Epidemiología clínica y Medicina Basada en Evidencias
INFORMATICA EN MEDICINA Y SALUD
1. Informática en Medicina yInformática en Medicina y
Salud.Salud.
Lic. Edgardo Jaramillo Balladares
2. Informática Médica. Conocimiento Médico
Vivimos en la era de la información
5 Revoluciones:
Revolución del conocimiento
Revolución de la medicina basada en evidencia (pruebas)
Revolución de la red (Internet)
Revolución del acceso abierto
Revolución de las bibliotecas
3. Revolución del conocimiento
¿En qué se basa el estudio y desarrollo de una ciencia
médica?
Cuerpo de conocimientos existentes:
Libros de texto, revistas médicas, clases docentes, sesiones
clínicas y práctica diaria
Actualización de la información y de su uso basado en
problemas particulares que se han de resolver mediante
la búsqueda e integración de la mejor evidencia posible
4. Revolución del conocimiento.
Problema
Ante el alud de información (infoxicación), generar
las respuestas pertinentes ante los problemas médicos
diarios que nos enfrentamos, que faciliten la toma de
decisiones adecuadas.
Trasladar el conocimiento científico de la
investigación a nuestra práctica clínica diaria
5. Revolución del conocimiento.
Problema
Se producen al año mas de dos millones de
artículos médicos.
Hay más de 20,000 revistas biomédicas y de
ciencias de la salud
Las investigaciones a veces son redundantes,
contrapuestas, de calidad desigual.
El acceso a las revistas es de dificultad variable (a
veces inaccesible)
El idioma es principalmente INGLES
6. Revolución del conocimiento.
Hechos
En 2 de cada 3 pacientes en promedio el clínico tiene
necesidad de consultar información
Aproximadamente el clínico tiene necesidad de
consultar información médica relacionada con sus
pacientes 8 veces en un día
7. Revolución del conocimiento.
Hechos
Se calcula que para mantenerse al día un internista
debe leer 19 artículos relevantes, para lo cual, debe
consultar aproximadamente 200 revistas al año y 5000
artículos al año.
Los métodos tradicionales de formación médica
continua tienen escaso impacto en la calidad de la
atención médica y en la actualización del médico.
8. Revolución del conocimiento
Papel de las revistas y la información existente
Las revistas están dejando de ser la unidad de
información/publicación
Más bien actualmente es de mayor importancia el
producto de resumir, sintetizar varios artículos,
transformarlos en herramientas de uso clínico
(resúmenes amplios, revisiones sistemáticas, guías
de práctica clínica), etc…
La investigación por otro lado debe pasar de ser
dirigida a orientada a satisfacer las necesidades de
conocimiento de la sociedad de su entorno (en
sentido regional, o mas amplio global)
9. Revolución del conocimiento
Papel de las revistas y la información existente.
SOLUCION
Medicina Basada en Evidencias
Conocimiento Medico---Tecnologías de la información.
Guías de práctica clínica (GPC)
Sistemas de ayuda para la toma de decisiones (SATD)
10. Revolución del conocimiento
Papel de las revistas y la información existente.
SOLUCION
Mejorar la difusión de la información
Aumentar el uso de esta información
Evaluar si:
la literatura del país cumple con las necesidades del
médico práctico
El acceso a la literatura es fácil, adecuado
Las editoriales médicas están preparadas para utilizar
otras metodologías de difusión de la información
11. Revolución del conocimiento
El verdadero reto del siglo XXI es poder:
UTILIZAR HERRAMIENTAS DE GESTION DE LA INFORMACION
MEDICA UTILES PARA LA PRACTICA CLINICA
INTEGRADAS EN UN ENTORNO INFORMATIZADO
CAPACES DE APORTAR SOLUCIONES PARA LA TOMA DE
DECISIONES Y QUE
EL CLINICO LAS ENCUENTRE COMODAS A LA HORA DE
TRABJAR
SE DEBE ELIMINAR EL AISLAMIENTO ENTRE INVESTIGADORES
Y FAVORECER LA COOPERACION ENTRE GRUPOS
CIENTÍFICOS DE DIFERENTES AMBITOS PARA EL ESTUDIO DE
AREAS DE INTERES ESTRATEGICO (HIPERTENSION, DIABETES
MELLITUS, CANCER, BIOINGENIERIA, NANOMEDICINA,
EPIDEMIOLOGIA, SALUD PUBLICA ETC..)
12. Revolución del conocimiento
Guías de práctica clínica
La variabilidad clínica no justifica la arbitrariedad clínica
Son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para
ayudar a los médicos y a los pacientes a decidir sobre la atención
sanitaria más apropiada en situaciones clínicas concretas y que
contribuyen a disminuir la variabilidad en la práctica clínica.
Son elaborados por organismos sanitarios e instituciones oficiales
Se basan en revisiones amplias y valoraciones críticas de la
literatura médica en un problema concreto
Son de beneficio para: médicos, pacientes, gestores, políticos
Contribuyen a disminuir la yatrogenia, mejorar la eficacia y
estimular la actuación médica basada en la racionalidad
científica.
Sirven también como apoyo legal y a la facilitación de la toma de
decisiones
13. Revolución del conocimiento: SOLUCION
Guías de práctica clínica
La variabilidad clínica no justifica la arbitrariedad clínica
Son marcos de referencia prácticos,
sustentados en las mejores evidencias
clínicas y experimentales acumuladas
Jerarquizadas y sintéticas
Permiten el manejo eficiente de la
mayoría de los casos en la mayoría de las
ocasiones
Es un modelo de mesura
21. Intento de solución utilizando:
Investigación---experiencia
clínica
Buscar evidencia lo
suficientemente admisible que nos
conduzca a una solución.
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
22. Ejemplo: paciente 43 años con crisis convulsiva de
primera vez, no antecedente de trauma, alcoholismo
ocasional, sin niveles de alcohol al momento de
ingreso, TAC normal, EEG no concluyente. Se inicia
manejo anticonvulsivo oral.
Problema: el paciente quiere saber cual es la
probabilidad de que tenga una nueva convulsión
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
23. Enfoque anterior: basados en la
experiencia del residente y de su
medico que lo atiende se considera
que el riesgo de otra crisis
convulsiva (recurrencia) es alto,
pero no puede darse un valora
exacto…..ansiedad p/paciente
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
24. Enfoque basado en la evidencia: el residente no lo sabe,
por lo que acude a su computadora con Internet
(biblioteca) y utilizando un sistema de búsqueda adecuado
pregunta los siguientes términos: epilepsy, prognosis,
recurrence: encuentra aproximadamente 25 artículos
relevantes, selecciona el más adecuado.
Después de su búsqueda encuentra que el riesgo del
paciente de sufrir una recaída en el primer año es del 43-
51% y a tres años entre el 51-60% y que después de un
periodo sin recaídas de 18 meses su riesgo es menor del
20%.
Indica este pronóstico al paciente y le enfatiza que debe
tomar su medicación, debido a que esto disminuirá la
probabilidad de nuevas crisis convulsivas.
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
25. ¿Que diferencias existen entre uno y
otro método?
Evidentemente el segundo método
tiene más fundamento.
Utiliza la literatura médica de manera
más efectiva
La investigación apoya como guía médica
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
26. El problemas es:
Qué literatura analizar
Saber los tipos de
estudio que se realizan
y su valor para la
práctica médica
Como acceder, evaluar
e interpretar la
literatura médica
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
27. Considera que es valiosa la
experiencia clínica y el buen
entrenamiento y conocimiento de la
fisiopatología de los padecimientos
Sobre todo cuando no hay suficientes
estudios que apoyen una decisión.
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
28. Además se deben conocer ciertas
reglas de la evidencia necesarias
para interpretar correctamente la
literatura sobre las causas de una
enfermedad, el pronóstico, pruebas
diagnósticas y estrategias de
tratamiento.
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
29. La MBE no cree tanto en la autoridad: lo dijo el jefe de
servicio debe ser verdad
En lugar de esto le da ciertas habilidades para que cada
médico sea capaz de evaluar la credibilidad de lo que se le
dice y hace, de lo que le ofrecen los “expertos”.
Esto no significa que no tenga valor la experiencia clínica
de nuestros compañeros, sino que toda la información que
recibimos debe ser tomada con criterio crítico.
Los médicos que practican la MBE la practican basándose
en la compresión de la evidencia subyacente, con el fin de
dar mejores cuidados a sus pacientes.
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
30. Las habilidades necesarias para hacer MBE requiere habilidades que normalmente no se adquieren
en la escuela de medicina:
Definir en forma precisa el problema del paciente
Que información se requiere para resolver el problema
Realizar una búsqueda eficiente de la literatura
Seleccionar los estudios más relevantes y aplicar las reglas de
evidencia para determinar su validez
Se capaz de analizar y resumir esta evidencia para presentarlas a
sus colegas o pacientes
Integrar este nuevo conocimiento al conocimiento previo sobre
fisiopatología
Ser capaz de aplicarlo al problema específico que inicio el proceso
EJERICICIO DE APRECIASIÓN CLINICA DENTRO
DE UN MODELO HUMANISTICO
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia
31. Evaluando artículos médicosEvaluando artículos médicos
Medicina basada en evidencia o el uso de
una metodología para la investigación
documental
Revisiones sistemáticas vs. no sistemáticas
32. Medicina Basada en Evidencias
Uso juicioso, explícito y consecuente de las mejores
evidencias médicas disponibles para el manejo de los
pacientes en forma individual.
Integración de la experiencia clínica individual con la
mejor evidencia proveniente de la investigación
científica (revisión crítica y exhaustiva)
CONJUNTAR
33. Experiencia clínica
Experiencia clínica: juicio clínico que se adquiere con
la práctica. Se manifiesta como una capacidad para
hacer el diagnóstico más válido y eficiente así como la
capacidad de identificar mejor las preferencias y
voluntades de los pacientes
34. MBEProblema clínico----Pregunta clínica científica-----
CONSTRUIR EVIDENCIA
Construcción Evidencia = Búsqueda y obtención de la mejor
información:
•Publicaciones Primarias o secundarias
•Bases de Datos electrónicas: MEDLINE, EMBASE
35. MBE
Evidencia----Análisis:
Evaluación de validez, utilidad y aplicabilidad
de los hallazgos.
Síntesis estadística de los resultados:
Metaanálisis
Establecer recomendaciones jerarquizadas para
su utilización con :
pacientes individualizados
Desarrollo de protocolos
Guías de práctica clínica
36. Evaluación de la validez de la información recopilada
(calidad de la información) (NIH)
37. Evaluando la validez de un artículo de revisión (JAMA)
¿Son los resultados del estudio válidos?
Guías primariasGuías primarias
¿Se ocupa la revisión de una pregunta concreta?¿Se ocupa la revisión de una pregunta concreta?
¿Fueron apropiados los criterios que se usaron para seleccionar los artículos¿Fueron apropiados los criterios que se usaron para seleccionar los artículos
a incluir en la revisión?a incluir en la revisión?
– Guías secundariasGuías secundarias
• ¿Es improbable que no se hayan incluido estudios relevantes?¿Es improbable que no se hayan incluido estudios relevantes?
• ¿Se evaluó la validez de los artículos incluidos?¿Se evaluó la validez de los artículos incluidos?
• ¿Fueron las evaluaciones reproducibles?¿Fueron las evaluaciones reproducibles?
• ¿Fueron los resultados de los distintos estudios similares?¿Fueron los resultados de los distintos estudios similares?
• ¿Cuáles son los resultados?
• ¿Cuál es el resultado del estimador global de efecto?¿Cuál es el resultado del estimador global de efecto?
• ¿Cuál es su precisión (amplitud del intervalo de confianza)?¿Cuál es su precisión (amplitud del intervalo de confianza)?
• ¿Son los resultados útiles para ayudarme a entender a mis pacientes?
• ¿Son los resultados extrapolables al cuidado de mis pacientes?¿Son los resultados extrapolables al cuidado de mis pacientes?
• ¿Se valoraron todas las variables clínicas relevantes?¿Se valoraron todas las variables clínicas relevantes?
• ¿Cuál es la relación entre los beneficios y los costes y complicaciones de la¿Cuál es la relación entre los beneficios y los costes y complicaciones de la
intervención?intervención?
38. Integrando la evidencia: revisiones sistemáticas vs. no sistemáticas
Debido a la avalancha de información médica además del tiempo
y recursos limitados para revisarla, las revisiones sistemáticas y el
metaanálisis están sustituyendo a la revisión tradicional
Revisión tradicional (defectos)
•Dependencia de la subjetividad del revisor
•Métodos de búsqueda no siempre explícitos
•Fuentes de información variadas y no siempre la
mejor
•Falta de ponderación de la evidencia
•Inexistencia de un estándar para comprobar la calidad
de la revisión
39. Ensayo clínico aleatorio
Proporciona el grado máximo de evidencia para
confirmar una relación de causa efecto entre la
exposición y el evento en estudio.
Se tiene control sobre la exposición, la cual se lleva a
cabo aleatoriamente
Es un estudio longitudinal y prospectivo.
42. PIRAMIDE DEL CONOCIMIENTO
Entre más alto se esta en la pirámide mas facilidad para encontrar respuestas a
una pregunta específica (mayor análisis de la información)
Los SATD: sistemas integrados, enlazan la mejor evidencia con datos
clínicos de pacientes de registros médicos informatizados
43. Sistemas de información clínica
1. Integrar y resumir toda la evidencia científica
relevante sobre un problema clínico concreto
2. Enlazarla automáticamente a través de un
registro médico informatizado con las
circunstancias específicas de cada paciente
3. Actualización de la información automática a
medida que se generan nuevos estudios
4. Probablemente requieran de “Inteligencia
Artificial” y sean parte de sistemas expertos
5. Al momento actual no existen con todas estas
características
44. Revisiones sistemáticas: Colaboración
Cochrane
1. Síntesis basadas en rigurosas búsquedas es
estudios sobre los efectos de una intervención
sanitaria
2. A diferencia de una revisión tradicional sigue
una metodología estructurada, explícita y
sistemática
3. Define un problema, localiza los estudios
relacionados, evalúa su calidad y extrae
resultados válidos, los presenta, sintetiza
4. Finalmente los analiza e interpreta la
información obtenida.
46. Problema
Gran cantidad de información
Que es bueno-malo
Quien lo evalúa
Una solución: instituciones El caso UK
Revolución del conocimiento
Medicina Basada en la Evidencia