Isoinmunizacion

Isoinmunización materno-fetal

Demian Sinue Aburto Quiroz

Definiciones: Isoinmunización materno-fetal

 Incompatibilidad Rh: presencia de un feto Rh (+) en una

madre Rh (-) sin que haya paso de glóbulos rojos fetales a
la madre y sin sensibilización.
 Isoanticuerpos: anticuerpos capaces de reaccionar contra

hematíes de la misma especie pero no contra los hematíes
del individuo que los produce.
 Aloinmunización: producción de isoanticuerpos maternos

como respuesta a la exposición de antígenos de glóbulos
rojos diferentes a los propios.
Molina S, Moise K. ALOINMUNIZACIÓN RH: MANEJO ANTEPARTO. REVISIÓN DE LA
LITERATURA. Rev Colomb de Obst y G. 2009, 60 (3): 262-273.

Introducción: Isoinmunización materno-fetal

La incompatibilidad puede darse en los siguientes

sistemas: ABO, Rh, Cellano, Lewis, Duffy, Kell, P, Mn,
entre otros.
98% ABO y Rh.

Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual
Moderno.


Sistema Rh (Cr 1),
Fisher y Race describieron

6 genes de forma
dominante y recesiva (Cc, Dd, Ee).
El alelo D es el que determina el Rh (+).
•
•

45% son homocigotos (DD).
55% son heterocigotos (Dd).

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review
Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.


La ausencia de una parte del antígeno D es lo que se

conoce como Du (+).
Frecuentemente hallado en la raza negra.
Genéticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no

requiere profilaxis con ˠ-globulina anti D.

Moderno.


En la historia clínica investigar:
Grupo sanguíneo y Rh.
Antecedente de transfusión sanguínea.
Abortos.
RN ictérico o hidrópico.

Moderno.


Factores de riesgo para facilitar mayores cantidades

de sangre fetal a la circulación materna:
HAS, aborto, cesárea, desprendimiento prematuro

de placenta, uso de oxitócicos, hipertonía uterina,
entre otros.

Moderno.

Epidemiología: Isoinmunización materno-fetal

Incidencia:
Poblaciones vascas 30-35%
Caucásicas 15-16%
Afroamericanos 8%
Africanos 4%
Indoeuroasiáticos 2%
Indios norteamericanos 1%
Prevalencia en USA: 6/1000 nacidos vivos.
Moderno.

Epidemiología: Isoinmunización materno-fetal

En México,
Rh (-):
•
•

1% población indígena.
3% población mestiza.

 1-2% de las mujeres resultarán isoinmunizadas en la etapa

prenatal.
 2-5% después de una amniocentesis o una aspiración de
vellosidades coriónicas.
 5-15% al momento del nacimiento del RN.
 3-6% lo harán después de un aborto.
Baptista H, Rosenfeld F, Leiss T. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D.
Salud Publica Mex 2001;43:52-58.

Fisiopatología: Isoinmunización materno-fetal

 En el embarazo ocurren hemorragias espontáneas y el

volumen sanguíneo que pasa del feto a la madre aumenta
con la edad gestacional.
 Mediante el uso del test de Kleihauer se encontró:
0.01mL o más, de células fetales en 3% de embarazadas

en 1er trimestre.
12% de embarazadas para el 2do.
46% de embarazadas para el 3ro.



Se requiere un volumen mínimo de 0.1 ml de

eritrocitos Rh (+) para producir sensibilización.
Riesgo de
1ml
10ml
50-250ml

isoinmunización:
15%
33%
65%



Los antígenos Rh aparecen a la 6ta semana de vida

embrionaria.
Los linfocitos B maternos reconocen el RhD,
provocando una reacción inmunológica y se produce
la IgM anti-D.



Los linfocitos B de memoria permanecen en reposo

esperando el siguiente embarazo, para producir
anticuerpos IgG.
La

IgG materna atraviesa la placenta y destruye
cualquier eritrocito RhD positivo, resultando en anemia
fetal.


RESPUESTA MATERNA PRIMARIA
________________________________________
Durante el primer trimestre de un embarazo normal, los eritrocitos fetales cruzan la placenta e
ingresan al torrente circulatorio materno en aproximadamente el 5% de los casos
La cantidad de sangre capaz de producir una respuesta inmune es de tan solo 1ml, sin embargo
cantidades menores pueden reforzar una inmunidad secundaria o adquirida.
Linfocitos
Materno

Antígenos de los
hematíes fetales

Síntesis de
Anticuerpos

Linfocito de
memoria

ISOINMUNIZACION

La respuesta primaria es débil y tardía mediada por IgM que no atraviesan la placenta por su PM.
Es por esto que la enfermedad hemolítica en el primer embarazo es rara (0.42%).
Una vez establecida la isoinmunización, la madre puede producir grandes cantidades de
anticuerpos anti-Rh en respuesta al paso transplacentario de cantidades mínimas de células fetales
Rh-positivas (Respuesta inmune secundaria).

FACTORES DE ISOINMUNIZACION
________________________________________
Transfusiones
Maternas

Procesos
Patológicos

Parto
Hemorragia
Muerte Fetal
In útero.

Aborto
DPP
Emb. Ectópico
Trauma. abdominal

Transfusiones
Sanguínea

Procedimientos
Obstétricos
B. Vellosidad coriales
Amniocentesis,
Cordocentesis,
Ext. manual de placenta,
Cesárea,
Cerclaje

0.7-1.8% de estas mujeres se isoinmunizan en forma antenatal desarrollando
anticuerpos anti-D por exposición a sangre fetal
8-17% se isoinmunizan en el momento del parto
3-6% después de abortos electivos o espontáneos
2.5% después de amniocentesis
1-10% de las madres Rh (-) se sensibilizan luego de su primer embarazo; 30% luego
del segundo, y 50% con posterioridad al tercero.

RESPUESTA MATERNA SECUNDARIA
________________________________________
Cuando en un embarazo anterior ha existido respuesta inmunitaria cantidades pequeñas de
sangre fetal (0.1ml) pueden desencadenar la formación de IgG que producirá hemolisis más precoz
y grave.
Emb. Previo
con feto Rh (+)

Síntesis de
Ac. IgG

Atraviesa la
barrera
placentaria

Reacción contra los Ag
Rh(D) y hemólisis fetal

ENF. HEMOLITICA
PERINATAL

Si hay anticuerpos maternos IgG contra el antígeno eritrocitario D (u otro), este pasa la barrera
placentaria y se fija al glóbulo rojo fetal, formando un complejo antígeno-anticuerpo que es
detectado y destruido por el sistema reticuloendotelial fetal.

CLINICA
________________________________________
Las manifestaciones se deben a la destrucción de las hematíes fetales causada por hemolisis
extravascular que evoluciona anemia e hiperbilirrubinemia, además de que en el feto se
produce eritropoyesis compensatoria.
ANEMIA HEMOLÍTICA
Cuadro clínico más frecuente (40-45%).
Se manifiesta como anemia fetal ligera y bilirrubinemia indirecta que no excede los 16mg/dl.

Efectos fetales

Enfermedad hemolítica:
Producción de fracción hem + bilirrubina: neurotoxicidad.
Anemia fetal severa.
Eritroblastosis

fetal: hematopoyesis extramedular,
hidrops fetal (25%), insuficiencia cardiaca, hipertensión
portal.
Hipoxia tisular.
Acidosis.
Muerte fetal.

Moderno.

Efectos neonatales

Anemia y secuelas ya mencionadas.
Hiperbilirrubinemia.
El hígado inmaduro

y alterado, con concentraciones
bajas de glucoroniltransferasa no puede conjugar
grandes cantidades de bilirrubina.

Kernícterus (encefalopatía por hiperbilirrubinemia) en

25%.

Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.
Stockman J. Overview of the state of the art of Rh disease: history, current clinical management and recent
progress. J Pediatr Oncol 2001; 123:554-562.

Diagnóstico: Isoinmunización materno-fetal

Prueba

de Coombs: detecta anticuerpos en la
superficie de los eritrocitos del sistema Rhesus.

Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios
en el suero materno (Acs anti-Rh D).
Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la
membrana de los eritrocitos fetales.

Moderno.


Prueba de Kleihauer: detección de eritrocitos fetales

en sangre materna.

Moderno.


Realizar Coombs indirecto a las 16 SDG.
Si es (-) repetir a las 20, 24, 28, 32 y 36 SDG.
Si es (+):
•
•

Títulos de ≤ 1:8 repetir en 4 semanas.
Títulos > 1:16 realizar amniocentesis.

Moderno.


Amniocentesis:

para observar la presencia de
pigmentos bilirrubinoides que reflejan la hemólisis de
los eritrocitos fetales.
 Espectrofotometría:

el espectro de la bilirrubina y
pigmentos afines es de 450 milimicrones de longitud de
onda.
 La mayor información se obtiene entre la 27 y 36 SDG.


Afección grave
Requiere
cordocentesis o parto

Moderadamente
afectado
Repetir cada 1-2 sem

Feto afectado
ligeramente
Control en 3 sem


Cordocentesis: se analiza sangre fetal.
Si la Hg <10g y/o el Hto <30%: realizar transfusión

intrauterina (intravascular o intraperitoneal).
Repetir cada 2 semanas hasta el nacimiento
programado.



Doppler de arteria cerebral media fetal:
Alternativa a la amniocentesis en serie.
La velocidad máxima de flujo sanguíneo en el tercio
proximal de esta arteria (VmACM), determina de manera
precisa la presencia de anemia en el feto.
Las mediciones pueden iniciarse desde la 18 SDG y
deben repetirse cada 1-2 semanas de acuerdo a los
hallazgos.


Diagnóstico: VmACM



VmACM,
Un aumento del pico de velocidad máximo sistólico >1.5

MoM se relaciona con anemia fetal.
•
Sensibilidad de 98%.
•
Tasa de falsos positivos de 12%.
•
Después de la 35 SDG la sensibilidad disminuye, por lo
cual el uso de la espectrofotometría se deberá
considerar.

Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity: is it the standard of care for the
diagnosis of fetal anemia? J Ultrasound Med 2005;24:697-702.

Tratamiento: embarazo Rh (-) no sensibilizado

Si el padre es Rh (+) y la madre Rh (-), ella debe

recibir profilaxis de acuerdo con el siguiente protocolo:
28 SDG: se efectúa detección de anticuerpos y si es (-)

se administran 300 µg ˠ-globulina anti D.

35 SDG: se repite detección de anticuerpos, si es (-) se

deja en observación a la paciente, si es (+) se tratará
como sensibilizada.

Moderno.

Tratamiento: embarazo Rh (-) no sensibilizado

Consulta post-parto:
Si el lactante es Rh (+) se administra a la madre 300

µg de ˠ-globulina anti D
anticuerpos maternos (-)).

(con

detección

de

Si la detección de anticuerpos es (+) se trata a la

paciente como sensibilizada.

Moderno.

Tratamiento

ˠ-globulina anti D,

Dosis de 300 µg neutraliza 30 ml sangre y 15ml de
volumen eritrocitario.
Administrarse en las primeras 72 horas siguientes al
parto.
Demostrado que hasta 28 días después también se
previene la isoinmunización.


Moderno.

Tratamiento: embarazo con isoinmunización

 Zona 1 + Doppler normal: el nacimiento debe ser cercano

al término y después de la madurez fetal.
 Zona 2 + Doppler con valores cercanos a 1.5 MoM: parto

antes de termino tan pronto como el feto alcance madurez
pulmonar, en algunos corticoesteroides.
 Zona 3 + Doppler >1.5 o franca evidencia de hidrops:

permitir al feto alcanzar una edad gestacional viable;
considerar transfusión intrauterina.

Moderno.

Tratamiento: transfusión intrauterina

Transfusión peritoneal:
Se calcula con las semanas de gestación.
La velocidad de transfusión es de 1-5mL/min.
Distribución:

55% en el compartimento fetal.
•
45% en placenta, cordón y membranas .
Velocidad de absorción es de 7-12%/día.
•

Ginecología y obstetricia aplicada. Manual Moderno. 2003.

Tratamiento: transfusión intrauterina

Transfusión intravascular:
Cantidad de sangre será

el resultado de la
constante F (resultante de la intersección del Hto.
fetal y el Hto. del paquete a transfundir) x gasto fetal
(85cc x kg de peso fetal).
Distribución de 100% en el compartimiento fetal.
Se repetirá de acuerdo a la disminución del Hto.
fetal.

Ginecología y obstetricia aplicada. Manual Moderno. 2003.

Tratamiento: otras indicaciones

ˠ-globulina anti D,
 Abortos del primer trimestre…..50 µg
Biopsia vellosidades coriónicas…..50 µg
Embarazo ectópicos…..300 µg
 Amniocentesis…..300 µg

John Hopkins, Gyn and Obst 2001

Manejo durante el parto y la cesárea

Evitar maniobras de presión en fondo uterino.
No pinzar el cordón próximo a la placenta.
Revisión de cavidad gentil.
Evitar extracción manual de la placenta.
Extraer residuos de sangre en cavidad abdominal

durante la cesárea.
Coombs indirecto a los 60 días del puerperio.

John Hopkins, Gyn and Obst 2001

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