sustitucion dentaria

1. INTRODUCCIÓN
En el reporte que a continuación se presenta, se detalla todo acerca de lo que es
el reemplazo de la dentición primaria, es decir el recambio de los dientes primarios
por los permanentes. Para que este reemplazo se lleve a cabo una serie de
procesos deben darse, los cuales se exponen más adelante.
Durante este fenómeno se pueden apreciar una serie de mecanismos que por lo
general no son causantes de dolor, sin embargo se presentan cambios desde el
diente primario en su estructura, en su raíz, en los tejidos y células que lo
componen y que lo rodean como los que constituyen al periodoncio de protección
e inserción. Estos componentes se verán obligados a degradarse, desorganizarse,
cambiar su forma o estructura para así reemplazar a los dientes primarios por
permanentes.
Cuando se habla sobre erupción dentaria permanente es relativamente fácil, ya
que el camino está casi preparado, en la erupción de esta dentición no basta
definir los procedimientos sino que se debe tomar en cuenta que tiene un orden
cronológico representado en la edad de el niño o niña que sufre este fenómeno.

2. SUSTITUCIÓN DENTARIA.
La aparición de los dientes sucede frecuentemente en las edades entre los seis y
ocho meses y nuevos dientes se irán sumando poco a poco hasta los veinte
dientes de leche, antes de los dos años y medio. La aparición de los dientes puede
verse acompañada de determinados síntomas como dolor o picor en las encías,
además de mucho babeo.
La sustitución de los dientes de leche sucede entre los seis y los doce años. Los
primeros dientes permanentes aparecen a los seis años cuando las muelas de los
seis años aparecen detrás de las muelas de leche sacando de su lugar a las de
leche para quedarse permanentemente en la boca del niño hasta envejecer.
Los dientes pueden variar en tamaño, forma y su localización en la mandíbula.
Estas diferencias permiten que los dientes trabajen juntos para ayudar a masticar,
hablar y sonreír. También ayudan a dar la forma y estructura de la cara. Al nacer,
las personas normalmente poseen 20 dientes primarios (de bebé), quienes
empiezan la etapa de la dentición a los seis meses de edad; estos dientes además
de ejercer la función masticatoria sirven de guía para la erupción de las
permanentes.
La sustitución dentaria ocurre cuando se reemplaza el diente deciduo o de leche
por unos mucho más fuertes y grandes que estos y que conformarán el sistema
dental durante toda la vida, llamados dientes secundarios o permanentes.
Generalmente a la edad de 21 años todos los 32 dientes permanentes han salido.
Estos son los dientes que, en el hombre, se forman por exfoliación, es decir la
sustitución dental de la erupción de la dentición permanente que se dividen en
cuatro grupos o familias: incisivos, caninos, premolares y molares o muelas.
1. Incisivos (8 piezas): dientes anteriores con borde afilado. Cortan los
alimentos

3. 2. Caninos (4 piezas): con forma de cúspide puntiaguda. también llamados
colmillos. Desgarran los alimentos
3. Premolares (8 piezas): poseen dos cúspides puntiagudas, por lo que
también se conocen por el término bicúspides. Desgarran y aplastan los
alimentos
4. Molares (12 piezas): cúspides anchas. Trituran los alimentos.
Los primeros dientes temporales en erupcionar son los incisivos (entre el 5to y el
8vo mes) y la secuencia más común es:
- Incisivos centrales inferiores
- Incisivos centrales superiores
- Incisivos laterales superiores
- Incisivos laterales inferiores
La sustitución dentaria es un proceso fisiológico, por el cual el diente se desplaza
desde su posición inicial en los maxilares hasta su posición en boca. La cronología
de la erupción dental de dientes permanentes, por su agrupación cronológica,
puede considerarse dividido en tres períodos.
PRIMER PERÍODO
Se da la erupción de los primeros molares definitivos e incisivos permanentes a los
6 años, esto se realiza por medio del proceso llamado rizólisis , que no es más que
la reabsorción de las raíces de los dientes temporarios debido a la fuerza eruptiva
que ejercen los permanentes con la intención de exponerse en la cavidad oral. Los
primeros molares permanentes erupcionan entre los 5.9 y los 6.4 años, siendo los
inferiores los primeros en erupcionar y luego los superiores. Su aparición en el
sexo femenino es anterior al masculino. Estos molares demoran en erupcionar de 2
a 3,5 meses y determina al 2do LEVANTE FISIOLOGICO DE LA OCLUSION.

4. Los primeros molares suelen preceder a los incisivos centrales inferiores. Tras la
salida de los molares e incisivos centrales (inferiores y superiores) hacen erupción
los laterales inferiores; todo este conjunto de diez piezas tarda más de un año en
salir.
Los incisivos laterales superiores hacen erupción más tarde y puede alargarse más
de un año el tiempo que transcurre desde la erupción del último incisivo hasta la
aparición de los incisivos laterales superiores.
SEGUNDO PERÍODO
1. A los diez años se inicia la segunda fase del recambio dentario con la erupción
de los premolares y caninos. En la arcada inferior hace erupción antes el canino y
primer premolar que el segundo premolar. En la arcada superior el primer
premolar es el diente que antes hace erupción, seguida del segundo premolar y/o
el canino. El conjunto de premolares y caninos tarda unos dos o tres años en hacer
la erupción dental.
2. Los segundos molares cierran este segundo período de recambio transicional
saliendo a los 12 años aproximadamente.
TERCER PERÍODO
1. Con un enorme margen de variación cronológica los terceros molares son las
últimas piezas en hacer erupción. Entre los 15 y 18 años hace erupción el tercer
molar. La influencia del 3er molar es reconocida como muy irregular, ya que este
diente algunas veces está reducido filogenéticamente de tamaño y su evolución
está retrasada, y otras veces ni tan siquiera existe

5. EXFOLIACIÓN, CONCEPTO E HISTOLOGÍA
Para que se produzca el recambio de los dientes primarios por los permanentes, es
necesaria la resorción fisiológica de la raíz o raíces de los elementos deciduos. Este
proceso suele dominarse rizoclasia y es provocado por la presión que ejerce el
diente permanente en erupción. El lugar que ocupan los dientes permanentes en
ambas arcadas, con respecto a los elementos de la serie primaria se representan
en el diagrama de una ficha odontológica.
La rizoclasia no es un proceso continuo, pues hay momentos de resorción activa
(más cortos) que alternan con otros de descanso, en los que puede existir depósito
de cemento cicatricial. La resorción predomina finalmente y conduce a pérdida o
exfoliación del diente temporal.
La resorción de la raíz de incisivos y caninos comienza por el lado lingual, por la
ubicación de los permanentes; el diente a veces cae con la porción de raíz bucal
intacta. En el caso de los premolares las raíces divergentes de los molares
primarios, entre los que se ubican, se eliminan frecuentemente en su totalidad
mediante la resorción. El patrón de exfoliación es simétrico en cada hemiarcada y
en el maxilar superior e inferior.
Los primeros molares “de leche” se exfolian prácticamente en forma simultánea,
no así los segundos molares, pues los molares inferiores se pierden antes que las
superiores. Se ha observado estadísticamente que las mujeres exfolian sus dientes
antes que los varones.
Si bien es cierto que la exfoliación es un proceso del cual no se conoce muy bien
cómo sucede, es importante para que se dé la oportunidad de realizar el recambio
dental de una forma fisiológica normal para la erupción de la dentición
permanente. La presión eruptiva estimula el desarrollo de osteoclastos, cuya

6. acción termina la resorción progresiva de la raíz dental, dentina, el cemento y el
hueso contiguo.
El reemplazo de los dientes temporales por los permanentes no ocurre al azar, sino
que a través de un proceso fisiológico que mantiene un orden cronológico
determinado y donde intervienen diversos factores. De manera normal deben
producirse dos fenómenos: la caída (exfoliación) del diente temporal y el brote del
permanente. Se entiende que los molares permanentes no precisan de la caída de
ningún temporal. Para el brote de los dientes permanentes como reemplazo a la
dentición decidua, el fenómeno más importante (aunque no el único) es la
exfoliación del temporal mediante su reabsorción radicular.
Es indispensable que se logren diferenciar los conceptos de erupción y exfoliación.
Se entiende por erupción al proceso migratorio que sufre el diente desde su lugar
de formación (interior del hueso) hasta su posicionamiento en la cavidad bucal.
Comprende el concepto de emergencia o momento puntual en que el diente
irrumpe en la encía pudiéndose apreciar ya en la cavidad bucal.
El concepto de exfoliación hace referencia a los dientes temporarios y está
enfocado en la pérdida fisiológica de los mismos tras finalizar su función. Ello va
precedido por la reabsorción fisiológica de la raíz. Dicho espacio va siendo ocupado
de manera paulatina por el diente definitivo que, acabará ocupando el espacio del
diente temporal exfoliado.
La raíz del diente definitivo no estará completamente formada hasta pasados 24
meses de su erupción.
La dentadura decidua suele estar completa en los niños entre los 2.5 y 3 años y
consta de 20 dientes, 10 en cada arcada (2 incisivos centrales, 2 incisivos laterales,
2 caninos, 2 primeros molares y 2 segundos molares).

7. FORMA DE EXFOLIACIÓN
La exfoliación de los dientes temporarios es el resultado de una resorción
progresiva de las raíces por células especializadas llamadas odontoclastos. En
general, la presión generada por el diente permanente en proceso de crecimiento
y erupción determina la forma de resorción del diente temporario o residuo.
Debido a la posición de desarrollo de los gérmenes dentarios de incisivos y caninos
permanentes y su ulterior movimiento fisiológico en dirección oclusal y vestibular,
comienza la resorción de las raíces de los incisivos y caninos deciduos en su
superficie lingual. Más adelante, estos gérmenes dentarios en desarrollo ocupan
una posición directamente apical con relación al diente temporal, lo cual permiten
que erupcionen a la posición antes ocupada por el diente deciduo. Sin embargo, es
frecuente, sobre todo en el caso de los incisivos inferiores permanentes, que no se
produzca esta colocación apical de los gérmenes dentarios y el diente permanente
erupcione hacia lingual con respecto al diente deciduo todavía funcionante.
A menudo, la resorción de las raíces de los molares temporarios comienzan
primero en su superficie interna, cuando los premolares en desarrollo incipiente se
encuentran entre ellas. Esta resorción tiene lugar mucho antes de que caigan los
molares deciduos y refleja la expansión de sus sucesores permanentes en
crecimiento. No obstante, como consecuencia del crecimiento continuo de los
maxilares y el movimiento oclusal de los molares temporarios, los gérmenes de los
dientes de reemplazo van a colocarse apicales respecto a los molares deciduos.
Este cambio de posición proporciona a los premolares en crecimiento espacio
suficiente para su continuo desarrollo y, al mismo tiempo, alivia la presión sobre
las raíces de los molares deciduos supra yacentes. Las áreas de resorción
temprana son reparadas por el depósito de un tejido cementoide. Cuando los
premolares comienzan a erupcionar, se inicia de nuevo la resorción de los molares
deciduos y esta vez continua hasta que las raíces desaparecen por completo y el

8. diente cae. Por eso los premolares erupcionan en la posición de los molares
deciduos.
ASPECTOS HISTOLÓGICOS DE LA EXFOLIACIÓN
Durante el proceso de exfoliación dental, la remodelación ósea esta inducida por la
presión que generan las piezas permanentes debajo de las temporales, además se
activan osteoclastos que fagocitan hueso, cemento y dentina dejando solo las
coronas de los temporales y provocando por lo tanto la exfoliación dental.
La exfoliación de los dientes temporales, fenómeno fisiológico propio del ciclo vital
de la formula primaria, se manifiesta con una progresiva reabsorción o resorción
radicular que termina con la caída del diente. Las células responsables de la
reabsorción fisiológica del tejido dental son los odontoclastos que son células
multinucleadas, que contienen numerosas mitocondrias con granulas electrodensos
de fosfato de calcio. Son las responsables de la destrucción de las partes orgánica
e inorgánica del huego. Son activos tan en los procesos de la renovación fisiológica
del hueso como en los de su pérdida patológica.
La reabsorción fisiológica de las raíces de los dientes temporales es un proceso
intermitente en el que se alteran periodos de reabsorción activa con otros mas
prolongados de reposo, durante los cuales se ponen en marcha procesos
reparadores que restablecen la inserción periodontal de la zona reabsorbida.
Durante estos periodos de reparación sobre la superficie radicular, se deposita
cemento radicular ordinario, y si estos procesos de reparación superan por algún
motivo a los de reabsorción, el resultado puedes ser una anquilosis, con la
consiguiente infraoclusion del diente.
El epitelio gingival y la unión gingivo-dental también participan en el proceso de
resorción del diente primario. Como la resorción radicular avanza, ambos migran

9. apicalmente, debido a la inflación a la unión gingivo-dental. El epitelio migra
debajo de la corona del diente reabsorbido, aislando y protegiendo de la
inflamación en el tejido pulpar remanente al germen del diente permanente en
desarrollo. No se ha establecido a ciencia cierta cómo se produce la eliminación del
tejido pulpar, pero se sabe que en este proceso intervienen células fagocitarias del
mismo tejido, tales como macrófagos y fibroblastos modificados, pero ya en
etapas tardías. Antes de la caída del diente temporario, la pulpa adopta un aspecto
de tejido de granulación o atrofia pulpar. El epitelio bucal también interviene en la
caída y exfoliación del diente deciduo, a partir de su adelgazamiento y proliferación
por debajo del margen de la corona, sin ocasionar una lesión importante sobre la
mucosa de la zona.
La erupción dentaria comprende una serie de fenómenos mediante los cuales el
diente en formación dentro del maxilar y aun incompleto migra hasta ponerse en
contacto con el medio bucal, ocupando su lugar en la arcada dentaria. Se han
propuesto cuatro mecanismos como posibles responsables directos de la erupción
de la pieza dentaria:
a) La formación y crecimiento de la raíz que va acompañado del modelado del
hueso y asociado al crecimiento de las arcadas dentarias.
b) El crecimiento del hueso alveolar por resorción y aposición selectiva de
tejido óseo que desplazaría el diente hacia oclusal.
c) La presión vascular e hidrostática del tejido conectivo periodontal.
d) La tracción del componente colágeno del ligamento periodontal que
originaría la erupción del diente, como consecuencia del desarrollo y de los
cambios de orientación que tienen lugar en las fibras colágenas de la
actividad contráctil de los fibroblastos del periodonto.

10. Durante la erupción el diente se traslada mediante movimientos desde el lugar en
el que se desarrolla a través del hueso alveolar y los tejidos blandos hacia la
cavidad bucal. Se pueden distinguir 4 movimientos especiales:
 De traslación: cuando el diente pasa de un lugar a otro en sentido
básicamente horizontal.
 Axial o vertical: cuando el diente se dirige hacia el plano oclusal.
 De rotación: cuando el diente gira alrededor de su eje mayor.
 De inclinación: cuando el diente gira alrededor del fulcrum (eje transversal).
La histología de la erupción dentaria posee tres etapas. En esta ocurre el
crecimiento y desarrollo de los gérmenes dentarios en el interior de los maxilares
hasta completar el crecimiento de la corona.
Dichos gérmenes se encuentran rodeados por el saco dentario que favorece al
crecimiento simultáneo del tejido óseo que forma los alveolos primitivos, que en
forma de canastillas o criptas, rodea a cada germen en crecimiento.
Los dientes permanentes, a diferencia de los primarios que se encuentran
separados del epitelio de la mucosa bucal solamente por los tejidos blandos, se
encuentran totalmente rodeados por las criptas óseas, exceptuando las direcciones
oclusal y lingual. En estas direcciones (oclusal y lingual) encontramos un orificio al
que se le denomina canal gubernacular o gubernaculum dentis, encargado de
comunicar el diente en desarrollo con el corión gingival.
Desde el punto de vista histológico esta etapa se caracteriza por el remodelado
óseo de la pared de la cripta. Pero, por otra parte, hay resorción en la superficie
del alveolo que se halla frente al germen en el crecimiento excéntrico, de lo que se
encargan los osteoclástos.

11. Etapa eruptiva pre-funcional:
Contempla la formación radicular hasta alcanzar el plano gingival, iniciando con la
formación radicular y concluyendo cuando el elemento dentario hace contacto con
el antagonista.
El desarrollo radicular se encuentra asociado al desplazamiento de la corona que
se aproxima al epitelio bucal, esta se encuentra cubierta por el epitelio dentario
reducido. Entonces, el tejido conectivo que se encuentra entre ambos epitelios,
experimenta modificaciones que lo llevan más tarde a su destrucción, entonces se
fusionan los dos epitelios.
Las células que conforman esta nueva masa epitelial se degeneran y necrosan por
falta de irrigación. Esto se puede observan en la mucosa como un cambio de color
de rosado a blanquecino. Esta necrosis sumada a la presión que ejerce la pieza
dentaria, facilitan su salida hacia la cavidad bucal a través de una abertura u ojal
por donde emerge el borde de la misma sin que se produzca hemorragia.
Etapa eruptiva funcional:
Esta etapa inicia desde que el diente entra en contacto con su antagonista (plano
de oclusión) hasta la pérdida del mismo por causas diversas.
En caso de pérdida del elemento antagonista, el movimiento eruptivo continuo,
aunque lentamente, produciéndose en algunas circunstancias, la exposición de la
raíz, esto demuestra que la erupción activa se mantiene durante toda la vida del
diente. En cambio se designa con el nombre de erupción pasiva al descenso del
epitelio de unión dentogingival en dirección apical, que da como resultado una
corona clínica mayor.

12. Las células que realizan la remoción del tejido duro dentario son idénticas a los
osteoclastos, células altamente especializadas encargadas de la eliminación de
hueso, y se denominan odontoclastos.
Los odontoclastos se identifican fácilmente con el microscopio óptico como células
grandes, multinucleadas, que ocupan cavidades de resorción sobre la superficie de
un tejido duro dentario. Su citoplasma es vacuolar, y la superficie de la celula
adyacente al tejido duro en resorción forma un borde “en cepillo”.
Histoquímicamente, un rasgo característico del odontoclasto es un alto nivel de
actividad de la enzima fosfatasa ácida. El borde en cepillo se resuelve como un
borde fruncido producido por amplio plegamiento de la membrana celular en una
serie de invaginaciones de 2 a 3 um de profundidad, con pequeños cristales
minerales dentro de las profundidades de las invaginaciones. El citoplasma del
odontoclasto se caracteriza por un contenido excepcionalmente elevado de
mitocondrias y muchas vacuolas, que están concentradas especialmente en las
adyacencias del borde fruncido. La actividad de fosfatasa ácida tiene lugar dentro
de estas vacuolas.
Los odondoclastos son capaces de resorber todos los tejidos duros dentarios,
incluyendo a veces al esmalte. Cuando es resorbida la dentina, la presencia de los
conductillo sirve de vía para fácil extensión de las prolongaciones odontoclásticas.
Es probable que los odontoclastos tengan el mismo origen que los osteoclastos. El
monocito, que circula en la sangre, en un principio da origen a todos los diferentes
macrófagos de los tejidos, incluyendo al osteoclasto, pero lo que no se sabe con
certeza es si los osteoclastos son formados o no ulteriormente a partir de
macrófagos residentes en los tejidos o en forma continua a partir de los monocitos
circulantes.
También existen diferentes opiniones con respecto a la distribución de los
odontoclastos durante la resorción dentaria. Los odontoclastos se encuentran más

13. comúnmente en las superficies de las raíces en relación con el diente permanente
que está avanzando. Sin embrago, también se han descrito en los conductos
radiculares y las cámaras pulpares de dientes en resorción, apoyados contra la
superficie de predentina. Si bien se discute su localización en la cámara pulpar, la
razón más probable es que existan diferentes formas de resorción para diferentes
dientes. Por ejemplo, por lo general los dientes unirradiculares caen antes de que
se haya completado la resorción de la raíz; por lo tanto, no se encuentran
odontoclastos en las cámaras pulpares de estos dientes y la capa de odontoblastos
se mantiene intacta. Sin embargo, en los molares por lo general las raíces están
completamente resorbidas y también lo esté parcialmente la corona antes de la
exfoliación. Cuando esto ocurre, la capa de odontoblastos es reemplazada por
odontoclastos, que resorben tanto la dentina primaria como la secundaria. A veces
se ha eliminado toda la dentina, y puede verse el tejido conectivo vascular por
debajo de la capa traslúcida del esmalte.

14. MECANISMOS HISTOFISIOLÓGICOS
Los mecanismos que intervienen para producir el mecanismo de resorción y
exfoliación del diente no están aclarados por completo. La presión ejercida desde
el diente de reemplazo en erupción desempeña un papel clave, ya que los
odontoclastos experimentan diferenciación en sitios de presión predeterminados y
son por tanto las células encargadas de la resorción de los tejidos duros del diente
primario.
No sabemos de qué manera el odontoclasto resorbe efectivamente el tejido duro
dentario.
La secuencia de fenómenos mas probables en la resorción del tejido duro dentario
por el odontoclasto es la remoción inicial de mineral seguida por la disolución
extracelular de la matriz orgánica (principalmente colágeno) a moléculas mas
pequeñas que son captadas por el odontoclasto y después degradadas.
El tejido periodontal se desorganiza por completo, los fibroblastos detienen la
síntesis de colágeno y hay degradación del mismo; las fibras se liberan del hueso y
del cemento. Los vasos sanguíneos se comprimen localmente, lo que acelera el
mecanismo de resorción. Hay un descenso importante del epitelio de unión, por
perdida del aparato de sostén, lo que conlleva la movilidad del elemento dentario.
Aun cuando es obvio que la presión juega un papel importante en el comienzo de
la resorción dentaria deben intervenir otros factores.
La extirpación experimental del germen de un diente permanente retarda, aunque
no impide la exfoliación de su predecesor deciduo. las fuerzas de masticación
aplicadas al diente aplicadas al diente temporario son capaces también de iniciar la
resorción.
A medida que el individuo crece los músculos de la masticación aumentan de
volumen y ejercen fuerza sobre el diente primario superiores a las que puede

15. soportar su ligamento periodontal. Esto lleva a traumatismos del ligamento y al
comienzo de la resorción
A medida que se produce la resorción de las raíces iniciada por la presión del
diente subyacente, hay una pérdida progresiva del área superficial para la
inserción de los fascículos fibrosos del ligamento periodontal. Esta pérdida de
fijación del diente se produce porque debe soportar fuerzas oclusales cada vez
mayores generadas por los músculos de la masticación en crecimiento