1. ORIGINAL
Meningitis bacteriana por bacilos gramnegativos
en adultos
Pedro Laguna-Del Estal, Pablo García-Montero, María Agud-Fernández, María López-Cano Gómez,
Ana Castañeda-Pastor, Carlos García-Zubiri
Servicio de Medicina Interna. Introducción. Los bacilos gramnegativos son agentes etiológicos de meningitis bacteriana en el período neonatal pero
Hospital Universitario Puerta de
Hierro. Majadahonda, Madrid,
raramente causan meningitis en adultos sin factores de riesgo.
España. Objetivo. Describir las meningitis por bacilos gramnegativos en adultos, diagnosticadas en un hospital durante un perío-
Correspondencia: do de 25 años.
Dr. Pedro Laguna del Estal.
Servicio de Medicina Interna.
Pacientes y métodos. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con edad >= 14 años que habían sido diagnostica-
Hospital Universitario Puerta dos de meningitis por bacilos gramnegativos entre 1982 y 2006.
de Hierro. Joaquín Rodrigo, 2.
E-28222 Majadahonda (Madrid). Resultados. Se incluyen 15 casos de meningitis por bacilos gramnegativos (10,5% de las meningitis bacterianas de etio-
logía identificada), con una mediana de edad de 48 años (intervalo: 14-79 años). Doce (80%) fueron postoperatorias:
E-mail:
pld02m@saludalia.com neurocirugía reciente (9 casos, 75%) y ser portador de un dispositivo neuroquirúrgico (8 casos, 67%) fueron los factores
de riesgo. Tres (20%) fueron espontáneas: dos de origen urinario y una de origen no determinado. La etiología fue: Pseu­
Aceptado tras revisión externa:
21.09.09.
domonas aeruginosa (3 casos), Escherichia coli (3 casos), Enterobacter aerogenes (2 casos), Pseudomonas fluorescens
(1 caso), Klebsiella pneumoniae (1 caso), Morganella morganii (1 caso), Acinetobacter anitratus (1 caso), Acinetobacter
Cómo citar este artículo: iwoffii (1 caso) y Flavobacterium brevis (1 caso); en un enfermo con tinción de Gram positiva para bacilos gramnegativos el
Laguna-Del Estal P, García-
Montero P, Agud-Fernández M, cultivo resultó negativo, y tres (20%) fueron infecciones mixtas (Staphylococcus spp.). Tres pacientes (20%) fallecieron.
López-Cano Gómez M, Castañeda-
Pastor A, García-Zubiri C.
Conclusiones. En adultos, los bacilos gramnegativos raramente causan meningitis espontánea, pero son una etiología
Meningitis bacteriana por bacilos frecuente de meningitis posneuroquirúrgicas y en portadores de dispositivos neuroquirúrgicos. La mortalidad de la me-
gramnegativos en adultos. Rev
Neurol 2010; 50: 458-62.
ningitis por bacilos gramnegativos es elevada.
Palabras clave. Bacterias gramnegativas. Complicaciones postoperatorias. Meningitis bacteriana. Meningitis nosocomial.
© 2010 Revista de Neurología
Procedimientos neuroquirúrgicos. Shunt de líquido cefalorraquídeo.
Introducción tualmente a una población de 600.000 habitantes y
cuenta con un servicio de neurocirugía, que es refe-
Los bacilos gramnegativos son agentes causales de rencia, además, para otra área sanitaria con 450.000
meningitis bacteriana en el período neonatal, pero habitantes. Se revisaron las historias clínicas de
raramente producen meningitis en adultos sin fac- los pacientes de edad ≥ 14 años que habían sido
tores de riesgo. Sólo un 0,7-4% de las meningitis diagnosticados de meningitis durante un período
bacterianas en adultos adquiridas en la comunidad de 25 años (1982-2006). Se consideraron casos de
están producidas por bacilos gramnegativos [1-3], meningitis aguda bacteriana (MAB) aquéllos que
pero causan un 14-61% de las meningitis nosoco- cumplieron unos criterios diagnósticos previamente
miales, que afectan especialmente a pacientes so- establecidos [1]:
metidos a intervenciones neuroquirúrgicas [4-6]. – MAB de etiología conocida ante un cuadro clí-
El objetivo de este trabajo es describir los casos de nico compatible y cultivo de líquido cefalorra-
meningitis por bacilos gramnegativos (MBGN) en quídeo (LCR) positivo, o bien cultivo de LCR
adultos diagnosticados en un hospital durante un negativo (con hipoglucorraquia y/o pleocitosis
período de 25 años. neutrofílica) y hemocultivo positivo (excepto Sta­
phylococcus coagulasa negativo) o presencia de
diplococos gramnegativos en la tinción de Gram
Pacientes y métodos de LCR.
– MAB de etiología desconocida ante un cuadro
El estudio se realizó en un hospital universitario de clínico compatible, todos los cultivos negativos,
tercer nivel dotado con 485 camas, que atiende ac- pleocitosis de más de 100 neutrófilos/mm3 y tin-
458 www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (8): 458-462

2. Meningitis bacteriana por bacilos gramnegativos en adultos
ción de Gram de LCR positiva (excepto diploco- ción del nivel de conciencia (8 casos, 53%), rigidez
cos gramnegativos), negativa o no realizada. de nuca (7 casos, 47%), cefalea (6 casos, 40%), vómi-
tos (4 casos, 27%) y crisis epilépticas (2 casos, 13%);
En el presente trabajo se incluyen los casos de MAB cinco pacientes (33%) presentaron la tríada clásica
causados por bacilos gramnegativos (salvo Haemo­ de la MAB (fiebre, alteración del nivel de conciencia
philus influenzae). y rigidez de nuca) y ninguno desarrolló exantema.
Las meningitis se clasificaron como postopera­ El análisis de LCR mostró los resultados siguientes:
torias, cuando la infección fue secundaria a un 1.014 leucocitos/mm3 (1-9.600), 132 mg/dL de pro-
traumatismo craneoencefálico o a una intervención teínas (25-1.090), siete casos (47%) con hipogluco-
neuroquirúrgica, o bien afectó a pacientes con fís- rraquia y nueve (60%) con tinción de Gram positiva.
tula craneal de LCR o portadores de algún tipo de En los cultivos de LCR se aisló Pseudomonas
dispositivo neuroquirúrgico, y como espontáneas aeruginosa en tres pacientes, Escherichia coli en
cuando no existían tales factores y la infección se tres, Enterobacter aerogenes en dos, y Pseudomo­
produjo por diseminación a meninges desde un nas fluorescens, Klebsiella pneumoniae, Morganella
foco infeccioso fuera del sistema nervioso central. morganii, Acinetobacter anitratus, Acinetobacter
Se consideraron meningitis nosocomiales cuando iwo­ i y Flavobacterium brevis en uno cada uno; en
ffi
la enfermedad se desarrolló tras 48 horas del ingre- un caso, con tinción de Gram positiva para bacilos
so hospitalario o durante la semana siguiente al alta gramnegativos, el cultivo resultó negativo. Tres pa-
[7] y, en caso contrario, como adquiridas en la co- cientes (20%) tuvieron infecciones mixtas, aislán-
munidad. En los resultados, de las variables cuanti- dose también Staphylococcus spp. en los cultivos
tativas se presentan los valores de la mediana e in- de LCR. Los hemocultivos fueron positivos en dos
tervalo (mínimo-máximo), y de las cualitativas, los de los 10 casos realizados (20%), dos pacientes con
valores absolutos y/o porcentaje. Se utilizó el test meningitis espontánea por E. coli de origen urina-
exacto de Fisher para la comparación estadística de rio. Las bacterias aisladas fueron sensibles a la anti-
las tasas de mortalidad. bioterapia empírica inicial en el 100% de los casos.
Se retiró el dispositivo neuroquirúrgico a los ocho
enfermos que lo tenían, y no se administró antibio-
Resultados terapia intratecal a ninguno. Tres pacientes fallecie-
ron (dos con meningitis espontánea y uno con me-
Durante el período de estudio se diagnosticaron ningitis postoperatoria), lo que supone una tasa de
239 casos de MAB, de los que 143 fueron de etio- mortalidad del 20%, frente al 11,7% observado en el
logía conocida. Sólo 15 pacientes se diagnosticaron resto de MAB de etiología identificada (p = 0,18).
de MBGN, lo que supone un 6,3% del total de MAB La duración del ingreso en los pacientes curados
y un 10,5% de las MAB de etiología conocida. En la fue de 27 días (intervalo: 16-164 días).
tabla se muestran los datos clínicos, analíticos y la
evolución de los pacientes con MBGN. La mediana
de la edad fue de 48 años (intervalo: 14-79 años), Discusión
nueve (60%) mujeres y seis (40%) hombres. Once
casos (73%) fueron nosocomiales y cuatro (27%), de Existen dos tipos de MBGN de acuerdo con el me-
adquisición comunitaria. Doce pacientes (80%) su- canismo patogénico por el que se origina la infec-
frieron una meningitis postoperatoria; los factores ción: postoperatoria [8-10], cuando es secundaria
de riesgo más frecuentes fueron la neurocirugía re- a traumatismo craneoencefálico, intervención neu-
ciente (9 casos, 75%) y ser portador de dispositivos roquirúrgica, punción lumbar, anestesia epidural,
neuroquirúrgicos (8 casos, 67%): drenaje ventricu- o afecta a pacientes con fístula craneal de LCR o
lar externo en cinco casos, derivación ventriculope- a portadores de dispositivos neuroquirúrgicos, en
ritoneal en dos y catéter intratecal para analgesia en la que la infección tiene lugar por invasión directa
uno. Sólo tres pacientes (20%) tuvieron meningitis del espacio subaracnoideo, y espontánea [8,11,12],
espontánea, todos con importante comorbilidad de cuando no existen tales factores y la infección es
base: cirrosis hepática alcohólica, sida en tratamien- consecuencia de la diseminación a meninges desde
to quimioterápico por sarcoma de Kaposi y carci- un foco infeccioso fuera del sistema nervioso cen-
noma de mama en tratamiento quimioterápico. tral (bacteriemia en el curso de infección genitouri-
La presentación clínica fue aguda (un día de evo- naria, intraabdominal, asociada a catéter, u otras).
lución de los síntomas en seis pacientes y 2-6 días en Mientras que el primer tipo es una infección noso-
cuatro) y consistió en: fiebre (14 casos, 93%), reduc- comial en el 77% de los casos, que afecta a pacientes
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3. P. Laguna-Del Estal, et al
Tabla I. Características clínicas, de laboratorio y evolución de los pacientes con meningitis por bacilos gramnegativos.
Paciente Edad/ Adquisición Factores Clínica Análisis H/U Microbiología Tratamiento Evolu-
Sexo de riesgo (duración) de LCR de LCR ción
L: 1/mm3 Tinción de Gram: BGN
Nosocomial/ DNQ (derivación Meropenem +
1 14/M Fiebre (3 días) P: 25 mg/dL –/– Cultivo: Flavobacterium C
postoperatoria ventriculoperitoneal) vancomicina
G: 58 mg/dL brevis
Fiebre, alteración de
Cirrosis hepática, L: 9.600/mm3 (N > 50%)
Comunitaria/ conciencia, vómitos, Tinción de Gram: BGN Ceftazidima +
2 69/H alcoholismo, sepsis P: 170 mg/dL +/+ C
espontánea rigidez de nuca Cultivo: Escherichia coli amikacina
urinaria G: 50 mg/dL
(5 días)
Tinción de Gram: negativa
Sida, sarcoma de Fiebre, alteración L: 1/mm3
Nosocomial/ Cultivo: Pseudomonas
3 64/H Kaposi, neutropenia de conciencia P: 42 mg/dL –/NR Imipenem F
espontánea aeruginosa, Staphylo­
posquimioterapia (6 días) G: 76 mg/dL
coccus aureus
Tinción de Gram: negativa
DNQ Fiebre, alteración L: 1.800/mm3 (N > 50%) Ceftazidima +
Nosocomial/ Cultivo: Pseudomonas
4 48/H (catéter intratecal de conciencia, rigidez P: 280 mg/dL NR/NR vancomicina + C
postoperatoria fluorescens, Staphylo­
para analgesia) de nuca (1 día) G: 20 mg/dL rifampicina
coccus epidermidis
Fiebre, alteración de
Neurocirugía < 1 L: 1.800/mm3 (N = 75%)
Nosocomial/ conciencia, rigidez de Tinción de Gram: negativa Ceftazidima +
5 39/M mes, DNQ (drenaje P: 132 mg/dL –/NR C
postoperatoria nuca, cefalea, vómitos Cultivo: Escherichia coli vancomicina
ventricular externo) G: 86 mg/dL
(13 días)
Neurocirugía < 1 Fiebre, alteración de L: 2.030/mm3 (N=80%) Tinción de Gram: BGN
Nosocomial/ Meropenem +
6 40/M mes, DNQ (drenaje conciencia, rigidez de P: 730 mg/dL NR/NR Cultivo: Acinetobacter C
postoperatoria vancomicina
ventricular externo) nuca (10 días) G: 22 mg/dL anitratus
L: 484/mm3 (N = 89%) Tinción de Gram: BGN Ceftazidima +
Nosocomial/ Neurocirugía < 1 mes, Fiebre, cefalea, crisis
7 43/H P: 104 mg/dL –/NR Cultivo: Enterobacter vancomicina + C
postoperatoria fístula craneal de LCR epiléptica (1 día)
G: 58 mg/dL aerogenes tobramicina
Fiebre, alteración de
Neurocirugía < 1 mes, L: 930/mm3 (N = 75%) Tinción de Gram: BGN
Nosocomial/ conciencia, rigidez de Meropenem +
8 31/H DNQ (drenaje P: 48 mg/dL NR/NR Cultivo: Pseudomonas C
postoperatoria nuca, cefalea, vómitos amikacina
ventricular externo) G: 77 mg/dL aeruginosa
(13 días)
Neurocirugía < 1 mes, Fiebre, rigidez L: 3.400/mm3 (N = 90%) Tinción de Gram: negativa
Comunitaria/ Ceftazidima +
9 31/H DNQ (drenaje de nuca, cefalea, P: 139 mg/dL NR/NR Cultivo: Pseudomonas C
postoperatoria vancomicina
ventricular externo) vómitos (1 día) G: 34 mg/dL aeruginosa
Tinción de Gram: BGN
L: 1.014/mm3 (N = 85%)
Comunitaria/ DNQ (derivación Fiebre, cefalea Cultivo: Acinetobacter Ceftriaxona +
10 69/M P: 101 mg/dL NR/NR C
postoperatoria ventriculoperitoneal) (15 días) iwoffii, Staphylococcus vancomicina
G: 48 mg/dL
hemolyticus
Carcinoma de
Fiebre, alteración L: 5/mm3
Comunitaria/ mama estadio IV, Tinción de Gram: BGN
11 68/M de conciencia, crisis P: 130 mg/dL +/+ Ceftriaxona F
espontánea quimioterapia, Cultivo: Escherichia coli
epiléptica (10 días) G: 17 mg/dL
sepsis urinaria
L: 1.040/mm3 (N = 90%)
Nosocomial/ Fiebre Tinción de Gram: BGN Ceftazidima +
12 39/H Neurocirugía < 1 mes P: 95 mg/dL –/– C
postoperatoria (18 días) Cultivo: negativo vancomicina
G: 57 mg/dL
Neurocirugía < 1 mes, L: 540/mm3 (N = 94%) Tinción de Gram: negativa
Nosocomial/ Fiebre Ceftazidima +
13 55/H DNQ (drenaje P: 287 mg/dL –/– Cultivo: Enterobacter C
postoperatoria (1 día) amikacina
ventricular externo) G: 64 mg/dL aerogenes
Fiebre, L: 4.480/mm3 (N > 50%) Tinción de Gram: negativa
Nosocomial/ Cefotaxima +
14 79/M Neurocirugía < 1 mes rigidez de nuca P: 500 mg/dL –/NR Cultivo: Klebsiella C
postoperatoria vancomicina
(1 día) G: 46 mg/dL pneumoniae
Alteración L: 960/mm3 (N > 50%) Tinción de Gram: BGN
Nosocomial/ Ceftazidima +
15 69/H Neurocirugía < 1 mes de conciencia P: 1.090 mg/dL –/NR Cultivo: Morganella F
postoperatoria vancomicina
(3 días) G: 152 mg/dL morganii
BGN: bacilos gramnegativos; C: curación; CoN: coagulasa negativo; DNQ: dispositivo neuroquirúrgico; F: fallecimiento; G: glucosa; H: hombre; H/U: hemocultivo/urocultivo; L: leucocitos; LCR:
líquido cefalorraquídeo; M: mujer; N: neutrófilos; NR: no realizado; P: proteínas.
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4. Meningitis bacteriana por bacilos gramnegativos en adultos
jóvenes y sin comorbilidad, la MBGN espontánea empírico de los pacientes con meningitis bacteria-
es de adquisición en la comunidad en un 80% de ca- na que podría estar causada por bacilos gramnega-
sos, afecta a pacientes de más edad y el 75% tiene tivos cuando la posibilidad de resistencia es con-
enfermedades graves de base predisponentes, como siderable (meningitis posneuroquirúrgicas, ciertas
alcoholismo crónico, cirrosis hepática, neoplasias áreas geográficas como Taiwán), y sustituir la cefa-
[13], diabetes mellitus, tratamiento inmunosupre- losporina por meropenem, al que continúan sien-
sor o infección por VIH. Los orígenes más comunes do sensibles los bacilos gramnegativos resistentes
de la infección en las espontáneas son el urinario a cefalosporinas [18,19]. En nuestra serie todos los
y el digestivo, motivo por el cual la MBGN se ha aislamientos fueron sensibles al tratamiento anti-
asociado a parasitosis intestinales, más caracterís- biótico prescrito empíricamente, lo que hizo inne-
ticamente a infestación diseminada por Strongyloi­ cesaria la antibioterapia intratecal, un recurso tera-
des stercolaris [14]; sin embargo, hasta en un 25% péutico útil frente a bacilos multirresistentes [20].
de los casos espontáneos no se llega a determinar El tratamiento antibiótico debe complementarse
el origen de la infección. En nuestra serie, el 80% con la retirada o sustitución del dispositivo neuro-
fueron meningitis postoperatorias, secundarias a quirúrgico cuando exista, para facilitar la curación
intervención neuroquirúrgica o asociadas al esta- y evitar la recurrencia de la infección [16,18,19], lo
do del portador de dispositivos neuroquirúrgicos, que se hizo en todos los pacientes.
coexistiendo ambos factores en la mayoría de los La tasa de mortalidad observada en nuestro es-
pacientes. También en la bibliografía se describen tudio es similar a la comunicada en trabajos sobre
como más frecuentes las MBGN postoperatorias MBGN publicados anteriormente, y que ha oscila-
[1-6,8], y en pacientes portadores de shunt de LCR do entre 15-45% [8-12,17-19]. El tratamiento con
causan el 10-25% de las meningitis [15]. Los casos antibióticos para los que no es sensible el microor-
espontáneos que se presentan tenían enfermedades ganismo causal es el factor que más fuertemente se
de base graves, en dos pacientes el origen de la in- ha asociado a mortalidad [17-19,21]. Lu et al [21],
fección fue urinario y en uno, desconocido. en una serie de 77 episodios de MBGN, encuen-
Clínicamente, la MBGN es indistinguible de otras tran otros factores asociados a una evolución des-
etiologías más comunes de infección meníngea favorable: alteración del nivel de conciencia, shock
aguda adquirida en la comunidad. Por ello, la fie- séptico, coma hiperosmolar no cetósico del diabé-
bre, la alteración de conciencia o los signos menín- tico, coagulación intravascular diseminada, lactato
geos en pacientes ancianos, inmunodeprimidos o elevado en LCR y leucocitosis en sangre periférica.
con cualquier otro factor de riesgo de los referidos Pero sólo dos factores, tratamiento antibiótico in-
anteriormente, que tienen alteraciones de las vías apropiado y desarrollo de shock séptico, permane-
urinarias o infecciones urinarias de repetición, de- cieron asociados a la mortalidad en el análisis mul-
ben alertar sobre la posibilidad de una MBGN es- tivariante.
pontánea [11,12]. Afortunadamente, el tratamiento
empírico de la meningitis bacteriana comunitaria En conclusión, la MBGN en adultos no es infrecuen-
incluye el empleo de una cefalosporina de tercera te como meningitis nosocomial en hospitales con
generación (cefotaxima o ceftriaxona) [16], anti- actividad neuroquirúrgica, ya que el postoperatorio
bióticos que desde su introducción constituyen neuroquirúrgico y el estado del portador de dispo-
la base del tratamiento de esta infección. En me- sitivos neuroquirúrgicos son sus factores de riesgo
ningitis nosocomiales, especialmente posneuro- principales. Sin embargo, es excepcional como me-
quirúrgicas, el tratamiento empírico inicial es una ningitis espontánea adquirida en la comunidad. La
combinación de vancomicina con una cefalospori- presentación clínica es similar a la de otras etiolo-
na activa frente a Pseudomonas (ceftazidima o ce- gías, por lo que la sospecha etiológica vendrá dada
fepima) [16]. En los últimos 15 años son cada vez por la existencia de factores de riesgo para infección
más frecuentes los aislamientos en LCR de bacilos meníngea por bacilos gramnegativos. Su tasa de
gramnegativos productores de betalactamasas de mortalidad es elevada y se asocia fundamentalmen-
espectro extendido, resistentes a cefalosporinas. Se te a antibioterapia inapropiada. La emergencia de
han comunicado tasas de resistencia variables se- bacilos gramnegativos resistentes a cefalosporinas
gún el área geográfica estudiada, el agente causal y obliga a considerar el empleo de meropenem en el
el ámbito de adquisición de la infección (muy su- tratamiento empírico de los casos posneuroquirúr-
perior en las nosocomiales), que han oscilado en- gicos, y al estricto seguimiento de los aislamientos
tre 9-27% de casos [9,17,18]. Algunos autores han locales y de sus patrones de resistencia para adaptar
sugerido la necesidad de modificar el tratamiento las pautas terapéuticas.
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (8): 458-462 461

5. P. Laguna-Del Estal, et al
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Bacterial meningitis due to gram-negative bacilli in adults
Introduction. Gram-negative bacilli are causative agents of bacterial meningitis in the neonatal period but rarely cause
meningitis in adults without risk factors.
Aim. To report on meningitis due to gram-negative bacilli (MGNB) in adults diagnosed in a hospital over a 25-year period.
Patients and methods. We reviewed the medical records of all patients with an age >= 14 years who had been diagnosed
with MGNB between 1982 and 2006.
Results. Fifteen cases of MGNB are included (10.5% of the cases of bacterial meningitis with an identified aetiology),
with a mean age of 48 years (14-79). Twelve (80%) were post-operative: recent neurosurgery (9 cases, 75%) and having
a neurosurgical device (8 cases, 67%) were risk factors. Three (20%) were spontaneous: two were of a urinary origin
and one had an undetermined origin. The aetiology was: Pseudomonas aeruginosa (3 cases), Escherichia coli (3 cases),
Enterobacter aerogenes (2 cases), Pseudomonas fluorescens (1 case), Klebsiella pneumoniae (1 case), Morganella morganii
(1 case), Acinetobacter anitratus (1 case), Acinetobacter iwoffii (1 case) and Flavobacterium brevis (1 case); in one patient
with Gram positive staining for gram-negative bacilli, the culture was negative, and three of them (20%) were mixed
infections (Staphylococcus spp.). Three patients (20%) died.
Conclusions. In adults, gram-negative bacilli rarely cause spontaneous meningitis, but are a common causation of post-
neurosurgical meningitis and in those with neurosurgical devices. The mortality rate of MGNB is high.
Key words. Bacterial meningitis. Cerebrospinal fluid shunts. Gram-negative bacteria. Neurosurgical procedures. Nosocomial
meningitis. Post-operative complications.
462 www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (8): 458-462