[Repeo] numero 7 artigo 3

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[Repeo] numero 7 artigo 3

  1. 1. Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 4, Número 7, Janeiro/Junho, 2008. 1 ISSN 1980-7473 - http://www.ufsm.br/endodontiaonline TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE INCISIVOS CENTRAIS SUPERIORES COM REABSORÇÃO RADICULAR INTERNA – CASO CLÍNICO ROOT CANAL TREATMENT OF A INCISORS TEETH WITH INTERNAL RESORPTION - A CASE REPORT Carina Folgearini Silveiraa Luiz Fernando Machado Silveira b Josué Martosc Resumo A reabsorção dentária interna ocorre pela presença de um processo inflamatório crônico expondo áreas da dentina e desencadeando através das células clásticas um fenômeno progressivo de reabsorção. Tal fato, por ser assintomático, necessita de um diagnóstico precoce para se instituir o tratamento endodôntico antes que o processo comprometa as estruturas mineralizadas do dente. O presente trabalho relata um caso clínico de reabsorção interna ao nível do terço médio radicular de incisivos centrais permanentes. PALAVRAS CHAVE: Reabsorção radicular interna, Diagnóstico, Endodontia Abstract The internal dental resorption happens for the presence of a chronic inflammatory process exposing areas of the dentine and unchaining through the clastics cells a progressive phenomenon of resorption. Such fact, for being asymptomatic, needs a precocious diagnosis to establish the endodontic treatment before the process compromises the mineralized structures of the tooth. This paper reports a clinical case of an internal resorption at level of middle third of the root canal of permanent central incisors. KEY WORDS: Internal resorption; Diagnostics, Endodontics Tratamento endodôntico de incisivos centrais superiores com reabsorção radicular interna – caso clínico
  2. 2. Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 4, Número 7, Janeiro/Junho, 2008. 2 ISSN 1980-7473 - http://www.ufsm.br/endodontiaonline Introdução A reabsorção dentária interna é considerada uma pulpopatia de natureza inflamatória estabelecida pela associação entre uma agressão pulpar, a qual ocasiona uma necrose focal de odontoblastos, e um quadro inflamatório crônico sem necrose pulpar (Consolaro e colaboradores2). As reabsorções internas ocorrem na superfície das paredes que formam a cavidade pulpar, não sendo tão freqüentes como as externas. Na reabsorção inflamatória transitória há o comprometimento de odontoblastos e pré-dentina, porém não existe um estímulo de manutenção, tornando-a autolimitante. Contrariamente, em presença de inflamação, a manifestação inflamatória assume um caráter progressivo. Quando a reabsorção começa a polpa está viva, porém alterada por uma inflamação pulpar crônica de longa duração. Assim sendo, as condições de sobrevivência se tornam cada vez mais difíceis e a necrose pulpar começa a partir de sua porção mais coronal. Os microrganismos podem estar presentes desde o início do processo inflamatório ou acessando a polpa quando essa começa a necrosar, sendo os responsáveis pela progressão do processo destrutivo (Consolaro e colaboradores2). Quando a polpa necrosa por completo a reabsorção pára. Wedenberg e Lindskog5 observaram que quando a necrose está presente, geralmente, existe a comunicação da cavidade pulpar com o periodonto na área de reabsorção. As reabsorções internas podem estar localizadas ao nível da coroa ou na porção radicular em seus diferentes terços. Çaliskan e Türkün3 verificaram que o terço radicular mais acometido é o terço médio e ao nível coronário apresenta uma coloração avermelhada pulpar pela transparência do esmalte recebendo a denominação de dente rosado. Tal fato permite a identificação da alteração patológica de forma, relativamente, fácil, visto que, por se apresentarem assintomáticos e de progressão lenta dificultam o diagnóstico. As localizadas na cavidade pulpar radicular são identificadas através de exame radiográfico casual ou de rotina, contudo há necessidade da diferenciação entre a reabsorção radicular interna e a externa. Quando a reabsorção é interna, a imagem mostra o aumento da luz do canal, dessa forma desaparecem as linhas que demarcam as paredes do canal e quando é externa essas linhas não desaparecem e parecem atravessar a imagem da lesão. A imagem que identifica a reabsorção externa apresenta uma área de rarefação óssea associada à alteração dentária, já a interna está confinada ao dente, exceto quando é comunicante. Esse diagnóstico diferencial é importante em relação à conduta clínica. Outro fator a ser considerado no diagnóstico diferencial é a utilização de radiografias periapicais em duas incidências diferentes. A deformidade interna acompanha a imagem em todas as angulações e a reabsorção externa tenderá a afastar-se do canal quando mudamos a angulação de incidência. O tratamento da reabsorção interna é a remoção do órgão pulpar que abriga as células responsáveis pelo processo. A dificuldade é a limpeza e o selamento da região deformada pela reabsorção (1, 2, 4). O presente trabalho relata um caso clínico de reabsorção interna ao nível do terço médio radicular em incisivos centrais permanentes. Caso clínico Paciente leucoderma do sexo masculino, 29 anos de idade, apresenta uma reabsorção radicular interna nos elementos dentários 11 e 21, através de um achado radiográfico de rotina. Durante a anamnese o paciente relatou que não apresentava sintomatologia e ao exame clínico foi detectada restaurações de resina composta nas proximais dos referidos dentes, realizadas há algum tempo. Não recordava de nenhum episódio de trauma dentário na região que tenha sido significativo. A sondagem periodontal apresentava um periodonto em estado de normalidade e os testes de sensibilidade térmica não apresentavam respostas que indicassem vitalidade pulpar. Radiograficamente havia espessamento do ligamento periodontal e presença de uma área de radioluscência apical e áreas de reabsorção radicular Tratamento endodôntico de incisivos centrais superiores com reabsorção radicular interna – caso clínico
  3. 3. Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 4, Número 7, Janeiro/Junho, 2008. 3 ISSN 1980-7473 - http://www.ufsm.br/endodontiaonline interna no terço médio da raiz dos dentes em questão (Figura 1). Figura 1. Aspecto radiográfico inicial. O plano de tratamento proposto foi o tratamento endodôntico dos elementos dentários 11 e 21. No procedimento endodôntico, após a realização da cavidade de acesso cirúrgico, constatou-se a necrose pulpar. O preparo biomecânico foi realizado de forma a ampliar o canal radicular no segmento radicular cervical até a área de reabsorção para permitir um melhor esvaziamento da referida área. Uma solução de hipoclorito de sódio mais concentrada foi selecionada com finalidade de dissolver os tecidos necróticos das partes côncavas da reabsorção. Assim optamos pela concentração da solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, alternado com Edta trissódico. Em virtude da identificação da necrose pulpar, conforme salientado por Wedenberg e Lindskog 5 , haveria a possibilidade de ser comunicante. Assim, optamos pela medicação com hidróxido de cálcio pró-análise (Merck), em veículo de soro fisiológico, pelo período de 30 dias, com troca da medicação após quinze dias (Figura 2). A finalidade foi possibilitar uma melhor limpeza da área de reabsorção e possibilitar um estímulo de reparo ao nível da provável comunicação. Após esse período, procedeu-se a obturação dos canais radiculares com a utilização de compactadores de guta-percha (Dentsply-Maileffer) e cimento endodôntico à base de hidróxido de cálcio (Sealapex – SybronEndo) (Figuras 3, 4 e 5). A cavidade de acesso endodôntico foi selada com ionômero de vidro (Vitremer – 3M Produtos Dentários) e resina composta fotopolimerizável (Z-100 – 3M Produtos Dentários). O controle radiográfico foi realizado um ano após o início do tratamento (Figura 6). Figura 2. Terapia com hidróxido de cálcio. Tratamento endodôntico de incisivos centrais superiores com reabsorção radicular interna – caso clínico
  4. 4. Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 4, Número 7, Janeiro/Junho, 2008. 4 ISSN 1980-7473 - http://www.ufsm.br/endodontiaonline Figura 3. Obturação da porção apical. Figura 4. Obturação da porção coronal. Figura 5. Obturação dos canais radiculares finalizada. Figura 6. Controle radiográfico após 1 ano. Tratamento endodôntico de incisivos centrais superiores com reabsorção radicular interna – caso clínico
  5. 5. Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 4, Número 7, Janeiro/Junho, 2008. 5 ISSN 1980-7473 - http://www.ufsm.br/endodontiaonline Paciente do sexo masculino, 29 anos procurou a Universidade Federal de Santa Maria para realização de tratamento endodôntico no dente 34, previamente aberto para tratamento de urgência. Na anamnese, o paciente não relatou nenhum problema de saúde que pudesse interferir no tratamento. A partir do exame radiográfico, verificou-se imagem com rarefação óssea difusa na região periapical, sugestiva de abcesso periapical crônico. Observou-se ainda, uma alteração na densidade radiográfica do espaço endodôntico, sugerindo bi/trifurcação do canal radicular. Dessa forma, procedeu-se a intervenção propriamente dita. Após isolamento absoluto com dique de borracha, a complementação da abertura coronária foi realizada e, em seguida, foi feita a localização dos canais radiculares. Nesta etapa, suspeitou-se da presença de três condutos. Na seqüência, fez-se a neutralização imediata com Hipoclorito de Sódio 2,5% e a odontometria, onde, através do exame radiográfico, confirmou-se a presença dos três canais radiculares. O preparo dos condutos foi realizado pela técnica seriada com o uso de limas do tipo K. Como o tratamento deu-se em duas sessões, foi realizada medicação intracanal, após irrigação abundante com Hipoclorito de Sódio 2,5% e secagem dos canais. Como medicação de escolha foi usada associação de Hidróxido de Cálcio, Propilenoglicol e Paramonoclorofenol canforado (PMCC). Feito isso, a cavidade foi selada com material restaurador temporário (Cavitec®). Na sessão seguinte, foi removida a restauração temporária, a medicação intracanal e, após irrigação dos condutos com a mesma solução irrigadora usada durante o preparo, os canais foram secados e fez-se a aplicação de EDTA 17%. Em seguida, realizou-se a seleção dos cones principais e a confirmação radiográfica. A obturação foi realizada pela técnica de condensação lateral e, após, confirmada pela radiografia final. Cimento de Ionômero de Vidro foi o material utilizado para o selamento temporário do dente tratado e o paciente, encaminhado para a Clínica de Dentística do Curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria para realização da restauração definitiva. O paciente retornou em um período de quatro meses e nove meses após para controle do caso. Novos exames radiográficos periapicais foram realizados, demonstrando regressão da lesão periapical. Discussão O tratamento endodôntico de dentes com reabsorção radicular interna é complicado pela dificuldade de remover tecido da cavidade de reabsorção. Os remanescentes de tecidos moles podem impedir a cicatrização se existir comunicação com o periodonto. No entanto, esse tecido mole pode ser dissolvido por utilização de hipoclorito de sódio em concentrações elevadas e a aplicação de medicação intracanal com hidróxido de cálcio. Caso a comunicação seja pequena e o hidróxido de cálcio seja mantido por um período longo, poderemos esperar a aposição de tecido duro selando a comunicação com o periodonto (Andreasen e Andreasen 1 ). A reabsorção interna pode estar associada a várias condições como trauma oclusal, abfração, bruxismo e muitas outras. Contudo o termo idiopática é utilizado quando não pode ser identificada a relação causa/efeito, ou seja, a causa foi num limiar imperceptível não relatado pelo paciente durante a anamnese. No entanto, a etiologia não influencia na instituição do tratamento endodôntico protocolar para esses casos, mas permitiria a prevenção no aparecimento de outros casos no mesmo paciente (Consolaro e colaboradores 2 ). A dificuldade de limpeza da área de concavidade de reabsorção, quando no terço médio, requer uma limpeza com substâncias químicas auxiliares que tenham uma capacidade solvente orgânica efetiva, assim empregamos uma concentração de hipoclorito de sódio mais elevada. A instrumentação mecânica dessa área pode ocasionar uma comunicação com o periodonto que poderia complicar o prognóstico. Tratamento endodôntico de incisivos centrais superiores com reabsorção radicular interna – caso clínico
  6. 6. Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 4, Número 7, Janeiro/Junho, 2008. 6 ISSN 1980-7473 - http://www.ufsm.br/endodontiaonline Complementando a ação do hipoclorito utilizamos uma medicação intracanal com hidróxido de cálcio por um período prolongado (2, 3, 4). A utilização do cimento à base de hidróxido de cálcio permitiria a manutenção da alcalinidade do meio prevenindo uma recidiva de reabsorção, caso exista um canal lateral na área, e o selamento com tecido mineralizado no caso de comunicação com o periodonto lateral. Assim constituiu-se o protocolo de tratamento endodôntico nos casos de reabsorção interna fundamentado na literatura pertinente. Ao determinar um prognóstico para um dente com reabsorção interna, tratado endodônticamente, deve-se considerar a necessidade de controle radiográfico a cada seis meses por, pelo menos, dois anos. Tal fato se deve a possibilidade da área envolvida pela reabsorção apresentar um canal lateral, o qual permitiria a continuidade do processo de reabsorção pelas paredes laterais do canal levando ao comprometimento radicular do dente (Consolaro e colaboradores2 ). Conclusão O caso clínico relatado demonstra que a terapia endodôntica instituída de acordo com o protocolo indicado na literatura pertinente permite a resolução clínica efetiva de dentes acometidos de reabsorção interna da cavidade pulpar. Referências bibliográficas 1.Andreasen J.O.; Andreasen F.M. Texto e Atlas colorido de traumatismo dental. Porto Alegre: Artmed, 2001. 770 p. 2.Consolaro A.; Consolaro R.B.; Prado R.F. Reabsorção interna: uma Pulpopatia inflamatória In: Consolaro A. Reabsorções dentárias. Maringá: Dental Press, 2005, p. 572-594. 3.Çaliskan A.; Türkün M. Prognosis of permanent teeth with internal resorption: a clinical review. Endodontic Dental Traumatology. Copenhagen, v.13, n.2, p. 75-81, 1997. 4.Soares I.J.; Goldberg F. Endodontia: Técnica e fundamentos. Porto Alegre: Artmed, 2001. 376 p. 5.Wedenberg C.; Lindskog S. Experimental internal resorption in monkey teeth. Endodontic Dental Traumatology. Copenhagen, v.1, n.6, p. 221-227, 1985. Tratamento endodôntico de incisivos centrais superiores com reabsorção radicular interna – caso clínico

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