СОСТОЯНИЕ ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В РОССИИ. Гузель Рафаиловна АБУЗАРОВА, Руководитель центра паллиативной помощи онкологическим больным, Московский Научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена, Москва, РФ - - - THE SCENE OF PAIN MANAGEMENT IN CANCER PATIENTS IN RUSSIAN FEDERATION. Guzel R. ABUZAROVA, Chair, Center for Palliative care to Cancer Patients, P. A. Hertzen Moscow Research Institute of Oncology, Moscow, Russian Federation

1. ФГБУ МНИОИ им.П.А.Герцена, Москва
Центр паллиативной помощи онкологическим больным
Состояние
обезболивающей терапии
онкологических больных
в России
Руководитель центра
паллиативной помощи
д.м.н. Абузарова Гузель Рафаиловна

2. • За 2011г. в России зарегистрировано 2, 9 млн. больных с ЗНО
• Зарегистрировано 522 410 новых случаев
из них 21,3% (111 273) - IV стадия
• Зарегистрировано 2 694 новых случаев ЗНО у детей
из них IV стадия 10% (269)
• абсолютное число заболевших на 15,8% больше, чем в 2001г.
• умерло от ЗНО 289 535 взрослых и 1 041 ребенок :
290 576 больных
«ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
В РОССИИ В 2011 ГОДУ (ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ)»
Под редакцией В.И. ЧИССОВА, В.В. СТАРИНСКОГО, Г.В. ПЕТРОВОЙ Москва, 2012.

3. Частота развития хронического
болевого синдрома в зависимости
от стадии развития опухоли
НАЧАЛЬНАЯ - 50 %
РАСПРОСТРАНЕНИЯ - 75-80 %
ТЕРМИНАЛЬНАЯ - 90-100 %
(Oscar A. de Leon-Casasola 2006)
В России обезболивание необходимо для
433 тыс. онкологических больных
3

4. ОСНОВНЫЕ РУКОВОДСТВА
при терапии раковой боли
«О безболивание при раке, второе издание», ВОЗ, Женева, 1996г.
Руководство ВОЗ «Обезболивание при
раке, второе издание» на русском языке
доступно на сайте: www.hospiceday.ru

5. Минимальные клинические
рекомендации
европейского
общества
медицинских
онкологов
ESMO 2010-2012

6. «Использование опиоидных анальгетиков для
обезболивания при злокачественных новообразованиях:
доказательные рекомендации Европейской Ассоциации
паллиативной помощи»
(Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain:
evidence-based recommendations from the EAPC)
Prof Augusto Caraceni MD a c, Prof Geoffrey Hanks DSc (Med) b †, Prof Stein Kaasa MD c f †,
Prof Michael I Bennett MD h, Cinzia Brunelli ScD a, Prof Nathan Cherny MD i, Prof Ola Dale MD
d, Franco De Conno MD j, Prof Marie Fallon MD k, Magdi Hanna FCA l, Dagny Faksvåg Haugen
PhD e m, Gitte Juhl MD n, Samuel King MRCP b, Pål Klepstad MD d g, Eivor A Laugsand MD c,
Marco Maltoni MD o, Sebastiano Mercadante MD p q, Maria Nabal MD r, Alessandra Pigni MD a,
Prof Lukas Radbruch MD s, Colette Reid MD b, Prof Per Sjogren MD t, Patrick C Stone MD u,
Davide Tassinari MD v, Giovambattista Zeppetella
The Lancet Oncology, Vol 13, Iss 2, P. 58 - 68, February 2012
6

7. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
терапии раковой боли
• «через рот» (нет - инъекциям)
• «по часам»
• «по восходящей»
• «индивидуально»
• « с вниманием к деталям»
WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996

8. ТРЕХСТУПЕНЧАТАЯ ЛЕСТНИЦА
ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ВОЗ
Сильные опиоиды
3
Боль не проходит морфин,фентанил,
или нарастает бупренорфин, гидроморфон,
оксикодон, метадон
Слабые опиоиды
Боль не проходит
или нарастает
Кодеин, трамадол, петидин 2
Неопиоидные анальгетики
БОЛЬ
± симптоматическая терапия 1
Боль
WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996

9. EFIC Committee ”European Reimbursement Policies” Task Force
European Federation of IASP® Chapters, Vilvoorde,7 November 2012
Prof. Hans Kress MD; PhD, Lona Louring Christrup MSc., Ph.D.
1.Buprenorphine Base:
patch(3/4 days),
18. Morphine Hydrochloride:
patch(7 days)
2. Buprenorphine Hydrochloride Sublingual tablets
Depot tablets Twice daily, 23 молекулы
Tablets,
3. Codeine Phosphate Tablets
4. Dextromoramide Tartrate: Tablets Suppositories, опиоидных
5. Dihydrocodeine Tartrate Oral solution,
Depot tablets Twice daily 19. Morphine Sulphate: анальгетиков
Tablets Depot tablets Twice daily
Oral solution Depot tablets Once daily,
6. Fentanyl Base: Depot patch (3 days)
7. Fentanyl Citrate:
Depot powder Twice daily,
Depot capsules Twice daily,
59 неинвазивных
Nasal spray,
Sublingual tablets,
Depot capsules Once daily, лекарственных
Oral solution,
Buccal tablets,
Lozenges/lollipops,
20. Oxycodone Hydrochloride: форм
Depot tablets Twice daily,
Buccal film, Nasal spray, Capsules,
Sublingual tablets Lyophilisates/melt tablets,
Buccal tablets10. Oxymorphone Hydrochloride: Oral solution,
Depot tablets Twice daily 21. Tilidine Hydrochloride:
Tablets Depot tablets Twice daily,
11. Pentazocine Hydrochoride/Naloxone: Tablets Capsules,
12. Pethidine: Tablets
Tablets,
13. Tapentadol Hydrochloride:
Depot tablets Twice daily, Oral solution,
22. Tilidine Hydrochloride/Naloxone: Depot tablets Twice daily
Tablets, 23. Tramadole Hydrochloride:
14. Ketobemidone Hydrochloride: Tablets,
Depot tablets Twice daily,
15. Levomethadone Hydrochloride: Oral solution,
16. Levorphanol Tartrate: Tablets, Depot tablets Once daily,
17. Methadone Hydrochloride: Depot capsules Twice daily,
Tablets, Depot capsules Once daily,
Dispersible tablets, Tablets,
Oral solution, Capsules,
Suppositories, Lyophilisates/melt tablets,

10. EFIC Committee ”European Reimbursement Policies”
Task Force
Prof. Hans Kress MD; PhD, Lona Louring Christrup MSc., Ph.D.
1. Fentanyl Base (ТТС фентанила): Vilvoorde,7 November 2012
Depot patch (3 days)
2. Morphine Sulphate (Морфина сульфат): 3 молекулы опиоидных
1. Depot tablets Twice daily анальгетиков
1. Depot tablets Once daily,
2. Depot powder Twice daily,
3. Depot capsules Twice daily, 4 неинвазивные
4. Depot capsules Once daily, лекарственные формы:
5. Oral solution,
3. Tramadole Hydrochloride (Трамадола 1.МСТ (Морфин табл.ретард)
гидрохлорид) 2.ТТС фентанила
1. Depot tablets Twice daily, 3.Трамадол табл. ретард
2. Capsules 4.Трамадол капсулы
1. Depot tablets Once daily,
2. Depot capsules Twice daily,
3. Depot capsules Once daily,
4. Tablets,
5. Lyophilisates/melt tablets,
6. Suppositories.

11. Использование инъекционных форм
основных наркотических анальгетиков
в стационарах и в амбулаторной практике
(по данным ФГУП Московский Эндокринный Завод)
Поставки основных ампулированных НА для медицинских целей в России за 2002-2012гг.
16 000
14 000
число условных упаковок по 1000 амп.
12 000
Морфин
10 000
Промедол 2%
8 000
Промедол 1%
6 000 Омнопон 2%
4 000
2 000
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
годы
В 2012 г абсолютное число заболевших на 15,8% больше, чем в 2001г
«ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ В РОССИИ В 2011 ГОДУ (ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ)»
Под редакцией В.И. ЧИССОВА, В.В. СТАРИНСКОГО, Г.В. ПЕТРОВОЙ Москва, 2012 .

12. Использование МСТ (морфина сульфата
в таблетках продленного действия)
в России
Поставки Морфина в табл. продленного действия в России вцелом и отдельные
регионы за 2002-2012гг.
30000
25000
20000
Общее число МСТ в
упаковках №20 (все 15000
дозировки)
10000
5000
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
годы
РФ вцелом Москва С-Пб Др. регионы РФ
(по данным ФГУП Московский Эндокринный Завод)

13. Использование ТТС фентанила в России
(ТТС фентанила №20 в упаковке)
Поставки ТТС фентанила в России вцелом и в отдельных регионах за 2002-2012гг.
40000
35000
30000
Число упаковок ТТС 25000
фентанила
20000
(все дозировки)
15000
10000
5000
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
годы
РФ вцелом Москва С-Пб Др. регионы РФ
(по данным ФГУП Московский Эндокринный Завод)

14. Обеспечение неинвазивными опиоидными
анальгетиками онкологических больных В РФ.
Цифры и факты (анализ 2008г).
Поставки препаратов
Регионы РФ г. Москва
Число умерших от ЗНО 263 266 23 362
Потребность в опиоидах 210,6 тыс. 18,7 тыс.
(80% от умерших) (210 613) (18 689)
Условное число больных, получавших 1 850 5 206
терапию МСТ (1 мес. 60мг/сут)
Условное число больных, получавших 8 617 10 685
терапию ТТС фентанила (1 мес.50мкг/ч)
ВСЕГО: число больных получавших
терапию неинвазивными препаратами 10 467 (4%) 15 891 (68%)
ИТОГО: (в целом по РФ) число 26 358 при потребности 226 503,
больных, получавших неинвазивные что составляет менее 12%
опиоидные анальгетики (11,66%)

15. Foley KM, Wagner JL, Joranson DE, Gelband H. Pain Control
for People with Cancer and Aids. In: Disease Control Priorities
in Developing Countries. New York: Oxford University Press;
2006, p.981-994
Расчет минимальной потребности в опиоидах:
80% больных, умерших от злокачественных
новообразований нуждались в опиоидах в
дозе 67,5мг/день (морфин) в течение 91,5
дней.
(из расчета 90 дней терапии)
10 467 (4%) - 1,3% в регионах РФ
15 891 (68%) - 22,7 % в Москве

16. Среднее медицинское потребление
наркотических средств в Европе 2007-2009годы
(Статистические условные суточные дозы на 1 млн. чел в сутки)
Место в Страна Фентанил Морфин Прочие ИТОГО
регионе
1 ГЕРМАНИЯ 12 772 619 5 928 19 319
2 АВСТРИЯ 10 252 4 593 1 315 16 160
14 ФРАНЦИЯ 5 055 1024 685 6 764
17 ГРЕЦИЯ 4 217 14 39 4 270
******* *********** ******* ******** ****** *******
37 БЕЛАРУСЬ 118 14 24 156
38 РОССИЯ 75 12 20 107
39 АЛБАНИЯ 28 20 21 69
40 МОЛДОВА 30 27 9 66
41 УКРАИНА 11 6 15 32
42 МАКЕДОНИЯ 25 1 - 26
(доклад международного комитета по контролю над наркотиками
«Наличие психоактивных средств , находящихся под международным контролем :
обеспечение надлежащего доступа для медицинских целей».
Организация Объединенных Наций. 2010г.)

17. В обезболивании нуждаются более 433 тыс.
онкологических больных
49% Сильные опиоиды
Морфин табл. продленного действия
212 тыс. ТТС Фентанила;
35%
152 тыс Слабые опиоиды: Трамадол
16% Неопиоидные анальгетики
Метамизол натрия, парацетамол,
69 тыс.
НПВС

18. Лестница обезболивания ВОЗ в России
212 тыс. Морфин табл. продленного действия
ТТС Фентанила
Промедол, Морфин(ампулы)
Сильные
ТРАМАДОЛ опиоиды
152 тыс
Трамадол
НПВП: кеторолак, диклофенак, кетопрофен Слабые
Метамизол (баралгин, ) опиоиды
Метамизол натрия (АНАЛЬГИН),
69 тыс. парацетамол, НПВП Неопиоидные
анальгетики

19. Проблема обезболивания у онкологических
больных не решена в экономически развитых
странах и Россия не является исключением
• Отсутствие стандартов терапии болевого синдрома
• Сложная процедура учета и контроля наркотических анальгетиков (НА)
• Бесконтрольное применение неопиодных анальгетиков
• Опиоидофобия среди медицинских работников и пациентов
• Недостаточная информированность врачей о принципах терапии боли,
клинической фармакологии опиоидных и неопиоидных анальгетиков
• Недостаточная информированность больных о принципах терапии боли
• Недостаточный перечень опиоидных анальгетиков, в неинвазивных формах для терапии ХБС
• Экономические причины:
высокая стоимость неинвазивных опиоидов
отсутствие системы возврата денег за приобретенные препараты
отсутствие реальной возможности в приобретения НА пациентами за свой сче
19

20. Отсутствие стандартов терапии
болевого синдрома
• Головной институт МЗ РФ
ФГБУ МНИОИ им.П.А. Герцена разработал и
передал в Министерство Здравоохранения для
утверждения 259 стандарт по оказанию
медицинской помощи при ЗНО
во всех стандартах, где упоминается IVстадия ЗНО,
предусмотрена терапия ХБС современными
опиоидами (ТТС фентанила, МСТ, просидол,
антиконвульсанты , НПВС и др.)
• Отдельно подан на рассмотрение стандарт по
терапии ХБС в онкологии
20

21. Сложная процедура учета и контроля
опиоидных анальгетиков
ПРИКАЗ
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 22 октября 2012 г. № 427
О создании рабочей группы по подготовке предложений о внесении
изменений в нормативные правовые акты в сфере оборота
наркотических и психотропных лекарственных средств
В соответствии с пунктом 6.4. Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608 «Об
утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации» (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3526) п р и к а з ы в а ю:
1. Создать рабочую группу по подготовке предложений о внесении изменений в нормативные правовые
акты в сфере оборота наркотических и психотропных лекарственных средств (далее – рабочая группа).
2. Утвердить:
Положение о рабочей группе согласно приложению № 1;
состав рабочей группы согласно приложению № 2.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения
Российской Федерации И.Н. Каграманяна.
Министр В.И. Скворцова

22. СТРАТЕГИЯ
государственной антинаркотической политики
Российской Федерации
4.2. Правоохранительные меры по сокращению
предложения наркотиков
• Безопасность легального оборота наркотиков в Российской
Федерации обеспечивается за счет совершенствования
государственного механизма контроля за его осуществлением
и, особенно, за оборотом прекурсоров.
• Формируется система мер, обеспечивающих разработку и
производство новых лекарственных средств, содержащих
наркотики (в масляных формах, пластыри и др.), извлечение
которых легкодоступным путем невозможно и применение
которых в немедицинских целях затруднено.

23. Недостаточная
информированность врачей
• Возобновлена работа по написанию
учебно-методической программы
программы по паллиативной помощи в
онкологии для врачей терапевтов,
онкологов, специалистов по
паллиативной помощи на кафедре
онкологии и радиотерапии ФППОВ
Первого МГМУ им. И.М.Сеченова
23

24. Опиоидофобия среди медицинских работников и
пациентов
Недостаточная информированность больных о
принципах терапии боли
По поручению Департамента здравоохранения Москвы
в 2013 планируется провести 11 школ-конференций
для врачей посвященных терапии хронического
болевого синдрома
Изданы методические руководства по терапии боли в
онкологии, по нормативно-законодадельной базы;
При поддержке фонда «Подари жизнь» издан лифлет
для онкологических пациентов
24

25. Расширение перечня опиоидных
анальгетиков, в неинвазивных формах для
терапии ХБС
МЭЗ освоил производство и начинает клинические испытания
отечественного пластыря ТТС фентанила
Заканчивается регистрация отечественного комбинированного
опиоидного анальгетика БУПРАКСОНА (бупренорфин+налоксон)
(таблетки под язык)
При поддержке фонда помощи онкологическим больным «Вера»
составлено и подано обращение в Минздрав РФ и МЭЗ по
поводу необходимости производства отечественного морфина в
таблетках
Проходит регистрацию зарубежный опиоидный анальгетик ТАРГИН
(оксикодон +налоксон)
25

26. Американский антрополог
1901-1978
“Не сомневайтесь в том, что небольшая
группа мыслящих людей, активных
граждан, способна изменить мир.
Более того, только так всегда и было.”
Маргарет Мид

27. Использование пролонгированных
наркотических анальгетиков ГУЗ ОМЦ "Резерв"
г.Белгород
в 2011- 2012 г.(янв.- нояб.)
Ед.
2011 2012 (январь-ноябрь)
Наименование
изм. Выборка,
Квота Кол-во Квота Кол-во Выборка, %
%
ТТС Фентанил 12,5 мкг/ч №5 уп. 0 0 0,0
ТТСФентанил 25 мкг/ч №5 уп. 0 0 0 110 2 1,8
ТТСФентанил 50 мкг/ч № 5 уп. 0 0 0 430 0 0,0
ТТСФентанил 75 мкг/ч № 5 уп. 0 0 0 110 3 2,7
ТТСФентанил 100 мкг/ч № 5 уп. 310 0 0,0
МСТ-континус (Морфин) 10 мг № 20
уп. 0 0 0 0 0 0,0
тб.
МСТ-континус (Морфин) 30 мг № 20
уп. 0 0 0 200 0 0,0
тб.
МСТ-континус (Морфин) 60 мг № 20
уп. 0 0 0 130 0 0,0
тб.
МСТ-континус (Морфин) 100 мг № 20
уп. 0 0 0 120 0 0,0
тб.
Итого: уп. 0 0 0 1 410 5 0,4
В 2010 г. в Белгородской области от злокачественных новообразований умерло 3017больных.
Из них 2263 чел.( 75% от числа умерших от ЗНО) нуждались в адекватном обезболивании.
Квота 2012г. Расчитана на адекватное обезболивание 630 больных (из расчета месячной
терапии)

28. Использование инъекционных наркотических
анальгетиков
ОГУЗ ОТ МЦ "Резерв", г.Белгород в 2012 г
2012
Наименование Ед. изм.
Квота Кол-во Выборка, %
морфин инъекции
уп. 40 000 26 000 65%
10мг/мл
Промедол 20мг/мл уп. 180 000 80 000 44%
В 2010 г. в Белгородской области от злокачественных новообразований умерло
3017больных. Из них 2263 чел.( 75% от числа умерших от ЗНО) нуждались в
адекватном обезболивании.

29. Использование пролонгированных
наркотических анальгетиков
ИОГУП "Фармация",г.Иваново в 2011- 2012 г.
(янв.-окт.) 2011 2012 (январь-октябрь)
Наименование Ед. изм.
Квота Кол-во Выборка, % Квота Кол-во Выборка, %
ТТС Фентанил 12,5 мкг/ч №5 уп. 70 0 0,00
ТТСФентанил 25 мкг/ч №5 уп. 70 0 0,00 50 8 16,00
ТТСФентанил 50 мкг/ч № 5 уп. 50 0 0,00 50 24 48,00
ТТСФентанил 75 мкг/ч № 5 уп. 50 0 0,00 50 0 0,00
ТТСФентанил 100 мкг/ч № 5 уп. 50 0 0,00
МСТ-континус (Морфин) 10 мг № 20 тб. уп. 20 0 0,00 20 0 0,00
МСТ-континус (Морфин) 30 мг № 20 тб. уп. 100 0 0,00 100 0 0,00
МСТ-континус (Морфин) 60 мг № 20 тб. уп. 60 0 0,00 60 0 0,00
МСТ-континус (Морфин) 100 мг № 20 тб. уп. 100 0 0,00 100 0 0,00
Итого: 450 0 0,00 550 32 5,82
В 2010 г. В Ивановской области от злокачественных новообразований умерло 2422 человека. Квота 2012г. обеспечивает
адекватное обезболивание 228 пациентов (расчет на месячный курс терапии).

30. Использование пролонгированных наркотических анальгетиков ОГУЗ
ОТ МЦ "Резерв", г.Курск
в 2011- 2012 г.(янв.- нояб.)
2011 2012 (январь-ноябрь)
Ед.
Наименование
изм. Выборка,
Квота Кол-во Квота Кол-во Выборка, %
%
ТТС Фентанил 12,5 мкг/ч №5 уп. 0 0 0
ТТСФентанил 25 мкг/ч №5 уп. 10 10 100 100 0 0
ТТСФентанил 50 мкг/ч № 5 уп. 10 10 100 100 0 0
ТТСФентанил 75 мкг/ч № 5 уп. 0 0 0 0 0 0
ТТСФентанил 100 мкг/ч № 5 уп. 0 0 0 10 0 0
МСТ-континус (Морфин) 10 мг № 20 тб. уп. 0 0 0 0 0 0
МСТ-континус (Морфин) 30 мг № 20 тб. уп. 0 0 0 0 0 0
МСТ-континус (Морфин) 60 мг № 20 тб. уп. 0 0 0 0 0 0
МСТ-континус (Морфин) 100 мг № 20 тб. уп. 0 0 0 0 0 0
Итого: 20 20 100 210 0 0
В 2010 г. в Курской области от злокачественных новообразований умерло 2708 человек.
Нуждались в обезболивании 2031 больной( 75% от числа умерших от ЗНО).
Квота 2012 г. рассчитана на адекватное обезболивание 105 больных ( из расчета на
месячный курс терапии)

31. Использование инъекционных наркотических
анальгетиков
ОГУЗ ОТ МЦ "Резерв", г.Курск в 2012 г.(янв.-
нояб.)
2012
Наименование Ед. изм.
Квота Кол-во Выборка, %
морфин инъекции
уп. 29 000 14 000 48%
10мг/мл