Métodos de terapia de susbtituição renal correção pdf

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Aborda de maneira prática os métodos de substituição renal de maneira que o 'não nefrologista / não intensivista' poderá compreender melhor algumas nuances dos métodos. Espero que seja de grande ajuda, sobretudo para internos e residentes.

Hemodiálise, hemofiltração, insuficiência renal aguda, dialisato, efluente, terapia substitutiva renal

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Métodos de terapia de susbtituição renal correção pdf

  1. 1. MÉTODOS DE TERAPIA SUBSTITUTIVA RENAL - CONCEITOS BÁSICOS - "Para males extremos, extremos remédios, levados ao máximo rigor, são os mais válidos." Hipócrates *Daniel Valente Batista O paciente ‘dialítico’ é um tipo de doente muito comum no cenário de terapia intensiva. Assim sendo, conseguir entender alguns conceitos básicos sobre os métodos de terapia substitutiva renal é fundamental para todos os médicos que atuam nesse cenário, não só para o nefrologista/intensivista. O objetivo do texto é enfocar em alguns temas, para o entendimento básico do funcionamento dos diversos modos de substituição renal. INDICAÇÕES O primeiro passo para se entender a TRS é saber quais são suas indicações na urgência ( tema-chave deste capítulo). Não há nenhum consenso claro sobre indicações de TRS em IRA. Sendo assim, essas decisões irão levar em conta a prática clínica Uma mnemônica aceitável e de fácil memorização é: A – acidose metabólica refratária ao tratamento clínico E – distúrbios eletrolíticos graves e refratários, sobretudo a hipercalemia. I – Intoxicação. Sabemos que há vários medicamentos e toxinas dialisáveis e, assim, podem ser candidatos a métodos dialíticos. O – ‘Overflow’. Do inglês, seria adequado para pacientes com ‘hipervolemia’ refratária. U – Uremia. Não há um valor chave para indicação de TRS para pacientes com uremia, haja vista que esse é um diagnóstico por sinais/sintomas clínicos, e não exclusivamente laboratorial, apesar de muitos autores concordarem que um nível de 200 mg/dl poderia ser utilizado como referência. TIPOS DE ACESSO Peritoneal: o próprio peritôneo do doente é utilizado como membrana trocadora. Venoso: devem se utilizar veias profundas, que irão permitir um bom fluxo para as máquinas de TRS. Os acessos mais comumente utilizados são via: veia jugular interna, femural e subclávia. Cada um tem seus prós e contras. *Médico graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Atualmente é médico residente de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paul (FMUSP). Ex-integrante da Liga do Coração(FaMed-UFC).
  2. 2. Figura - Da esquerda para direita, vemos três exemplos de cateter de diálise. À esquerda, nota-se que o cateter tem 3 vias (uma 'arterial' - em vermelho, uma ‘venosa’ em azul, e um terceiro lúmen que pode ser utilizado para infusão de medicamentos. No centro, vemos em detalhes as duas vias do shilley. Deve-se ter em mente que o cateter de diálise (o mais utilizado é o cateter de Shilley – vide as fotos acima) é bem calibroso (média de 12 a 15 fr), e sua passagem inadvertida pode causar sangramento importante, em caso de punção inadvertida arterial ou em sítio não compressível, sobretudo em pacientes com discrasias sanguíneas. Com a utilização desses cateteres de duplo lúmen, uma via, chamada de ‘arterial’ (em vermelho), irá retirar o sangue do paciente e levá-lo em direção a máquina, e a via ‘venosa’ irá ser a responsável pela devolução do sangue da máquina para o paciente. Portanto, apesar da denominação ‘arterial’ e ‘venosa’, o sangue retirado provém do compartimento venoso do paciente através de um único acesso vascular. A pressão necessária para fazer com que o sangue percorra todo esse trajeto provém da máquina de TRS. (Nota: antigamente alguns métodos utilizavam-se realmente de dois cateteres distintos, um posicionado em via arterial (artéria femural) e outro em alguma veia profunda e a diferença de pressão arterial x venosa que era responsável pelo fluxo do circuito paciente – máquina – paciente. Contudo, atualmente, esses métodos estão em franco desuso). - FENÔNEMO DA RECIRCULAÇÃO: Se você observar bem o cateter de diálise, irá perceber que ele possui um orifício em sua ponta e outros orifícios laterais. A via ‘arterial’ do Shilley utiliza os orifícios laterais do cateter para puxar o sangue no sentido corpo->máquina, e a via ‘venosa’ utiliza o orifício da ponta do cateter para devolver o sangue após diálise, um sangue ‘já limpo’, de forma que o contato entre o sangue pré e pós diálise tente ser o menor possível. A preferência por se puxar o sangue dos orifícios laterais se deve ao fato de que esse sangue é mais ‘distal’ em relação ao coração, e o risco de se obter um sangue que já tenha passado pela máquina de diálise é menor do que o contrário, já que o sangue ‘dialisado’ é entregue em uma porção mais distal (na ponta do cateter) e segue o fluxo sanguíneo habitual em direção ao átrio direito. Ambas vias do cateter (arterial/vermelha e venosa/azul) devem ter um fluxo bom e isso deve ser bem checado no momento da passagem do acesso vascular. Do contrário, não
  3. 3. será possível conseguir manter a vazão necessária para a TRS, que pode chegar a 400 ml/minuto em uma hemodiálise clássica. Contudo, ao longo dos dias, podem ocorrer falhas na obtenção do fluxo sanguíneo onde o fluxo da via venosa pode ficar ‘melhor’ que o da arterial. Sendo assim, utiliza-se o artifício de se ‘inverterem as vias’, ou seja, o sangue ser puxado pelo orifício na ponta do cateter e devolvido pelos orifícios laterais (ver fig 2). Ao se fazer isso, contudo, o médico deverá estar ciente de que a eficiência da sua diálise será menor. Afinal, o sangue agora é puxado pela ponta do cateter (que está numa posição proximal em relação ao coração) e devolvido pelos orifícios laterais. Ora, ao ser devolvido nos orifícios laterais, esse sangue ‘dialisado’ terá de seguir o fluxo natural em direção ao coração e, assim, poderá ser aspirado novamente em direção a máquina de diálise, o que irá resultar na perda de eficiência do método, haja vista que um sangue já tratado irá passar novamente pela máquina. Figura – A ilustração acima exemplifica o fenômeno da recirculação. Na imagem superior, observa-se o cateter em sua configuração habitual, em que os orifícios laterais (que são distais em relação ao coração) puxam o sangue para máquina, e o orifício da ponta do cateter devolve o sangue dialisado ao corpo e em direção ao átrio direito. Na ilustração abaixo, houve inversão das linhas de diálise, e agora o sangue é puxado pela ponta do cateter e devolvido pelo orifício lateral. Contudo, ao seguir o fluxo venoso normal, esse sangue dialisado/filtrado poderá ser novamente aspirado pela ponta do cateter e ser enviado novamente a máquina, diminuindo a eficiência do método. SÍTIOS DE PUNÇÃO Veias Jugulares: A veia jugular interna direita (VJID) é o sítio preferencial de aposição, em razão da sua relação mais anatômica com a Veia Cava Superior (VCS). A VJI Esquerda seria a segunda opção.
  4. 4. Veias femurais: Em geral, são o segundo sítio preferencial, em virtudo do maior desconforto dado ao paciente e, sobretudo, do risco mais acentuado de infecção local. Contudo, fornecem a grande vantagem de serem um sítio compressível, e, assim, menor risco de sangramentos ameaçadores de vida. Em algumas situações, p.e. discrasias sanguíneas severas, se tornam a 1ª opção. Veias subclávias: são a última preferência em relação a posicionamento dos cateters de diálise (CD), pois são o sítio mais associado à trombose de veia. Lembre-se que o indivíduo realizando TRS é um potencial candidato a necessitar de hemodiálise para o resto da vida e, assim, futuramente deverá ser confeccionada uma fístula artério-venosa em um de seus membros superiores, que irá necessitar de veias subclávias funcionantes. Se, durante a fase aguda, em que ele utilizará um CD de curta permanência, ocorrer a trombose da veia subclávia esse paciente já perderá a chance de tentar realizar uma fístula AV no braço acometido. Esse problema poderá se tornar angustiante, em um cenário em que o doente tem falha de maturação de fístulas AV e, assim, ficará sem local para conseguir dialisar. Por isso, CD em subclávia, só em último caso. Em resumo, a ordem de preferência seria: VJID > VJIE> Femurais > Subclávia. Uma dica prática na hora da escolha do tamanho do CD é: em VJID e Femurais : número 20 e VJIE: 16. Cateter de diálise de longa duração: são cateteres tunelizados (um dos mais utilizados é o perm cath), compostos de silicone e que podem ser passados quando se prevê necessidade de diálise por mais de 14 dias. Devem ser passados para que a ponta fique no átrio direito, permitindo, assim, altos fluxos. Deve-se evitar passar esse tipo de dispositivo em vigência de bacteremia. Fístulas Arterio-Venosas: esse processo é criado a partir de uma anastomose artériovenosa direta nos membros superiores na qual o aumento do fluxo sanguíneo gerada na veia cursa com gradual dilatação, espessamento e ‘arterialização’ da mesma. Assim sendo, o processo de maturação é longo e dura, em média, 6-8 semanas até que possa ser utilizado. Dessa forma, acaba não sendo utilizado para doentes em IRA. Cateter de diálise peritoneal: nessa modalidade, é colocado um cateter peritoneal percutâneo para servir de ponte para infusão e lavagem do dialisato na cavidade do peritôneo. Quando utilizado em um cenário de IRA, deve ser passado por profissional experiente, sem utilizar o cuff, e ser trocado a cada 3 dias. MODO Agora que já indicamos a TRS, escolhemos por qual acesso iremos posicionar nosso caterer, é a hora de escolher por qual modo será realizado esse processo. Basicamente, essa escolha recai sobre 3 opções:
  5. 5. Hemodiálise: o método de diálise utiliza-se do princípio da difusão, onde duas soluções separadas por uma membrana semipermeável tem a tendência de igualar suas concentrações. Sendo assim, através de um instrumento chamado de CAPILAR, o sangue do paciente seria posto em contato com uma solução chamada de DIALISATO, e ocorreriam as trocas de fluidos entre ambos, na tentativa de que se passe para o dialisato o que está em ‘excesso’ no sangue, ou seja, as escórias nitrogenadas (creatinina, uréia), além de eletrólitos em excesso, p.e. o potássio. Esse método é bom para difusão de partículas pequenas, como a uréia. A troca entre o sangue e o dialisato será tão maior quanto maior for a diferença de concentração entre as substâncias nos dois meios. Assim, se o paciente está com potássio sérico alto, nós devemos colocar uma concentração de potássio no dialisato menor do que a que se encontra no doente, para que o fluxo de potássio se dê no sentido paciente -> dialisato. - O dialistato é composto de concentrações específicas de sódio, potássio, bicarbonato, cloreto, glicose e magnésio. Em concentrações pré-determinadas baseadas em cada caso. Em relação especificamente ao potássio, há algumas tabelas de sugestão do cálculo do potássio do dialisato baseado no potássio sérico do doente, que podem ser de ajuda: POTÁSSIO SÉRICO POTÁSSIO DIALISTATO < 4,0 4,0 4,0 a 5,5 3,0 a 3,5 5,6 a 6,5 2,0 >7,5 1,0 Vale lembrar que, nos casos em que se está usando potássio do dialisato menor que 2, deve se fazer uma monitorização horária do potássio sérico para que se evite o fenômeno de hipocalemia transitória da diálise, que poderá precipitar arritmias no paciente. Hemofiltração: o método de hemofiltração utiliza-se do poder da pressão hidrostática para passar o solvente através de uma membrana semipermeável e levar consigo soluto. Uma forma de se entender isso é como se a membrana, nesse caso, servisse de peneira, onde viria um sangue ‘cheio de escórias’, e a membrana ( peneira) iria reter parte dessas escórias e deixaria passar solvente e soluto por ela. Esse processo é chamado de arreste e é baseado nas pressões hidroestáticas aumentadas que são controladas pela máquina. Quanto maior a pressão, maior o líquido filtrado. Sendo assim, nesse método, NÃO existe o dialisato, também chamado de BANHO, que havia na hemodiálise. Contudo, você deverá estar se perguntando. Bem, mas essa filtração irá tirar do sangue tanto coisas ‘ruins’ (uréia em excesso e potássio em excesso), como também irá tirar eletrólitos que estavam em concentrações normais no sangue. Isso é verdade. Por isso, nesse método de TRS, existe a solução de reposição, que é uma solução contendo eletrólitos (sódio, potássio, magnésio, etc) em uma concentração preestabelecida na
  6. 6. prescrição da hemofiltração que irá ser colocada junto ao sangue do doente. O local onde essa solução de reposição irá entrar fica a critério de quem prescreveu o método e poderá ser feito antes do capilar (pré-capilar) ou após o sangue passar pelo capilar (póscapilar), cada uma com suas vantagens e desvantagens. Como os poros da membrana capilar da hemofiltração são maiores, ele teria uma vantagem teórica de retirar do sangue móleculas inflamatórias de maior peso molecular que estariam presentes em doentes inflamados/sépticos. Esse benefício teórico ainda não encontrou base clínica sólida. Apesar disso, em muitas UTIs que dispõem desse método, ele é o preferencial para pacientes sépticos. - O fluido de reposição utilizado na filtração, em geral, vem em bolsas pré-formadas com uma concentração preestabelecida de alguns eletrólitos. Por exemplo, no HC, dispomos da bolsa de 0,61% de sódio com 2800 ml (total de 292 mEq). É importante que você saiba qual a concentração da bolsa e o volume para que, a partir disso, criemse condições de calcular o quanto que você irá complementar de sódio, potássio, HCO3, etc. Saber o volume da bolsa também irá lhe dar noção do trabalho da enfermagem para manter a TRS em funcionamento. Na maioria dos locais, os ajustes dos eletrólitos na bolsa são feitos manualmente e acaba-se ‘perdendo’ um profissional treinado (em geral, o enfermeiro da diálise) para se ‘montar a bolsa adequadamente’. Se o paciente estiver fazendo um uso de fluido numa taxa de 2500 ml/hora, em menos de 80 minutos terá de ser feito o preparo da nova bolsa, e a colocação da mesma no sistema. Assim sendo, praticamente deverá ter um profissional à beira-leito, enquanto estiver sendo feita a hemofiltração. Isso é importante em um cenário de déficit de mão de obra qualificada, para nós ponderarmos bem a real necessidade de o paciente se beneficiar do método, e que, pelas trocas constantes, pode haver ‘erros’ de preparação que podem prejudicar a eficiência da diálise. Outro importante aspecto é de se checar de maneira rotineira o peso real das bolsas. Não é incomum que bolsas rotuladas com 3000 ml variem de 2800 a 3200 ml. Hemodiafiltração: utiliza os princípios da difusão e da pressão hidrostática (clearance convectivo) para realizar seu processo de ‘purificação’ do sangue.
  7. 7. Figura - Esquema de um capilar de hemodiálise:em azul, na porção superior da figura, notamos a entrada do dialisato no capilar. Em vermelho, na parte mais à esquerda, a entrada do sangue. Note que o dialisato e o sangue percorrem o capilar em sentido oposto, num fluxo em contra-corrente, que potencializa as trocas dos solutos entre o dialisato e o sangue. O efluente, marcado em amarelo, é a resultante das trocas sangue-dialisato e será desprezado. A cor do efluente realmente é mais amarelada e lembra a cor da ‘urina’ do paciente. Figura - Esquema de capilar de hemofiltração: note que, diferente do que ocorre na diálise, não existe aqui a infusão do DIALISATO. O sangue– em vermelho – entra no capilar, e nele é imposta uma pressão hidrostática que faz com que o mesmo passe pelos poros do capilar e ocorra a filtração do mesmo. Nesse tipo de TRS, para compensar as perdas que ocorrem na filtração, é prescrito em fluxo de reposição que pode entrar na via antes (PRÉ) ou depois (PÓS) do capilar. No caso ilustrado acima, o fluxo de reposição – em azul- está PRÉCAPILAR. # Sobre a escolha do fluido de reposição pré ou pós-capilar: Pré-capilar: note que, na hemofiltração, quando você infunde a reposição pré-capilar, o que irá chegar no capilar é uma mistura de ‘fluido de reposição’ + ‘sangue’ do paciente e, ao chegar no capilar, ocorre a filtração de sangue + fluido de reposição. Ora, esse fluido de reposição não precisaria ser filtrado, haja vista que ele é um líquido ‘puro’.
  8. 8. Sendo assim, ao se colocar o fluido pré-capilar, ocorrerá uma perda da eficácia da hemofiltração. Pós-capilar: ao se colocar a reposição pós-capilar, o sangue entrará no capilar e ‘será filtrado’ e hemoconcentrado e, só depois, haverá a reposição do fluido. Assim, por exemplo, se entra um fluxo de 200 ml por minuto de sangue no capilar, e são filtrados 30 ml, na parte final do capilar haverá apenas 170 ml. Ora, 30/200= 15%, ou seja, haverá uma hemoconcentração de 15%. Sabemos que limites de mais de 25% de hemoconcentração são perigosos e aumentam o risco de trombose do capilar. Esse risco de trombose é contrabalançado pela maior eficácia dessa filtração, haja vista que os 30 ml de filtrado foram retirados do sangue ‘puro’, sem ter entrado em contado com fluido de reposição pré-capilar. TEMPO O próximo passo na prescrição da TRS é decidir por quanto tempo ela deverá ser realizada. CLÁSSICA ou IHD (Intermiten hemodialysis):dura de 4 horas, e nesse método, o fluxo de sangue e do dialisato é alto. Considerado um método de alta eficiência. A desvantagem potencial é em pacientes com instabilidade hemodinâmica. SLED ( Slow Low Efficient Dialysis): Método que se utilizada do princípio da difusão e tem menores fluxos, podendo ser de 18-24 horas. CONTÍNUA: Como o próprio método sugere, dura > 24 horas, sendo utilizada em pacientes com instabilidade hemodinâmica, com hipertensão intracraniana, com distúrbios severos do sódio, onde variações muito rápidas não são aceitáveis, e se você não tiver a possibilidade de controlar o sódio da reposição ou do dialisato, e também se utiliza para melhor controle de volemia. Há vários métodos de TRS contínuas. Os mais utilizados são: CVVH: Hemofiltração Veno-Venosa Contínua CVVHD: Hemodiálise Veno-Venosa Contínua CVVHDF: Hemodiafiltração Veno-Venosa Contínua ANTICOAGULAÇÃO Por ser uma terapia que irá retirar o sangue do seu ambiente natural e expor a um meio artificial, ocorre o risco de trombose do capilar e dos tubos da TRS. Por isso, você deverá avaliar seu paciente sobre os riscos x benefícios de anticoagulação do sistema. Há 3 modos básicos de serem utilizados: 1) Lavagem do sistema de maneira intermitente, com soro fisiológico a 0,9%. Essa é a opção para os pacientes com distúrbios da anticogulação (coagulopatas, cirróticos com INR alargado,..) onde não se quer fazer uso do citrato nem da
  9. 9. heparina. Assim, se faz lavagem pré-capilar do sistema com 150 ml de SF 0,9% de 30/30 min. É importante sabermos disso para que esses 300 ml/hora sejam contabilizados no balanço de fluidos da diálise/filtração. 2) Anticoagulação regional com citrato de sódio: nesse tipo de anticoagulação, irá ser infundido, na via pré-capilar, o citrato de sódio que irá quelar o cálcio ( fator IV da coagulação). Com o cálcio quelado, a coagulação do sistema é bem improvável. Contudo, após a passagem no capilar, deverá haver a reposição do cálcio com cloreto de cálcio (usualmente uma solução de Cloreto de Cálcio 30 ml + 100 ml de SF 0,9% em BIC). Os cuidados que se devem ter com essa forma de anticoagular são: A) a função hepática do paciente deve estar boa, afinal, o citrato tem metabolização hepática e será transformado em HCO3. Caso o doente tenha ins hepática, poderá ocorrer acidose metabólica por acumulo do citrato, por isso, deveremos monitorizar o pH e HCO3 e suspeitar de intoxicação por citrato nos quadros de acidose persistente em vigência de diálise. B) Outra forma de monitorizar uma possível intoxicação por citrato é a razão de Cálcio total/ Cálcio iônico. O racional disso é que o cálcio total (em que boa parte está ligado ao citrato) fica inalterado, mas o iônico diminui, e uma relação de CaT / CaI > 2,5 sugere uma intoxicação. C) Hipernatremia: lembrar que a fórmula é citrato de sódio, e pode haver aumento do sódio sérico. D) Monitorização do cálcio pré-capilar e do pós-capilar de 6/6h. A monitorização dos cálcio iônico pré reflete como está o cálcio sérico, e o cálcio pós-capilar reflete o efeito do citrato. Com as medidas seriadas desses valores, você irá controlar a vazão do citrato de sódio e da reposição do cloreto de cálcio para o paciente, seguindo o preceito de que: Cálcio iônico PRÉ -capilar Cálcio iônico PÓS-capilar Baixo Aumentar Cálcio p/ doente Diminuir o Citrato Na faixa Manter infusões Manter infusões Alto Diminuir Cálcio p/doente Aumentar citrato 3) Heparina não-fracionada: nesse cenário, ou o paciente já está em anticogulação plena ( com meta de TTPa entre 1,5-2,5), ou você irá heparinizá-lo, com o mesmo objetivo de TTPa, sobretudo nos casos de TRS contínuas. 4) Na diálise peritoneal não há necessidade de se utilizar anticoagulação. FLUXO DE SANGUE O próximo passo a ser feito é definir qual a quantidade de sangue por minuto que será retirada do paciente. Obviamente, as condições clínicas (uso de drogas vasoativas, estado volêmico do doente,..) e da própria máquina utilizada serão fatores limitantes dessa escolha.
  10. 10. Em geral, o paciente que realiza HD convencional, em um período de 3-4 horas, utiliza altos fluxos, com meta de 300-400 ml/hora. Inicialmente, pode-se começar por fluxos/minuto menor, para que se previna uma troca intensa de fluidos/soluto que pode precipitar complicações, tais como: delirium, convulsões, dispnéia, que, juntos, podem ser agrupados na síndrome do desequilíbrio. Nos métodos contínuos, os fluxos podem variar de 100-400 ml/min, mas a síndrome do desequilíbrio não é um problema, haja vista que a taxa de remoção dos solutos é bem menor, pois a mesma troca que ocorreria em 3 horas, numa HD convencional, vai ocorrer ao longo de um tempo bem maior. DOSE DA TRS: O clareamento dos solutos irá depender do efluente produzido (ultrafiltrado na hemofiltração e dialisato em hemodiálise). Sendo assim, baseado nisso, utiliza-se como termo de ‘dose’ a taxa de formação do efluente que é calculada em ml/kg/h. Pelas últimas recomendações do KDIGO, uma dose de 20-25 ml/kg/h, podendo chegar até 35 ml/kg/h, seriam boas taxas, se o paciente fosse mantido nesse fluxo de uma maneira constante e sem interrupções de diálise, e considerando uma diálise de boa eficiência. Contudo, na prática, observamos que vários fatores podem limitar o ‘tempo real’ em que o paciente está efetivamente sob TRS. Por isso, devemos avaliar todo esse conjunto de fatores e, eventualmente, aumentar a dose prescrita para compensar fatores negativos (p.e. paciente teve de ficar 1 hora sem TRS para fazer 1 exame, teve de trombose de capilar, etc). CAUSAS DE PARALISAÇÃO DE TRS 1) Trombose de sistema 2) Troca de capilar e tubulações 3) Pausa para exames 4) Problemas técnicos da máquina 5) Tempo para troca de bolsas CAUSAS DE DIMINUIÇÃO DE EFICÁCIA 1) Baixos fluxos de sangue 2) Fluxo de reposição pré-capilar 3) Uso de vias invertidas no cateter de diálise MONITORANDO A TRS; O paciente sob TRS deve ter uma vigilância dos eletrólitos e do pH/HCO3. Para os que fazem HD convencional, os exames devem ser solicitados no período PÓS –HD.
  11. 11. Para doentes em métodos contínuos, devem ser solicitados sódio, potássio, cálcio iônico, magnésio, fósforo e gasovenosa na 1ª hora de diálise e depois de 6/6h, para que se fique monitorando a eficiência do método, e se os valores do fluxo de reposição ( no caso, de hemofiltração, por exemplo) estão adequados. Nos pacientes utilizando o citrato para anticoagulação regional, devem ter medidos o cálcio iônico pré e pós capilar para ajustes da bomba de citrato e de cloreto de cálcio. Monitorizar continuamente temperatura, pressão arterial e frequência cardíaca. BIBLIOGRAFIA: 1) Irwin and Rippes. Intensive Care Medicine. 7th edition. 2011. Capítulo 75 – Renal Replacement Theraphy in the Intensive Care Unit 2) Azevedo LCP, Taniguchi LU, Ladeira JP. Medicina Intensiva- Abordagem prática. 1a edição. 2013. Editora Manole. Capítulo 38 – Injúria Renal Aguda e métodos dialíticos. 3) Palevsky PM e cols. Renal replacement therapy (dialysis) in acute kidney injury in adults: indications, timing and dosing. Acessado em nov/2013: uptodate.com/online Contato: daniel_valente_@hotmail.com

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