Aula Saúde Suplementar Pós-Graduação Auditoria INDEP

1. AUDITORIA E GESTÃO EM SERVIÇOS DE SAÚDE
ADAMANTINA/SPADAMANTINA/SP
SAÚDESAÚDE
SUPLEMENTARSUPLEMENTAR

2. SAÚDESAÚDE
SUPLEMENTARSUPLEMENTAR

5. ANSANS
• O que é a Agência Nacional de Saúde Suplementar?
• É uma autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da
Saúde, com sede no Rio de Janeiro- RJ e atuação em todo
território nacional, criada por uma medida provisória em 1999, com
personalidade jurídica de direito público.
• Caracterizada por autonomia administrativa, financeira, técnica,
patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas
decisões com mandato fixo de seus dirigentes.
• É o órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização de
atividades que garantam a assistência à saúde suplementar.

6. Histórico da Criação da ANSHistórico da Criação da ANS
 Em 1998 foi criada a Lei nº 9.656 de 3 de junho de 1998 Dispõe sobre os
planos e seguros privados de assistência à saúde.
LinksL9656.pdf
Criada a partir de setor específico do Ministério da Saúde, coube a ANS
cumprir a Lei nº 9.961, de 28 de janeiro 2000, como instância reguladora de
um setor da economia sem padrão de funcionamento.
Decreto nº 3.327 de 5 de janeiro de 2000
Aprova o Regulamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar –
ANS, e dá outras providências.
LinksD3327.pdf

7. Lei da Criação da Agência Nacional de SaúdeLei da Criação da Agência Nacional de Saúde
(ANS)(ANS)
• Lei nº 9.961 de 28 de janeiro de 2000
• Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar e dá outras
providências.
• LinksCria ANS Lei 9961.pdf
• Com a regulamentação houve;
• Homogeneização e ampliação da cobertura assistencial dos contratos de
planos de saúde;
• Muitos outros benefícios aos consumidores, como a proibição da limitação
do número de consultas, de cobertura para exames e de prazo para
internações, mesmo em leitos de alta tecnologia;
• Classificação dos contratos em três tipos: planos antigos, planos
adaptados e planos novos.

8. Aspectos Gerais da Lei dos Planos de SaúdeAspectos Gerais da Lei dos Planos de Saúde

10. Classificação de modalidadesClassificação de modalidades
Autogestão
Cooperativa médica
Cooperativa odontológica
Filantropia
Medicina de grupo
Odontologia de grupo
Seguradora de saúde

11. Tipos de PlanosTipos de Planos
Planos Antigos:
 São contratos assinados antes de 1998. Os prazos de carência, as coberturas em situações de
urgência e emergência e as regras para doenças ou lesões preexistentes devem observar as
disposições contratuais, inclusive suas limitações.
Planos Adaptados:
 São planos contratados antes de 1999, mas que foram adaptados ás regras da legislação,
passando a garantir ao consumidor as mesmas regras dos planos novos.
Planos Novos:
 São os que observam expressamente as determinações da Lei 9656 e ampliou e padronizou a
cobertura assistencial obrigatória, sob o formato de um produto que todas as operadoras
devem oferecer, extinguiu a limitação de tempo de internação e o impedimento de ingresso no
plano em razão da doença ou idade e fixou normas de reajustes de mensalidades.

12. Tipos de CoberturasTipos de Coberturas
• ODONTOLÓGICO
• Inclui apenas procedimentos odontológicos realizados
em consultório com direito a exames.
• AMBULATORIAL
• Abrange apenas atendimentos realizados em consultório (consultas) e ambulatório
(procedimentos ambulatoriais) definidos pelo Rol de Procedimentos Médicos da
ANS, inclusive exames. Não cobre internação hospitalar.
• HOSPITALAR
• Este plano não tem cobertura ambulatorial. Somente internações em unidades
hospitalares, inclusive UTI.
• HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA
• Engloba atendimentos realizados durante a internação hospitalar e os
procedimentos relativos ao pré-natal e assistência ao parto. Inclui benefícios ao
recém-nascido durante os primeiros 30 dias de vida.
• Abrangência geográfica deve ser determinada em contrato.
• Co-participação é a parcela de pagamento, além da mensalidade, prevista em contrato
destinada a custear parte do tratamento.
• Autorização prévia obrigatório para determinados procedimentos.

13. CarênciasCarências
• É o período em que o consumidor não tem direito a algumas coberturas após
a contratação do plano. Esta exigência deve estar expressa de forma clara
no contrato e sempre que possível no cartão do beneficiário.
• Em contratos coletivos ou mudanças de operadora esta carência muitas
vezes é abolida.
• Urgência e emergência – 24 horas
• Partos 300 dias (partos realizados antes de 38 semanas de gravidez é
tratado como urgência)
• Demais casos – 180 dias
• DLP (Doenças e Lesões pré-existentes) são aquelas o beneficiário já sabe
ser portador na contratação do plano.
• Declaração de saúde; Perícia; Agravo.
• LinksIdec Defesa do Consumidor.pdf

14. Taxa de Saúde SuplementarTaxa de Saúde Suplementar
A Taxa de Saúde Suplementar por Plano de Assistência à Saúde – TPS, tem
como determinantes a quantidade de beneficiários, a cobertura e a área de
abrangência geográfica dos planos de assistência à saúde, bem como a
segmentação/classificação da Operadora, conforme disposto na Resolução da
Diretoria Colegiada - RDC n.º 39, de 27 de outubro de 2000.
Art 6º A TPS será devida à base de R$ 2,00 (dois reais) por beneficiário por
ano, ou R$0,50 (cinquenta centavos de real) por beneficiário por trimestre.
Linksrn89.pdf

15. Taxa de Saúde SuplementarTaxa de Saúde Suplementar
 20/02/2001
Estadão publicou:
Justiça: Taxa de
Saúde Suplementar
é legal. “A Agência
Nacional de Saúde
Suplementar- ANS
anunciou que o
Tribunal Regional
Federal da 2ª Região
declarou a legalidadelegalidade
da Taxa de Saúde
Suplementar, que por
lei a Agência cobra
para exercer o poder
de polícia”...
 09/05/2013
Abramge – MG publicou:
A taxa de saúde
suplementar e a
inexistência de sua
base de cálculo. Após
anos de discussão e
diante de uma intensa
batalha judicial, o STJ, no
julgamento do Recurso
Especial nº 728.330/RJ,
finalmente pacificou o
entendimento acerca da
inexigibilidadeinexigibilidade da Taxa de
Saúde Suplementar, que
durante anos onerou as
operadoras.

16. Diferenças entre Operadoras e Seguradoras deDiferenças entre Operadoras e Seguradoras de
SaúdeSaúde
A grande diferença é o reembolso das despesas médico-
hospitalares realizadas pelas seguradoras. Mas ambas
oferecem o mesmo serviço conforme contrato assinado.
•Seguro:Seguro: Vantagem é que permite livre escolha nos
profissionais e prestadores de serviços de saúde, porém é
importante avaliar se o valor do reembolso é muito baixo
em relação ao serviço pago. SUSEPSUSEP
•Plano:Plano: Tem direito a todo tratamento incluso em contrato,
porém em rede própria ou referenciada, muitas vezes
limitando a escolha pelo profissional ou prestador de
serviço desejado. ANSANS

17. Diferenças entre Operadoras e Seguradoras deDiferenças entre Operadoras e Seguradoras de
SaúdeSaúde

18. O Mercado de SaúdeO Mercado de Saúde
SuplementarSuplementar• Relacionado a urbanização e industrialização do país, à renda e ao emprego
formal.
• A partir da década de 50 principalmente pela indústria automobilística.
• Até a década de 80 planos voltados para grupos de trabalhadores formais,
após esta data começaram a comercializar os planos individuais.
• Antes de 1998 atuavam com critérios próprios.
• LinksCaderno de informações 2014.pdf

19. O Mercado de SaúdeO Mercado de Saúde
SuplementarSuplementar

20. O Mercado de SaúdeO Mercado de Saúde
SuplementarSuplementar

21. Desafios RegulatóriosDesafios Regulatórios
• O marco regulatório da assistência suplementar é composto pelas
leis 9.656 e 9.961. Melhoria na quantidade e na qualidade.
• O mercado é maior entre residentes de áreas urbanas e nos Estados
com maior renda e maior oferta de emprego formal e de serviços de
saúde.
• Regiões sudeste e sul.
• O crescimento dos vínculos de benefícios com assistência médica
acompanha o da população brasileira.
• Agenda Regulatória: Com a colaboração dos vários setores da
saúde suplementar é possível melhorar a qualidade da regulação. A
Agenda Regulatória é um instrumento eficaz para o amadurecimento
de ações que podem resultar em novas regras para o setor e
contribuir para ampliar os avanços na gestão regulatória.

22. Desafios RegulatóriosDesafios Regulatórios
Diminuir número de reclamações

23. O Mercado frente ás Transformações DemográficasO Mercado frente ás Transformações Demográficas
• Envelhecimento populacional
• Evolução tecnológica

24. Rol de ProcedimentosRol de Procedimentos
• TABELASRol de Procedimentos 2014 (181).pdf
• TABELASRol 2014.pdf
• TABELASDiretriz de utilização.pdf
• TABELASLISTA DE ÓRTESES E PRÓTESES IMPLANTÁVEIS.pdf
• TABELASLISTA DE ÓRTESES E PRÓTESES NÃO IMPLANTÁVEIS.pdf
• TABELASTUSS.pdf
• TABELASTUSS ANS (377).pdf
É a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com
cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

25. Termos TécnicosTermos Técnicos
• Beneficiários
• Administradora de Planos
• Administradora de benefícios
• Autogestão
• Segmentação assistencial
• Cobertura

26. ReferênciasReferências
• www.ans.gov.br
• www.tudosobreseguros.com.br
• www.saude.gov.br
• www.scielo.org
• www.idec.org.br
• www.susep.gov.br
Sites de operadoras e seguradoras de Planos de Saúde, como: Cassi,
Bradesco, Coopus, Unimed...

27. Muito ObrigadaMuito Obrigada
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