Cette présentation a été donnée dans le cadre du cours de psychologie communautaire du département de psychologie communautaire à l'Université de Montréal. La présentation donnée en mars 2014 à des étudiants du baccalauréat porte sur les déterminants de la vulnérabilité et l'accès aux soins des populations vulnérables.

1. Accès aux soins des personnes
vulnérables
Emilie Robert
Candidate au Ph.D. santé publique
Université de Montréal
Mars 2014

2. Plan du cours
• La vulnérabilité et ses implications pour la santé
– Les déterminants de la vulnérabilité
– Les effets de la vulnérabilité
– Inégalités sociales, gradient social et déterminants sociaux
de la santé
• Les enjeux de l’accès aux soins pour les personnes
vulnérables
– Les dimensions de l’accès aux soins
– Les déterminants de l’utilisation des services de santé
• Un exemple: l’accès aux soins des populations
vulnérables en Afrique sub-saharienne
2© Emilie Robert 2014

3. Plan du cours
• La vulnérabilité et ses implications pour la santé
– Les déterminants de la vulnérabilité
– Les effets de la vulnérabilité
– Inégalités sociales, gradient social et déterminants sociaux
de la santé
• Les enjeux de l’accès aux soins pour les personnes
vulnérables
– Les dimensions de l’accès aux soins
– Les déterminants de l’utilisation des services de santé
• Un exemple: l’accès aux soins des populations
vulnérables en Afrique sub-saharienne
3© Emilie Robert 2014

4. Vulnérabilité et santé - définitions
• Vulnérabilité
– «… vulnerabilityisinterpreted to meansusceptibility to
healthproblems, harm or neglect »
• Personne ou population vulnérable
– « Vulnerable populations are defined as being at risk
of poorphysical, psychological and/or social health »
(Rogers, 1997)
• Santé
– « La santé est un état de complet bien-être
physique, mental et social, et ne consiste pas
seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. »
(OMS) 4© Emilie Robert 2014

5. Les déterminants de la vulnérabilité
Déterminants non modifiables
– Age
– Genre
– Appartenance ethnique
– Changement(s) de vie
Déterminants modifiables
– Education
– Revenu
– Soutien social
– Changement(s) de vie
Ces déterminants influencent le « degré de vulnérabilité »
d’une personne ou d’une population.
Source: Rogers (1997)5© Emilie Robert 2014

6. Les déterminants de la vulnérabilité
Source: Scheil-Adlung et Kuhl (2011)6© Emilie Robert 2014

7. Les degrés de vulnérabilité
Victor, 75 ans
• Habite à Trois-Rivière, seul
• Est veuf et sans enfant
• Souffre de diabète et de
démence, et se déplace en
chaise roulante
• Perçoit 500 dollars de retraite
(ancien employé municipal)
• Loge dans un immeuble
insalubre que la ville s’apprête
à démolir.
Joséphine, 4 ans
• Habite à Gonaïves (Haïti)
• Est la cadette d’une fratrie de
5 enfants
• Souffre de malformation
congénitale
• Son père est pêcheur
• Sa mère, institutrice, est
décédée suite à
l’effrondrement de son école
pendant le tremblement de
terre.
Quels sont les déterminants de la vulnérabilité ? Qui, de Victor et de
Joséphine, se trouve dans la plus grande vulnérabilité ?
7© Emilie Robert 2014

8. Les effets de la vulnérabilité
(au niveau individuel)
Conséquences physiologiques
• Fatigue
• Perte de poids
• Anorexie
• Insomnie
• Tension musculaire
• Dépression
• Accident de la vie courante
• Etc.
Conséquences psychologiques
• Peur
• Colère
• Perte de contrôle
• Anxieté
• Isolement
• Manque de confiance en soi
• Difficultés de concentration
• Etc.
Source: Rogers (1997)8© Emilie Robert 2014

9. Source : Commission des déterminants sociaux de la santé (2008)
Les effets de la vulnérabilité
(au niveau des populations)
•L’espérance de vie à la naissance chez les
Australiensautochtonesestconsidérablementinférieure (59,4 pour les hommes et
64,8 pour les femmes au cours des années 1996 à 2001) à celle des autresAustraliens
(respectivement de 76,6 et 82,0 durant les années 1998 à 2000) (Aboriginal and
Torres Strait Islander Social Justice Commissioner, 2005).
•La mortalitématernelle en Indonésieesttrois à quatrefois plus élevée chez les
pauvresque chez les riches (Graham et al., 2004).
•Les inégalitésdans le domaine de la santé s’observent chez les personnes les plus
âgées. La prévalence des handicaps de longue durée chez les
hommeseuropéensâgés de plus de 80 ansest de 58,8 ‰ pour ceux qui ontreçuune
formation scolaireréduite, versus 40,2‰pour ceux qui ontreçu un
enseignementsupérieur (Huisman, Kunst&Mackenbach, 2003).
9© Emilie Robert 2014

10. Niger Mali
Taux d’accouchements
institutionnels (%)
Zone urbaine 71 80
Zone rurale 8 38
1er quintile (le + riche) 59 86
5e quintile (le + pauvre) 5 35
Taux de mortalité des
enfants de
< 5 ans (‰)
Zone urbaine 139 158
Zone rurale 231 234
1er quintile (le + riche) 157 124
5e quintile (le + pauvre) 206 233
Source : World Health Statistics, 2011
Les effets de la vulnérabilité
(au niveau des populations)
Ces exemples témoignent des inégalités de santé qui existent entre
certaines populations.
10© Emilie Robert 2014

11. Vulnérabilité et inégalités de santé
• Inégalités de santé:
« Les inégalités en santé sont d'évitables injustices en matière de
santé relevées au sein d'un même pays ou entre différents
pays. Elles sont le reflet des inégalités que l’on peut constater
en général au sein d'une société et entre différentes sociétés.
Les conditions socio-économiques dans lesquelles se trouvent
les individus déterminent le risque de tomber malade et les
mesures à prendre pour prévenir ou traiter la maladie
lorsqu’elle survient » (OMS)
• Les personnes vulnérables sont les plus grandes victimes des
inégalités de santé.
11© Emilie Robert 2014

12. Vulnérabilité et gradient social en
santé
• Gradient social en santé:
« Partout dans le monde, plus on est pauvre, moins on est en
bonne santé. À l’intérieur des pays, les données montrent
qu’en général, plus un individu occupe une position socio-
économique défavorable, plus il est en mauvaise santé. (…)
C’est ce qu’on appelle le gradient social en santé. » (OMS)
• Le gradient social en santé touche la vulnérabilité
économique (le fait d’avoir un revenu faible ou pas de
revenu).
12© Emilie Robert 2014

13. Vulnérabilité et déterminants sociaux
de la santé
• « circonstances dans lesquelles les individus
naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi
que les systèmes mis en place pour faire face à la maladie, ces
circonstances étant déterminées par plusieurs forces:
l’économie, les politiques sociales et la politique. » (OMS)
• Au Canada, ces déterminants sont : le revenu, l’éducation, le
chômage et la sécurité d’emploi, le développement du jeune
enfant, l’insécurité alimentaire, le logement, l’exclusion
sociale, le filet de sécurité sociales, les services de santé, le
statut d’Autochtone, le sexe, la race et le handicap (Mikkonen
et Raphael, 2011).
13© Emilie Robert 2014

14. Sources : Dahlgren et Whitehead, 1991; Mikkonen et Raphael, 2011
Vulnérabilité et déterminants sociaux
de la santé
14© Emilie Robert 2014

15. Plan du cours
• La vulnérabilité et ses implications pour la santé
– Les déterminants de la vulnérabilité
– Les effets de la vulnérabilité
– Inégalités sociales, gradient social et déterminants sociaux
de la santé
• Les enjeux de l’accès aux soins pour les personnes
vulnérables
– Les dimensions de l’accès aux soins
– Les déterminants de l’utilisation des services de santé
• Un exemple: l’accès aux soins des populations
vulnérables en Afrique sub-saharienne
15© Emilie Robert 2014

16. L’accès aux soins
• « concept qui représente le degré de congruence (fit)
entre les usagers et le système » (Penchansky et
Thomas, 1981)
• Pourquoi une personne vulnérable fait-elle face à de
plus grandes difficultés pour accéder aux soins?
Offre
(système de santé)
Demande
(besoins de l’usager)
16© Emilie Robert 2014

17. Dimensions Questions
Disponibilité
(Availability)
Quels types de services existe-t-il? Qui offre ces services? Y a-t-il
suffisamment de personnel qualifié? Les services offerts correspondent-
ils aux besoins des populations? Les médicaments sont-ils suffisants
pour couvrir la demande?
Accessibilité géographique
(Accessibility)
Quelle est la distance entre les services et les usagers? Quels sont les
moyens de transport existants? Combient de temps cela prend-il de se
rendre aux services de santé?
Accessibilité financière
(Affordability)
Quels sont les coûts directs des services et des produits fournis par les
services? Quels sont les coûts indirects en termes de transport, temps
perdu, dessous-de-table, etc.?
Adéquation
(Adequacy)
Comment les services sont-ils organisés? Cette organisation répond-elle
aux attentes des usagers? Les heures d’ouverture correspondent-elles à
l’emploi du temps des usagers? Les locaux sont-ils propres et bien
entretenus?
Acceptabilité
(Acceptability)
Les informations, explications et traitements offerts prennent-ils en
considération les valeurs sociales et les concepts locaux de maladie? Les
usagers ont-ils confiance en la compétence et la personne du prestataire
de soins?
Les dimensions de l’accès aux soins
Traduit et adapté de Obrist et al. (2007)
17© Emilie Robert 2014

18. Vulnérabilité et accès aux soins
Source : Save the Children, 2008
• Il existe une multitude de barrières entre un individu et les
services de santé.
• Selon son degré de vulnérabilité, un individu sera confronté à
un certain nombre de barrières.
18© Emilie Robert 2014

19. Vulnérabilité et accès aux soins
AFRIQUE DU SUD (en %age) Quintile 1
(le + pauvre)
Quintile 5
(le + riche)
Total
Besoin
Mauvaise ou très mauvaise
santé
21,3 5,6 17,8
Utilisation des
services
ambulatoires
Clinique publique 68,8 21,6 54,7
Hôpital universitaire 1,7 5,6 4,8
Clinique privée 15,7 60,8 28,8
Moyens de
transport
Marche 41,1 13,9 37,0
Transport public 54,1 22,2 45,2
Véhicule privé 2,5 63,6 15,9
Accessibilité
financière
Choix du service pour des
raisons financières
(ambulatoire)
37,7 14,7 34,5
Recours aux soins retardé car
transport inabordable
21,1 1,1 12,2
Source : Harris et al, 2011
19© Emilie Robert 2014

20. Vulnérabilité et accès aux soins
Victor, 75 ans
• Habite à Trois-Rivière, seul
• Est veuf et sans enfant
• Souffre de diabète et de
démence, et se déplace en
chaise roulante
• Perçoit 500 dollars de retraite
(ancien employé municipal)
• Loge dans un immeuble
insalubre que la ville s’apprête
à démolir.
Joséphine, 4 ans
• Habite à Gonaïves (Haïti)
• Est la cadette d’une fratrie de
5 enfants
• Souffre de malformation
congénitale
• Son père est pêcheur
• Sa mère, institutrice, est
décédée suite à
l’effrondrement de son école
pendant le tremblement de
terre.
Quels sont les obstacles à l’accès aux soins auxquels Victor et
Joséphine risquent d’être confrontés en cas de maladie?
20© Emilie Robert 2014

21. Plan du cours
• La vulnérabilité et ses implications pour la santé
– Les déterminants de la vulnérabilité
– Les effets de la vulnérabilité
– Inégalités sociales, gradient social et déterminants sociaux
de la santé
• Les enjeux de l’accès aux soins pour les personnes
vulnérables
– Les dimensions de l’accès aux soins
– Les déterminants de l’utilisation des services de santé
• Un exemple: l’accès aux soins des populations
vulnérables en Afrique sub-saharienne
21© Emilie Robert 2014

22. L’exemple de l’accès financier aux soins
en Afrique sub-saharienne
22© Emilie Robert 2014

23. Indicateurs Niger Burkina
Faso
Canada
Espérance de vie à la naissance (années) 57 52 81
Taux de mortalité maternelle (100 000) 820 560 12
Taux de mortalité infantile (‰) 76 94 5
Taux de mortalité infanto-juvénile (‰) 160 166 6
Taux d’accouchements institutionnels (%) 33 54 100
Indice de développement humain (rang) 186 181 6
Source : World Health Statistics, 2011, Rapports sur le développement humain, 2011
Quelques indicateurs de santé
23© Emilie Robert 2014

24. Deux exemples en images
Ah! Les indigents
Recherche-action au Burkina Faso
http://www.youtube.com/watch?v=MnUTi3FwIkc
La gratuité des soins au Niger
Politique publique d’exemption du paiement
http://www.youtube.com/watch?v=uPrB_5RzJRU
Identifiez dans chaque film:
• les barrières à l’accès aux soins
• les déterminants de la vulnérabilité
24© Emilie Robert 2014

25. Conclusion
• « (…) la majorité des habitants du pays ne se rendent pas compte
que leur santé dépend de la répartition du revenu et de la
richesse, du fait de détenir un emploi ou non et, dans
l’affirmative, des conditions de travail en place. Les services
sociaux et de santé qu’ils reçoivent et, entre autres, leur accès à une
éducation, à une nourriture et à un logement de qualité jouent
également un rôle dans leur bien-être. Contrairement au postulat
selon lequel la population canadienne possède un pouvoir
quelconque sur ces facteurs, les conditions de vie, à notre plus grand
bien ou à notre plus grand dam, reposent la plupart du temps sur la
qualité des collectivités, sur les conditions de logement, sur le milieu
de travail, sur les agences de santé et de services sociaux ainsi que
sur les établissements scolaires qui font partie du cadre de vie de
chacun. » (Mikkonen et Raphael, 2011)
25© Emilie Robert 2014

26. Travail de groupe
Que proposeriez-vous pour améliorer l’accès aux
soins des personnes vulnérables ?
26© Emilie Robert 2014

27. Références
• Commission des déterminants sociaux de la santé. Combler le fossé en une génération: Instaurer
l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé: Rapport final de la
Commission des Déterminants Sociaux de la Santé. Genève: Organisation mondiale de la
santé;2008.
• Harris, B., Goudge, J., Atabuga, J. E., et al. Inequities in access to health care in South Africa. Journal
of Public Health Policy. 2011;32(S1):S102-S123.
• Mikkonen, J., Raphael D. Déterminants sociaux de la santé: Les réalités canadiennes. Toronto: Ecole
de gestion et de politique de la santé de l’Université York; 2011.
• Obrist, B., Iteba, N., Lengeler, C. et al. Access to Health Care in Contexts of Livelihood Insecurity: A
Framework for Analysis and Action. PLoS Medicine. 2007;4(10):e308.
• Penchansky, R., Thomas, J. W. The Concept of Access: Definition and Relationship to Consumer
Satisfaction. Medical Care. 1981;19(2):127-140.
• Programme des Nations Unies pour le Développement. Rapport sur le développement humain
2011:Durabilité et Equité: Un Meilleur Avenir pour Tous. New York; Programme des Nations Unies
pour le Développement; 2011.
• Rogers, A. C. Vulnerability, health and health care. Journal of Advances Nursing. 1997;26:65-72.
• Saguirou, M. Ah! Les indigents! Le film (http://www.youtube.com/watch?v=MnUTi3FwIkc).
Ouagadougou: CRCHUM /Dangarama;2012.
• Saguirou, M. La a gratuité des soins au Niger: Le film
(http://www.youtube.com/watch?v=uPrB_5RzJRU). Niamey: CRCHUM / Lasdel / Dangarama;2012.
• Save The Children UK. Helping Children Survive: Supporting poor families to overcome barriers to
maternal, newborn and child health services. London: Save The Children UK;2008.
• Scheil-Adlung, X., Kuhl C. Socia security for all: Addressing inequities in access to health care for
vulnerable groups in countries of Europe and Central Asia. Genera: International Labor
Organization;2011
• World Health Organization. World Health Statistics. Geneva:World Health Organization;2011.
NB: Les photos et images sont issues de Google Image.
27

28. Emilie Robert est candidate au doctorat en santé publique à l’Université de Montréal. Elle
est stagiaire senior du programme Santé-Cap, financé par les Instituts de recherche en santé
du Canada et le Réseau de recherche en santé des populations du Québec.
Elle travaille comme consultante en évaluation à l’Institut national de santé publique du
Québec, au département de santé des Autochtones.
Contact: emilie.robert.3@umontreal.ca
28