1. El paciente con dolor torácico
Síndrome coronario agudo
Profesor Dr Quintana Dr Rafael Blancas
Facultad de Medicina Sección de Medicina Intensiva
UAM Hospital del Tajo

2. El dolor torácico es uno de los
motivos más frecuentes de
demanda de atención en
urgencias hospitalarias, con una
pléyade de diagnósticos posibles
que incluyen desde procesos
banales hasta patología grave y
de tratamiento urgente médico y
quirúrgico.
Es importante conocer “claves” de
diagnóstico para que no pasen
desapercibidos signos y síntomas
que indiquen problemas que
ponen en riesgo vital al paciente,
para evitar retrasos en el
tratamiento que puede perjudicar
seriamente la evolución.

3. Clínica: historia clínica correcta
ECG
Pruebas complementarias

4. ¿Características del dolor
torácico típico de isquemia
miocárdica?

5. El dolor torácico llamado “típico” de la isquemia miocárdica tiene
las siguientes características:
Opresivo
Generalmente centrotorácico
Con irradiación a espalda, miembro superior izquierdo o cuello
Acompañado con frecuencia de sudoración y/o náuseas
Manifestaciones clínicas atípicas del SCA se producen
especialmente en pacientes diabéticos y ancianos:
Disnea, debilidad, alteraciones sensoriales, síncope o confusión
aguda.

6. Enfermedades cardiacas y no cardiacas que pueden semejar
clínicamente síndromes coronarios agudos.
Cardiacas Pulmonares Hematológicas Vasculares Digestivas Ortopédicas
Miocarditis Embolia pulmonar Anemia falciforme Disección aórtica Espasmo esofágico Discopatía cervical
Pericarditis Infarto pulmonar Aneurisma aórtico Esofagitis Fractura costal
Miopericarditis Neumonía, pleuritis Coartación aórtica Úlcera péptica Lesión muscular
Enfermedad
Miocardiopatía Neumotórax Pancreatitis Costocondritis
cerebrovascular
Valvulopatía Colecisitis
Apical balloning
(Takotsubo)

7. Takotsubo

8. ECG Elevación del segmento ST (SCACEST)

9. Descenso del segmento ST (SCASEST)
ECG

10. ECG
Hipertrofia del VI

11. ECG
Variante
juvenil
V1 V2 V3 V4 V5 V6

12. Sd Brugada

13. Miopericarditis

14. Diagnóstico diferencial del
SCA en el ECG
Infarto de miocardio antiguo
Pericarditis
Hipertrofia ventricular
ECG normal en la juventud
Bloqueos de rama
Derrame pericárdico extenso
Aneurisma ventricular
Hiperpotasemia
Síndrome de Brugada
Embolismo pulmonar
Angina vasoespástica

15. Marcadores de daño
miocárdico

16. Elevación de troponina
• Insuficiencia cardiaca congestiva grave: aguda y crónica
• Disección aórtica, valvulopatía aórtica, o miocardiopatía hipertrófica
• Contusión cardiaca, ablación, estimulación cardiaca, cardioversión o biopsia
endomiocárdica
• Enfermedades inflamatorias como, por ejemplo, miocarditis o extensión
miocárdica de endocarditis/pericarditis
• Crisis hipertensiva
• Taquiarritmias o bradiarritmias
• Embolia pulmonar, hipertensión pulmonar severa
• Hipotiroidismo
• Síndrome del apical ballooning
• Disfunción renal crónica o aguda
• Enfermedad neurológica aguda, como accidente cerebrovascular o hemorragia
subaracnoidea
• Enfermedades infiltrativas, como amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis o
escleroderma
• Toxicidad farmacológica: adriamicina, 5-fluorouracilo, herceptina, venenos de
serpiente
• Quemaduras, cuando afectan a más del 30% de la superficie corporal
• Rabdomiolisis
• Pacientes críticos, especialmente con insuficiencia respiratoria o sepsis

17. Hallazgos en Rx tórax
Cardiacas Pulmonares Vasculares Ortopédicas
Embolia Discopatía
Valvulopatía Disección aórtica
pulmonar cervical
Aneurisma
Pericarditis Infarto pulmonar Fractura costal
aórtico
Neumonía, Coartación
Miopericarditis
pleuritis aórtica
Miocardiopatía Neumotórax

18. SCA

19. Estratificación del riesgo en el
SCA

20. Escala de TIMI para el SCASEST
 Edad > 65 años
 Al menos tres factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular de entre:
Fumador activo
Hipercolesterolemia
HTA
Historia familiar de enfermedad coronaria
Diabetes
 Historia previa de cardiopatía isquémica (IAM, ACTP
o cirugía)
 Marcadores cardiacos elevados
 Desviación de ST
 Uso de AAS en los 7 días previos
 Dos o más episodios de angina de reposo en las
últimas 24 h

21. CRACE score

22. Medidas generales de
tratamiento del SCA
Constantes
Oxígeno
Reposo
Dieta
Control glucemia
Estatinas
Protectores gástricos
ECG
Rx tórax

23. Tratamiento general SCA
Antiagregación
Anticoagulación
Betabloqueantes
Antagonistas del calcio
Nitratos

24. Tratamiento SCASEST de
riesgo intermedio-alto
a. Triple antiagregación: AAS + tienopiridina + ¿IGP?
b. Anticoagulación: enoxaparina/fondaparinux
c. Estrategia invasiva urgente: la angiografía coronaria debe
planificarse lo antes posible en pacientes con angina severa,
cambios importantes en el ECG o dinámicos, arritmias mayores o
inestabilidad hemodinámica en el momento del ingreso o después.
Estos pacientes son un 2-15% de los ingresados con SCASEST.
d. Estrategia invasiva precoz (primeras 72 horas): en pacientes
con criterios de riesgo intermedio a alto pero sin las características
antes mencionadas.

25. Tratamiento SCACEST
a. Doble antiagregación: AAS + tienopiridina
b. Anticoagulación: enoxaparina/fondaparinux
c. Reperfusión coronaria: fibrinolisis/angioplastia primaria

26. Tratamiento reperfusión
SCACEST

27. Contraindicaciones absolutas
ACV hemorrágico o ACV de origen desconocido en cualquier momento
ACV isquémico en los 6 meses precedentes
Traumatismo o neoplasia en el sistema nervioso central
Traumatismo/cirugía/daño encefálico reciente importante (durante las Contraindicaciones
3 semanas precedentes) fibrinolisis
Sangrado gastrointestinal durante el último mes
Alteración hemorrágica conocida
Disección aórtica
Punciones no compresibles (como biopsia hepática, punción lumbar)
Contraindicaciones relativas
Ataque isquémico transitorio en los 6 meses precedentes
Tratamiento anticoagulante oral
Embarazo o la primera semana posterior al parto
Hipertensión refractaria (presión sistólica > 180 mmHg y/o presión
diastólica > 110 mmHg)
Enfermedad hepática avanzada
Endocarditis infecciosa
Úlcera péptica activa
Resucitación refractaria.

28. Errores frecuentes
Obtener gasometría arterial
Valorar más el descenso que el ascenso del ST
No revisar Rx tórax
Esperar a la recepción de la analítica
Pensar que no se puede hacer nada si no viene “el de la UVI”
Mantener NTG iv en paciente sin dolor, fallo ventricular ni
HTA
Exploración física incompleta

29. Comentarios, preguntas,…
Dr Rafael Blancas
Sección de Medicina Intensiva
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