Paciente con alteraciones en el hepatograma, Caso clínico, Bioquímica Clínica

1. Paciente con alteraciones en el
hepatograma
Alumno: Muñoz Herrera David Grupo 05
Profesora: Laura Elizabeth Peniche Villalpando Semestre 2014/2
06 de Mayo del 2014

2.  Silvina, de 48 años, ingresa a la guardia derivada de otro centro asistencial con el
diagnóstico de hepatitis viral aguda. Estaba internada desde hacía 72 horas por una
colecistectomía laparoscópica (Extirpación de la vesícula biliar) programada por litiasis
vesicular sintomática y fue derivada por esta complicación.
 Su enfermedad actual había comenzado seis horas antes con un dolor brusco, intenso,
en el hipocondrio derecho, acompañado por náuseas, con un episodio de vómitos y un
registro de temperatura axial de 38.7°C. Como dato positivo en el examen físico,
presentaba dolor a la palpación profunda en el hipocondrio derecho, sin reacción
peritoneal.

3.  Las radiografías de tórax y de abdomen eran normales. Tenía exámenes de laboratorio
normales (incluido hepatograma) previos a la cirugía.
 Hepatograma: Pruebas bioquímicas en sangre para la evaluación hepática. En la mayoría
de los casos consta de la determinación de: Bilirrubina, transaminasas y fosfatasa alcalina.
Pueden agregarse otras determinaciones relacionadas con la función hepática.
El laboratorio de ingreso mostraba:
Determinación Valores en paciente Valores de Referencia
Hematocrito (Hto) 36%; 36.1 a 44.3%
Recuento de Leucocitos (GB) 10.200/mm3 4,000-10,000/mm3
Glucemia 96 mg/dL 74-99 mg/dL
Creatinina 0.9 mg/dL 0.6-1.1 mg/dL
Bilirrubina total 1.9 mg/dL Hasta 1.2 mg/dL
Bilirrubina directa 1.3 mg/dL Hasta 0.2 mg/dL
Fosfatasa alcalina 350 U/L Hasta 280 U/L
γ- glutamiltranspeptidasa 51 U/L Hasta 33 U/L
Aumentado
Disminuido

4.  ¿Coincide usted con el diagnostico de la derivación?
 ¿Qué estudio solicitaría?
Además mostraba y transaminasas (ALT, AST) aumentadas siete veces el valor máximo
normal. El tiempo de protrombina, la albúmina, la amilasa y el sedimento de orina eran
normales.

5. Ante el hallazgo de una determinación alterada de forma aislada:
1. Considerar la validez del resultado y si la causa es hepática o extrahepática. En estos casos
hay que reevaluar al paciente y repetir el estudio junto con otras determinaciones humorales
orientadas hacia la sospecha clínica.
2. Clasificar la alteración hepática en sus patrones principales.
3. Búsqueda de un diagnóstico etiológico mediante estudios bioquímicos específicos, por
imágenes (ecografía) y en algunos casos biopsia hepática.
Determinación Necrosis o lesión
hepatocelular
Colestasis Inflamación u
ocupación
Transaminasas +++++ Normal o + Normal o +
Fosfatasa Alcalina Normal o + +++++ +++++
Bilirrubina Normal o + Normal o +++ Normal o +

6.  Independientemente del patrón de necrosis que presenta el
hepatograma, existe un elemento de la historia clínica que se
contrapone totalmente al diagnóstico de hepatitis viral aguda, que es
el dolor abdominal. Las hepatitis virales agudas no dan ese tipo de
dolor en el hipocondrio derecho, si bien puede haber una leve
molestia por distensión de la cápsula del hígado.

7. Otro elemento en contra de la hepatitis viral es el inicio agudo luego de una cirugía de la vía
biliar; lo que hace pensar en la posibilidad de una litiasis coledociana. El patrón del
hepatograma está justificado porque se encuentra en la etapa aguda de la impactación de
un cálculo en el colédoco; luego de 48 a 72 horas predominará el patrón de colestasis
(Insuficiencia hepática excretora).

8.  Ante la sospecha de litiasis residual del colédoco, se solicitó una ecografía
abdominal que mostró sólo una dilatación del colédoco de 12mm (Se
considera dilatado, >8mm). Muchas veces la ecografía no detecta un cálculo
ubicado en el colédoco distal (Antes de unirse al duodeno).

9. Por tal motivo, con fines diagnósticos y eventualmente terapéuticos, se
solicitó una colangiografía retrógrada endoscópica, que confirmó la
presencia de un cálculo, y una papilotomía permitió su extracción.
La paciente evolucionó favorablemente fue dada de alta a las 48 horas con
normalización del hepatograma.

10.  Argente, H. (2006) Semiología médica: Fisiopatología, semiotecnia y
Propedéutica: enseñanza basada en el paciente. Editorial Médica Panamericana,
Argentina, p. 800-805
 University of Maryland, Medical Center (2013). Colangiopancreatografía
endoscópica retrógrada. Citado el 4 de Mayo de 2014 en:
umm.edu/health/medical/spanishency/presentations/colangiopancreatografia-
endoscopica-retrograda-serie
 Medline Plus (2014). Hematocrito. Citado el 4 de Mayo de 2014 en:
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003646.htm
 Medline Plus (2014). Conteo de glóbulos blancos. Citado el 4 de Mayo de 2014 en:
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003643.htm