãose dá a penas por breve pe ríodo. A s d eterminações de renina, a ngiotensina, a ssim c omoACTH e co rtisol, m ostram au mentos proporcionais à área qu eimada e com longapersistência.Proteínas pl asmáticas mo stram u ma queda rápida e pe rsistente, c om d eterminaçõesprotéicas totais a baixo de 4 0 g por 100 m l. A pe rda é principalmente de a lbumina, cominversão da t axa albu mina/globulina. As imunoglobulinas ap resentam q ueda im ediata,seguida por elevação lenta.IV. Tipos de Infecção e Seus Efeitos no Paciente QueimadoA. R esposta g eral à i nfecção. D evido à n atureza do trau matismo, as feridas porqueimaduras são invariavelmente contaminadas por micróbios. Uma vez que a incidênciade i nfecção no paciente varia cl aramente com o tamanho da q ueimadura, se ndo a lgumasvezes difíc il d eterminar a p resença e o g rau de infecção e m pacientes com queimadurasextensas, são necessárias vigilância co nstante e ava liações re petidas. A i dade a ltera aincidência de in fecção, e pacientes com mais de 60 anos sofrem muito mais infecções doque os d e ou tras faixas etárias. Finalmente, a incidência e a grav idade d e in fecçõesdependem do estado geral e nutricional do paciente e do tipo de organismo infectante.A presença de microrganismo no tecido necrótico das feridas causadas por queimaduras e aelaboração de pirogênios e ndógenos le vam a o s urgimento de f ebre, um a chado f reqüenteem p acientes c om q ueimaduras e xtensas. Nas complicações sé pticas, a te mperatura po desubir, permanecer constante ou até mesmo cair, sendo a hipotermia profunda uma indicaçãode septicemia.A contagem de glóbulos brancos é importante para o acompanhamento clínico, sendo que odesvio da contagem pa ra f ormas m ais im aturas da sé rie neutrofílica s ugere f ortemente odesenvolvimento de infecção sé ria. Na infecção a vançada p ode ha ver hipotensão, íleoparalítico, diminuição da perfusão d as extremidades, t aquicardia, hiperpnéia e perda donível de consciência. É b om lembrar que, muito em bora sinais e s intomas es pecíficospossam es tar aus entes, quase sem pre há um aum ento das necessidades metabólicas d opaciente, devido ao hipercatabolismo.B. Infecções locais das queimaduras. Quando as queimaduras são disseminadas, as lesõesdiferem consideravelmente em extensão, profundidade e exposição às bactérias. As lesõesqueimadas podem apresentar-se extremamente infectadas em algumas áreas, enqu anto emoutras não sã o e não permanecem in fectadas. Assim, in fecções das fer idas cau sadas porqueimaduras são classificadas como não-invasivas ou invasivas.1. I nfecção nã o-invasiva. As lesões p or q ueimadura n unca sã o es téreis, apesar d e relatosafirmarem o contrári o. A esc ara, sendo um material m orto e desnaturado, permite ocrescimento de g rande va riedade de m icrorganismos. No início, crescem poucosorganismos, sendo a colonização progressiva. Durante a segunda e a terceira semanas apósa queimadura, o des envolvimento de um tecido de gra nulação entre tecido viá vel e nã o- 71
  • 72. medmp3.blogspot.comviável está asso ciado c om resistência au mentada à inv asão. O nú mero d e bactérias noexsudato ou na escara pode variar de 10 (raramente) a 10 bilhões por grama de tecido, semevidência de invasão do te cido adjacente normal. Entre as ma nifestações sistêmicas temospicos febris leves ou moderados, le ucocitose se m d esvio pa ra a es querda, tecido s adiobiopsiado, e geralmente há menos de 100.000 organismos por grama de tecido.2. Infecção invasiva. O te cido de granulação invadido torna-se edemaciado e pálido, e n ãosangra vivamente qu ando desbridado por gaze o u bisturi . À medida qu e a infe cçãoprogride, a superfície torna-se seca, e formam-se crostas ou até mesmo tecido francamentenecrosado. Se a escara não se separou, a invasão, mais difícil de ser detectada clinicamente,e as b iópsias pod em ser ú teis, um a vez que culturas qu antitativas do t ecido no rmalcaracteristicamente mostram mais d e 10 0.000 bactérias por g rama de te cido. O início dainvasão pode ser s úbito, mas a inf ecção oc orre f reqüentemente no p aciente que já tenhadrenagem puru lenta, leucocitose e febre. N o in ício p ode ha ver a umento de neutrófilos,maior elevação da contagem de glóbulos brancos, febre crescente e calafrios. À medida queo p rocesso avança, o paciente torna-se hipotérmico, e com leucometria global diminuída,embora ainda haja desvio para a esquerda. Para que a recuperação seja alcançada, este tipode infecção requer detecção imediata e terapia vigorosa.C. Infecção por microrganismos específicos1. S treptococcus do grupo A. Patógeno a ltamente tr ansmissível qu e pode c ausardeterioração ab rupta na fe rida com ráp ida progressão para a mo rte. A in fecção est áassociada a au mento da dor local , e ritema, end urecimento e edema. O sin al maiscaracterístico é o e ritema, estendendo-se a partir d as margens d as l esões. Os p acientespodem a presentar picos f ebris, eritema de f ace e t aquicardia, e c hoque tardiamente. Asinfecções por Stre ptococcus sã o vistas na primeira semana após trau matismos p elaqueimadura. Os St reptococci respondem p rontamente à t erapia penicilínica. En tre d rogasalternativas, temos a eritromicina, a cefalosporina e a clindamicina.2. St aphylococcus aureu s. In fecções inv asivas das lesõ es por queimaduras p eloStaphylococcus aureus tê m e volução ma is in sidiosa, decorrendo freqüentemente do is acinco di as do in ício do s sintomas até a in fecção estar in teiramente estabelecida. Ospacientes tornam-se desorientados, hiperpiréticos com leucocitose, íleo adinâmico, choquee insuficiência renal.As infecções causadas por Staphylococcus aureus geralmente respondem a um derivado dapenicilina resistente à penicilinase (nafcilina e meticilina), a cefalosporinas, eritromicina evancomicina. Não é infreqüente ocorrer superinfecção após antibioticoterapia sistêmica.3. Pseudomonas aeruginosa. Este microrganismo pode tornar-se altamente virulento em umpaciente queimado im unodeprimido. El e cresce em muitos meios, at é mesmo e m feri dascausadas p or queimadura. A invasão pode ser a brupta o u le nta. Tipicamente, as feridascomeçam apresentando uma secreção esverdeada e fétida por um período de dois a três diase, no s casos av ançados, a escara torna-se seca c om ex sudato e sverdeado e áspero,freqüentemente p rogredindo para áreas esp arsas d e necrose. O ecthyma g angrenosum é 72
  • 73. medmp3.blogspot.comuma lesã o necrótica que o corre e m te cido não-queimado, associado c om envolvimentometastático.As drogas normalmente usadas são a c arbenecilina e a t icarcilina, associadas comaminoglicosídeos. As c efalosporinas de terceira g eração têm si do usadas, se ndo a lgumasdelas reservadas p ara infecções graves. A c eftazidima mo stra e ficácia c omparável àassociação ge ntamicina-carbenecilina-cefalotina. As qu inolonas e o imipenem têm sidodescritos como possuidores de ação contra algumas cepas de Pseudomonas.4. O utras b actérias aeróbicas g ram-negativas. No pa ssado foi re gistrado um númerocrescente de inf ecções por E scherichia, K lebsiella, Pr oteus e Providencia. Estesmicrorganismos colonizam a f erida por autocontaminação e provêm do ambiente. A drogainicial d e esco lha para t ratamento de fe ridas p or bactérias gra m-negativas sã o osaminoglicosídeos, pod endo também ser usadas as cefa losporinas (p rincipalmente d eterceira geração em quadros graves).5. Anaeróbios. Bacilo s do tétano e espécies de c lostrídios capazes de c ausar g angrenagasosa com fr eqüência cont aminam, in icialmente, feridas causadas p elas qu eimaduras;entretanto, eles são relativamente incomuns. Outras infecções anaeróbias são raras.6. Candida albicans. A Candida albicans e ou tras espécies são freqüentemente encontradasem culturas d e fe rida po r queimadura, ma s a in fecção in vasiva é ex tremamente r ara.Quando ocorre tecido de granulação, pode tornar-se seco e liso, com uma cor amarelada oualaranjada. O d iagnóstico po de ser feito po r bi ópsia incisional. A candidíase sistêmica émuito mais comum e está freqüentemente associada a medidas terapêuticas invasivas.O cetoconazol e a anfotericina B são drogas usadas para tratamento da infecção fúngica.V. Tratamento de Infecções em QueimadurasA. Tratamento local da s le sões infectadas. O de sbridamento a gressivo dos tecidosinfectados e desvitalizados po de diminuir significativamente a quan tidade d e b actérias.Quando ocorre infecção da ferida da queimadura, é pr udente a mudança do agente tópico.Baxter e cols. d escreveram u ma téc nica de injeção de a gentes a ntibióticos s ob a escaraquando a infecção da ferida da queimadura é diagnosticada por biópsia incisional e culturasquantitativas. Embora a técnica não seja largamente aplicada, ela parece ser eficaz e deveser considerada.B. Terapia antibiótica sistêmica. A monitoração cuidadosa seqüencial da flora da ferida daqueimadura geralm ente f ornecerá inf ormação prec isa a respeito do organi smopredominante que este ja causando lesão in vasiva. Pela determinação do s p adrões desensibilidade aos antibióticos do microrganismo predominante, o agente correto para o usopoderá ser utilizado quando houver evidência de invasão sistêmica.Devemos enfatizar q ue os p adrões de s ensibilidade d os antibióticos mudam não s omenteentre hospitais, mas de tempos em tempos dentro de um mesmo hospital, e o conhecimentopreciso do an tibiótico q ue mais provavelmente será efetivo cont ra determinado 73
  • 74. medmp3.blogspot.commicrorganismo deverá ser determinado periodicamente dentro de cada ambiente hospitalar.Antibióticos múltiplos d evem ser e vitados, quando po ssível. Em pacientes q ueimados, háuma tendência à manutenção do mesmo esquema antibiótico por longos períodos de tempo.Reavaliações rigorosas para indicação de se continuar a terapia antibiótica devem ser feitasapós cinco dias de tratamento e, a seguir, a cada cinco dias.C. Medidas de suporte1. Nutrição. As re lações entre infecção e nutrição são profundas, mas p ouco apreciadas. Éfreqüente, no trauma térmico, não somente a diminuição da ingestão dos nutrientes, comotambém um aum ento das nece ssidades m etabólicas e perdas au mentadas pel a fe rida daqueimadura. Após a q ueimadura, a perda de 40% ou mais de peso geralmente reflete umestado de má nutrição. A má nutrição pode influenciar marcadamente em vários parâmetrosa defesa do hospedeiro, entre eles a habilidade de neutrófilos para ingerirem e destr uírembactérias, s íntese de a nticorpos e specíficos c ontra a ntígenos específicos, resposta dehipersensibilidade r etardada e reati vidade vasc ular. Assi m, a nutriçã o inadequada podeafetar virtualmente cada aspecto da defesa do hospedeiro à infecção.A d iminuição da ta xa de mortalidade p or sepse, após trauma pela q ueimadura, res ultadiretamente d a melhora do mec anismo de resi stência do ho spedeiro co ntra a infecção,através da prevenção das a normalidades sérias da f unção d os neutrófilos e m elhora dasíntese de opsoninas.2. Sangue e plasma. É geralm ente recomendado que se administrem eritrócitos suficientespara impedir o desenvolvimento de anemia, mas há consideráveis divergências de opiniõesrelacionadas à qu antidade id eal tota l. San gue to tal e plasma ta mbém c ontêm q uantidadesnormais de o psonina e, para p acientes qu e tê m d eficiências d estes componentes, aadministração de sangue tota l o u plasma pode ser benéfica através de re posição passiva.Isto pode ser bom em pacientes com infecções sérias, mas infelizmente a quantidade ótimade plasma para este propósito ainda não foi determinada.Referências 1. American Burn Association. Guidelines for service standards and severity classificationin the treatment of burn injury. Bull Am Coll Surg 1984; 69: 24. 2. Bacha EA, She ridan RL , D onohue GA, Tompkins R G. Sta phylococcal t oxic sh ocksyndrome in a paediatric burn unit. Burns 1994; 20(6): 499-502.3. Baxter CR. Fl uid volume an d elec trolyte c hanges of t he ea rly post-burn period. C linPlast Surg 1974; 1(4): 693-709.4. Baxter CR, Shires T. Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns.Ann NY Acad Sci 1968; 150: 874-93. 5. Bern ad F, Gueugniaud PY, Bertin-Maghit M et al. Prognostic significance o f earlycardiac index measurements in severely burned patients. Burns 1994; 20(6): 529-31. 74
  • 75. medmp3.blogspot.com6. Carleton SC. Cardiac problems associated with burns. Cardiol Clin 1995; 13(2): 257-2. 7. Childs C, Edwa rds-Jones V, Heath cote DM e t al. Pa tterns o f Staphylococcus au reuscolonization, toxin pr oduction, immunity a nd ill ness i n burnerd c hildren. B urns 1 994;20(6): 514-21. 8. Monafo WW. Th ermal Injuries. In: Stine RJ, Ch udnofsky CR. Em ergency Medicine. 2ed., Boston: Little, Brown and Company, 1994: 564.9. Pasulka PS, Wachtel TL. Nutritional considerations for the burned patient. The SurgicalClinics of North America 1987; 67(2): 109-31.10. Reynolds EM, Ryan DP, Sheridan RL, Doody DP. Left ventricular failure complicatingsevere pediatric burn injuries. J Pediatr Surg 1995; 30(2): 264-9; 269-70.11. W ong MK, N gim RC. B urns mortality and hospitalization tim e — a prospectivestatistical study of 352 patients in a n Asian National Burn Centre. Burns 1995; 21(1): 39-46.Copyright © 2000 eHealth Latin America 75
  • 76. medmp3.blogspot.comCapítulo 06 - Tratamento Inicial do PolitraumatizadoMarco Tulio Baccarini PiresI. IntroduçãoO pa ciente politraumatizado é diferente de qualquer o utro tip o de doente, p elas própriascircunstâncias q ue o riginaram o seu estado; de um modo geral, era um a pe ssoa hígi da ecom saúde, até que, subitamente, devido a algum tipo de acidente, passou a se encontrar emestado grave, ne cessitando de ass istência m édica im ediata, sem que se e ncontrassepreparado de maneira alguma para tal situação.Para que o êxito no socorro seja obtido, é f undamental que o paciente e suas lesões sejammanuseados corretamente desde o local do acidente, a fim de se evitar o agravamento aindamaior de seu estado (p. ex., avaliar a possibilidade de lesão da coluna cervical, mantendo,neste caso, a cabeça alinhada com o restante do corpo [Fig. 6-1]).II. Escala de Pacientes Críticos.Escalonar a s p atologias te m-se t ornado um método c omum de avaliação de pacientes, nosentido de po ssibilitar u m tipo mais rígido de ob servação e t erapia. Estas escalas,entretanto, só de verão ser utilizadas s e soube rmos compreender tota lmente as suaslimitações. Elas sã o de m uita utilidade para a c omparação dos re sultados de diferentesinstituições médicas no atendimento dos pacientes politraumatizados.Algumas das escalas, especificamente as mais utilizadas, são descritas a seguir.A. Esc ala de coma d e Glasgow (ver Ca p. 57, Co mas). A escala de coma de Gla sgowverifica a extensão dos c omas em pacientes c om traum a cr anioencefálico e baseia-se e mabertura ocular, res posta ve rbal e r esposta motora. O total é a s oma de cada res posta,variando de 3 a 15 pontos. Ela é e xtremamente fácil de se r u sada e se incorpora a váriasoutras escalas.B. Escala de gravidade da lesão (Injury Severity Score — ISS). Esta escala tenta quantificara extensão de les ões múltiplas; são dadas notas às diferentes regiões e sistemas do corpo.Para a pior lesão em cada região é dado um valor numérico, que é elevado ao quadrado. OISS é a soma dos quadrados de cada uma das três lesões mais graves. Os valores variam de0 a 75; quanto m aior a not a, m aior a m ortalidade. Um do s m aiores problemas do ISS éconsiderar apenas a nota mais alta de qualquer região do corpo e considerar lesões de notasiguais como sendo de igual importância, independentemente da região do corpo onde elasocorram (Quadro 6-1).C. Escala politrauma-Schlussel ( PTS). Esta es cala foi introduzid a em 1985 e se compara,em termos d e pro gnóstico do paciente, ao Inju ry Severity Score (ISS). Como suaaplicabilidade e seus resultados são bastante similares aos do ISS, ela não será descrita emdetalhes. 76
  • 77. medmp3.blogspot.comD. Esc ala de Tra uma (Trauma Score) e Esc ala d e Trau ma Revisada (Revised TraumaScore). A esca la de trau ma baseia-se n a e scala de co ma de Glasgow e no estado dosaparelhos card iovascular e respiratório. São dado s v alores co m p esos d iferentes a cadaparâmetro. Os valores da escala de trauma variam de 1 a 16 (Quadro 6-2).Avaliações p osteriores d emonstraram q ue a esca la d e trauma subestimava a importânciados t raumas cra nianos, sendo e ntão desenvolvida a escala de trauma re visada (RTS)(Quadro 6-3). Ela se baseia na escala de coma de Glasgow, na pressão arterial sistólica e nafreqüência respiratória. Valores com pesos diferentes são atribuídos a estes parâmetros, queentão dev em ser somados; os valo res m ais alto s obtidos asso ciam-se a um melhorprognóstico.E. Escala CRAMS (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, Speech). Esta escala, que sebaseia em d ados da c irculação, r espiração, de abdô men, motricidade e fala, conseguiualguma aceitação regional nos Estados Unidos. Quanto menor a pontuação CRAMS, maiora necessidade de terapia intensiva. Ela pode ser usada para uma avaliação rápida (p. ex., porparamédicos atendendo no local de um acidente) (Quadro 6-4).F. Escala Apache III (Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation). Esta escal a depacientes críticos é muito utilizada, permitindo comparações entre grupos de pac ientes deuma mesma ou de diferentes instituições. O sistema Apache III tem por objetivo estimar orisco de um paciente vir a falecer, e consiste de duas opções: (1) uma escala e (2) uma sériede equações preditivas, que podem ser usadas para estimar a mortalidade hospitalar de umdado paciente em momentos diferentes de sua permanência em um Centro de TratamentoIntensivo. São 17 as variáveis fisiológicas utilizadas; o Apache III utiliza ainda uma escalade c oma, a idade e a pr esença de outras c ondições de m orbidade. Por s er pri ncipalmenteutilizada em terapia intensiva, com menor aplicação na fase aguda do trauma, e também degrande complexidade (devido ao número de variáveis usadas), não descreveremos a EscalaApache em detalhes.III. Preparo Para o Atendimento ao Paciente Traumatizado.O esquema de a tendimento ao pa ciente p olitraumatizado de ve incluir d uas dif erentessituações — o atendimento pré-hospitalar e o atendimento hospitalar.A. Fase pré-hospitalar. Deve existir uma coordenação central na comunidade (no Brasil, emmuitos estados, realizada pelo Corpo de Bombeiros) que receba o pedido de socorro e queenvie a unidade móvel mais próxima (e/ou a m ais bem equipada para cada tipo específicode a tendimento), para r ealizar o s ocorro e mergencial. Um a c entral deve rec eber t odas asinformações da unidade móvel a respeito das condições clínicas do doente e repassá-las aohospital que i rá receber o p aciente, a ntes de sua chegada ao ho spital. A ênfase deve sercentrada na manutenção das vias aéreas, controle dos sangramentros externos, imobilizaçãodo paciente e transporte imediato.Além de pr ocurar d iminuir o te mpo d e p ermanência no local do ac idente e agilizar otransporte, os s ocorristas de vem obt er dados referentes à h ora do trauma, eve ntosrelacionados ao acidente e história pregressa do paciente. 77
  • 78. medmp3.blogspot.comB. Fase Hospitalar. Na sala de emergência, de posse das informações recebidas da Centralde At endimento, deve se r feito u m preparo pa ra a chegada do d oente (material deintubação, soluções salinas aquecidas, preparo dos monitores, comunicar à r adiologia paraque esta se prepare etc.).O pessoal q ue recebe este tipo de paciente deve encontrar-se paramentado, para p roteçãoindividual contra hepatite, AIDS etc.IV. Prioridades na Avaliação e Ressuscitação do Paciente Politraumatizado.O processo de identificação e abordagem do politraumatizado constitui o ABC do traumapreconizado p elo ATLS (Adv anced Tra uma Li fe Supp ort, do Am erican College ofSurgeons), sendo capaz de identificar condições de risco de vida:A Via aéreas (com imobilização cervical) (A — airway)B Respiração e ventilação (B — breathing)C Circulação e controle da hemorragia (C — circulation)D Incapacidade: estado neurológico (D — disability)E Ex posição/controle amb iental: d espir completamente o paciente, mas p revenir ahipotermia (E — exposure)A seguir, iremos rever as condições que são rapidamente fatais nos politraumatizados.A. Condições rapidamente fatais1. Ventilação ina dequada. Em condições normais, a não-oxigenação cerebral por mais dequatro minutos irá produzir lesões cerebrais irreversíveis. A diminuição do débito cardíacodevido a si tuações de hipovolemia, c om instabilidade hemodinâmica, po derá to rnar aindamais séri os os efei tos da hipoxemia. A ssim, é indispensável, no politra umatizado, amanutenção de vias a éreas permeáveis e ventilação a dequada. Para tal, a limpeza dacavidade or al e a re tirada de c orpos es tranhos e próteses dentárias do indivíduoinconsciente deverão ser o procedimento inicial. Secreções como sangue, vômitos e mucosão aspiradas ou limpas com um pano, desobstruindo-se a orofaringe. A mandíbula deve serretificada, e/ou a língu a tracionada, nos casos de queda posterior da língua, com obstruçãotraqueal (Fig. 6-2); caso uma c ânula o rofaríngea esteja disponível, e la será b astante ú tilpara impedir a queda da língua em indivíduos inconscientes (Fig. 6-3), permitindo inclusivea ventilação com Ambu e máscara.Se o correr a m elhora do qu adro respiratório com essas manobras, e o p aciente vo ltar arespirar e spontaneamente, a ve ntilação pode rá se r mantida simplesmente comoxigenoterapia pela cânula. Nos casos, entretanto, em que for necessária a manutenção daventilação por mais tempo , deverá ser reali zada a intu