ERAZO - Manual de Urgências em Pronto-Socorro 6ª Edição                                                          1
ÍNDICECapítulo 01 - Anestesia Local e RegionalCapítulo 02 - FeridasCapítulo 03 - Pequenos Procedimentos em CirurgiaCapítul...
Capítulo 46 - Edema Pulmonar AgudoCapítulo 47 - Crise HipertensivaCapítulo 48 - Infarto Agudo do MiocárdioCapítulo 49 - In...
Capítulo 01 - Anestesia Local e RegionalMarco Tulio Baccarini PiresLuiz VerçosaI. IntroduçãoOs pacientes p ortadores de fe...
medmp3.blogspot.commais va riados tipos (e piteliais, i nflamatórias, plaquetas e f ibroblastos) saem d e se u meionatural...
medmp3.blogspot.comestimula a migração de c élulas in flamatórias e d e fib roblastos; alé m d ele, o fa tor decrescimento...
medmp3.blogspot.comA fase celular da cicatrização dura algumas semanas, porém o número de fibroblastos vaidiminuindo progr...
medmp3.blogspot.comSabe-se que existem sete t ipos distintos de co lágeno no ser humano: os tipos I e II s ão osprincipais...
medmp3.blogspot.comUm exemplo de fechamento primário retardado seria a utilização deste procedimento após aremoção de um a...
medmp3.blogspot.comF. Arte riosclerose e obstrução a rterial. Ta mbém le vam ao menor f luxo pa ra o loc al d oferimento, ...
medmp3.blogspot.comAs feridas c ontusas resultam da aç ão de instrumento contundente; as f eridas cortantes ouincisas são ...
medmp3.blogspot.comde saída, existem fra gmentos de tecidos org ânicos e o utros m ateriais (pano, c ouro e tc.),carregado...
medmp3.blogspot.comexistem corpos es tranhos. A realização de exames complementares, como radiografias ouexames de laborat...
medmp3.blogspot.comE. Sutura da lesão. É iniciada pelos planos mais profundos. Para a musculatura, utilizam-sefios absorví...
medmp3.blogspot.comVII. Lesões EspecíficasA. Mordeduras (de cão, humanas etc.). Em princípio, não devem ser suturadas, por...
medmp3.blogspot.comC e mesmo fatores relacionados a baixas condições de higiene e tratamento inadequado dalesão.Na m aiori...
medmp3.blogspot.comAo se in dicar um antibiótico em caso de ferimento contaminado ou infectado, não se estápensando e m pr...
medmp3.blogspot.com3. Dev e-se pensar na necessidade d e i munização p assiva co m imunoglobulina hu mana(homóloga), lev a...
medmp3.blogspot.com(1) Administrar 0,5 ml do toxóide tetânico adsorvido (dose imunizante inicial).(2) Administrar 250-500 ...
medmp3.blogspot.comirregular, é uma e scolha simp les e ba rata de antibiotic oterapia, idea l para casos m aissimples.Na ...
medmp3.blogspot.com10. Clark RA. Regu lation of fib roplasia in cutaneous wound repair. Am J Med Sci 1993;306: 42-8.11. Cr...
medmp3.blogspot.comCapítulo 02 - FeridasMarco Tulio Baccarini PiresLuiz VerçosaI. IntroduçãoOs pacientes p ortadores de fe...
medmp3.blogspot.comOs eventos cicatriciais são dinâmicos, de ordem celular, bioquímica e f isiológica. Sabe-seque a respos...
medmp3.blogspot.comfibroblastos e cé lulas musculares lisas. O PDGF também é capa z de estimular a síntese decolagenase p ...
medmp3.blogspot.comA fase celular da cicatrização dura algumas semanas, porém o número de fibroblastos vaidiminuindo progr...
medmp3.blogspot.comSabe-se que existem sete t ipos distintos de colág eno no ser humano: os tipos I e II são osprincipais ...
medmp3.blogspot.comUm exemplo de fechamento primário retardado seria a utilização deste procedimento após aremoção de um a...
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medmp3.blogspot.comexistem corpos es tranhos. A realização de exames complementares, como radiografias ouexames de laborat...
medmp3.blogspot.comE. Sutura da lesão. É iniciada pelos planos mais profundos. Para a musculatura, utilizam-sefios absorví...
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  1. 1. ERAZO - Manual de Urgências em Pronto-Socorro 6ª Edição 1
  2. 2. ÍNDICECapítulo 01 - Anestesia Local e RegionalCapítulo 02 - FeridasCapítulo 03 - Pequenos Procedimentos em CirurgiaCapítulo 04 - Queimaduras — Fase AgudaCapítulo 05 - Atendimento Clínico-Hospitalar ao Paciente QueimadoCapítulo 06 - Tratamento Inicial do PolitraumatizadoCapítulo 07 - ChoqueCapítulo 08 - Insuficiência Respiratória Pós-TraumáticaCapítulo 09 - Traumatismos TorácicosCapítulo 10 - Hemotórax e PneumotóraxCapítulo 11 - Traumatismos CardíacosCapítulo 12 - Traumatismo ToracoabdominalCapítulo 13 - Traumatismo AbdominalCapítulo 14 - Traumatismo HepáticoCapítulo 15 - Traumatismos EsplênicosCapítulo 16 - Traumatismo PancreáticoCapítulo 17 - Traumatismos do EsôfagoCapítulo 18 - Traumatismo DuodenalCapítulo 19 - Traumatismo do Intestino DelgadoCapítulo 20 - Traumatismo do Intestino GrossoCapítulo 21 - Traumatismo do Rim e UreterCapítulo 22 - Traumatismo da BexigaCapítulo 23 - Traumatismo da UretraCapítulo 24 - Traumatismos da Genitália ExternaCapítulo 25 - Traumatismos Arteriais PeriféricosCapítulo 26 - Traumatismos Venosos PeriféricosCapítulo 27 - Traumatismo Cranioencefálico no AdultoCapítulo 28 - Traumatismo Cranioencefálico na CriançaCapítulo 29 - Traumatismos RaquimedularesCapítulo 30 - Abdômen AgudoCapítulo 31 - Apendicite AgudaCapítulo 32 - Úlceras Gastroduodenais Pépticas PerfuradasCapítulo 33 - Obstrução IntestinalCapítulo 34 - Gravidez Ectópica/Gravidez Ectópica RotaCapítulo 35 - Doença Inflamatória PélvicaCapítulo 36 - Laparoscopia na EmergênciaCapítulo 37 - Traumatismos da MãoCapítulo 38 - Fraturas Expostas Princípios de TratamentoCapítulo 39 - Urgências OtorrinolaringológicasCapítulo 40 - AsmaCapítulo 41 - Infecções Agudas do Trato RespiratórioCapítulo 42 - Trombose Venosa dos Membros InferioresCapítulo 43 - Tromboembolismo PulmonarCapítulo 44 - Derrame PleuralCapítulo 45 - Arritmias Cardíacas 2
  3. 3. Capítulo 46 - Edema Pulmonar AgudoCapítulo 47 - Crise HipertensivaCapítulo 48 - Infarto Agudo do MiocárdioCapítulo 49 - Insuficiência Cardíaca CongestivaCapítulo 50 - Reanimação CardiopulmonarCapítulo 51 - Litíase BiliarCapítulo 52 - Intoxicação Alcoólica AgudaCapítulo 53 - Pancreatite Aguda e Crônica AgutizadaCapítulo 54 - Cetoacidose DiabéticaCapítulo 55 - Infecções do Trato UrinárioCapítulo 56 - Cólica NefréticaCapítulo 57 - ComasCapítulo 58 - Hipertensão IntracranianaCapítulo 59 - Crise ConvulsivaCapítulo 60 - MeningitesCapítulo 61 - Acidentes por Animais PeçonhentosCapítulo 62 - Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácidos-BásicosCapítulo 63 - Agentes AntimicrobianosCapítulo 64 - Urgências PsiquiátricasCapítulo 65 - A Relação Médico-Paciente no Atendimento de Urgência 3
  4. 4. Capítulo 01 - Anestesia Local e RegionalMarco Tulio Baccarini PiresLuiz VerçosaI. IntroduçãoOs pacientes p ortadores de ferimentos atendidos no s serv iços de urgência do s grand escentros ur banos são, na sua q uase totalidade, v ítimas de a gressões o u de acidentes, queocasionam feridas c aracterizadas c omo traumáticas. É de g rande interesse que esse sferimentos sejam classif icados d o melhor modo p ossível, quanto ao seu ti po, e xtensão ecomplicações. Nã o r aro, e xistem co notações mé dico-legais, po r se tratarem d e c asos q ueenvolvem processos criminais, acidentes de trânsito, acidentes de trabalho etc.Feridas traum áticas são todas aquel as infligidas, geralm ente de m odo súbit o, por algumagente físico aos tecidos vivos. Elas poderão ser sup erficiais ou profundas, dependendo daintensidade da lesão. Conceitualmente, considera-se como superficial um trauma que atinjapele e tecido s ubcutâneo, respeitando o pla no a poneurótico; c onsidera-se p rofundo otraumatismo que atinja planos vasculares, viscerais, neurais, tendinosos etc.Os ferimentos c onseqüentes a o trauma são c ausadores de trê s pr oblemas principais:hemorragia, d estruição tissu lar me cânica e in fecção. O tra tamento das feridas traumáticastem evoluído de sde o an o 3 000 a.C.; já n aquela é poca, pequenas hem orragias eramcontroladas por c auterização. O uso de torniquetes é d escrito desde 400 a.C. Ce lsus, n oinício d a era cristã, de screveu a p rimeira ligadura e d ivisão de um vaso sa ngüíneo. Já asutura dos tecidos é documentada desde os terceiro e quarto séculos a.C.Na Idade Média, com o advento da pólvora, os ferimentos se tornaram muito mais graves,com mai or sa ngramento e d estruição tiss ular; a ssim, mé todos drásticos passaram a serutilizados para estancar as hemorragias, como a utilização de óleo fervente, ferros em brasa,incenso, goma-arábica; logicamente, estes métodos em muito aumentaram as infecções nasferidas pela ne crose t issular que p rovocam. A pre sença de secre ção purulenta em umferimento e ra i ndicativa de “ bom pr ognóstico”. Os m étodos “ delicados’” pa ra tratamentodas feridas foram redescobertos pelo cirurgião francês Ambroise Paré, em 1585 — passou-se, então, a realizar o desbridamento das feridas, a aproximação das bordas, os curativos e,principalmente, baniu-se o uso do óleo fervente.Em 1884, List er introduziu o tratamento ant i-séptico d as fer idas, o qu e po ssibilitou u mextremo avan ço na ciru rgia; no século XX, a in trodução das sul fas e d a pe nicilina e,posteriormente, de o utros a ntibióticos de terminou um a re dução importante na s infecçõesem feridas traumáticas, facilitando o tratamento e a recuperação dos pacientes.II. Aspectos Biológicos da Cicatrização das FeridasNos últim os ano s, a te oria bás ica da cicatrização da s feridas e voluiu de modosurpreendente. A cicatrização é uma seqüência de respostas e de sinais, na qual células dos 4
  5. 5. medmp3.blogspot.commais va riados tipos (e piteliais, i nflamatórias, plaquetas e f ibroblastos) saem d e se u meionatural e interagem, cada qual contribuindo de alguma forma para o processo cicatricial.Os eventos cicatriciais são dinâmicos, de ordem celular, bioquímica e f isiológica. Sabe-seque a resposta inflamatória que se segue a qualquer lesão tissular é vital para o processo dereparo. É c orreto, pois, afirmar que sem resposta inflamatória não ocorrerá cicatrização. Aprópria l esão tem um ef eito considerável na forma de reparo su bseqüente. Ass im, porexemplo, uma ferida cirúrg ica limp a, q ue foi su turada de fo rma a natômica e d e imediato,requer sí ntese m ínima de tecido novo, enquanto um a grande qu eimadura ut iliza todos o srecursos or gânicos disponíveis par a cica trização e defesa contra u ma possível in fecção,com uma importante reação inflamatória no local.Deve-se e nfatizar que a reaç ão i nflamatória normal q ue ac ompanha uma lesã o te cidual éum fator benéfico, pois sem ela não ocorrerá cicatrização; somente uma reação inflamatóriaexagerada, com g rande edema lo cal, se rá m aléfica, lev ando a retardo no processocicatricial. O Quadro 2-1 resume os eventos da cicatrização das feridas.Para facilitar a discussão dos eventos que ocorrem no processo de cicatrização, dividiremosas f eridas cl ínicas, de acordo com o tip o de tratamento re alizado, em do is t ipos: feridassimples fechadas e feridas abertas (com ou sem perda de substância).A. Feridas fechadas.Por definição, c onsidera-se co mo ferid a fe chada a quela que pôd e ser s uturada quando deseu tratamento. São as feridas que mais nos in teressam do ponto de vista prático, pois sãoas mais comumente observadas nos ambulatórios de pronto-socorro.Na seqüência da cicatrização das feridas fechadas, temos a ocorrência de quatro fases: faseinflamatória, fase de epitelização, fase celular e fase de fibroplasia.1. Fase inflamatória. Após o trauma e o s urgimento da lesão, existe vasoconstrição local,fugaz, que é logo substituída p or vas odilatação. Oc orrem aumento da p ermeabilidadecapilar e extravasamento de plasma próximo ao ferimento. A histamina é o mediador inicialque pr omove esta vas odilatação e o aumento d a permeabilidade. Ela é liberada de vá riascélulas present es no local: mastócitos, granulócitos e plaquetas. O e feito da histamina écurto, durando ap roximadamente 30 m inutos. Pesq uisas recentes têm atr ibuídoextraordinária responsabilidade às plaquetas, no início da fase inflamatória da cicatrização.Vários outros fatores têm sido implicados na manutenção do estado de vasodilatação que sesegue a esta fase inicial ; entr etanto, parecem ser as pro staglandinas (libe radas das célulaslocais) as re sponsáveis pe la c ontinuidade da vasodilatação e p elo a umento dapermeabilidade.Em alguns o utros v asos pr óximos ao local d a lesão tissular, o correm fenômenos decoagulação, mediados pelas plaqu etas, com formação de tr ombos. E stes, p or s ua vez, emuma f ase u m po uco m ais ta rdia, p assam a le var a uma maior fo rmação e proliferação defibroblastos. Existem dive rsos f atores plaquetários, e ntre e les o de número 4 (PF 4), que 5
  6. 6. medmp3.blogspot.comestimula a migração de c élulas in flamatórias e d e fib roblastos; alé m d ele, o fa tor decrescimento derivado plaquetário (PDGF) é ca paz de a trair monócitos, ne utrófilos,fibroblastos e cé lulas musculares lisas. O PDGF também é capa z de estimular a síntese decolagenase p or fibroblastos, um a etapa esse ncial no pr ocesso de cic atrização. O fator decrescimento básico de fibroblastos (b FGF), um fa tor não-plaquetário, a presenta suaconcentração de pic o no interior da ferida no primeiro dia após o ferimento, em modelosanimais.A migração de leucócitos no interior da ferida é intensa, pelo aumento da permeabilidadecapilar. Ini cialmente, p redominam o s gra nulócitos, q ue, após algumas horas, sãosubstituídos po r lin fócitos e m onócitos. Os m onócitos, a o lisar tecido s lesa dos, originammacrófagos, q ue f agocitam detrit os e d estroem bactérias. S abe-se que os m onócitos e osmacrófagos representam papel importante na síntese do colágeno; na a usência destes doistipos de células, ocorre redução intensa na deposição de colágeno no interior da ferida.Agentes inibidores das prostaglandinas, como a indometacina, d iminuem a respostainflamatória ao evitar a manutenção do estado de vasodilatação; conseqüentemente, podemlevar à desaceleração da cicatrização.2. Fase de epitelização. Enquanto a fase inflamatória ocorre na profundidade da lesão, nasbordas da fe rida su turada co meçam a su rgir novas célu las e piteliais que para lá migram.Desta forma, em 24-48 h oras, to da a superfície da lesã o e stará rec oberta p or c élulasepiteliais. F inalmente, com o passar dos dias, as cé lulas da su perfície s e queratinizam. Ofator de crescimento da epiderme (EGF) é importante nesta fase.3. Fa se celular. Em res posta à lesão, f ibroblastos — cé lulas com form ato de a gulha e denúcleos ovalados, derivados de células mesenquimais —, residentes nos tecidos adjacentes,proliferam por três dias e no quarto dia migram para o local do ferimento. No décimo dia osfibroblastos tornam-se as células predominantes no local.Os fibroblastos tê m quatro diferentes aç ões no int erior d e um a ferida: p rimeiramente,proliferando; de pois, migrando; e m se guida, secretando o colágeno, tecido matricial dacicatriz; e, por último, formando feixes espessos de actina como miofibroblastos.A rede de fibrina que se forma no interior da ferida serve como orientação para a migraçãoe o crescim ento dos fib roblastos, fornecendo-lhes o su porte n ecessário. O fib roblasto nãotem capacidade de lisar restos celulares; assim, a presença de tecidos macerados, coágulos ecorpos estranhos constitui uma barreira física à sua proliferação, com conseqüente retardoda c icatrização. Da í, a necessidade absoluta de se realizar um bom des bridamento dequalquer lesão, removendo-se tecidos necrosados, coágulos etc.Uma neoformação vascular intensa se segue ao avanço dos fibroblastos. Esta angiogênesetem um pa pel c rítico para o sucesso d a c icatrização das f eridas. A credita-se, atualmente,que a ang iogênese seja regu lada por fa tores de cre scimento lo cais, entre e les o fator decrescimento básico de fibrob lasto (BFGF) . Os monócitos e os m acrófagos t ambém est ãoassociados à produção de fatores estimulantes à neoformação vascular. 6
  7. 7. medmp3.blogspot.comA fase celular da cicatrização dura algumas semanas, porém o número de fibroblastos vaidiminuindo progressivamente até a quarta ou quinta semana após a lesão. Neste período, arede de neovascularização já se definiu por completo.O c olágeno, secretado pelos fib roblastos, proporciona força e in tegridade aos tecido s docorpo. Des ta form a, qua ndo há necessidade de um repa ro t issular, é e xatamente nadeposição e no entrecruzamento do colágeno que irá basear-se a força da cicatriz.4. Fase de fibroplasia. É a fase caracterizada pela presença do elemento colágeno, proteínainsolúvel, e xistente e m to dos os animais ver tebrados. O c olágeno é se cretado pel osfibroblastos numa configuração do ti po “ hélice tri pla”. M ais da metade da molécula écomposta por apenas três aminoácidos: glicina, prolina e hidroxiprolina.Para a sínt ese das cad eias d e co lágeno é necessária a h idroxilação da p rolina e da lisina.Esta hidroxilação, que ocorre ao nível dos ribossomos, requer enzimas específicas, as quaisnecessitam de vários c o-fatores, tais c omo o xigênio, as corbato, ferro e a lfacetoglutarato.Desse modo, é f ácil entender por que uma deficiência de ácido ascórbico ou a hipoxemiapode levar ao retardo da cicatrização, pela menor produção das moléculas de colágeno.As primeiras fibras de colágeno surgem na profundidade da ferida, cerca de cinco dias apóso tra umatismo. Co m o passar dos dias, f eixes de c olágeno dispostos a o a caso vãogradativamente ocupando as profundezas do ferimento. Esse s fe ixes originam u maestrutura bastante de nsa e co nsistente: a c icatriz. Com o aumento do n úmero de fibrascolágenas na cicatri z, esta se vai tornando mais resistente. Feridas cutâneas, por exemplo,continuam a ganhar resistência de forma constante por cerca de quatro meses após a lesão.O controle da síntese do colágeno ainda continua sendo de difícil explicação. Sabe-se que oprocesso desta síntese é particularmente dependente do oxigênio.As f eridas musculares adquirem resistência m ais le ntamente; os tendões sã o ai nda m aislentos do qu e o s músculos n este g anho d e resistên cia. Ap esar d esta recuperação d aresistência, quase nunca a cicatriz adquire a mesma resistência do tecido original; a cicatriztem também menor elasticidade que o tecido que veio a substituir.A fase de fibroplasia não tem um final definido — sua duração varia conforme o local dalesão, sua p rofundidade, o tip o d o te cido le sado, e se existem ou n ão as def iciências jádescritas anteriormente (oxigenação, ácido ascórbico etc.).Sabe-se ainda que as cicatrizes continuam remodelando-se com o passar dos meses e anos,sofrendo alterações progressivas em seu volume e forma. Essa remodelação ocorre atravésda degradação do col ágeno, qu e é mediada p ela e nzima c olagenase. A d egradação docolágeno é tão im portante quanto a sua síntese n o reparo das f eridas, pa ra evitar umentrecruzamento d esordenado de fib ras e levar à fo rmação d e uma cicatriz ex cessiva. Emcertas c ondições p atológicas, ta is c omo nos quelóides, na c irrose hepática e nas feridasintra-abdominais, ob serva-se ex atamente u ma deposição e xagerada de colágeno, nãodestruído pela colagenase. 7
  8. 8. medmp3.blogspot.comSabe-se que existem sete t ipos distintos de co lágeno no ser humano: os tipos I e II s ão osprincipais existentes nas lesões da pele.B. Feridas abertas. Como mencionado anteriormente, as feridas abertas podem ocorrer comou sem perda de s ubstância. Clinicamente, um ferimento de ixado a berto s e c omporta demodo completamente diverso de um ferimento que foi suturado.Numa ferida aberta (não suturada), observa-se a formação de um tecido de aspecto granularfino no interior da lesão — o chamado tecido de granulação —, que surge cerca de 12-24horas após o trauma. Neste tipo de ferimento, um novo componente passa a ter importância— é a contração. O miofibroblasto é a célu la responsável por este fenômeno, fazendo comque a pele circunjacente à ferida se contraia, não ocorrendo a produção de uma “pele nova”,para rec obrir o defeito. A c ontração é máxima n as fe ridas deixadas a bertas, podendoinclusive ser patológica (ocasionando deformidades e prejuízos funcionais), dependendo dolocal do ferimento e da extensão da lesão. Recobrir uma ferida com um curativo ou com umenxerto de pele é uma boa maneira de se evitar a contração patológica.Excisões repetidas das bordas da lesão (“avivarem-se” as bordas) fazem diminuir bastante ofenômeno d a co ntração, f azendo com que a pr oliferação d as cé lulas epiteliais seja maisordenada e que a cicatriz final tenha mais força (normalmente, a cicatriz epitelizada de umaferida que foi deixada aberta e que cicatrizou por segunda intenção é bastante frágil).Glândulas sudoríparas e sebáceas e folículos pilosos favorecem a formação de uma junçãobastante f orte entre a epiderme e a derme; como e sta es trutura nã o existe na cica triz daferida deixada aberta, sua ausência contribui para a pequena resistência desta epiderme. Aenxertia precoce e a técnica de fechamento retardado da s feridas (no se gundo ou terceirodia apó s a lesão, c aso não se observe infecção) sã o também b oas formas d e se e vitar acontração patológica nas feridas deixadas abertas.Não se devem confundir as expressões contração e retração; esta última se refere à retraçãotardia d a cica triz, qu e ocorre prin cipalmente em d eterminadas c ircunstâncias, como nasqueimaduras e nas lesões em regiões de dobras de pele.III. Tipos de Cicatrização das FeridasA. Cicatrização por primeira intenção. É aquela que ocorre quando as bordas de uma feridasão aproximadas — o método mais comum é a sutura. A contração, nesses casos, é mínima,e a epitel ização começa a o correr de ntro de 24 hora s, se ndo a ferida fechada c ontra acontaminação bacteriana externa.B. Fe chamento pri mário ret ardado. Na p resença de le são in tensamente con taminada, ofechamento desta deve ser protelado, até que se verifiquem a s re spostas imun ológicas einflamatórias do paciente. Utilizam-se ainda antibióticos e curativos locais. No segundo outerceiro dia, ao observarmos que não se apresenta contaminação no ferimento, este poderáser fechado. 8
  9. 9. medmp3.blogspot.comUm exemplo de fechamento primário retardado seria a utilização deste procedimento após aremoção de um apêndice supurado — uma cirurgia na qual o índice de abscessos de paredepós-operatória é alto, quando o fechamento primário simples (primeira intenção) é utilizado(ver Cap. 31 , Ap endicite Aguda). Con firmada, em torno do terceiro dia, a ausência deinfecção de pele ou de tecido subcutâneo, procede-se à sutura desses planos.C. Fech amento por segunda intenção. É a c icatrização por me io de processos biológicosnaturais. Ocorre nas grandes feridas abertas, principalmente naquelas em que há perda desubstância tecidual. Neste t ipo d e feri da, a contração é um fenômeno que o corre maisintensamente, como já explicado.IV. Fatores Que Influenciam na Cicatrização das FeridasSabemos que são vários os fatores que podem levar à alteração na cicatrização das feridas,sejam el es ligado s a o tipo de tra umatismo, a o próprio paciente, a a lgum tr atamento emcurso, ou a algum tipo de medicação em uso.A. Nu trição. Ocorre retardo n a c icatrização de fe ridas e m d oentes e xtremamentedesnutridos (quando a redu ção do p eso do p aciente u ltrapassa u m terço d o p eso c orporalnormal). É bem-estabelecida a re lação entre c icatrização id eal e u m balanço nutricionalpositivo do paciente.B. Depressão imunológica. A ausência de leucócitos polimorfonucleares pode, pelo retardoda f agocitose e pela l ise de restos celulares, prolongar a f ase inflam atória e p redispor àinfecção. Além disso, no caso específico da ausência de monócitos, sabe-se que a formaçãode fibroblastos estará prejudicada.C. Oxigenação. A s íntese d o colágeno de pende de oxigênio p ara formação d e r esíduoshidroxiprolil e hidroxilisil. Uma anoxia, até mesmo temporária, pode levar à síntese de umcolágeno pouco e stável, com f ormação de f ibras de m enor f orça m ecânica. A lém diss o,feridas em t ecidos isqu êmicos ap resentam-se c om infecção mais freqüentemente do queaquelas em tecidos normais.D. Volu me cir culante. A hipovolemia e a desid ratação lev am a menor velocidade d ecicatrização e a m enor f orça da c icatriz. E ntretanto, a a nemia não a ltera, por si só, acicatrização.E. Diabetes. A síntese do colágeno diminui bastante na deficiência de insulina, como pôdeser comprovado em experimentos em modelo animal. São também menores a proliferaçãocelular e a síntese do DNA, que explica a menor velocidade de cicatrização no diabético.Além disso , ex iste um co mponente de m icroangiopatia cutân ea, a carretando m enor fluxotissular, c om con seqüentes m enor oxigenação e m enor pre ssão de pe rfusão local. Ainfecção da ferida é um sério problema nesses pacientes. O componente de arteriosclerosepode ainda s e fazer presente no d iabético, concomitantemente, agravando a inda m ais oquadro. 9
  10. 10. medmp3.blogspot.comF. Arte riosclerose e obstrução a rterial. Ta mbém le vam ao menor f luxo pa ra o loc al d oferimento, com retardo cicatricial. Em alguns pacientes, como já comentado anteriormente,a arteriosclerose associa-se à mic roangiopatia diabética, principalmente em p acientes maisidosos, com lesões dos membros inferiores.G. Uso d e est eróides. Este s têm um e feito ant iinflamatório po tente, fazendo com qu e acicatrização se proceda de f orma m ais lenta, se ndo a c icatriz f inal t ambém m ais f raca. Acontração e a epitelização ficam muito inibidas.H. Quimioterapia. Os ag entes qu imioterápicos agem em várias áreas, retard ando acicatrização: levam à n eutropenia (predispondo à inf ecção); inibem a fase inf lamatóriainicial da cicatrização (ciclofosfamida); inte rferem n a rep licação do DNA; in terferem n asmitoses celulares e na síntese protéica.I. Irradiação. A i rradiação leva à arterite obliterante local que, por sua vez, ca usa hipoxiatecidual. Existem diminuição na p opulação de fib roblastos e, conseqüentemente, m enorprodução de c olágeno. As les ões p or irr adiação de vem ser e xcisadas em su as b ordasavivadas e, em seguida, tratadas.J. Politraumatizados. Um paciente politraumatizado, com inúmeras lesões, em choque, comhipovolemia e h ipoxemia tecidual geral, é um bo m can didato a ter seus ferim entossuperficiais inf ectados. Se isto ocorrer, haverá reta rdo c icatricial. Quanto mais grav e eprolongado o est ado de c hoque, m aior será a dificuldade de cicat rização de lesõesmúltiplas.L. Tabagismo. A as sociação e ntre o us o de cigarros e o reta rdo na c icatrização é bemreconhecida. Os e feitos já documentados dos c onstituintes t óxicos d o c igarro —particularmente a nicotina, o monóxido de carbono e o cianido de hidrogênio — sugeremvários mecanismos em potencial pelos quais o f umo pode determinar o retardo cicatricial.A ni cotina é u m v asoconstritor que reduz o fluxo sangü íneo para a pele, resultando emisquemia t issular. A nicotina ta mbém a umenta a aderência plaquetária, fa vorecendo aocorrência de trombose da microcirculação. Além disso, a prol iferação de h emácias,fibroblastos e m acrófagos é re duzida p ela nicotina. J á o m onóxido de c arbono diminui otransporte e o m etabolismo do oxigênio. O c ianido de hi drogênio ini be os sistem asenzimáticos necessários a o m etabolismo oxid ativo e ao transporte de oxigênio em n ívelcelular. Clinicamente, te m sido ob servada a ci catrização mais lenta e m fumantes co mferidas res ultantes de tra uma, doe nças d a pe le e cir urgia. Os f umantes de veriam se rrecomendados a parar de f umar ant es de c irurgias e letivas ou quando e stivessem serecuperando de ferimentos resultantes de trauma, doenças diversas da pele ou de cirurgia deemergência.V. ClassificaçãoAs feridas podem ser classificadas de várias maneiras; se as relacionarmos com o tempo detraumatismo, serão chamadas de agudas ou crônicas. Já se as abordarmos de acordo com omeio ou o agente causal das lesões, elas poderão ser classificadas de outras maneiras — verQuadro 2-2. 10
  11. 11. medmp3.blogspot.comAs feridas c ontusas resultam da aç ão de instrumento contundente; as f eridas cortantes ouincisas são resultado da ação de instrumento cortante, e assim su cessivamente. Uma feridacortocontusa resulta da ação de um instrumento contundente que provoque uma contusão eum corte local.A. Ferid as in cisas. São provocadas por instrumentos cortantes, t ais como n avalhas, facas,bisturis, lâ minas de m etal o u de vidro e tc. O trauma é ca usado pelo deslocamento sobrepressão do instrumento na pe le. Suas pri ncipais ca racterísticas sã o: pr edomínio docomprimento sobre a profundidade; bordas regulares e nítidas, sendo geralmente retilíneas;o tônus te cidual e a sua elas ticidade fa zem c om que ocorra o af astamento das bordas dalesão.Podemos subd ividir as f eridas in cisas em t rês tipos: (a) simplesmente incisas — nelas, oinstrumento penetra na p ele de forma perpendicular; (b) incisas com formação de retalhos— o corte é biselado, com formação de um retalho pediculado, e o instrumento penetra demaneira oblíqua à pele; (c) com perda de substância — nelas, uma certa porção do tecido édestacada.Em u ma fe rida in cisa, o corte começa e te rmina a pique, fa zendo com que ex ista u maprofundidade ig ual d e u m extre mo a ou tro da le são (c omo na f erida c irúrgica); n aschamadas feridas cortantes, as e xtremidades da l esão são mais superficiais, e nquanto aparte mediana do ferimento é mais profunda.B. Feridas cortocontusas. Em um ferimento cortocontuso, o instrumento causador da lesãonão tem gume tão acentuado como no caso das feridas incisas; um exemplo seria um cortepor enxada no pé — é a força do traumatismo que causa a penetração do instrumento. Umaferida cortocontusa po de ser o casionada po r um instrumento qu e n ão tem nenhum gume,mas que, pela força do impacto, faz com que ocorra a solução de continuidade na pele.C. Feridas perfurantes. São provocadas por instrumentos longos e pontiagudos, tais co moagulhas, pregos, a lfinetes et c., podendo se r superficiai s ou p rofundas. No caso de u maferida perfurante adentrar uma cavidade do corpo, como a cavidade peritoneal, ela receberáo nome d e cavitária. Uma ferida perfurante pode aind a ser tr ansfixante, ao atr avessar u mmembro ou órgão. A gravidade de um ferimento perfurante varia de acordo com o ór gãoatingido. Um ex emplo caracteristicamente marcante seria a p erfuração do coração por umestilete, qu e pode causar a mo rte do pa ciente. Este me smo e stilete, penetrando em outrolocal, como na face lateral da coxa, pode não vir a trazer qualquer conseqüência maior.D. Feridas perfurocontusas. São ca usadas principalmente pelos projéteis de arma de f ogo.Suas principais características são:1. O orifício de entrada de uma bala apresenta uma orla de contusão e uma orla de enxugo;se o tiro tiver sido dado à queima-roupa, bem próximo do paciente, ocorrerá também umazona de chamuscamento ou de tatuagem. O orif ício de saída geralmente é maior do que ode entrada; não apresenta orla de contusão e de enxugo; muitas vezes, próximo ao orifício 11
  12. 12. medmp3.blogspot.comde saída, existem fra gmentos de tecidos org ânicos e o utros m ateriais (pano, c ouro e tc.),carregados pela bala.2. Cargas de c humbo (f erimentos p or ca rtucheira) produzem u m tipo de fe ridaperfurocontusa um pouco diferente: nest e caso, a lesã o também te m um co mponente delaceração, pois inúmeros projéteis atingem uma área pequena no corpo do paciente.E. Feridas lacerocontusas. Os mecanismos mais freqüentes são: (a) compressão: a pele, soba ação de uma força externa, é esmagada de encontro ao plano subjacente; (b) tração: porrasgo ou arrancamento tecidual, como em uma mordedura de cão.Como ca racterísticas d as fe ridas lacero contusas, ci tamos: bordas irregulare s in filtradas desangue, ângulos em número de dois ou mais e a presença de bridas (“pontes”) de pele ou devasos sangüíneos unindo os dois lados da lesão.São freqüentes as complicações sépticas, pela ocorrência de necrose tecidual.F. Feridas perfuroincisas. São provocadas por instrumentos perfurocortantes, que possuemao mesmo tempo gume e ponta, como, por exemplo, um canivete, um punhal etc.As lesões podem ser sup erficiais ou profundas e, como nas f eridas perfurantes, rece bem onome de cavitárias ao atingirem as cavidades serosas do corpo.G. Escoriações. Ocorrem quando a lesão surge de forma tangencial na superfície cutânea,com arrancamento da pele. Um exemplo comum seria o de uma queda com deslizamentosobre uma superfície irregular, como no asfalto.H. Equimoses e h ematomas. Nas equimoses nã o ocorre solução de c ontinuidade da pe le,porém o s capilares se ro mpem, p roporcionando u m ex travasamento d e sangu e para o stecidos.O hematoma é fo rmado qu ando o sangu e que se ex travasa pelo processo descrito f ormauma cavidade.I. Bossas sangüíneas. São hematomas que vêm a constituir um a saliência na superfície dapele. São freqüentes, por exemplo, no couro cabeludo.VI. TratamentoUma a namnese s ucinta é r ealizada, procurando-se determinar a c ausa e as c ondições nasquais oco rreram a s lesões. É i mportante qu e se ja feito u m exame clínico g eral objet ivo,observando-se as m ucosas, a pulsação, a pressão ar terial, as a uscultas cardíaca erespiratória, para que sejam descartados fatores complicantes em relação ao tratamento queserá estabelecido. Os passos no tratamento deverão obedecer à seguinte ordem:A. Classificação da ferida. Verificamos há quanto tempo ocorreu o f erimento, se existe ounão perda de substância, se há penetração e m ca vidades, se há perda funcional o u se 12
  13. 13. medmp3.blogspot.comexistem corpos es tranhos. A realização de exames complementares, como radiografias ouexames de laboratório, deverá ser feita na medida do necessário, avaliando-se caso a caso.B. Realização da anti-sepsia. A o redor da ferida, n a maior p arte dos c asos, é suficiente alimpeza com PVP-I a 10% (Povidine®), sendo este removido posteriormente com irrigaçãopor soro fisiológico.O f erimento deve s er meticulosamente lim po, basicamente c om soro fisiológico.Compostos como o So apex®, PV P-I, ou sim ilares podem ser u tilizados em cas os d eferimentos muito sujos (p. ex., por terra, ou nas moderduras de animais), desde que venhama se r co mpletamente removidos e m se guida, por irrig ação cop iosa de so ro fisio lógico. Aágua oxigenada é um bom agente para remoção de coágulos de ferimentos maiores, do tipolaceração. Entretanto, deve ser evitado o seu contato íntimo com a superfície lesada, por elaprovocar necrose celular — seu uso deve ser limitado apenas ao redor do ferimento. Caso ocontato da água oxigenada com a lesão ocorra, deve-se irrigar novamente o ferimento comsoro fisiológico.A i rrigação vigorosa de um a f erida, u tilizando-se s oro f isiológico s ob pressão em bolu s,injetado através de seringas de 35 a 65 ml de capacidade, e usando-se agulha calibre 19, éum método bastante eficaz para diminuir a contagem bacteriana no interior do ferimento. Ovolume médio de soro fisiológico injetado em uma lesão é de aproximadamente 150 a 250ml. Esta técnica se tem mostrado bastante eficaz na prática, e gera pressões de 15 a 40 psi(libras/polegada2). Em contraste, o uso de fra scos pl ásticos de soro fisi ológico, s obre osquais é exercida pressão manual, conectados a agulha calibre 19, é c apaz de gerar pressãode 2,0 a 5,5 psi. É possível a conclusão de que esta última técnica (uso de frascos plásticos)está desaconselhada quando há necessidade de irrigação de alta pressão.C. Fa zer a nestesia. Est e pr ocedimento varia para ca da tipo de f erida, ou s eja, desde um asimples infiltração de anestésico local até anestesia geral. O uso de lidocaína tamponada oude lidocaína aquecida torna o p rocesso d e anestesia l ocal menos d oloroso, p odendo esta stécnicas se rem usa das em f eridas traumáticas se m a umentar os í ndices de infecção (verCap. 1 para informações mais abrangentes acerca dos agentes anestésicos).D. Hemostasia, exploração e d esbridamento. Nas h emorragias, a condu ta v aria de acordocom a gr avidade da lesão e o local onde se en contra o pacient e (v ia pública, rodovia,hospital etc.). Fora do ambiente hospitalar, na presença de sangramento externo importante,a primeira medida a ser tomada é a co mpressão da le são. No ho spital, e m h emorragiassimples, b astam o pinçamento e a ligadura d o vaso. A té cnica de garroteamento c om ummanguito pneumático é boa opção para lesões nos membros. Devemos lembrar, entretanto,que neste caso o m anguito não deve permanecer insuflado por mais de 30 minutos. O usode t orniquetes feitos com madeira, cordas, ou tecidos, aplicado na raiz dos m embros, écontra-indicado pelo alto número de complicações vasculares que pr ovoca, notadamente atrombose venosa profunda.A e xploração da f erida é o passo se guinte a pós realização da hem ostasia. Ver ifica-se a téque p onto ho uve lesã o; a seguir, p rocede-se ao seu desbridamento, removendo partesnecrosadas e corpos estranhos. 13
  14. 14. medmp3.blogspot.comE. Sutura da lesão. É iniciada pelos planos mais profundos. Para a musculatura, utilizam-sefios absorvíveis do ácido poliglicólico (Dexon®) ou da poliglactina (Vicryl®), 2-0 ou 3-0.Esta sutura é feita com pontos separados em X o u em U. Geralm ente, não há necessidadede se suturar s eparadamente a aponeurose e m f erimentos do ti po encontradoambulatorialmente, sendo el a e nglobada na s utura m uscular. Caso se f aça a sutura daaponeurose sep aradamente, pod erão ser u tilizados fios ab sorvíveis ou in absorvíveis,indistintamente (Fig. 2-1).Na sutura do tecido celular subcutâneo, utilizam-se fios absorvíveis (categute simples ou apoliglactina), 2 -0, 3-0 ou 4-0, c om pontos se parados. A pe le é su turada c om fioinabsorvível 3-0 a 6-0, dependendo da re gião (p . e x., face — utilizar fio 6-0,monofilamentado) (Fig. 2-2).Suturas cont ínuas ou mesmo intradérmicas deve m ser evit adas nos casos de ferimentostraumáticos. A su tura da pele não deve ser feita sob tensão. Um outro cuidado é o de quenão devemos deixar os chamados “espaços mortos” durante a rafia dos planos profundos. AFig. 2-3 mostra um tipo de sutura intradérmica.A Fig. 2-4 mostra uma sutura de pele em chuleio contínuo (esta é uma técnica pouco usada,de uso muito ocasional).A sutura com pontos em U, como descrito acima, é mais usada em planos profundos; seuuso em suturas de pele é re strito a casos em que uma maior hemostasia é ne cessária. Asutura c om pontos Donati é usa da em feridas de pe le, q uando se d eseja um a maioraproximação das bordas da lesão (Fig. 2-5).Feridas de pequena extensão e pouco profundas poderão ser apenas aproximadas com usode adesivo cirúrgico de tipo Micropore®, conforme mostra a Fig. 2-6.A a proximação de e spaços s ubcutâneos c om p ontos em exce sso poderá f avorecer ainfecção lo cal. Caso a le são do te cido sub cutâneo se ja s uperficial, este não deverá se rsuturado.O uso de curativos tem a vantagem de prevenir a desidratação e a morte celular, acelerandoa ang iogênese, au mentando a lise do te cido n ecrótico e potencializando a in teração do sfatores de crescimento com suas células-alvo; a manutenção de um meio úmido no curativose tem mostrado u m po deroso ali ado na c icatrização das ferid as, sendo infundadas a spreocupações de que a umidade favoreceria a ocorrência de infecção. A manutenção de ummeio seco n o local do ferimento não apresenta v antagens. Cura tivos h idrocolóides(Comfeel®; D uoderm®) sã o usados c om va ntagens e m área s com gra ndes perdas desubstâncias, propiciando uma melhor cicatrização por segunda intenção.Em relação a pomadas antibióticas tópicas, seu uso é discutido.Ferimentos sim ples suturados pod em ser limpos com água e sabão duran te o b anho, 2 4horas após a sutura da lesão, sem qualquer risco de aumento da taxa de infecção. 14
  15. 15. medmp3.blogspot.comVII. Lesões EspecíficasA. Mordeduras (de cão, humanas etc.). Em princípio, não devem ser suturadas, por seremferimentos po tencialmente cont aminados; e ntretanto, no s casos d e g randes lacerações, edependendo do lo cal aco metido, apó s an ti-sepsia e desbridamento rigo rosos, podem sernecessários al guns pontos para a proximação da s b ordas. A c obertura a ntibiótica éobrigatória em todos os casos de mordeduras.Naquelas lesõ es muito profundas, atingindo até o plano muscular, co m esgarçamentotecidual, a conduta correta é aproximar os planos profundos com fios absorvíveis, os quais,por serem deg radados, não m antêm um e stado inf eccioso l ocal ( diferentemente dos f iosinabsorvíveis), deixando-se a pele sem sutura.B. Fe rimentos por a rma de f ogo. S ão comuns os f erimentos à bala que a tingem som entepartes m oles (p. e x., fa ce lateral da coxa). A dec isão de se retirar o pr ojétil d eve se ravaliada em cad a caso, levando-se em co nsideração, principalmente, su a profundidade, aproximidade de estruturas nobres, o risco de infecção e se sua presença está levando ou nãoa algum prejuízo funcional.Caso haj a ape nas u m orifício (no caso, o de e ntrada), este não deve s er suturado,procurando-se lavar bem o interior do ferimento. No caso de dois orifícios (entrada e saída),um deles pod erá, se assim o méd ico dese jar, ser su turado a pós a limpeza. A coberturaantibiótica em ferimentos por arma de fogo é discutível. A bala, em si, é est éril, devido aoseu c alor, p orém pode le var para o in terior da f erida c orpos estranhos, c omo c ouro,fragmentos de r oupas e tc., e q ue podem ser d e difícil remoção; nes tes casos, indica-seantibioticoterapia.C. Lesões por pre gos. São les ões perfurantes e ncontradas e m ambulatórios de ur gênciascom u ma certa freqüência, sendo de maior gravidade a s produzidas po r pr egosenferrujados. A importância desse tipo de ferida decorre da possibilidade de, em indivíduosnão-imunizados, ou co m desb ridamento lo cal m alfeito, ela lev ar ao t étano. As lesões porpregos devem ser d esbridadas sob anestesia e deixadas abertas. Deve-se enfatizar que umalimpeza superficial, sem desbridamento, expõe o paciente ao risco de contrair tétano.VIII. Complicações.As c omplicações m ais c omuns das ferid as a mbulatoriais são: má e xploração oudesbridamento; contaminação d o instrumental usa do o u d o pr óprio pr ofissional; p resençade espaç o morto e sua d ecorrente co ntaminação; m á l igadura de v asos sangüíneos comformação de hem atomas e possível conta minação; sutura da pele sob t ensão, formandoáreas de is quemia com posterior de iscência da sutura; fatores li gados ao próp rio tip o deferimento (lac erações extremas, c ontaminação grosseira), qu e, a pesar d e u m tr atamentomuito bem feito, pode não apresentar o m elhor result ado desejável; fatores ligados aopróprio p aciente o u ao uso d e medicamentos, tais c omo diabetes, isquemia da regiãoafetada (p. ex., arteriosclerose nos idosos), uso de corticosteróides, deficiência de vitamina 15
  16. 16. medmp3.blogspot.comC e mesmo fatores relacionados a baixas condições de higiene e tratamento inadequado dalesão.Na m aioria d as co mplicações, e sta é de tipo in feccioso, co m fo rmação de absce sso,seguindo-se d eiscência da su tura. O tra tamento requer drenagem d os ab scessos,antibioticoterapia, c urativos e acompanhamento m édico. Nos c urativos de f eridasinfectadas, deverão ser sempre priorizados o desbridamento e a irrigação copiosa das lesõescom soro fisiológico. Curativos específicos deverão ser usados em cada caso, dependendodo ti po da lesão. A u tilização d e aç úcar o u mesmo de mel, em algumas situaçõesespecíficas, poderá ser útil, uma vez que esses produtos têm propriedades antimicrobianas,inibindo o crescimento de bactérias gram-negativas e gram-positivas.IX. Infecções Cirúrgicas em Pacientes Traumatizados.Qualquer infecção dep ende fundamentalmente d e doi s fatores: da n atureza d o agenteinvasor e d os mecanismos de def esa d o hospedeiro. Podem-se acrescentar d ois outr osfatores: os li gados ao próprio tipo de ferimento e aqu eles lig ados ao aten dimento médicoprestado. D e ac ordo c om o gr au de c ontaminação, as feridas podem ser c lassificadas daseguinte maneira:A. Fe ridas limpas. Sã o pr oduzidas e xclusivamente em am biente cir úrgico. V erifica-seausência de trau ma ac idental, ausê ncia de in flamação, t écnica cirú rgica a sséptica c orreta,observando-se qu e, durante o a to op eratório, não f oram abert os os si stemas respir atório,alimentar e geniturinário.B. Feri das limpas-contaminadas. Sã o fre qüentemente e ncontradas e m am bulatórios depronto-socorro — um exe mplo tí pico é o de uma f erida in cisa p roduzida por fa ca decozinha. Nela não existe contaminação grosseira.C. Feridas cont aminadas. São aquelas em que já se observ a algu m tipo de reaçã oinflamatória mais importante, ou, ainda, em que tenham decorrido mais de seis horas após otrauma. Também entram neste grupo feridas em que tenha havido contato com terra ou commaterial f ecal, a s m ordeduras e a s f eridas nas quais um de sbridamento completo não f oiconseguido.D. Feridas infectadas. São aqu elas nas quais se observa a prese nça de pus no seu interior,macroscopicamente, ou que apresentam demasiados sinais de infecção.A imp ortância desta c lassificação e stá na ind icação de a ntibioticoterapia, poi s, de ro tina,prescrevem-se a ntibióticos (esquema p ara trat amento) para as fe ridas c ontaminadas einfectadas. Nos casos de feridas limpas e limpas-contaminadas, administram-se antibióticossomente nos seguin tes casos: comprometimento circulatório no local do ferimento (p. ex.,lesão em membro inferior de portador de microangiopatia diabética); baixa resistência dopaciente (po r doença de bilitante crônica ou por uso de drogas); ferim ento em junçã omucocutânea; fe rimentos da m ão em gera l; pac iente c om hip otensão ou choqueprolongado; feridas perineais ou em área genital. 16
  17. 17. medmp3.blogspot.comAo se in dicar um antibiótico em caso de ferimento contaminado ou infectado, não se estápensando e m profilaxia, e s im em tra tamento, já que tem os a ce rteza da presença debactérias no interior da lesão.Nunca é demais lembrar que um antibiótico, por mais potente e de amplo espectro que seja,não substitui um tratamento malfeito da ferida.X. Profilaxia do Tétano.O t étano é causado pela to xina tetânica, s ecretada pelo organismo C lostridium te tani. Ainfecção é g eralmente p equena e localizada, sendo a n eurotoxina a res ponsável pelossintomas da doença. Dois são os mecanismos pelos quais ocorre a disseminação da toxina:o p rimeiro, através d e vasos sangü íneos e linfáticos, e o segundo, at ravés do s espaçosperineurais dos troncos nervosos, até o sistema nervoso central.O C. tetani é um anaeróbio que requer um baixo potencial local de o xirredução, a fim deque seus esporos possam germinar. Assim, a mera presença do C. tetani ou de seus esporosem uma ferida nã o que r dizer que a doe nça irá oc orrer. Um a infecção ba cteriana noferimento, por exemplo, pode levar a uma baixa do potencial de oxirredução local, surgindoentão a doença. Um a vez os organismos i niciem a sua multiplicação, el es produzi rão aexotoxina e pod erão man ter as cond ições necessárias pa ra a multiplicação con tinuada. Operíodo d e incubação d o tétano va ria de 48 h oras a vár ios meses, sendo a gr avidade dadoença inversamente proporcional ao período de incubação. A maioria dos casos tem esteperíodo compreendendo a faixa de uma a duas semanas.Os ferim entos onde o tétano su rge sã o do s mais var iados ti pos possíveis. Por v ezes,ferimentos simples são negligenciados, e deles surge a doença. Outras vezes, o foco podeestar em u ma si mples ex tração dentária, ou em uma ú lcera va ricosa crônica de me mbroinferior.São os seguintes os princípios usados na prevenção do tétano: (a) desbridamento da lesão;(b) uso de toxóide tetânico (imunização ativa); (c) uso de antitoxina (imunização passiva) e(d) antibioticoterapia.O Co légio Americano d e Cirurgiões fornece algumas o rientações p ara os fe rimentossujeitos ao tétano:A. Princípios gerais. Cabe ao médico determinar a profilaxia adequada para cada paciente.1. Cuid ados meticulosos co m a ferida são indispensáveis, co m r emoção d e tecidodesvitalizado e corpos estranhos.2. T odo p aciente com uma f erida deve receber t oxóide tetânico ads orvido p or viaintramuscular n o m omento da lesão (com o uma dose imunizante i nicial o u c omo re forçopara imunização prévia), a menos que tenha recebido um reforço ou tenha completado suasérie inicial de imunizações nos últimos 12 meses. 17
  18. 18. medmp3.blogspot.com3. Dev e-se pensar na necessidade d e i munização p assiva co m imunoglobulina hu mana(homóloga), lev ando-se em c onsideração as características da ferida, as co ndições sob asquais ela ocorreu e o estado prévio de imunização ativa do paciente.4. Todo paciente com ferida deve receber um registro por escrito da imunização realizada,deve ser instruído a po rtá-lo todo o tempo e, qu ando ind icado, c ompletar a imunizaçãoativa. Para um a pr ofilaxia exata do té tano, é ne cessária um a an amnese precisa eimediatamente disponível em relação à imunização ativa prévia.5. A i munização básica co m toxóide ad sorvido e xige três injeções. Está indi cado u mreforço do toxóide adsorvido 10 anos após a terceira injeção ou 10 anos após um reforço deferida interveniente.B. Medidas específicas para pacientes com feridas1. Indivíduos previamente imunizadosa. Quando o paciente foi ativamente imunizado dentro dos últimos 10 anos:(1) Para a maioria, administrar 0,5 ml de toxóide tetânico adsorvido como reforço, a menosque exista a certeza de que o paciente recebeu um reforço nos últimos 12 meses.(2) Naqueles com feridas graves, negligenciadas ou antigas (mais de 24 horas), propensasao t étano, a dministrar 0,5 m l do toxóide a dsorvido, a m enos que haja certeza de que f oifornecido um reforço nos últimos seis meses.b. Q uando o paciente tiv er sido at ivamente im unizado h á mais de 10 a nos, não tendorecebido qualquer reforço no período seguinte:(1) Na maioria dos casos, administrar 0,5 ml do toxóide tetânico adsorvido.(2) Naqueles com feridas graves, negligenciadas ou antigas (mais de 24 horas), propensasao tétano:(a) Administrar 0,5 ml do toxóide tetânico adsorvido.(b) A dministrar 2 50-500 u nidades de i munoglobulina te tânica (hum ana), IM(Tetanobulin®; Tetaglobuline®). Utilizar seringas, agulhas e locais diferentes.(c) Considerar a administração de oxitetraciclina ou penicilina.2. Indivíduos não-imunizados anteriormentea. Nas feridas pequenas, limpas, nas quais o tétano é extremamente improvável, administrar0,5 ml do toxóide tetânico adsorvido (dose imunizante inicial).b. Para todas as outras feridas: 18
  19. 19. medmp3.blogspot.com(1) Administrar 0,5 ml do toxóide tetânico adsorvido (dose imunizante inicial).(2) Administrar 250-500 U de imunoglobulina tetânica humana.(3) Considerar a administração de oxitetraciclina ou de penicilina.As seguintes considerações podem ser tecidas acerca das condutas acima:Para crianças, a do se de i munoglobulina humana é d e 4-5 U/kg de peso corpóreo, até umtotal de 100-200 U.No caso de nã o esta r dis ponível a imunoglobulina h umana, o us o da imunização p assivacom antitoxina tetânica eqüina deve ser considerado, caso o paciente não seja sensível a ela,na dose de 5.000-10.000 U IM; somente se a possibilidade de tétano ultrapassar o perigo dareação à antitoxina tetânica heteróloga, ela deve ser utilizada. Caso o paciente seja sensívelà a ntitoxina heteróloga, esta nã o deverá ser adm inistrada. Não deve ser tentada adessensibilização, pois esta não tem valor.A imu nização ativ a de pacientes com mais d e 7 ano s é obtida co m u ma d ose inici al detoxóide adsorvido por fosfato de alumínio — 0,5 ml por via intramuscular. Uma segundadose é administrada 4-6 semanas após a primeira, e uma terceira injeção é feita 6-12 mesesdepois.A antibioticoterapia com penicilina é eficaz contra as células vegetativas do C. tetani. Pode-se empregar a o xitetraciclina quando o paciente é alé rgico à penicilina. O antibiótico deveser administrado nas três primeiras horas após o ferimento.XI. Escolha de Antibióticos em Pacientes Traumatizados.Considerando as indi cações expo stas anteriormente n este c apítulo, p assa-se, nos c asosindicados, à escolha de um a gente a ntimicrobiano. S empre ocorre a dúvida do melhoragente a ser pre scrito. A não se r nos casos d e infecção já in stalada, causada pormicrorganismo específico, a escolha deve ser por um agente de largo espectro, com rápidoe eficaz poder d e ação, e de custo acessível para o paciente. Desse modo, a escolha recaimais freqüentemente na penicilina ou em um de seus derivados semi-sintéticos.Em relação à penicilina oral, esta é mais comumente usada na forma de penicilina V (Pen-ve-oral®), a dministrando-se um co mprimido de 5 00.000 UI a c ada s eis ho ras, no a dulto,por um período de 7-10 dia s. A pesar de sua abs orção n o tra to ga strointestinal ser algo 19
  20. 20. medmp3.blogspot.comirregular, é uma e scolha simp les e ba rata de antibiotic oterapia, idea l para casos m aissimples.Na opção de se utilizar penicilina parenteral, aplica-se um frasco de penicilina G benzatinade 1.200.000 UI (B enzetacil®), IM, aplicando-se, no outro braço ou g lúteo, um frasco deDespacilina® de 4 00.000 UI (que contém 300.000 UI de penicilina G procaína e 100.000UI de pe nicilina G potássica), também IM. Isto é fe ito par a que oc orra nível sa ngüíneoeficaz nas pr imeiras horas, necessário pr incipalmente nos ca sos em que se suspeita decontaminação pelo bacilo d o t étano em paciente n ão-imunizado. C aso o p aciente sejaalérgico à peni cilina ou a se us d erivados sem i-sintéticos, ficam com o opções ascefalosporinas (podem apresentar reação cruzada), a ox itetraciclina, o clor anfenicol, aeritromicina, a lincomicina e a associação sulfametoxazol + trimetoprim (Bactrim®).No Cap. 6 3, Agentes A ntimicrobianos, e ncontram-se listados os principais antibióticos,suas doses e vias de administração.Referências1. Adzick NS, Lorenz HP. Cells, matrix, growth factors, and the surgeon. The biology ofscarless fetal wound repair. Ann Surg 1994; 220: 10-8.2. Agre M S, Eve rland H. Tw o h ydrocolloid dressings evaluated in e xperimental f ull-thickness wounds in the skin. Acta Derm Venereol 1997; 77(2): 127-31.3. American College of Su rgeons Co mmittee o n Tr auma — Advanced Tr auma Li feSupport Course For Physicians — ATLS — Resource Document 6: Tetanus Immunization— 5 th Edition Student Manual, 1993.4. Bennett NT, Schultz GS. Gr owth factors and wound healing: biochemical properties ofgrowth factors and their receptors. Am J Surg 1993; 165: 728-37.5. Breuing K, Andree C, Helo G et al. Gr owth fa ctor in th e re pair of p artial thicknessporcine skin wounds. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 657-64.6. Br ogan GX Jr, Giarrusso E, H ollander JE et al. Com parison of plain, wa rmed, a ndbuffered lidocaine for anesthesia of traumatic wounds. Ann Emerg Med 1995; 26(2): 121-5.7. Br ogan GX Jr, Singer AJ, Valentine, SM e t al. Comparison of w ound i nfection rat esusing plain versus buffered lidocaine for anesthesia of traumatic wounds. Am J Emerg Med1997; 15(1): 25-8.8. Cald well MD. Topical wound therapy — an h istorical persp ective. J Trauma 1 990; 30(S): S116-S122.9. Carrico TJ et al. Biologia da cicatrização das feridas. In: Clínicas Cirúrgicas da Américado Norte — Vol. IV, 763. Rio de Janeiro: Editora Interamericana, 1984. 20
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  22. 22. medmp3.blogspot.comCapítulo 02 - FeridasMarco Tulio Baccarini PiresLuiz VerçosaI. IntroduçãoOs pacientes p ortadores de ferimentos atendidos no s serv iços de urgência do s grand escentros ur banos são, na sua q uase totalidade, v ítimas de a gressões o u de acidentes, queocasionam feridas c aracterizadas c omo traumáticas. É de g rande interesse que esse sferimentos sejam classif icados d o melhor modo p ossível, quanto ao seu ti po, e xtensão ecomplicações. Nã o r aro, e xistem co notações mé dico-legais, po r se tratarem d e c asos q ueenvolvem processos criminais, acidentes de trânsito, acidentes de trabalho etc.Feridas tra umáticas são to das a quelas infligidas, geralmente d e modo súbito, p or a lgumagente físico aos tecidos vivos. Elas poderão ser sup erficiais ou profundas, dependendo daintensidade da lesão. Conceitualmente, considera-se como superficial um trauma que atinjapele e tecido s ubcutâneo, respeitando o pla no a poneurótico; c onsidera-se p rofundo otraumatismo que atinja planos vasculares, viscerais, neurais, tendinosos etc.Os ferimentos c onseqüentes a o trauma são c ausadores de trê s pr oblemas principais:hemorragia, d estruição tissu lar me cânica e in fecção. O tratamento das feridas traumáticastem evoluído de sde o an o 3 000 a.C.; já n aquela é poca, pequenas hem orragias eramcontroladas por c auterização. O uso de torniquetes é d escrito desde 400 a.C. Ce lsus, n oinício d a era cristã, de screveu a p rimeira ligadura e d ivisão de um vaso sa ngüíneo. Já asutura dos tecidos é documentada desde os terceiro e quarto séculos a.C.Na Idade Média, com o advento da pólvora, os ferimentos se tornaram muito mais graves,com mai or sa ngramento e d estruição tiss ular; a ssim, mé todos drásticos passaram a serutilizados para estancar as hemorragias, como a utilização de óleo fervente, ferros em brasa,incenso, goma-arábica; logicamente, estes métodos em muito aumentaram as infecções nasferidas pela ne crose t issular que p rovocam. A pre sença de secre ção purulenta em umferimento e ra i ndicativa de “ bom pr ognóstico”. Os m étodos “ delicados’” pa ra tratamentodas feridas foram redescobertos pelo cirurgião francês Ambroise Paré, em 1585 — passou-se, então, a realizar o desbridamento das feridas, a aproximação das bordas, os curativos e,principalmente, baniu-se o uso do óleo fervente.Em 1884, Lister introduziu o t ratamento anti-séptico das feri das, o que possibilitou u mextremo avan ço na ciru rgia; no século XX, a in trodução das sul fas e d a pe nicilina e,posteriormente, de o utros a ntibióticos de terminou um a re dução importante na s infecçõesem feridas traumáticas, facilitando o tratamento e a recuperação dos pacientes.II. Aspectos Biológicos da Cicatrização das FeridasNos últim os ano s, a te oria bás ica da cicatrização da s feridas e voluiu de modosurpreendente. A cicatrização é uma seqüência de respostas e de sinais, na qual células dosmais va riados tipos (e piteliais, i nflamatórias, plaquetas e f ibroblastos) saem de se u meionatural e interagem, cada qual contribuindo de alguma forma para o processo cicatricial. 22
  23. 23. medmp3.blogspot.comOs eventos cicatriciais são dinâmicos, de ordem celular, bioquímica e f isiológica. Sabe-seque a resposta inflamatória que se segue a qualquer lesão tissular é vital para o processo dereparo. É c orreto, pois, afirmar que sem resposta inflamatória não ocorrerá cicatrização. Aprópria l esão tem um ef eito considerável na forma de reparo su bseqüente. Ass im, porexemplo, uma ferida cirúrg ica limp a, q ue foi su turada de fo rma a natômica e d e imediato,requer sí ntese m ínima de tecido novo, enquanto um a grande qu eimadura ut iliza todos o srecursos or gânicos disponíveis par a cica trização e defesa contra u ma possível in fecção,com uma importante reação inflamatória no local.Deve-se e nfatizar que a reaç ão i nflamatória normal q ue ac ompanha uma lesã o te cidual éum fator benéfico, pois sem ela não ocorrerá cicatrização; somente uma reação inflamatóriaexagerada, com g rande edema lo cal, se rá m aléfica, lev ando a retardo no processocicatricial. O Quadro 2-1 resume os eventos da cicatrização das feridas.Para facilitar a discussão dos eventos que ocorrem no processo de cicatrização, dividiremosas f eridas cl ínicas, de acordo com o tip o de tratamento re alizado, em do is t ipos: feridassimples fechadas e feridas abertas (com ou sem perda de substância).A. Feridas fechadas.Por definição, c onsidera-se co mo ferid a fe chada a quela que pôd e ser s uturada quando deseu tratamento. São as feridas que mais nos in teressam do ponto de vista prático, pois sãoas mais comumente observadas nos ambulatórios de pronto-socorro.Na seqüência da cicatrização das feridas fechadas, temos a ocorrência de quatro fases: faseinflamatória, fase de epitelização, fase celular e fase de fibroplasia.1. Fase inflamatória. Após o trauma e o s urgimento da lesão, existe vasoconstrição local,fugaz, que é logo substituída p or vas odilatação. Oc orrem aumento da p ermeabilidadecapilar e extravasamento de plasma próximo ao ferimento. A histamina é o mediador inicialque pr omove esta vas odilatação e o aumento d a permeabilidade. Ela é liberada de vá riascélulas present es no local: mastócitos, granulócitos e plaquetas. O e feito da histamina écurto, durando ap roximadamente 30 m inutos. Pesq uisas recentes têm atr ibuídoextraordinária responsabilidade às plaquetas, no início da fase inflamatória da cicatrização.Vários outros fatores têm sido implicados na manutenção do estado de vasodilatação que sesegue a esta fase inicial ; entr etanto, parecem ser as pro staglandinas (libe radas das célulaslocais) as re sponsáveis pe la c ontinuidade da vasodilatação e p elo a umento dapermeabilidade.Em alguns o utros v asos pr óximos ao local d a lesão tissular, o correm fenômenos decoagulação, mediados pelas plaqu etas, com formação de tr ombos. E stes, p or s ua vez, emuma f ase u m po uco m ais ta rdia, p assam a le var a uma maior fo rmação e proliferação defibroblastos. Existem dive rsos f atores plaquetários, e ntre e les o de número 4 (PF 4), queestimula a migração de c élulas in flamatórias e d e fib roblastos; alé m d ele, o fa tor decrescimento derivado plaquetário (PDGF) é ca paz de a trair monócitos, ne utrófilos, 23
  24. 24. medmp3.blogspot.comfibroblastos e cé lulas musculares lisas. O PDGF também é capa z de estimular a síntese decolagenase p or fibroblastos, um a etapa esse ncial no pr ocesso de cic atrização. O fator decrescimento básico de fibroblastos (b FGF), um fa tor não-plaquetário, a presenta suaconcentração de pic o no interior da ferida no primeiro dia após o ferimento, em modelosanimais.A migração de leucócitos no interior da ferida é intensa, pelo aumento da permeabilidadecapilar. Ini cialmente, p redominam o s gra nulócitos, q ue, após algumas horas, sãosubstituídos po r lin fócitos e m onócitos. Os m onócitos, a o lisar tecido s lesa dos, originammacrófagos, q ue f agocitam detrit os e d estroem bactérias. S abe-se que os m onócitos e osmacrófagos representam papel importante na síntese do colágeno; na a usência destes doistipos de células, ocorre redução intensa na deposição de colágeno no interior da ferida.Agentes inibidores das prostaglandinas, como a indometacina, d iminuem a respostainflamatória ao evitar a manutenção do estado de vasodilatação; conseqüentemente, podemlevar à desaceleração da cicatrização.2. Fase de epitelização. Enquanto a fase inflamatória ocorre na profundidade da lesão, nasbordas da fe rida su turada co meçam a su rgir novas célu las e piteliais que para lá migram.Desta forma, em 24-48 h oras, to da a superfície da lesã o e stará rec oberta p or c élulasepiteliais. F inalmente, com o passar dos dias, as cé lulas da su perfície s e queratinizam. Ofator de crescimento da epiderme (EGF) é importante nesta fase.3. Fa se celular. Em res posta à lesão, f ibroblastos — cé lulas com form ato de a gulha e denúcleos ovalados, derivados de células mesenquimais —, residentes nos tecidos adjacentes,proliferam por três dias e no quarto dia migram para o local do ferimento. No décimo dia osfibroblastos tornam-se as células predominantes no local.Os fibroblastos tê m quatro diferentes aç ões no int erior d e um a ferida: p rimeiramente,proliferando; de pois, migrando; e m se guida, secretando o colágeno, tecido matricial dacicatriz; e, por último, formando feixes espessos de actina como miofibroblastos.A rede de fibrina que se forma no interior da ferida serve como orientação para a migraçãoe o crescim ento dos fib roblastos, fornecendo-lhes o su porte n ecessário. O fib roblasto nãotem capacidade de lisar restos celulares; assim, a presença de tecidos macerados, coágulos ecorpos estranhos constitui uma barreira física à sua proliferação, com conseqüente retardoda c icatrização. Da í, a necessidade absoluta de se realizar um bom des bridamento dequalquer lesão, removendo-se tecidos necrosados, coágulos etc.Uma neoformação vascular intensa se segue ao avanço dos fibroblastos. Esta angiogênesetem um pa pel c rítico para o sucesso d a c icatrização das f eridas. A credita-se, atualmente,que a ang iogênese seja regu lada por fa tores de cre scimento lo cais, entre e les o fator decrescimento básico de fibrob lasto (BFGF) . Os monócitos e os m acrófagos t ambém est ãoassociados à produção de fatores estimulantes à neoformação vascular. 24
  25. 25. medmp3.blogspot.comA fase celular da cicatrização dura algumas semanas, porém o número de fibroblastos vaidiminuindo progressivamente até a quarta ou quinta semana após a lesão. Neste período, arede de neovascularização já se definiu por completo.O c olágeno, secretado pelos fib roblastos, proporciona força e in tegridade aos tecido s docorpo. Des ta form a, qua ndo há necessidade de um repa ro t issular, é e xatamente nadeposição e no entrecruzamento do colágeno que irá basear-se a força da cicatriz.4. Fase de fibroplasia. É a fase caracterizada pela presença do elemento colágeno, proteínainsolúvel, e xistente e m to dos os animais ver tebrados. O c olágeno é se cretado pel osfibroblastos numa configuração do ti po “ hélice tri pla”. M ais da metade da molécula écomposta por apenas três aminoácidos: glicina, prolina e hidroxiprolina.Para a sínt ese das cad eias d e co lágeno é necessária a h idroxilação da p rolina e da lisina.Esta hidroxilação, que ocorre ao nível dos ribossomos, requer enzimas específicas, as quaisnecessitam de vários c o-fatores, tais co mo ox igênio, a scorbato, ferro e al facetoglutarato.Desse modo, é f ácil entender por que uma deficiência de ácido ascórbico ou a hipoxemiapode levar ao retardo da cicatrização, pela menor produção das moléculas de colágeno.As primeiras fibras de colágeno surgem na profundidade da ferida, cerca de cinco dias apóso tra umatismo. Co m o passar dos dias, f eixes de c olágeno dispostos a o a caso vãogradativamente ocupando as profundezas do ferimento. Esse s fe ixes originam u maestrutura bastante de nsa e co nsistente: a c icatriz. Com o aumento do n úmero de fibrascolágenas na cicatri z, esta se vai tornando mais resistente. Feridas cutâneas, por exemplo,continuam a ganhar resistência de forma constante por cerca de quatro meses após a lesão.O controle da síntese do colágeno ainda continua sendo de difícil explicação. Sabe-se que oprocesso desta síntese é particularmente dependente do oxigênio.As f eridas musculares adquirem resistência m ais le ntamente; os tendões sã o ai nda m aislentos do qu e o s músculos n este g anho d e resistên cia. Ap esar d esta recuperação d aresistência, quase nunca a cicatriz adquire a mesma resistência do tecido original; a cicatriztem também menor elasticidade que o tecido que veio a substituir.A fase de fibroplasia não tem um final definido — sua duração varia conforme o local dalesão, sua p rofundidade, o tip o d o te cido le sado, e se existem ou n ão as def iciências jádescritas anteriormente (oxigenação, ácido ascórbico etc.).Sabe-se ainda que as cicatrizes continuam remodelando-se com o passar dos meses e anos,sofrendo alterações progressivas em seu volume e forma. Essa remodelação ocorre atravésda degradação do col ágeno, qu e é mediada p ela e nzima c olagenase. A d egradação docolágeno é tão im portante quanto a sua síntese n o reparo das f eridas, pa ra evitar umentrecruzamento d esordenado de fib ras e leva r à fo rmação d e uma cicatriz ex cessiva. Emcertas c ondições p atológicas, ta is c omo nos quelóides, na c irrose hepática e nas feridasintra-abdominais, ob serva-se ex atamente u ma deposição e xagerada de colágeno, nãodestruído pela colagenase. 25
  26. 26. medmp3.blogspot.comSabe-se que existem sete t ipos distintos de colág eno no ser humano: os tipos I e II são osprincipais existentes nas lesões da pele.B. Feridas abertas. Como mencionado anteriormente, as feridas abertas podem ocorrer comou sem perda de s ubstância. Clinicamente, um ferimento de ixado a berto s e c omporta demodo completamente diverso de um ferimento que foi suturado.Numa ferida aberta (não suturada), observa-se a formação de um tecido de aspecto granularfino no interior da lesão — o chamado tecido de granulação —, que surge cerca de 12-24horas após o trauma. Neste tipo de ferimento, um novo componente passa a ter importância— é a contração. O miofibroblasto é a célu la responsável por este fenômeno, fazendo comque a pele circunjacente à ferida se contraia, não ocorrendo a produção de uma “pele nova”,para rec obrir o defeito. A c ontração é máxima n as fe ridas deixadas a bertas, podendoinclusive ser patológica (ocasionando deformidades e prejuízos funcionais), dependendo dolocal do ferimento e da extensão da lesão. Recobrir uma ferida com um curativo ou com umenxerto de pele é uma boa maneira de se evitar a contração patológica.Excisões repetidas das bordas da lesão (“avivarem-se” as bordas) fazem diminuir bastante ofenômeno d a co ntração, f azendo com que a pr oliferação d as cé lulas epiteliais seja maisordenada e que a cicatriz final tenha mais força (normalmente, a cicatriz epitelizada de umaferida que foi deixada aberta e que cicatrizou por segunda intenção é bastante frágil).Glândulas sudoríparas e sebáceas e folículos pilosos favorecem a formação de uma junçãobastante f orte entre a epiderme e a derme; como e sta es trutura nã o existe na cica triz daferida deixada aberta, sua ausência contribui para a pequena resistência desta epiderme. Aenxertia precoce e a técnica de fechamento retardado da s feridas (no se gundo ou terceirodia apó s a lesão, c aso não se observe infecção) sã o também b oas formas d e se e vitar acontração patológica nas feridas deixadas abertas.Não se devem confundir as expressões contração e retração; esta última se refere à retraçãotardia d a cica triz, qu e ocorre prin cipalmente em d eterminadas c ircunstâncias, como nasqueimaduras e nas lesões em regiões de dobras de pele.III. Tipos de Cicatrização das FeridasA. Cicatrização por primeira intenção. É aquela que ocorre quando as bordas de uma feridasão aproximadas — o método mais comum é a sutura. A contração, nesses casos, é mínima,e a epitel ização começa a o correr de ntro de 24 hora s, se ndo a ferida fechada c ontra acontaminação bacteriana externa.B. Fe chamento pri mário ret ardado. Na p resença de le são i ntensamente con taminada, ofechamento desta deve ser protelado, até que se verifiquem a s re spostas imuno lógicas einflamatórias do paciente. Utilizam-se ainda antibióticos e curativos locais. No segundo outerceiro dia, ao observarmos que não se apresenta contaminação no ferimento, este poderáser fechado. 26
  27. 27. medmp3.blogspot.comUm exemplo de fechamento primário retardado seria a utilização deste procedimento após aremoção de um apêndice supurado — uma cirurgia na qual o índice de abscessos de paredepós-operatória é alto, quando o fechamento primário simples (primeira intenção) é utilizado(ver Cap. 31 , Ap endicite Aguda). Con firmada, em torno do terceiro dia, a ausência deinfecção de pele ou de tecido subcutâneo, procede-se à sutura desses planos.C. Fech amento por segunda intenção. É a c icatrização por me io de processos biológicosnaturais. Ocorre nas grandes feridas abertas, principalmente naquelas em que há perda desubstância tecidual. Neste t ipo d e feri da, a contração é um fenômeno que o corre maisintensamente, como já explicado.IV. Fatores Que Influenciam na Cicatrização das FeridasSabemos que são vários os fatores que podem levar à alteração na cicatrização das feridas,sejam el es ligado s a o tipo de tra umatismo, a o próprio paciente, a a lgum tr atamento emcurso, ou a algum tipo de medicação em uso.A. Nu trição. Ocorre retardo n a c icatrização de fe ridas e m d oentes e xtremamentedesnutridos (quando a redu ção do p eso do p aciente u ltrapassa u m terço d o p eso c orporalnormal). É bem-estabelecida a re lação entre c icatrização id eal e u m balanço nutricionalpositivo do paciente.B. Depressão imunológica. A ausência de leucócitos polimorfonucleares pode, pelo retardoda f agocitose e pela l ise de restos celulares, prolongar a f ase inflam atória e p redispor àinfecção. Além disso, no caso específico da ausência de monócitos, sabe-se que a formaçãode fibroblastos estará prejudicada.C. Oxigenação. A s íntese d o colágeno de pende de oxigênio p ara formação d e r esíduoshidroxiprolil e hidroxilisil. Uma anoxia, até mesmo temporária, pode levar à síntese de umcolágeno pouco e stável, com f ormação de f ibras de m enor f orça m ecânica. A lém diss o,feridas em t ecidos isqu êmicos ap resentam-se c om infecção mais freqüentemente do queaquelas em tecidos normais.D. Volu me cir culante. A hipovolemia e a desid ratação lev am a menor velocidade d ecicatrização e a m enor f orça da c icatriz. E ntretanto, a a nemia nã o a ltera, por si só, acicatrização.E. Diabetes. A síntese do colágeno diminui bastante na deficiência de insulina, como pôdeser comprovado em experimentos em modelo animal. São também menores a proliferaçãocelular e a síntese do DNA, que explica a menor velocidade de cicatrização no diabético.Além disso , ex iste um co mponente de m icroangiopatia cutân ea, a carretando m enor fluxotissular, c om con seqüentes m enor oxigenação e m enor pre ssão de pe rfusão local. Ainfecção da ferida é um sério problema nesses pacientes. O componente de arteriosclerosepode ainda s e fazer presente no d iabético, concomitantemente, agravando a inda m ais oquadro. 27
  28. 28. medmp3.blogspot.comF. Arte riosclerose e obstrução a rterial. Ta mbém le vam ao menor f luxo pa ra o loc al d oferimento, com retardo cicatricial. Em alguns pacientes, como já comentado anteriormente,a arteriosclerose associa-se à mic roangiopatia diabética, principalmente em p acientes maisidosos, com lesões dos membros inferiores.G. Uso d e est eróides. Este s têm um e feito ant iinflamatório po tente, fazendo com qu e acicatrização se proceda de f orma m ais lenta, se ndo a c icatriz f inal t ambém m ais f raca. Acontração e a epitelização ficam muito inibidas.H. Quimioterapia. Os ag entes qu imioterápicos agem em várias áreas, retard ando acicatrização: lev am à neutropenia (predispondo à in fecção); inibem a fase in flamatóriainicial da cicatrização (ciclofosfamida); inte rferem n a rep licação do DNA; in terferem n asmitoses celulares e na síntese protéica.I. Irradiação. A i rradiação leva à arterite obliterante local que, por sua vez, ca usa hipoxiatecidual. Existem diminuição na p opulação de fib roblastos e, conseqüentemente, m enorprodução de c olágeno. As les ões p or irr adiação de vem ser e xcisadas em su as b ordasavivadas e, em seguida, tratadas.J. Politraumatizados. Um paciente politraumatizado, com inúmeras lesões, em choque, comhipovolemia e hipoxemia t ecidual g eral, é u m bom candidato a ter seus ferimentossuperficiais inf ectados. Se isto ocorrer, haverá reta rdo c icatricial. Quanto mais grav e eprolongado o est ado de c hoque, m aior será a dificuldade de cicat rização de lesõesmúltiplas.L. Tabagismo. A a ssociação ent re o u so d e cigarros e o re tardo n a ci catrização é b emreconhecida. Os e feitos já documentados dos c onstituintes t óxicos d o c igarro —particularmente a nicotina, o monóxido de carbono e o cianido de hidrogênio — sugeremvários mecanismos em potencial pelos quais o f umo pode determinar o retardo cicatricial.A ni cotina é u m v asoconstritor que reduz o fluxo sangü íneo para a pele, resultando emisquemia t issular. A nicotina ta mbém a umenta a aderência plaquetária, fa vorecendo aocorrência de trombose da microcirculação. Além disso, a prol iferação de h emácias,fibroblastos e m acrófagos é re duzida p ela nicotina. J á o m onóxido de c arbono diminui otransporte e o m etabolismo do oxigênio. O c ianido de hi drogênio ini be os sistem asenzimáticos necessários a o m etabolismo oxid ativo e ao transporte de oxigênio em n ívelcelular. Clinicamente, te m sido ob servada a ci catrização mais lenta e m fumantes co mferidas res ultantes de tra uma, doe nças d a pe le e cir urgia. Os f umantes de veriam se rrecomendados a parar de f umar ant es de c irurgias e letivas ou quando e stivessem serecuperando de ferimentos resultantes de trauma, doenças diversas da pele ou de cirurgia deemergência.V. ClassificaçãoAs feridas podem ser classificadas de várias maneiras; se as relacionarmos com o tempo detraumatismo, serão chamadas de agudas ou crônicas. Já se as abordarmos de acordo com omeio ou o agente causal das lesões, elas poderão ser classificadas de outras maneiras — verQuadro 2-2. 28
  29. 29. medmp3.blogspot.comAs feridas c ontusas resultam da aç ão de instrumento contundente; as f eridas cortantes ouincisas são resultado da ação de instrumento cortante, e assim su cessivamente. Uma feridacortocontusa resulta da ação de um instrumento contundente que provoque uma contusão eum corte local.A. Ferid as in cisas. São provocadas por instrumentos cortantes, t ais como n avalhas, facas,bisturis, lâ minas de m etal o u de vidro e tc. O trauma é ca usado pelo deslocamento sobrepressão do instrumento na pe le. Suas pri ncipais ca racterísticas sã o: pr edomínio docomprimento sobre a profundidade; bordas regulares e nítidas, sendo geralmente retilíneas;o tônus te cidual e a sua elas ticidade fa zem c om que ocorra o af astamento das bordas dalesão.Podemos subd ividir as f eridas in cisas em t rês tipos: (a) simplesmente incisas — nelas, oinstrumento penetra na p ele de forma perpendicular; (b) incisas com formação de retalhos— o corte é biselado, com formação de um retalho pediculado, e o instrumento penetra demaneira oblíqua à pele; (c) com perda de substância — nelas, uma certa porção do tecido édestacada.Em u ma fe rida in cisa, o corte começa e te rmina a pique, fa zendo com que ex ista u maprofundidade ig ual d e u m extre mo a ou tro da le são (c omo na f erida c irúrgica); n aschamadas feridas cortantes, as e xtremidades da l esão são mais superficiais, e nquanto aparte mediana do ferimento é mais profunda.B. Feridas cortocontusas. Em um ferimento cortocontuso, o instrumento causador da lesãonão tem gume tão acentuado como no caso das feridas incisas; um exemplo seria um cortepor enxada no pé — é a força do traumatismo que causa a penetração do instrumento. Umaferida cortocontusa po de ser o casionada po r um instrumento qu e n ão tem nenhum gume,mas que, pela força do impacto, faz com que ocorra a solução de continuidade na pele.C. Feridas perfurantes. São provocadas por instrumentos longos e pontiagudos, tais co moagulhas, pregos, a lfinetes et c., podendo se r superficiai s ou p rofundas. No caso de u maferida perfurante adentrar uma cavidade do corpo, como a cavidade peritoneal, ela receberáo nome d e cavitária. Uma ferida perfurante pode aind a ser tr ansfixante, ao atr avessar u mmembro ou órgão. A gravidade de um ferimento perfurante varia de acordo com o ór gãoatingido. Um ex emplo caracteristicamente marcante seria a p erfuração do coração por umestilete, qu e pode causar a mo rte do pa ciente. Este me smo e stilete, penetrando em outrolocal, como na face lateral da coxa, pode não vir a trazer qualquer conseqüência maior.D. Feridas perfurocontusas. São ca usadas principalmente pelos projéteis de arma de f ogo.Suas principais características são:1. O orifício de entrada de uma bala apresenta uma orla de contusão e uma orla de enxugo;se o tiro tiver sido dado à queima-roupa, bem próximo do paciente, ocorrerá também umazona de chamuscamento ou de tatuagem. O orif ício de saída geralmente é maior do que ode entrada; não apresenta orla de contusão e de enxugo; muitas vezes, próximo ao orifício 29
  30. 30. medmp3.blogspot.comde saída, existem f ragmentos de tecidos or gânicos e o utros m ateriais (pano, couro etc.),carregados pela bala.2. Cargas de c humbo (f erimentos p or ca rtucheira) produzem u m tipo de fe ridaperfurocontusa um pouco diferente: nest e caso, a lesã o também te m um co mponente delaceração, pois inúmeros projéteis atingem uma área pequena no corpo do paciente.E. Feridas lacerocontusas. Os mecanismos mais freqüentes são: (a) compressão: a pele, soba ação de uma força externa, é esmagada de encontro ao plano subjacente; (b) tração: porrasgo ou arrancamento tecidual, como em uma mordedura de cão.Como ca racterísticas d as fe ridas lacero contusas, ci tamos: bordas irregulare s in filtradas desangue, ângulos em número de dois ou mais e a presença de bridas (“pontes”) de pele ou devasos sangüíneos unindo os dois lados da lesão.São freqüentes as complicações sépticas, pela ocorrência de necrose tecidual.F. Feridas perfuroincisas. São provocadas por instrumentos perfurocortantes, que possuemao mesmo tempo gume e ponta, como, por exemplo, um canivete, um punhal etc.As lesões podem ser sup erficiais ou profundas e, como nas f eridas perfurantes, rece bem onome de cavitárias ao atingirem as cavidades serosas do corpo.G. Escoriações. Ocorrem quando a lesão surge de forma tangencial na superfície cutânea,com arrancamento da pele. Um exemplo comum seria o de uma queda com deslizamentosobre uma superfície irregular, como no asfalto.H. Equimoses e h ematomas. Nas equimoses nã o ocorre solução de c ontinuidade da pe le,porém o s capilares se ro mpem, p roporcionando u m ex travasamento d e sangu e para o stecidos.O hematoma é fo rmado qu ando o sangu e que se ex travasa pelo processo descrito f ormauma cavidade.I. Bossas sangüíneas. São hematomas que vêm a constituir um a saliência na superfície dapele. São freqüentes, por exemplo, no couro cabeludo.VI. TratamentoUma a namnese s ucinta é r ealizada, procurando-se determinar a c ausa e as c ondições nasquais oco rreram a s lesões. É i mportante qu e se ja feito u m exame clínico g eral objet ivo,observando-se as m ucosas, a pulsação, a pressão ar terial, as a uscultas cardíaca erespiratória, para que sejam descartados fatores complicantes em relação ao tratamento queserá estabelecido. Os passos no tratamento deverão obedecer à seguinte ordem:A. Classificação da ferida. Verificamos há quanto tempo ocorreu o f erimento, se existe ounão perda de substância, se há penetração e m ca vidades, se há perda funcional o u se 30
  31. 31. medmp3.blogspot.comexistem corpos es tranhos. A realização de exames complementares, como radiografias ouexames de laboratório, deverá ser feita na medida do necessário, avaliando-se caso a caso.B. Realização da anti-sepsia. Ao redor da ferida, n a ma ior p arte do s casos, é su ficiente alimpeza com PVP-I a 10% (Povidine®), sendo este removido posteriormente com irrigaçãopor soro fisiológico.O f erimento deve s er meticulosamente lim po, basicamente c om soro fisiológico.Compostos como o So apex®, PV P-I, ou sim ilares podem ser u tilizados em cas os d eferimentos muito sujos (p. ex., por terra, ou nas moderduras de animais), desde que venhama se r co mpletamente removidos e m se guida, por irrig ação cop iosa de so ro fisio lógico. Aágua oxigenada é um bom agente para remoção de coágulos de ferimentos maiores, do tipolaceração. Entretanto, deve ser evitado o seu contato íntimo com a superfície lesada, por elaprovocar necrose celular — seu uso deve ser limitado apenas ao redor do ferimento. Caso ocontato da água oxigenada com a lesão ocorra, deve-se irrigar novamente o ferimento comsoro fisiológico.A i rrigação vigorosa de um a f erida, u tilizando-se s oro f isiológico s ob pressão em bolu s,injetado através de seringas de 35 a 65 ml de capacidade, e usando-se agulha calibre 19, éum método bastante eficaz para diminuir a contagem bacteriana no interior do ferimento. Ovolume médio de soro fisiológico injetado em uma lesão é de aproximadamente 150 a 250ml. Esta técnica se tem mostrado bastante eficaz na prática, e gera pressões de 15 a 40 psi(libras/polegada2). Em contraste, o uso de fra scos pl ásticos de soro fisi ológico, s obre osquais é exercida pressão manual, conectados a agulha calibre 19, é c apaz de gerar pressãode 2,0 a 5,5 psi. É possível a conclusão de que esta última técnica (uso de frascos plásticos)está desaconselhada quando há necessidade de irrigação de alta pressão.C. Fa zer a nestesia. Est e pr ocedimento varia para ca da tipo de f erida, ou s eja, desde um asimples infiltração de anestésico local até anestesia geral. O uso de lidocaína tamponada oude lidocaína aquecida torna o p rocesso d e anestesia l ocal menos d oloroso, p odendo esta stécnicas se rem usa das em f eridas traumáticas se m a umentar os í ndices de infecção (verCap. 1 para informações mais abrangentes acerca dos agentes anestésicos).D. Hemostasia, exploração e d esbridamento. Nas h emorragias, a condu ta v aria de acordocom a gr avidade da lesão e o local onde se en contra o pacient e (v ia pública, rodovia,hospital etc.). Fora do ambiente hospitalar, na presença de sangramento externo importante,a primeira medida a ser tomada é a co mpressão da le são. No ho spital, e m h emorragiassimples, b astam o pinçamento e a ligadura d o vaso. A té cnica de garroteamento c om ummanguito pneumático é boa opção para lesões nos membros. Devemos lembrar, entretanto,que neste caso o manguito não deve permanecer insuflado por mais de 30 minutos. O usode t orniquetes feitos com madeira, cordas, ou tecidos, aplicado na raiz dos m embros, écontra-indicado pelo alto número de complicações vasculares que provoca, notadamente atrombose venosa profunda.A e xploração da f erida é o passo se guinte a pós realização da hem ostasia. Ver ifica-se a téque p onto ho uve lesã o; a seguir, p rocede-se ao seu desbridamento, removendo partesnecrosadas e corpos estranhos. 31
  32. 32. medmp3.blogspot.comE. Sutura da lesão. É iniciada pelos planos mais profundos. Para a musculatura, utilizam-sefios absorvíveis do ácido poliglicólico (Dexon®) ou da poliglactina (Vicryl®), 2-0 ou 3-0.Esta sutura é feita com pontos separados em X o u em U. Geralm ente, não há necessidadede se suturar s eparadamente a aponeurose e m f erimentos do ti po encontradoambulatorialmente, sendo el a e nglobada na s utura m uscular. Caso se f aça a sutura daaponeurose sep aradamente, pod erão ser u tilizados fios ab sorvíveis ou in absorvíveis,indistintamente (Fig. 2-1).Na sutura do tecido celular subcutâneo, utilizam-se fios absorvíveis (categute simples ou apoliglactina), 2 -0, 3-0 ou 4-0, c om pontos se parados. A pe le é su turada c om fioinabsorvível 3-0 a 6-0, dependendo da re gião (p . e x., face — utilizar fio 6-0,monofilamentado) (Fig. 2-2).Suturas cont ínuas ou mesmo intradérmicas deve m ser evit adas nos casos de ferimentostraumáticos. A su tura da pele não deve ser feita sob tensão. Um outro cuidado é o de quenão devemos deixar os chamados “espaços mortos” durante a rafia dos planos profundos. AFig. 2-3 mostra um tipo de sutura intradérmica.A Fig. 2-4 mostra uma sutura de pele em chuleio contínuo (esta é uma técnica pouco usada,de uso muito ocasional).A sutura com pontos em U, como descrito acima, é mais usada em planos profundos; seuuso em suturas de pele é re strito a casos em que uma maior hemostasia é ne cessária. Asutura c om pontos Donati é usa da em feridas de pe le, q uando se d eseja um a maioraproximação das bordas da lesão (Fig. 2-5).Feridas de pequena extensão e pouco profundas poderão ser apenas aproximadas com usode adesivo cirúrgico de tipo Micropore®, conforme mostra a Fig. 2-6.A a proximação de e spaços s ubcutâneos c om p ontos em exce sso poderá f avorecer ainfecção lo cal. Caso a le são do te cido sub cutâneo se ja s uperficial, este não deverá se rsuturado.O uso de curativos tem a vantagem de prevenir a desidratação e a morte celular, acelerandoa ang iogênese, au mentando a lise do te cido n ecrótico e potencializando a in teração do sfatores de crescimento com suas células-alvo; a manutenção de um meio úmido no curativose tem mostrado u m po deroso ali ado na c icatrização das ferid as, sendo infundadas a spreocupações de que a umidade favoreceria a ocorrência de infecção. A manutenção de ummeio seco n o local do ferimento não apresenta v antagens. Cura tivos h idrocolóides(Comfeel®; D uoderm®) sã o usados c om va ntagens e m área s com gra ndes perdas desubstâncias, propiciando uma melhor cicatrização por segunda intenção.Em relação a pomadas antibióticas tópicas, seu uso é discutido.Ferimentos sim ples suturados pod em ser limpos com água e sabão duran te o b anho, 2 4horas após a sutura da lesão, sem qualquer risco de aumento da taxa de infecção. 32
  33. 33. medmp3.blogspot.comVII. Lesões EspecíficasA. Mordeduras (de cão, humanas etc.). Em princípio, não devem ser suturadas, por seremferimentos po tencialmente cont aminados; e ntretanto, no s casos d e g randes lacerações, edependendo do lo cal aco metido, apó s an ti-sepsia e desbridamento rigo rosos, podem sernecessários al guns pontos para a proximação da s b ordas. A c obertura a ntibiótica éobrigatória em todos os casos de mordeduras.Naquelas lesõ es muito profundas, atingindo até o plano muscular, co m esgarçamentotecidual, a conduta correta é aproximar os planos profundos com fios absorvíveis, os quais,por serem deg radados, não m antêm um e stado inf eccioso l ocal ( diferentemente dos f iosinabsorvíveis), deixando-se a pele sem sutura.B. Fe rimentos por a rma de f ogo. S ão comuns os f erimentos à bala que a tingem som entepartes m oles (p. e x., fa ce lateral da coxa). A dec isão de se retirar o pr ojétil d eve se ravaliada em cad a caso, levando-se em co nsideração, principalmente, su a profundidade, aproximidade de estruturas nobres, o risco de infecção e se sua presença está levando ou nãoa algum prejuízo funcional.Caso haj a ape nas u m orifício (no caso, o de e ntrada), este não deve s er suturado,procurando-se lavar bem o interior do ferimento. No caso de dois orifícios (entrada e saída),um deles pod erá, se assim o mé dico dese jar, ser su turado a pós a limpeza. A coberturaantibiótica em ferimentos por arma de fogo é discutível. A bala, em si, é estéril, devido aoseu c alor, p orém pode le var para o in terior da f erida c orpos estranhos, c omo c ouro,fragmentos de r oupas e tc., e q ue podem ser d e difícil remoção; nes tes casos, indica-seantibioticoterapia.C. Lesões por pre gos. São les ões perfurantes e ncontradas e m ambulatórios de ur gênciascom u ma certa freqüência, sendo de maior gravidade a s produzidas po r pr egosenferrujados. A importância desse tipo de ferida decorre da possibilidade de, em indivíduosnão-imunizados, ou co m desb ridamento lo cal m alfeito, ela lev ar ao t étano. As lesões porpregos devem ser d esbridadas sob anestesia e deixadas abertas. Deve-se enfatizar que umalimpeza superficial, sem desbridamento, expõe o paciente ao risco de contrair tétano.VIII. Complicações.As c omplicações m ais c omuns das ferid as a mbulatoriais são: má e xploração oudesbridamento; contaminação do instrumental u sado ou do p róprio p rofissional; presenç ade espaç o morto e sua d ecorrente co ntaminação; m á l igadura de v asos sangüíneos comformação de hematomas e po ssível contaminação; sutu ra da pele sob ten são, fo rmandoáreas de is quemia com posterior de iscência da sutura; fatores li gados ao próp rio tip o deferimento (lac erações extremas, c ontaminação grosseira), qu e, a pesar d e u m tr atamentomuito bem feito, pode não apresentar o m elhor result ado desejável; fatores ligados aopróprio p aciente o u ao uso d e medicamentos, tais c omo diabetes, isquemia da regiãoafetada (p. ex., arteriosclerose nos idosos), uso de corticosteróides, deficiência de vitamina 33

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