1. PIE ZAMBOPIE ZAMBO
Método PonsetiMétodo Ponseti
Ángel León ValenzuelaÁngel León Valenzuela
Médico Especialista en MedicinaMédico Especialista en Medicina
Física y Rehabilitación.Física y Rehabilitación.
3. Desplazamiento medial y plantar en el útero deDesplazamiento medial y plantar en el útero de
las articulaciones astragalocalcaneoescafoidealas articulaciones astragalocalcaneoescafoidea
y calcaneocuboideay calcaneocuboidea
Aspecto clínico al nacimiento característicoAspecto clínico al nacimiento característico
CONCEPTOCONCEPTO
4. El astrágaloEl astrágalo se encuentra en flexión plantarse encuentra en flexión plantar
severa, su cuello está deformado hacia medialsevera, su cuello está deformado hacia medial
y plantar, y la cabeza tiene forma de cuña.y plantar, y la cabeza tiene forma de cuña.
El escafoidesEl escafoides está muy desplazadoestá muy desplazado
medialmente y se articula con la cara medialmedialmente y se articula con la cara medial
de la cabeza del astrágalo.de la cabeza del astrágalo.
El calcáneoEl calcáneo está aducido e invertido debajoestá aducido e invertido debajo
del astrágalo.del astrágalo.
5. CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
I.I. Pie Zambo Postural (flexible)Pie Zambo Postural (flexible)
II.II. Pie Zambo Rígido (equinovaroPie Zambo Rígido (equinovaro
congénito)congénito)
6. PIE ZAMBO POSTURALPIE ZAMBO POSTURAL
No pliegue cutáneo anormal en la cara medio
plantar ni en tobillo
No atrofia de musculatura
NO RIGIDEZ del pie
7. PIE ZAMBO POSTURALPIE ZAMBO POSTURAL
TRATAMIENTO
PRONÓSTICO (excelente)
Estiramiento pasivo
Férulas de uso nocturno
8. PIE ZAMBO RÍGIDOPIE ZAMBO RÍGIDO
Incidencia mayor en varones (2:1)Incidencia mayor en varones (2:1)
Predominio racial (hawaianos)Predominio racial (hawaianos)
50% bilateral50% bilateral
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
9. ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
1.1. Defecto primario de la formación del embriónDefecto primario de la formación del embrión
2.2. Defecto neuromuscularDefecto neuromuscular
3.3. Anormalidades del tejido conectivoAnormalidades del tejido conectivo
10. 1. Defecto primario de la formación del embrión
• Desviación medial y
plantar de la cabeza y
del cuello del astrágalo
• Ángulo declinación
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
11. 2.2. Defecto neuromuscularDefecto neuromuscular
DesequilibrioDesequilibrio entre:entre:
Fibrosis y contracturaFibrosis y contractura de musculaturade musculatura
paralizadaparalizada
o Inversores/eversoresInversores/eversores
o Flexores /dorsiflexoresFlexores /dorsiflexores
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
12. 3.3. Anormalidades del tejido conectivoAnormalidades del tejido conectivo
DeficienciaDeficiencia de tejidos elásticosde tejidos elásticos
dermatofibroblastosdermatofibroblastos
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
14. CLÍNICACLÍNICA
Antepie y mediopie invertidos y aducidosAntepie y mediopie invertidos y aducidos
Antepie en equinoAntepie en equino
Borde lateral convexoBorde lateral convexo
Borde medial cóncavoBorde medial cóncavo
Surco en la cara medioSurco en la cara medio
plantar y cara post talónplantar y cara post talón
15. CLÍNICACLÍNICA
Pie rígidoPie rígido
Dorsiflexión y flexión plantar limitadasDorsiflexión y flexión plantar limitadas
Pantorrilla atróficaPantorrilla atrófica
Musculatura tibial anterior, posterior y trícepsMusculatura tibial anterior, posterior y tríceps
sural fuertessural fuertes
Peroneos débilPeroneos débil
16. ESTUDIO POR IMÁGENESESTUDIO POR IMÁGENES
Proyección AP y LAT de ambos piesProyección AP y LAT de ambos pies
17. Proyección AP y LAT de ambos piesProyección AP y LAT de ambos pies
Pie normalPie normal
ESTUDIO POR IMÁGENESESTUDIO POR IMÁGENES
18. GRADO DE SEVERIDADGRADO DE SEVERIDAD
PIRANI SCOREPIRANI SCORE
Graduación del mediopié:Graduación del mediopié:
•Borde lateral curvado [A]Borde lateral curvado [A]
•Pliegue medial [B]Pliegue medial [B]
•Cobertura de la cabeza del astrágalo [C]Cobertura de la cabeza del astrágalo [C]
El método de Pirani gradúa 6 signos clínicosEl método de Pirani gradúa 6 signos clínicos
como:como:
•00 normalnormal
•0.50.5 moderadamente anormalmoderadamente anormal
•11 severosevero
19. GRADO DE SEVERIDADGRADO DE SEVERIDAD
PIRANI SCOREPIRANI SCORE
Graduación del RetropiéGraduación del Retropié
•Pliegue posterior [D]Pliegue posterior [D]
•Equino rigido [E]Equino rigido [E]
•Talon vacio [F]Talon vacio [F]
20. GRADO DE SEVERIDADGRADO DE SEVERIDAD
PIRANI SCOREPIRANI SCORE
Uso de la clasificación de PiraniUso de la clasificación de Pirani
1.1. Cada pie es valorado semanalmenteCada pie es valorado semanalmente
2. Haciendo una grafica con los puntos se2. Haciendo una grafica con los puntos se
puede ver la evolución del pie y es unapuede ver la evolución del pie y es una
manera muy práctica de enseñar elmanera muy práctica de enseñar el
progreso a los padres.progreso a los padres.
3. La tenotomía del Aquiles es indicada3. La tenotomía del Aquiles es indicada
cuando el MP <1, el RP >1, y la cabeza delcuando el MP <1, el RP >1, y la cabeza del
astrágalo esta totalmente cubierta.astrágalo esta totalmente cubierta.
21. Mantener alineación
Equilibrio muscular normal
Pie móvil con apoyo y función normales
o Astragalocalcalcaneoescafoidea
o Calcaneocuboidea
o Art. tobillo
Objetivos
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
22. METODO PONSETIMETODO PONSETI
¿Cuando debe empezarse el método de¿Cuando debe empezarse el método de
Ponseti?Ponseti?
Lo antes posible después del nacimiento (7 aLo antes posible después del nacimiento (7 a
10 días).10 días).
¿Hasta que edad puede utilizarse el¿Hasta que edad puede utilizarse el
método?método?
El tratamiento es efectivo en los 2 primerosEl tratamiento es efectivo en los 2 primeros
años de vida.años de vida.
23. METODO PONSETIMETODO PONSETI
¿Si se empieza el tratamiento pronto, cuántos¿Si se empieza el tratamiento pronto, cuántos
yesos hacen falta?yesos hacen falta?
La mayoría de los pies zambos se puedenLa mayoría de los pies zambos se pueden
corregir en unas 6 semanas concorregir en unas 6 semanas con
manipulaciones y enyesado semanal.manipulaciones y enyesado semanal.
¿Qué resultados pueden esperarse?¿Qué resultados pueden esperarse?
En los casos unilaterales, el pie afectado esEn los casos unilaterales, el pie afectado es
generalmente un poco más corto y másgeneralmente un poco más corto y más
delgado.delgado.
El pie será fuerte, flexible y no doloroso.El pie será fuerte, flexible y no doloroso.
24. METODO PONSETIMETODO PONSETI
¿Cuáles son los pasos del tratamiento?¿Cuáles son los pasos del tratamiento?
• La mayoría de pies zambos puede corregirseLa mayoría de pies zambos puede corregirse
mediante manipulaciónes y enyesados seriados.mediante manipulaciónes y enyesados seriados.
• Después de 4-5 yesos, el cavo, el aducto y elDespués de 4-5 yesos, el cavo, el aducto y el
varo quedan corregidos.varo quedan corregidos.
• Una tenotomía percutánea del Aquiles esUna tenotomía percutánea del Aquiles es
necesaria en la mayoría de los pies paranecesaria en la mayoría de los pies para
corregir el equino.corregir el equino.
• El ultimo yeso se mantiene 3 semanas.El ultimo yeso se mantiene 3 semanas.
• Férula nocturna hasta la edad de 4 añosFérula nocturna hasta la edad de 4 años
25. METODO PONSETIMETODO PONSETI
¿Cuáles son los pasos del tratamiento?¿Cuáles son los pasos del tratamiento?
1.1. Corrección del cavo, el aducto y el varo (1º-4ºCorrección del cavo, el aducto y el varo (1º-4º
yeso).yeso).
2.2. Corregir el equino (tenotomía – 5º yeso).Corregir el equino (tenotomía – 5º yeso).
3.3. Férulas nocturna hasta la edad de 4 años.Férulas nocturna hasta la edad de 4 años.
27. METODO PONSETIMETODO PONSETI
Reducir el cavoReducir el cavo
• El cavo [C] resulta de laEl cavo [C] resulta de la
pronación del antepié conpronación del antepié con
relación al retropié.relación al retropié.
• El primer elemento de laEl primer elemento de la
técnica es corregir el cavotécnica es corregir el cavo
mediante lamediante la supinación delsupinación del
antepiéantepié
28. METODO PONSETIMETODO PONSETI
Reducir el cavoReducir el cavo
• SeSe supina el antepiésupina el antepié hastahasta
que la forma del arcoque la forma del arco
longitudinal adquiera unalongitudinal adquiera una
apariencia normal.apariencia normal.
• LaLa alineación del AP-RPalineación del AP-RP eses
esencial para corregir elesencial para corregir el
aducto y el varo.aducto y el varo.
29. METODO PONSETIMETODO PONSETI
Manipulación
• Localizar exáctamente la cabeza del astrágalo
(delante del maleolo externo).
• La parte anterior del calcáneo se puede palpar
debajo de la cabeza del astrágalo.
30. METODO PONSETIMETODO PONSETI
Manipular el pie
• Lo siguiente es abducir el pie en ligera supinación
estabilizando la cabeza del astrágalo con el
pulgar.
• Mantener la corrección máxima por unos 60
segundos, y relajar.
31. METODO PONSETIMETODO PONSETI
Segundo, tercero y cuarto yeso
• Durante esta fase del tratamiento, el cavo, el
aducto y el varo se corrigen simultáneamente.
• Grado de corrección del escafoides: distancia
palpable entre el maleolo tibial y el escafoides.
Cuando el pie está corregido esta distancia debe
ser de 1.5 a 2 cm.
• Grado de corrección del varo: El grado de
desplazamiento de la tuberosidad anterior del
calcáneo bajo la cabeza del talo.
32. METODO PONSETIMETODO PONSETI
• Corrección del aducto,
cavo y varo
• El equino está
mejorado, pero no
completamente
corregido.
33. METODO PONSETIMETODO PONSETI
1. Manipulación preliminar:
Antes de aplicar el yeso el pie
se manipula suavemente.
2. Aplicación del algodón: Aplicar
una capa muy fina de algodón
desde los dedos hasta justo
por debajo de la rodilla, lo que
permitirá un mejor moldeado
del yeso.
Pasos en la aplicación del yeso
34. METODO PONSETIMETODO PONSETI
3. Aplicación del yeso: se
comienza con 2 o 3 vueltas
alrededor de los dedos [C], y
se sigue hacia arriba hasta un
poco debajo de la rodilla. El
yeso se pone un poco en
tensión [D] encima del talón
para moldear bien la
tuberosidad posterior del
calcáneo y los maleolos.
35. METODO PONSETIMETODO PONSETI
4. Moldeado del yeso
• No forzar la corrección con
el yeso. Simplemente
mantener la posición obtenida
con la manipulación.
• Se moldea el yeso sobre la
cabeza del astrágalo mientras
se mantiene el pie en la
posición de corrección [E].
5. Enyesado hasta la ingle
37. METODO PONSETIMETODO PONSETI
1.Tenotomía
• Realizar la tenotomía [D] aproximadamente 1.5
cm. por encima del calcáneo.
2.Yeso post-tenotomía
• Poner el quinto yeso [F] con el pie en abducción
de 60 -70 grados con respecto a la tibia.
• Recién nacido a 3 meses: 2 – 3 semanas
• > de 6 meses: 4 semanas
39. METODO PONSETIMETODO PONSETI
Protocolo
• La férula de abducción consiste en un par de
botas de horma recta abiertas por delante
que están unidas a una barra [A].
•En los casos unilaterales:
•Bota del lado afectado se pone en 60-70 grados
de rotación externa
•El lado sano a 30 grados [B].
•En los casos bilaterales: a 70 grados en ambos pies.
40. METODO PONSETIMETODO PONSETI
Protocolo
• La férula se pone inmediatamente después
de quitar el último yeso unas 3 semanas
después de la tenotomía.
• 3 primeros meses: férula durante 23h al día
(excepto una hora para el baño y aseo).
• Después: la férula se usa unas 14-16 horas
diarias hasta la edad de 3-4 años.
.
41. METODO PONSETIMETODO PONSETI
Tipos de Férulas
•Botas de horma recta
unidas por una barra
metáica redonda
mantiene las botas a
70 º de abducción y
con una dorsiflexión
de 10 a 15º.
Férula de Steenbeeck
45. METODO PONSETIMETODO PONSETI
Reconocimiento de las recidivasReconocimiento de las recidivas
Las recidivasLas recidivas en la infanciaen la infancia suelensuelen
manifestarse por lamanifestarse por la
•• Dificultad de mantener el pie en laDificultad de mantener el pie en la
botabota
•• Pérdida de dorsiflexiónPérdida de dorsiflexión
•• Recidiva del metatarso aducto.Recidiva del metatarso aducto.
46. METODO PONSETIMETODO PONSETI
Reconocimiento de las recidivasReconocimiento de las recidivas
Cuando el niño anda:Cuando el niño anda:
•• Hay supinación del pieHay supinación del pie
•• Varo del talónVaro del talón
•• Pérdida de dorsiflexiónPérdida de dorsiflexión
•• Cierto grado de aducción del antepié.Cierto grado de aducción del antepié.
47. METODO PONSETIMETODO PONSETI
Tto de las recidivasTto de las recidivas
EnyesarEnyesar el pie y volver a corregirlo (2 oel pie y volver a corregirlo (2 o
3 yesos cambiados semanalmente).3 yesos cambiados semanalmente).
Tras corrección volver al uso de laTras corrección volver al uso de la
férula.férula.
• 2 meses:2 meses: 16-18 horas diarias16-18 horas diarias
• Luego:Luego: por la noche.por la noche.
48. METODO PONSETIMETODO PONSETI
1.1. Cosma, Dan a; Vasilescu, Dana a; Vasilescu, Dan b;Cosma, Dan a; Vasilescu, Dana a; Vasilescu, Dan b;
Valeanu, Madalina c Comparative results of theValeanu, Madalina c Comparative results of the
conservative treatment in clubfoot by twoconservative treatment in clubfoot by two
different protocols. Journal of Pediatricdifferent protocols. Journal of Pediatric
Orthopaedics B. 16(5):317-321,Orthopaedics B. 16(5):317-321, September 2007September 2007..
• 103 casos en dos grupos.103 casos en dos grupos.
• Grupo A (52 casos) con método tradicional conGrupo A (52 casos) con método tradicional con
sesiones de manipulación diarias (2 meses) ysesiones de manipulación diarias (2 meses) y
ortesis tipo Dennis-Browne (hasta el año todo elortesis tipo Dennis-Browne (hasta el año todo el
día y después de noche)día y después de noche)
• Grupo B (51 casos) con método Ponseti.Grupo B (51 casos) con método Ponseti.
49. METODO PONSETIMETODO PONSETI
1.1. Cosma, Dan a; Vasilescu, Dana a; Vasilescu, Dan b;Cosma, Dan a; Vasilescu, Dana a; Vasilescu, Dan b;
Valeanu, Madalina c Comparative results of theValeanu, Madalina c Comparative results of the
conservative treatment in clubfoot by twoconservative treatment in clubfoot by two
different protocols. Journal of Pediatricdifferent protocols. Journal of Pediatric
Orthopaedics B. 16(5):317-321,Orthopaedics B. 16(5):317-321, September 2007September 2007..
• No diferencias significativas en corrección de deformidad.No diferencias significativas en corrección de deformidad.
• Menor tiempo de tratamiento con M. Ponseti (diferenciaMenor tiempo de tratamiento con M. Ponseti (diferencia
significativa)significativa)
• Menor nº de IQ posteriores (diferencia significativa)Menor nº de IQ posteriores (diferencia significativa)
• Resultados del Método Ponseti: 11% recidivas, 5% IQ (frenteResultados del Método Ponseti: 11% recidivas, 5% IQ (frente
al 17% con otro metodo)al 17% con otro metodo)
• ““The Ponseti method is safe, efficient in the conservativeThe Ponseti method is safe, efficient in the conservative
treatment of clubfoot and decreases the number of surgicaltreatment of clubfoot and decreases the number of surgical
interventions needed for the correction of the deformationinterventions needed for the correction of the deformation
compared with our traditional method”compared with our traditional method”
50. METODO PONSETIMETODO PONSETI
2.2. Evaluation of the utility of the Ponseti method ofEvaluation of the utility of the Ponseti method of
correction of clubfoot deformity in a developingcorrection of clubfoot deformity in a developing
nation Ankur Gupta & Saurabh Singh & Pankaj Patelnation Ankur Gupta & Saurabh Singh & Pankaj Patel
& Jyotish Patel & Manish Kumar& Jyotish Patel & Manish Kumar
Varshney.Septiembre 2006Varshney.Septiembre 2006
• 96 casos (154 pies) tratados con Ponseti.96 casos (154 pies) tratados con Ponseti.
• La mayoría (70%) requirió 5 semanas con yesosLa mayoría (70%) requirió 5 semanas con yesos
seriados.seriados.
• El 95% requirió tenotomía.El 95% requirió tenotomía.
• 100% se corrigió deformidad, con un 10% de100% se corrigió deformidad, con un 10% de
recidivas.recidivas.
• Ningún caso requirió cirugía.Ningún caso requirió cirugía.
51. BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA
• Cosma, Dan a; Vasilescu, Dana a; Vasilescu, Dan b;
Valeanu, Madalina c Comparative results of the
conservative treatment in clubfoot by two
different protocols. Journal of Pediatric
Orthopaedics B. 16(5):317-321, September 2007.
• Tachdjian,MO. Ortopedia clínica pediátrica.
Diagnóstico y tratamiento. Buenos Aires: Ed
Médica Panamericana;1999.
• Sponseller,P.D. and Stephens,H.M. Manual de
Ortopedia pediátrica. Barcelona. Ed. Masson-
Littel, Brown SA.1997.
• Flynn,JM and Donohoe,M and Mackenzie, WG.An
Indepedendent Assessment of Two Clubfoot-
Classification Systems.J Pediatr Orthop,Vol 18,Nº
3,323-327.1998.
Notas do Editor
Desplazamiento medial y plantar en el útero de las articulaciones astragalocalcaneoescafoidea y calcaneocuboidea Aspecto clínico al nacimiento característico: El tobillo está en equino fijo, con el talón desplazado hacia arriba y el calcaneo fijado al peroné La fexión plantar y la dorsiflexión del tobillo estan marcadamente restringidas AP y MP estan en equino fijos y en inversión
Se ha demostrado q la deformidad 1ª es la desviación medial y plantar de la cabeza y del cuello del astragalo, con disminución del ángulo de declinación del talo. El ángulo de declinación normal del talo es de 150-160º y en los pies zambos equinovaros disminuye a 115º o menos
La deficiencia de tejidos elásticos y un mayor nº de dermatofibroblastos en estos pies son factores patogénicos en la contractura de los tejidos ligamentosos y capsulares. El pie zambo equinovaro idiopático no se debe a una detencción del desarrollo fetal
El pie tiene un aspecto típico, con semejanza a un palo de golf. Antepie y mediopie invertidos y aducidos Antepie en equino Borde lateral convexo Borde medial cóncavo con un surco en la cara medio plantar del pie. El talón esta desplazado hacia arriba e invertido, con un pliegue profundo de la piel en la cara posterior de la articulación del tobillo
Pie rígido, el AP no puede ser abducido ni evertido y el RP no puede ser evertido más allá del varo El movimiento del tobillo estan limitadas(Dorsiflexión y flexión plantar limitadas) El pie no puede ser dorsiflexionado a posición neutral,el intento de hacerlo causa una deformidad en mecedora con el talón fijo en equino y la dorsiflexión en las artic tarsometatarsianas. Pantorrilla atrófica Musculatura tibial anterior, posterior y tríceps sural fuertes y contracturados, mientras que los peroneos son débiles y elongados.Los extensores de los dedos tienen una fuerza normal y los flexores de los dedos estan acortados
Está indicada la evaluación radiográfica para determinar el grado de desplazamiento de las art.astragalocalcaneoescafoidea y calcaneocuboidea y la severidad de la deformación antes de iniciar el tto. Durante el curso del tto se harán para establecer si se ha logrado la reducción concéntrica y si se mantiene, o si se produce una recidiva de la deformidad Además como se ha dicho deben realizarse Rx y Eco de columna(niños< 4-6 meses)para excluir patología vertebral.En niños mayores con marcada atrofia de pantorrilla en los que se sospecha un pie zambo neuromuscular se realiza una RMN de toda la ME.