1. Tratamiento del Ictus Guillermo Enriquez Coronel Neurologo 2010

2. Clasificacion del Ictus EVC Isquemia 70-80 % Hemorragia 20-30 % Ataque isquemico transitorio 5 a 10 % Infarto cerebral 70-75 % Hemorragia intracerebreal 20- 20 % Hemorragia subaracnoidea 5- 10 % Vasos pequeños Vasos grandes

3. Isquemia Cerebral Isquemia Cerebral Aterosclerosis de grandes vasos Etiologia cardioembolica Enfermedad de pequeños vasos Otras causas Causa no determinada Fibrilacionauriocular no valvular Valvulopatia mitral Protesismecanica Isquemica Foramen oval permeable Arteriosclerosis Infartos lacunares Microateromas CADASIL Diseccion arterial Vasculitis Displasia fibromuscular Trombofilia Migraña Embolia de arteria a arteria

4. Diagnostico Diferencial del Ictus Migraña Epilepsia Hematoma subdural Tumores Malformacion AV Hipoglucemia Hiponatremia Hipercalcemia Encefalopatiahepatica Encefalopatia de Wernicke Encefalitis Absceso cerebral Empiema subdural Neurocisticercosis Leucoencefalopatia M.P. Trastornos del laberinto Neuronitis vestibular Enfermedad de Meniere Vertigo posicional P.B. Hiperventilacion Conversion/ Histeria Ataque de panico Mononeuropatia Misastenia Grave radiculopatia

5. Sintomas o signos mas comunes en EVC Afasia Amaurosis monocular Agnosia/ apraxia Hemiparesia Hemihipoestesia Disartria Ataxia Disfagia Diplopia Amaurosis bilateral Vertigo Cuadriparesia Deficit sensitivo/ motor, cruzado o alterno

6. Pregunta 1 ¿ La lesion cerebral es causada por una EVC de tipo isquemico o hemorragico o por una entidad no vascular? Respuesta: clinica y Tomografia computarizada de craneo simple o RM craneal simple

7. ¿Pregunta 2? ¿Cual es la localizacion y magnitud de la lesion? Respuesta: TAC o RM

8. Pregunta 3 ¿Cuál es la naturaleza ,localizacion, y gravedad de la lesion? Respuesta: clinica y Neuroimagen

9. Signos tempranos: TAC en EVC Agudo Signo dela arteria cerebral media hiperdensa Atenuacion del nucleo lenticular Hipodensidad cortical o subcortical Edema cerebral Borrado de la region insular Borrado de surcos corticales Compresion ventricular Atenuacion de contraste cortico-medular

31. Selección de pacientes para rt-PA, IV A: criterios de inclusion: Edad : 18-80 años Dxclinico de EVC INICIO: MENOS 3 HRS

32. Criterios de ExclusionrtPA -Presencia de una hemorragia intracraneal por TAC sin contraste -sintomas solo leves ,o EVC que mejora rapidamente. -Sospecha clinica de HSA,incluso por TAC Hemorragia interna reciente, gastroinestinalo urinaria en3 semanas Diatesis hemorragia conocida: Recuento de plaquetas menos de 100 000 Paciente que haya recibido heparina en las ultimas ultimas48 hrs y con TTP prolongado Uso reciente de anticoagulantes y un INR 1.4

33. Criterios de exclusionrtPA EVC previa ,TCE grave o cirugia craneal enlosultimos 3meses Traumatismo grave o cirugia mayor en los ultimos 14 dias Puncion arterial reciente en un sitio no compresible Puncion lumbar en los ultimos 7 dias Historia de hemorragia intracraneal ,malformacion AV o aneurisma Crisis convulsiva al inicio del cuadro Infarto agudo demiocardio reciente. TA sistolica mayor de 185 o diastolicamayor de 110.

34. Protocolo de tratamiento rtPA Dosis del farmaco: 0. 9 mg/ Kg de peso con un maximo de90 mgs Se pasa 10 % en bolo en un minuto , se espera uno entre 3-5 minutos antes del pasar el resto en 60 minutos Laboratorio hematocrito, plaquetas, glucemia T de coagulacion y TAC de craneo Toma de presion arterial No administrar ASA. Heparina o anticoagulantes las siguientes 24 hrs Monitoriza el estado neurologico vigilarlaTA cada 15 minutos. Si la TA es mayor de 185/110 se administrara parche de nitroglicerina y uno a dosis bolos de labetalol 10- 20mgs

35. Protocolo de tratamiento con rtPA Monitoreo de la TA las primeras 24 hrs: cada 15 min. , las primeras 2 hrs, se tomara la TA cada media hora las siguientes 6hrs. Y cada hora las 16 hrs siguientes. Si la TA se eleva , se puede pasar nitroprusiato de sodio Si durante el paso de rtPA existen datos de sangrado, se suspendera la infusion de rtPA y se hara una TAC urgente.

36. Protocolo de tratamiento con rtPA La hemorragia cerebral: nauseas, vomitos cefalea, deterioro neurologico e HTA Solicitar tiempos de coagulacion,plaquetasfibrinogeno y pruebas sanguineas cruzadas Pasar 6-8unidades de crioprecipitados rico en factor VIII Pasar entre 6-8 unidades de concentrados plaquetarios Consultar un hematologo y o Neurocirujano

37. Tratamiento EVC: medidas generales Evitar ulceras por presion: colchon de agua o de hule espuma y movilizacion Viaaerea , apoyo ventilatorio y oxigeno Manejo de liquidos 30 ml por kilo de peso Nutricion

38. Tratamiento del EVC: medidas generales Control de temperatura Esteroides: contraindicados en EVC isquemico y hemorragico Infecciones Neumonia Trombosis venosa . Pulmonar Control de la presion arterial y temperatura

39. Neuroproteccion Nimodipina: estudio INWEST demostro que la administracion de nimodipina a las dosis similares a las utilizadas para vasoespasmo , NO SOLO , NO ES DE UTILIDAD, SINO QUE SE ASOCIA, A UNA MORBIMORTALIDAD MAYOR

40. Neuroproteccion Hipotermia Antagonistas de los Receptores NMDA Aptiganel, dextrometorfan, lubeluzol, dizolpicina Fenitoina sodica ???

41. Neuroproteccion Tirilazad Citicolina Inhibidores de la sintesis de oxido nitrico y apoptosis Factores troficos. Anticuerpos monoclonales: enlimomab Inhibidor de glicoproteinallb/lllaabciximab

42. Neuroproteccion Moduladores de la membrana celular: Piracetam ??????? Moduladores de los maxicanales de potasio Maxipost agonistas de los receptores 5HT Bay3702 Magnesio NYY-59,nitrona que atrapa radicales libres

43. Tratamiento de la isquemia cerebral aguda Craniectomiadescompresiva en la enfermedad vascular oclusiva En infarto cerebral maligno Momento oportuno Por TAC o RM craneal de infarto de la ACM con afectacion de mas del 50 %.

44. Tratamiento de la isquemia cerebral aguda Edad menor de 65 años A realizar dentro de las primeras 24 hrs o 48 hrs Elevacion de la PIC de mas de 20 mm Hg No haber contraindicacion: anticoagulacion. IAM o ASA

45. Tratamiento del infarto cerebral Trombolisisintra-arterial y rescate vascular en el infarto cerebral agudo DENTRO DE 6 HRS Trombolisis intravenosa por Medicos expertos en terapia endovascular , NEUROLOGOS.

46. Tratamiento del infarto cerebral PROACT PROACT II TROMBECTOMIA ENDOVASCULAR MERCI MR RESCUE EPAR Angioplastia

47. Trombosis Venosa Cerebral Cefalea Papiledema Deficit focal Crisis epilepticas Alteracion de conducta

48. Caso clinico Mujer de 20 años , puérpera, llega a Hospital la catalogan como psicosis postparto. Dos días después coma y , después muerte cerebral. La TAC erróneamente fue interpretada como infartos lacunares.

49. Trombosis venosa cerebral. Etiologia Locales: trauma septico directo, infeccion intracraneal Generales: bacteriana, viral parasitaria,hongos. TCE, post- neurocirugia,tumores Ginecoobstetricos: embarazo y puerperio, Anticonceptivos orales Insuficiencia cardiaca

50. Trombosis venosa cerebral Sindromenefrotico Deshidratacion severa Cancer: linfoma ,leucemia Trombofilia hereditaria Anemia, cirrosis, colitis ulcerativa Vasculitis: LES,enfermedad de Behecet, granulomatosis de Wegener, arteritis de celulas gigantes, sarcoidosis. L- asparaginasa, acido epsilonaminocaproico, esteroides

51. Trombosis venosa cerebral HEPARINA IV TROMBOLISIS ENDOVASCULAR TROMBECTOMIA ENDOVASCULAR

53. Hemorragia cerebral Intraparenquimatosa Cefalea Alteracion de la conciencia Vomito Crisis epilepticas Diagnostico: TAC de craneo simple

54. Hemorragia cerebral Intraparenquimatosa Sitio : putaminal, nucleo caudado , talamo,lobar, cerebelosa y puente. Etiologia : HTA,malformacion AV, angioma cavernoso y angiopatiaamiloide, drogas ( cocaina,heroína, fenilpropanolamina) anticoagulantes , tromboliticos Mas de la mitad de pacientes, muere o queda con secuelas severas

65. Tratamiento EVC Hemorragico Medicion del hematoma y sobrevida:la mayor morbimortalidad ocurre al medir mas de 30 cc Con un volumen de 60 cc y EGC de menos de 8, tienen una mortalidad del 91 %. Con volumen del 30 cc y EGC mayor de 9, la mortalidad fue del 19 %.

66. Hemorragia cerebral intraparenquimatosa Medicion del hematoma: ABC/2 Crecimiento del hematoma: al menos38 % de pacientes tiene un crecimiento del 33% en las primeras 24 hrs. No se requiere angiografia cerebral

67. Tratamiento del EVC Hemorragico Viaaerea, respiracion, circulacion, y deficit neurologico, deteccion de trauma externo Intubacion basada una PO2 de menos de 60 mm;o PCO2 mayor de 50 mm.

68. Tratamiento del EVC Hemorragico Control de la Tension Arterial: labetalol, esmolol, nitroprusiato, hidralacina, enalaprilo, clonidina Control de la PresionEndocraneana: mantener unaPIC menor de20 mm. Hg. Cabecera a menos de30 grados Drenaje ventricular si hay hidrocefalia

69. Tratamiento de EVC Hemorragico Sedoanalgesia: propofol, midazolam, fentanilo. Manitol al 20 %: 0.25 mgs / kg de peso cada 4 hrs con control de la hosmolaridad diario. Furosemide : solo si hay hipervolemia NO UTILIZAR ESTEROIDES

70. Tratamiento del EVC Hemorragico Hiperventilacion: reducir la PCO2 entre 30 y 35 mm Hg. Fenitoina sodica Control de temperatura corporal Control de infecciones Profilaxis de TVP Tranquilizantes si hay agitacion

71. Tratamiento Quirurgico de la EVC hemorragica Candidatos NO quirurgicos: Cuando haya hemorragias pequeñas menos de 10 cc Pacientes con Escala de Glasgow de 4 , excepto en hemorragia cerebelosa

72. Tratamiento de EVC Hemorragico Candidatos Quirurgicos Hemorragia cerebelosa de mas de 3 cc ,con deterioro Aneurisma , malformacion AV, o angioma cavernoso Aspiracionendoscopica del hematoma: pacientes con hematomas lobares ymenores de 60 años. RemocionEstereotactica del hematoma

73. Agentes Hemostaticos Acidosaminocaproico Acido tranexamico Aprotinina Factor Vll recombinante activado

74. Error medico de EVC Masculino 18 años Cefalea subita,vomito TAC HSA. Visto HGZ Pue. Lo envian a su casa con Dx de Migraña 3 semanas despues deterioro . Rayos X retraso la realizacion de Panangio Aneurisma cerebral Un dia previo a la cirugiafallece por 3 er re-sangrado. Falleció

75. Tratamiento de la EVC Gracias por su atención.