Gebundelde Krachten

F5002.008 Flyer Dubbelzijd A4_v10.indd 2 04-05-11 17:18
Gebundelde krachten
Vier veelbelovende voorbeelden
in de coördinatie van zorg
voor multiprobleemgezinnen
Daan Heineke
Marga Stokman

Gebundelde Krachten Pagina 1 van 42
Copyright © 2011 Conclusion Advies en Management B.V. Niets uit deze uitgave mag worden
verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere
wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Conclusion Advies en Management B.V. en
zonder bronvermelding.

Inhoudsopgave
1. Inleiding ___________________________ 3
1.1 Werken aan coordinatie van zorg voor gezinnen ___ 3
1.2 Vier voorbeelden nader bekeken _______________ 3
1.3 Kijk en vergelijk _____________________________ 3
1.4 Leeswijzer _________________________________ 3
2. Doelgroep en doelen_________________ 4
2.1 Definitie ___________________________________ 4
2.2 Aantallen __________________________________ 4
2.3 Meerdere problemen in een kluwen _____________ 4
2.4 Lastige samenwerking________________________ 4
2.5 Maatschappelijke doelen______________________ 5
3. Coördinatie van zorg_________________ 6
3.1 Samenwerking tussen professionals_____________ 6
3.2 Gemeenten nemen de regie ___________________ 6
3.3 Gemeenten verschillen _______________________ 6
3.4 De tien stappen _____________________________ 7
3.5 Escalatie __________________________________ 8
4. De Achterhoek ______________________ 9
4.1 De doelgroep_______________________________ 9
4.2 Lokaal zorgnetwerk __________________________ 9
4.3 De coördinator Zorgnetwerk (proces) ___________ 10
4.4 Wisselende stoelenoverleg (inhoud) ____________ 10
4.5 Primaire proces ____________________________ 11
4.6 Organisatie _______________________________ 12
5. Stadsregio Amsterdam ______________ 14
5.1 De doelgroep______________________________ 14
5.2 Beter samenwerken aan één plan en één aanpak _ 14
5.3 Regulier aanpakken waar het kan______________ 14
5.4 Opschalen waar het moet: 4 MPGniveaus _______ 14
5.5 Primaire proces ____________________________ 15
5.6 Organisatie _______________________________ 17
6. Zuid-Holland Noord _________________ 19
6.1 De doelgroep______________________________ 19
6.2 Het gezin staat helemaal centraal ______________ 19
6.3 Alle professionals doen mee __________________ 19
6.4 Werkzame factoren _________________________ 20
6.5 Als Bureau Jeugdzorg erbij betrokken is_________ 20
6.5 Primaire proces ____________________________ 21
6.6 Organisatie _______________________________ 22
7. Tilburg____________________________ 24
7.1 De doelgroep______________________________ 24
7.2 Een wijkgerichte aanpak _____________________ 24
7.3 Het Zorghuis en haar procesregisseurs _________ 24
7.4 Het Zorg- en Veiligheidshuis __________________ 25
7.5 Primaire proces ____________________________ 25
7.6 Organisatie _______________________________ 27
8. Vier voorbeelden vergeleken ________ 29
8.1 Het verzorgingsgebied_____________________ 29
8.2 De eigen kracht van het gezin _______________ 29
8.3 Zo regulier mogelijk _______________________ 29
8.4 Opschalen waar nodig (regieniveaus) _________ 30
8.5 Procesregie _____________________________ 30
8.6 Deskundigheidsbevordering ________________ 31
8.7 Verwijsindex risicojongeren _________________ 31
8.8 Domeinoverstijgende coördinatie van zorg _____ 31
8.9 Escaleren_______________________________ 31
8.10 Evalueren______________________________ 31
8.11 Terminologie ___________________________ 32
9. Succesfactoren ___________________ 33
9.1 Niet-vrijblijvende samenwerking & regie _______ 33
9.2 Samenhang en continuïteit _________________ 33
9.3 Eigen kracht_____________________________ 33
9.4 Eenvoud________________________________ 34
9.5 Planmatigheid ___________________________ 34
9.6 Bestuurlijk gevoel van urgentie ______________ 34
9.7 Deskundigheidsbevordering ________________ 34
9.8 Intersectoraal werken _____________________ 34
9.9 ICT ____________________________________ 35
9.10 Stapsgewijze ontwikkeling_________________ 35
10. Risico’s_________________________ 36
10.1 Te weinig inzet eigen kracht _______________ 36
10.2 Te weinig tijd en loyaliteit__________________ 36
10.3 Te weinig op één lijn _____________________ 36
10.4 Te weinig deskundigheid __________________ 36
10.5 Te weinig integraliteit_____________________ 36
10.6 Een wirwar aan informatie _________________ 37
10.7 Te weinig instrumenten ___________________ 37
10.8 Afwezigheid van gemeentelijke procesmanager 37
10.9 Moeizame regionale afstemming____________ 37
10.10 Ongewisse overheveling jeugdzorg_________ 37
11. Beschouwing____________________ 36
Bijlage 1 Geraadpleegde personen _____ 39
Bijlage 2 Geraadpleegde bronnen ______ 41

1. Inleiding
1.1 Werken aan coördinatie van zorg voor gezinnen
Sommige gezinnen hebben allerlei problemen tegelijkertijd. Men noemt hen multiprobleemgezinnen.
Deze gezinnen hebben vaak te maken met meerdere professionals (hulp- en dienstverleners). Idealiter
zouden deze professionals goed met elkaar moeten samenwerken om deze gezinnen effectief verder te
helpen. Met een samenhangende (gecoördineerde, integrale) aanpak. Die broodnodige samenwerking
tussen meerdere en verschillende professionals lukt helaas te vaak niet. Vanwege allerlei oorzaken is
de samenwerking lastig en kunnen professionals nogal eens langs elkaar heen werken.
Gemeenten zoeken naar effectieve en efficiënte manieren om die samenwerking te regisseren. Zij
streven naar een goede coördinatie van zorg
1
. Verschillende gemeenten en regio’s zijn al een eind op
weg. Vier daarvan staan centraal in deze publicatie.
1.2 Vier voorbeelden nader bekeken
We hebben in vier regio’s een kijkje in de keuken mogen nemen. We geven een overzicht van de
manier waarop deze vier regio’s de coördinatie van zorg aan multiprobleemgezinnen georganiseerd
hebben. Het betreft de stadsregio Amsterdam, de regio Achterhoek, de regio Zuid-Holland Noord en de
gemeente Tilburg. In totaal gaat het in deze vier regio’s om ruim 2 miljoen inwoners (dat is dus 12,5%
van Nederland). Uit de vele voorbeelden die er de laatste jaren ontwikkeld zijn, hebben we een keus
gemaakt. Het betreft vier voorbeelden verspreid door het land. Voorbeelden met een regionaal bereik.
Veelbelovend noemen we die, omdat zij veel ambities hebben om al werkenderweg een structureel
sluitende aanpak te realiseren. De betreffende gemeenten wilden hun model met ons delen en
meewerken aan deze publicatie. Uiteraard zijn er zeer zeker nog meer veelbelovende voorbeelden.
In de regio’s Achterhoek, Amsterdam, Zuid-Holland Noord en Tilburg wordt zoals gezegd sinds enkele
jaren hard gewerkt aan een vernieuwde coördinatie van zorg. De ontwikkeling en implementatie van de
aanpakken hebben veel tijd en energie gekost. Amsterdam en Zuid-Holland Noord zijn sinds 2008
daadwerkelijk aan de slag en Tilburg en de Achterhoek sinds 2010. Tal van professionals en regisseurs
zijn bezig om een goede integrale hulp te bieden. Tal van managers en projectleiders organiseren de
randvoorwaarden voor een passende en samenhangende hulp. Zij doen dat allemaal vanuit eenzelfde
strijd tegen multiproblematiek in gezinnen. Knelpunten die ze daarbij tegenkomen zijn vergelijkbaar.
Maar de gemeenten verschillen in de oplossingsrichtingen en de samenwerkingsstructuren. Zij zijn er
nog niet klaar mee. De eerste evaluaties komen nu binnen en er vinden bijstellingen plaats. Deze
publicatie kan daaraan bijdragen.
1.3 Kijk en vergelijk
Gemeentelijke beleidsmedewerkers jeugd, projectleiders en coördinatoren Centrum voor Jeugd en
Gezin (CJG), managers van instellingen en professionals die veel samenwerken kunnen met behulp
van deze publicatie kennis nemen van inzichten en ervaringen van anderen. Hoe vier regio’s werken
aan een eigen model van coördinatie van zorg voor multiprobleemgezinnen. Allemaal met eigen keuzen
en eigen varianten. Het zijn geen blauwdrukken, maar aanpakken die nog volop in ontwikkeling zijn in
de richting van een veelbelovend perspectief. Dit kan lezers helpen om zelf verder te komen in het tot
stand brengen van een samenhangende aanpak voor gezinnen met meervoudige problematiek. De
veelheid aan inzichten is toe te passen in de eigen praktijk.
1.4 Leeswijzer
In het volgende hoofdstuk gaan we eerst nader in op de gezinnen om wie het gaat; de doelgroep
multiprobleemgezinnen. In hoofdstuk 3 gaat het over de aanpak: de coördinatie van zorg. Over de
samenwerking van professionals, de regieverantwoordelijkheid van gemeenten en de tien stappen die
in het primaire proces te onderscheiden zijn. De vier voorbeelden beschrijven we in de hoofdstukken 4
tot en met 7 aan de hand van drie onderdelen:
1. een korte typering van de aanpak;
2. het primaire proces in tien stappen;
3. de organisatie.
In hoofdstuk 8 vergelijken we de vier voorbeelden op tien essentiële punten. Vervolgens beschrijven we
tien succesfactoren (hoofdstuk 9) en tien risico’s (hoofdstuk 10) die we in de vier voorbeelden vonden.
We sluiten in het laatste hoofdstuk af met een beschouwing.
1
In plaats van coördinatie van zorg wordt in het sociaal domein ook vaak de term zorgcoördinatie gehanteerd en soms termen
als ketensamenwerking, ketenzorg en sluitende aanpak.

2. Doelgroep en doelen
2.1 Definitie
Er zijn meerdere definities van het begrip multiprobleemgezin in omloop. We kiezen voor de definitie
van het NJi (2008): Een multiprobleemgezin is een gezin van minimaal één ouder en één kind dat
langdurig kampt met een combinatie van sociaaleconomische en psychosociale problemen. Het gaat
om gezinnen waarin naast problemen met de kinderen ook andere problemen spelen, waarvoor ze hulp
nodig hebben. Bovendien hebben deze gezinnen ook problemen met de hulpverlening zelf, bijvoorbeeld
omdat ze die afwijzen of voortijdig afbreken, of omdat ze weigeren eraan mee te werken.
2.2 Aantallen
Met de meeste gezinnen gaat het goed in Nederland. In een onderzoek in 2008 gaf 90 procent van de
jongeren van 12 tot 25 jaar aan gelukkig tot zeer gelukkig te zijn
2
. Het percentage ouders dat tevreden
is over de opvoeding van hun kind(eren) van 4 tot 18 jaar was in een ander onderzoek
3
94%. De groep
risicojeugdigen die te maken heeft met matig tot ernstige problematiek wordt veelal geschat op 10 à
15%. Wat betreft meervoudige problematiek zou het kunnen gaan om enkele procenten (1 tot 4%)
4
. In
totaal zou het in Nederland dus gaan om circa 50.000 a 180.000 jeugdigen tot 23 jaar en om maar liefst
25.000 tot 100.000 gezinnen
5
. Het betreft een zeer gevarieerde groep. De cumulatie van problemen kan
aanzienlijkverschillen in aard en ernst.
2.3 Meerdere problemen in een kluwen
Op meerdere leefgebieden kunnen problemen in een gezin zijn:
• dagelijkse routine en huishouden (onregelmatigheid en onvoldoende hygiëne);
• pedagogisch functioneren (pedagogische onmacht, onvoldoende veiligheid, structuur en steun,
verwaarlozing, mishandeling);
• sociaal functioneren (ruzies, disfunctionele communicatie, elkaar niet steunen);
• psycosociaal functioneren (psychosociale problemen, psychiatrische problemen, depressiviteit);
• lichamelijk functioneren (fysieke beperkingen, ziekten, verslaving);
• cognitief functioneren (verstandelijke beperking);
• sociaaleconomisch functioneren (werkloosheid, armoede, schulden);
• maatschappelijk functioneren (geïsoleerd leven, overlast, criminaliteit).
De problemen hangen met elkaar samen en vormen een complex en weerbarstig geheel. Oorzaken en
gevolgen lopen door elkaar. De lange ontstaansgeschiedenis is vaak niet volledig te achterhalen. De
problemen zijn meestal al langere tijd aan de orde, soms van generatie op generatie. Er is sprake van
hardnekkige patronen waar ook hulpverleners machteloos tegenover staan of soms zelfs de patronen
versterken. Meestal hebben de gezinnen te weinig draagkracht om zelfstandig te werken aan
oplossingen voor het complex aan problemen.
2.4 Lastige samenwerking
De professionals die al bij de aanpak van de multiproblematiek betrokken zijn en zouden moeten zijn
staan voor een lastige opgave: het gezamenlijk effectief optrekken voor en met het gezin met als doel
een veilige en zelfredzame (opvoedings)situatie bewerkstelligen. Het blijkt uit diverse onderzoeken (zie
hoofdstuk 3) dat die samenwerking tussen betrokkenen vaak niet of moeizaam tot stand komt:
• tussen gezin en hulpverleners (weerstand, zorgmijding, bereikbaarheid van hulp, verstoorde relatie,
gezinsleden zijn niet gemotiveerd voor hulp);
• tussen hulpverleners onderling (elkaar niet kennen, langs elkaar heen of zelfs tegen elkaar in werken,
zorgverlamming
6
).
2
Bron: Landelijke Jeugdmonitor; jeugdmonitor.cbs.nl
3
Bron: CBS, 2008
4
Bron: www.nji.nl en Van der Laan (2007). Volgens gegevens van De Bruin en Gelderloos (2010) is het percentage jeugdigen tot
18 jaar dat ondersteuning krijgt uit meerdere regelingen te schatten op circa 1,2% (ruim 40.000). Daarvan betreft het 40%
jeugdigen met ernstige problematiek waarbij vaak sprake is van een combinatie met gezinsproblematiek (ruim 16.000).
5
In Nederland zijn circa 2½ miljoen gezinnen met kinderen tot 23 jaar.
6
Zorgverlamming is het proces waarin iedere instelling een reden heeft om zich niet met lastige cliënten te bemoeien en waarbij
de actoren het initiatief van anderen afwachten of cliënten als hete aardappel aan elkaar doorgeven. Het onvermogen om de
kluwenproblematiek van cliënten te overzien, voedt de machteloosheid van de afzonderlijke hulpverleners (Schout, 2007).

Hier wordt de veelvuldig op de hulpverlening geuite kritiek duidelijk zichtbaar. Ondanks de
aanwezigheid van professionals, hun professionaliteit en hun goede bedoelingen, komen zij er niet
goed uit met elkaar. Het gebrek aan samenhang is een terugkerend punt van irritatie geworden
7
.
Coördinatie van zorg is hard nodig! Maar hoe?
2.5 Maatschappelijke doelen
Het is een uitdaging voor de samenleving om deze overbelaste gezinnen de juiste maatschappelijke
ondersteuning te bieden. Om dit doel te bereiken zouden instellingen en hun professionals beter met
elkaar moeten samenwerken en zouden organisaties beter moeten functioneren. Deze doelstellingen
zijn in onderstaand model geclusterd vanuit vele beleidsdocumenten op het terrein van coördinatie van
zorg.
Het functioneren van het
gezin
Het functioneren van de hulp
en ondersteuning
Het functioneren van de
structuur en de organisatie
• Betere ontwikkelingskansen voor
kinderen
• Een veilige leef- en
opvoedomgeving
• Voorkomen van maatschappelijke
uitval (niemand tussen wal en schip)
• Terugdringen van leed en overlast
• Zelfregie van het gezin (versterking
van de eigen kracht en de kracht
van het sociaal netwerk)
• Herstel van het gewone leven voor
alle gezinsleden
• Vroegtijdige signalering (van
stagnaties en zorgmijding)
• In samenwerking met de gezinsleden
en met gebruikmaking van de eigen
kracht van de cliënten
• Samenhangende, afgestemde zorg
(integrale diagnostiek en
hulpverlening. Cliënten ervaren de
hulpverlening als een geheel. Er is
voor elk gezin één plan, waarin
problemen op meerdere leefgebieden
in samenhang met elkaar worden
aangepakt)
• Passende hulp (op maat, flexibel,
creatief, onorthodox)
• Betrouwbare hulp (afspraak is
afspraak, hulp is niet-vrijblijvend, er-
zijn)
• Planmatige hulp (concrete doelen,
een focus, stapsgewijs, overzichtelijk)
• Effectieve hulp (die aantoonbaar blijkt
te werken en ook voor langere tijd)
• Efficiënte hulp (sneller, geen
herhalingen, slagkracht)
• Beschikbaarheid (een rijk assortiment
van interventies)
• Samenhangende zorgstructuur (een
sluitende aanpak, niemand tussen wal
en schip)
• Centrale netwerk- of ketenregie
(iedereen werkt aan dezelfde doelen
en weet van elkaar wie wat doet,
zodat de multidisciplinaire hulp
effectief en efficiënt plaats kan vinden)
• Eenvoud en overzicht
• Deskundigheid (professionals worden
toegerust, in het bijzonder in het
balanceren tussen ruimte (werken aan
creatief maatwerk) en richting
(houden aan afspraken en
protocollen)
• Verbeteringsgerichtheid (werken aan
kwaliteit met behulp van
beleidsinformatie; een lerende
organisatie)
7
Zie ook P. van Delden (2009).
Een beter functioneren van het gezin
zelfredzaamheid & zelfregie – een gewoon leven – participatie
Een betere samenhangende ondersteuning
Een betere organisatie

3. Coördinatie van zorg
3.1 Samenwerking tussen professionals
Voor gezinnen met problemen zijn er in
Nederland tal van voorzieningen beschikbaar die
hulp en ondersteuning kunnen bieden. Het kan
gaan om lichte of zware, om vrijwillige of
verplichte hulp. De gezinnen met meervoudige
problematiek (multiprobleemgezinnen) hebben te
maken met meerdere professionals, afkomstig
van verschillende instellingen. In complexe
situaties kan het aantal betrokken professionals
tot tien of meer oplopen. Dat het in de
samenwerking tussen de instellingen niet altijd
goed gaat is geen geheim. Talloze
onderzoeksrapporten hebben dit aan de kaak
gesteld
8
. Steeds weer kwam naar voren dat
instellingen langs elkaar heen werken, met een
eigen visie op de vraag en met nauwelijks
onderlinge afstemming over de noodzakelijke
hulp (het plan en de uitvoering). Men speekt van
versnippering, fragmentatie, verkokering en
ondoorzichtigheid. Door een tekort aan
afstemming ontstaan gaten in de hulp, worden
zaken dubbel en dus inefficiënt gedaan of werkt
men elkaar tegen. Bovendien gaan veel van de
al dan niet gezamenlijke inspanningen niet in
goed overleg met de gezinleden, waardoor men
zich afvraagt of de hulp goed ‘aankomt’.
3.2 Gemeenten nemen de regie
Geen wonder dat bestuurders van het Rijk en gemeenten de laatste jaren een belangrijk speerpunt
gemaakt hebben van meer samenhang in het jeugdbeleid. De drama’s en missers die uitvoerig in de
media aan de orde kwamen, noodzaakten bestuurders tot ingrijpen. Bij het ontwikkelen van de Centra
voor Jeugd en Gezin (CJG), waar sinds 2007 aan gewerkt wordt, hebben gemeenten daar extra op
kunnen inzetten. Voor het CJG is de coördinatie van zorg namelijk een van de kernfuncties. Gemeenten
zijn sinds 2008 bijzonder hard aan de slag gegaan met het doorontwikkelen
9
van de coördinatie van
zorg in het jeugddomein. Meestal in regionaal verband. Daarbij hebben ze niet alleen de beleidsregie
opgepakt, maar in de meeste gemeenten ook de ketenregie: het initiëren, faciliteren en toetsen van
samenwerking tussen instellingen in het algemeen en professionals in het bijzonder. Zo stelden zij
procesmanagers
10
aan om grip te krijgen op de samenwerking tussen de instellingen en de coördinatie
van zorg.
3.3 Gemeenten verschillen
Dat coördinatie van zorg een onmisbaar onderdeel moet zijn van het gemeentelijk jeugdbeleid is
zonneklaar. Er is geen blauwdruk voor coördinatie van zorg. Er zijn weliswaar diverse handige
handreikingen verschenen
11
, maar de situaties in gemeenten verschillen sterk wat betreft
inwonersaantal, omvang van de jeugdproblematiek, het aantal instellingen, het tempo van ontwikkeling
(koploper of afwachter) en de visie op coördinatie van zorg
12
. Zorgen zijn er om de enorme aandacht
die een klein deel van alle gezinnen krijgt, terwijl de CJG’s zich vooral op de preventie en lichte opvoed-
en opgroeiondersteuning voor een grote groep gezinnen willen richten. Anderzijds zal coördinatie van
zorg ook preventief werken en de groeiende instroom in de zware jeugdzorg of jeugd-GGZ kunnen
indammen.
8
Zie bijvoorbeeld: Gezamenlijke Inspecties (2007), Inspectie Jeugdzorg (2005), D. van den Berg, S. van der Goot en M. Jansen
(2008) en VWS met de handreiking Eén gezin één plan: coördinatie van de zorg (2010) op www.samenwerkenvoordejeugd.nl
9
In de meeste gemeenten was al samenwerking in de vorm van netwerken en casuïstiekbesprekingen.
10
Er zijn divers termen in omloop voor deze functie, waaronder procesmanager en ketenregisseur.
11
Zie bijvoorbeeld P.J Mehlkopf (2008), B. Prinsen en I. Ligtermoet (2008) en J. Bos (2006).
12
Zie bijvoorbeeld F. Kriek e.a. (2010).
Er zijn verschillende definities van coördinatie van zorg
in omloop. De volgende definitie wordt in Twente
gehanteerd (Integraal Realisatieprogramma 2010-
2011 CJG Twente):
Zorgcoördinatie is de functie van het CJG die alle
toeleidende en uitvoerende activiteiten coördineert en
op elkaar afstemt als twee of meer hulp-, zorg, en
dienstverleners bij eenzelfde cliëntsysteem betrokken
zijn.
Zorgcoördinatie verbindt verschillende soorten
hulpverleningsaanbod tot een integraal,
samenhangend, vraaggericht en niet-vrijblijvend
geheel. Er zijn twee niveaus van zorgcoördinatie:
• Cliëntniveau: een samenhangend toeleidings- en
hulpverleningstraject met een integraal, specifiek
op het cliëntsysteem gericht plan met als doelen:
- Veilig en gezond opgroeien van kinderen
- Zelfredzaam opvoeden door ouders en
verzorgers naar vermogen
• Netwerkniveau: een samenhangend, sluitend en
verplichtend stelsel van hulp-, zorgen
dienstverlening:
- Samenwerkingsafspraken
- Samenwerkingsovereenkomsten

3.4 De tien stappen
Het primaire proces van de coördinatie van zorg delen we op in tien stappen. Deze tien stappen zijn in
de praktijk zo goed als altijd aan de orde.
13
.
Het betreft tien stappen die professionals uitvoeren, eventueel in samenwerking met gezinsleden en/of
een procesregisseur. Professionals:
1. signaleren multiproblematiek (eventueel met behulp van de Verwijsindex Risicojongeren).
2. gaan op hoofdlijnen na of er coördinatie van zorg nodig is (eventueel van een meldpunt of een
speciale functionaris).
3. verzamelen informatie over de vraag (de problematiek), de context en de al in het gezin aanwezige
professionals.
4. stellen met elkaar vast wat de hulpvraag van het gezin is, al dan niet in direct overleg met de
gezinsleden.
5. maken al dan niet in overleg met de gezinsleden één plan van aanpak voor een
ondersteuningstraject
6. koppelen de stand van zaken terug aan de melders én de betrokkenen die vanuit het plan van
aanpak een rol spelen in de uitvoering.
7. voeren het plan van aanpak in gezamenlijkheid uit.
8. volgen de voortgang van het plan van aanpak (monitoring of cliëntvolging) en stellen zo nodig het
plan van aanpak en daarmee de uitvoering bij.
9. schalen op naar andere casuïstiekoverleggen als er meer specialistische of intensieve coördinatie
nodig is (of schalen af als er minder intensieve of specialistische coördinatie nodig is). Als
opschalen onvoldoende blijkt te zijn, is er escalatie (ook wel bestuurlijke opschaling genoemd)
mogelijk (zie verder § 3.5).
10. sluiten een casus af als er geen coördinatie van zorg meer nodig is en registreren de opbrengst van
het traject.
Deze tien stappen hebben we gebruikt voor het beschrijven van het primaire proces van de vier
voorbeelden.
13
Er zijn ook andere, vergelijkbare indelingen te maken. Bijvoorbeeld de Handleiding coördinatie van zorg (B. Prinsen en I.
Ligtermoet, 2008) met zes stappen: signaleren, informatie verzamelen, zorgbehoefte vaststellen, besluiten en starten, de zorg
coördineren, evalueren en schalen.
1.
Signaleren
7. Uitvoeren 8. Monitoren
9. Op- en
afschalen
(specialistische
opschaling)
10.
Afsluiten en
eind-
evalueren
2.
Verwerken
van
meldingen
3.
Verzamelen
van
informatie
4.
Vaststellen
van de
zorgbehoefte
5.
Plannen en
besluiten
6.
Terug-
koppelen
Escalatie
Doorzetting
(bestuurlijke
opschaling)

3.5 Escalatie
Als de professionals ondanks al hun samenwerkingsinspanningen niet komen tot een samenhangende,
sluitende aanpak en er knelpunten liggen bij de partners die voor een stagnatie zorgen, dan is een
zogenaamd escalatiemodel noodzakelijk
14
. In een escalatiemodel spreken de gemeente en de
samenwerkingspartners af wat men doet als het de professionals onderling niet lukt om tot een
oplossing te komen, dus bij stagnaties en impasses in de coördinatie van zorg ten behoeve van een
gezin. De afspraken kunnen van tevoren vastgelegd worden in een escalatiemodel. Dat is een concrete
werkwijze om ernstige knelpunten in interdisciplinaire trajecten op te lossen en de commitment van alle
partners te krijgen om daaraan mee te werken. In deze werkwijze kan het college van Burgemeester &
Wethouders (B&W) zodanige invloed uitoefenen (doorzetten) dat het gezin daadwerkelijke
ondersteuning krijgt. Zo nodig kan de burgemeester een instantie aanwijzen om de
verantwoordelijkheid voor de coördinatie van zorg op zich te nemen.
De begrippen opschaling en escalatie lopen door elkaar heen. Over het algemeen wordt het begrip
opschaling gebruikt bij complexe casussen waarbij meer specialistische casus- en procesregie nodig is.
Escalatie heeft meer betrekking op onmacht of onwil bij de professionele organisaties. Voor het
doortastend doorpakken bij nijpende probleemsituaties is de gezamenlijke inzet van, in eerste instantie,
managers van de organisaties nodig. In laatste instantie kan het college van B&W ‘ingrijpen’
15
.
In de volgende vier hoofdstukken zullen we nader ingaan op de coördinatie van zorg in de vier
veelbelovende voorbeelden.
14
Zie onder andere de Memorie van Toelichting, Wijziging van de Wet op de Jeugdzorg, Ministerie van Jeugd en Gezin, juni
2009.
15
In Zuid-Kennemeland maakt men het onderscheid tussen escaleren op inhoud en escaleren op proces. In Twente is het
onderscheid specialistisch opschalen en bestuurlijk opschalen.

4. De Achterhoek
Lokale zorgnetwerken voor complexe zorgsituaties
4.1 De doelgroep
De Achterhoek spreekt van complexe zorgsituaties als sprake is van: personen of gezinnen die niet bij
machte zijn het leven op een maatschappelijk aanvaardbare wijze in te richten en te leven. Er zijn
meerdere situaties van toepassing op een persoon en/of gezin, zoals schulden, woonoverlast, overlast
op straat, strafbaar handelen, slachtofferschap, verslaving, ontoelaatbare opvoedsituatie, psychisch
zorgwekkende toestand, dringende hulpvraag, zorgsignalen of zorgverlamming. Het gaat niet alleen om
multiprobleemgezinnen, maar ook om multiproblematiek in andere typen huishoudens zoals daklozen,
zwerfjongeren en zorgmijdende cliënten.
4.2 Lokaal zorgnetwerk
Elke Achterhoekse gemeente heeft een lokaal zorgnetwerk voor de coördinatie van zorg aan álle
complexe zorgsituaties in alle domeinen, waaronder multiprobleemgezinnen. Domeinen waarvoor en
waarmee het zorgnetwerk werkt zijn onderwijs (ZAT
16
), preventieve jeugdhulp (CJG), jeugdzorg,
veiligheid (Veiligheidshuis Noordoost-Gelderland) en de Wmo (OGGz)
17
. De complexe zorgsituaties
kunnen alleen met vereende krachten worden aangepakt door gezamenlijke signalering en het
gezamenlijk bieden van passende zorg. Daklozen en zwerfjongeren krijgen via het lokale zorgnetwerk
een persoonlijk trajectplan aangemeten.
16
Het Zorg- en adviesteam (ZAT) is een multidisciplinair team, waarin professionals die zorg en ondersteuning bieden aan
leerlingen (kinderen/jongeren) en hun ouders, samenwerken met scholen om problemen van die leerlingen op te lossen. Het ZAT
zorgt voor snelle en passende hulp voor leerlingen met complexe zorgvragen, en draagt bij aan het vroegtijdig signaleren van
problemen van leerlingen (NJi).
17
Wmo= Wet maatschappelijke ondersteuning. Sinds de invoering van de Wmo in 2007 is de OGGz een van de prestatievelden
(8). OGGz (Openbare geestelijke gezondheidszorg) is een beleidsveld dat gericht is op de aanpak van multiprobleemsituaties. De
term OGGz duidt op alle activiteiten en bemoeienis met sociaal kwetsbare mensen, meestal zonder duidelijke hulpvraag.
Verzorgingsgebied 330.000 inwoners
Aantal gemeenten 8
Start 2010
Kernuitgangspunten Integraal
Alle leefgebieden meenemen, de complexe zorgsituatie in samenhang zien.
Taakverbonden
Werkelijke betrokkenheid bij de cliënten. Werken vanuit een vertrouwensrelatie. Een
niet-vrijblijvende samenwerking: taakverbondenheid, gezamenlijk taakbesef,
verantwoordelijkheid voelen.
Eigen kracht
Actieve inbreng bij de zorgaanpak door de cliënten zelf. De cliënt participeert in het
casusoverleg.
Reguliere professionaliteit
De coördinatie van zorg blijft in principe verantwoordelijkheid van de reguliere
professionals. Alleen daar waar het stagneert, komt het zorgnetwerk in actie door middel
van procesregie.
Eenvoudige en overzichtelijke regie
Er is één domeinoverstijgende tafel voor multiprobleemsituaties met per casus een
casuïstiekbespreking, namelijk die met de daadwerkelijke professionals. Het is
maatwerk: alleen die professionals die bij de casus betrokken zijn. Er is in de gemeente
maar één coördinator voor de procesregie van complexe zorgsituaties.
Regie Regie op de casus
• Lichte problematiek: reguliere regie waar dat kan (niet in het zorgnetwerk, maar
bijvoorbeeld in ZAT of CJG).
• Complexe problematiek: procesregie onder leiding van de coördinator zorgnetwerk
samen met de casushouder en het zogeheten wisselende stoelenoverleg (zie 4.4).
• Problematiek met justitie of zorgmijding: een regionale coördinatie van zorg onder
leiding van de veiligheidscoördinator.

4.3 De coördinator Zorgnetwerk (proces)
De coördinator is verbindende schakelfunctionaris van het Zorgnetwerk. Hij
18
heeft op procesniveau
twee hoofdtaken:
1. toetsen en faciliteren van de voortgang van de zorg aan complexe zorgsituaties;
2. verbinden van de verschillende domeinen (ZAT, CJG, OGGz, Veiligheidshuis) en het ontwikkelen
en in stand houden van een sluitend, samenhangend en samenwerkend netwerk.
In kleinere gemeenten combineert de coördinator zijn werk voor het zorgnetwerk met de coördinatie van
het Centrum voor Jeugd en Gezin.
4.4 Wisselende stoelenoverleg (inhoud)
Het wisselende stoelenoverleg is een interdisciplinaire casuïstiekbespreking onder procesmatige leiding
van de coördinator zorgnetwerk. Aan elke casus koppelt hij in overleg een daarbij passend casusteam
van uitvoerders en een casushouder (coördinerende professional). De uitvoerende professionals zijn
niet alleen hulpverleners, maar ook andere dienstverleners zoals woonconsulenten van een
woningcorporatie, klantmanagers van een sociale dienst en wijkagenten.
De rode pijlen staan voor:
•Melden risico’s
•Zorgafstemming
•Beleggen zorgcoördinatie
Zorgnetwerk Complexe
Zorgsituaties
Gemeentelijke regie
Beheer en ondersteuning
Specialistische bemoeizorg
outreachtend
voor zorgmijders en zorg-
missers met multiproblematiek
Regionaal
NOG Veiliger Huis
voor personen in aanraking
met justitie of politie
Coördinator
Veiligheidskamer
Zorg
signaal
Regionaal
- Jeugd-GGZ / GGD
- Bureau Jeugdzorg
- Advies- en Meldpunt
Kindermishandeling
- Consultatiebureaus
- De school
- De leerplichtambtenaar
- Regionale Meld- en
Coördinatiepunten
-De kinderopvang
-De huisarts
- De kinderarts
- Spoedeisende hulp
- Verslavingszorg
- Ouderenzorg
- Gehandicaptenzorg
- Maatschappelijk Werk
- MEE
- Politie
- Bureau Halt
- Reclassering
- Het Openbaar
Ministerie
- Raad voor de
Kinderbescherming
- UWV WERKbedrijf
- De Gemeentelijke
Kredietbank
- De Gemeentelijke
Sociale Dienst
- Woningcorporaties
coördinator
Zorg
signaal
OGGZ
voor volwassenen met problemen
op één of meer leefgebieden
en ex-gedetineerden
Verantwoordelijke
WMO Overleg
Zorg
signaal
Model A
Zorg Advies Teams
voor leerlingen
Verantwoordelijken
ZAT’s
Zorg
signaal
Centrum voor Jeugd
en Gezin
voor jeugdigen van
0-23 jaar en ouders / opvoeders
Verantwoordelijke
CJG
Zorg
signaal
18
In verband met de leesbaarheid kiezen we in deze publicatie voor ‘hij’ in plaats van ‘hij/zij’.

4.5 Primaire proces
1. Signaleren en melden
In de eerste plaats kunnen professionals complexe zorgsituaties rechtstreeks melden bij de coördinator
Zorgnetwerk. Professionals kunnen dit ook melden in de Verwijsindex
19
. Als er matches zijn, nemen zij
contact met elkaar op om af te spreken wie de casushouder is en of en hoe hun werkzaamheden op
elkaar afgestemd kunnen worden. De coördinator heeft zicht op alle meldingen en matches en
controleert of daadwerkelijk actie is ondernomen. Hij spoort de professionals aan.
2. Verwerken van meldingen
Wat regulier kan (dus zonder lokaal zorgnetwerk) dat moet regulier. Een casusoverleg zal dan onderling
worden georganiseerd, dus zonder coördinator. Alle meldingen van (mogelijk) meer complexe
zorgsituaties komen binnen bij coördinator of medewerker. Alle meldingen worden geregistreerd.
Op het moment dat inderdaad sprake blijkt te zijn van een complexe zorgsituatie, treedt het
Zorgnetwerk in werking. Beoordeling hiervan vindt plaats op basis van een ‘gezonde inschatting’ van de
situatie, een screening op hoofdlijnen.
3. Verzamelen van informatie
De coördinator Zorgnetwerk wijst zo snel mogelijk een voorlopig casushouder aan, zodat de casusregie
belegd is. Samen wordt er onder leiding van de casushouder informatie verzameld om een zo compleet
mogelijk beeld te krijgen van de complexe zorgsituatie: wat is de context, wat zijn de gedragspatronen?
4. Vaststellen van zorgbehoefte
Het definiëren van de hulpvraag vindt plaats in het wisselende stoelenoverleg. Dit professioneel
expertiseoverleg bestaat uit de casushouder en de bij de situatie betrokken of noodzakelijke
professionals (hulpverleners en andere dienstverleners). De coördinator Zorgnetwerk is voorzitter. De
cliënt doet in de meeste gevallen mee aan het overleg.
5. Plannen en besluiten
De casushouder formuleert een bij het cliëntsysteem passend plan van aanpak en legt dit voor aan de
deelnemers van het wisselende stoelenoverleg. Aan elke casus wordt een vast casusteam gekoppeld
met een definitieve casushouder. In geval er een jeugdbeschermingsmaatregel aan de orde is, zal dat
meestal een gezinsvoogd zijn. De leden van het casusteam zorgen met elkaar voor een efficiënte
taakverdeling. Het kan gebeuren dat de coördinator zorgnetwerk professionals wegstuurt die, gezien
hun expertise, weinig toevoegen of als taken overgenomen kunnen worden door een andere
professional. Hoe minder professionals, hoe beter.
Als er grote risico’s zijn, kan het besluit genomen worden om het zorgtraject te versnellen. Zo nodig kan
de netwerkcoördinator extra zorg inkopen via een noodbudget of een spoedmaatregel bekostigen.
De coördinator zorgnetwerk zit het wisselende stoelenoverleg alleen de eerste keer voor. De
casushouder neemt dat de volgende keren over. Hij registreert de voortgang in het cliëntvolgsysteem:
de Gelderse OGGz-monitor.
6. Terugkoppelen
Doordat alle betrokken professionals bij het wisselende stoelenoverleg aanwezig zijn, alsmede de
volwassen cliënten, is terugkoppeling doorgaans niet nodig. De coördinator zorgnetwerk zorgt, indien
van toepassing, wel voor afstemming met coördinatoren van andere netwerken, zoals de CJG-
coördinator, de coördinator nazorg ex-gedetineerden en de coördinator Veiligheidskamer.
7. Uitvoeren
Elk casusteamlid is verantwoordelijk voor de uitvoering van het eigen aandeel, volgens de afspraken in
het plan van aanpak. Er is een noodbudget. De coördinator Zorgnetwerk kan dat inzetten bij
calamiteiten. Meestal gaat het om voorfinanciering van gespecialiseerde zorg waarvoor nog geen
indicatie beschikbaar is. Zo kan toch hulp geboden worden in plaats van wachten op de indicatie.
Meestal komt het geld terug (bijvoorbeeld van het Zorgkantoor).
De voortgang van de uitvoering en de mutaties worden door de casushouder in het provinciale
cliëntvolgsysteem (de Gelderse OGGz-monitor) geregistreerd. Alleen de actuele professionals hebben
toegang tot het actuele integrale dossier).
19
Het betreft professionals van instellingen die aangesloten zijn op de Verwijsindex. In de praktijk zijn er nog maar weinig
meldingen via de Verwijsindex.

8. Monitoren
Er zijn kortcyclische evaluaties tijdens de uitvoering over de voortgang door de casushouder. De
casushouder rapporteert deze aan de coördinator. Indien nodig overlegt de casushouder met de
coördinator zorgnetwerk of komt de coördinator zorgnetwerk bij het wisselende stoelenoverleg.
9. Op- en afschalen
Er zijn in feite twee soorten van opschaling:
1. van regulier (casusregie in het CJG, het ZAT en de OGGz) naar het lokaal zorgnetwerk;
2. van het lokaal zorgnetwerk naar het casusoverleg van het Veiligheidshuis.
Als er bij een complexe zorgsituatie ook sprake is van een ernstige vorm van overlast, soms
uitmondend in een strafbaar feit, dan wel dreiging daarvan, dan ligt opschaling naar het Veiligheidshuis
voor de hand.
10. Afsluiten en evalueren
Als balans tussen draagkracht en draaglast weer is hersteld en er geen gecoördineerde hulp meer
nodig is, wordt het zorgtraject afgesloten.
4.6 Organisatie
Regie
Regionale beleidsregie ligt bij de toezichthoudende stuurgroep bestaande uit toezichthouders van de
gemeente (portefeuillehouders).
Gemeentelijke beleidsregie van het zorgnetwerk ligt bij het College van B&W van elke gemeente in de
vorm van een stuurgroep. De stuurgroep bestaat tenminste uit de voor het Zorgnetwerk
verantwoordelijke portefeuillehouders (jeugd, onderwijs, veiligheid, Wmo en Oggz). De stuurgroep wijst
een primaathouder, tevens voorzitter aan.
Op operationeel niveau zijn er drie regieniveaus om de zorg voor multiprobleemsituaties te coördineren:
het reguliere niveau, het lokale niveau van het zorgnetwerk en het regionale niveau (Veiligheidshuis).
Medewerkers
Aan de Achterhoekse aanpak doen de volgende professionals mee:
• meldende, signalerende en uitvoerende professionals;
• coördinerende professionals (casushouder). Dit is de eerst verantwoordelijke uitvoerende
professional;
• procesmanagers (coördinator zorgnetwerk) De coördinator zorgnetwerk is in dienst van de gemeente
onder leiding van een leidinggevende ambtenaar. De kwaliteit van de coördinator zorgnetwerk is zeer
essentieel voor de kwaliteit van het zorgnetwerk;
• administratief-secretariële ondersteuning van de coördinator zorgnetwerk.
De professionals die aan het casusoverleg meedoen, krijgen daar niet apart voor betaald. Het past in
hun gewone werk, zo is onderling afgesproken.
Instrumenten
De regionaal bruikbare instrumenten zijn over het algemeen nog in ontwikkeling. Wel zijn operationeel:
• het registratiesysteem (het cliëntvolgsysteem de Gelderse OGGz-monitor). Dit cliëntvolgsysteem is
toegesneden op de behoeften en werkwijze van de lokale zorgnetwerken;
• de Verwijsindex Risicojongeren;
• de taak- en functieomschrijving van de netwerkcoördinator;
• deskundigheidsbevordering van coördinatoren (collegiale consultatie en regionale
themabijeenkomsten). Alle professionals die voor het eerst meedoen krijgen de werkwijze uitgelegd
door de netwerkcoördinator. Na een poosje kent iedereen de nieuwe werkwijze;
• het privacyreglement per zorgnetwerk;
• de methodiekontwikkeling op regionaal niveau is eind 2010 nog volop bezig. Werkprotocollen zijn in
ontwikkeling.
Escalatie
Er kunnen zich situaties voordoen waarbij het nodig is om in de bevoegdheid te interveniëren en het
besluit te nemen naar een hoger niveau te delegeren. Bij problemen, zoals gebrekkige kwaliteit van de
gezamenlijke hulp of het niet beschikbaar zijn van de hulpverlening, is delegatie naar een hoger niveau

mogelijk op basis van een risicotaxatie. In eerste instantie is er dan een sturende interventie door de
coördinator zorgnetwerk. Een tweede stap is het managementniveau van de organisatie(s). Een derde
stap is het gemeentelijk niveau (stuurgroep).
Afstemming met andere domeinen
Het zorgnetwerk is een domeinverbindend netwerk. Het is een samenwerkingsverband met schakels
met de domeinen onderwijs, opvoeden opgroeiondersteuning, justitie en de Wmo. De primaire
processen zijn aan elkaar gekoppeld; er zijn werkafspraken. De lijnen zijn kort, bilateraal en informeel
van aard. Men zorgt er samen voor dat een casus in het juiste casuïstiekoverleg wordt besproken.
Het veiligheidshuis Noordoost-Gelderland (NOG) is opgedeeld in vier kamers, waarvan er één de regio
Achterhoek heeft. Er zijn drie vaste casusoverleggen in het Veiligheidshuis: jeugd, huiselijk geweld en
veelplegers. De Veiligheidshuiscoördinator is voorzitter. Een casusoverleg is een vast en tweewekelijks
gestructureerd overleg met professionals van een aantal ketenpartners. De deelnemers maken per
casus een plan van aanpak.
De nazorg ex-gedetineerden, een taak van de gemeenten, is om praktische redenen ook ondergebracht
bij de coördinator van het zorgnetwerk.
Evaluatie
De coördinator zorgnetwerk organiseert vier keer per jaar een regionaal coördinatorenoverleg om de
werkwijzen te evalueren en bij te stellen (op elkaar af te stemmen). Twee keer per jaar schrijft de
coördinator zorgnetwerk een evaluatierapport. Een keer per vier jaar vindt een onafhankelijk onderzoek
plaats.

5. Stadsregio Amsterdam
de MPG20
aanpak
5.1 De doelgroep
Multiprobleemgezinnen kampen met meerdere problemen tegelijk. Bijvoorbeeld met armoede,
schulden, vervuiling, criminaliteit of antisociaal gedrag. Huiselijk geweld komt vaak voor. Vanwege de
diversiteit aan problemen hebben de gezinnen vaak met meerdere hulpverleners te maken die zich
slechts met één van de problemen bezighouden.
Er is een nauwkeurige definitie met criteria
21
.
5.2 Beter samenwerken aan één plan en één aanpak
In stadsregio Amsterdam
22
is een groot draagvlak voor een sterk gestructureerde en samenhangende
aanpak om multiprobleemgezinnen beter te ondersteunen. De sinds 2007 ontwikkelde MPG-aanpak
(multiprobleemgezinnen-aanpak) is erop gericht de professionals die bij een multiprobleemgezin
betrokken zijn vanuit een centrale regie beter en sneller met elkaar te kunnen laten samenwerken.
Samen zorgen zij bij elk multiprobleemgezin voor één samenhangende aanpak met één plan.
5.3 Regulier aanpakken waar het kan
De MPG-aanpak maakt onderscheid tussen de reguliere aanpak en de MPG-aanpak. In de reguliere
aanpak organiseren de, bij het gezin betrokken, professionals de hulpverlening zelf en ook de
onderlinge samenwerking en afstemming. Daarbij kunnen zij lichte procesmatige ondersteuning krijgen
van een gemeentelijke procesregisseur: de coördinator risicogezinnen. In de MPG-aanpak (zie hierna)
is er sprake van opschaling naar een van de vier MPG-niveaus en is er een stevige regie op de
samenwerking door een procesregisseur (stadsdeel, Bureau Jeugdzorg of gemeente).
5.4 Opschalen waar het moet: 4 MPG-niveaus
Deze coördinator risicogezinnen versterkt dus de reguliere aanpak, maar heeft in geval van
stagnerende hulptrajecten en complexe situaties het mandaat om op te schalen naar de MPG-aanpak,
die bestaat uit 4 niveaus:
• MPG1 voor multiprobleemgezinnen zonder geïndiceerde zorg.
20
MPG= multiprobleemgezinnen.
21
De definitie van multiprobleemgezinnen die Amsterdam hanteert bestaat in beginsel uit vier criteria:
1. er zijn twee of meer ‘risicofactoren’ aanwezig
2. de draagkracht van het gezin is niet meer in balans met de draaglast (professionele hulp is nodig)
3. er is sprake van opvoedingsproblematiek
4. het gezin heeft problemen met het managen van het huishouden.
Om in aanmerking te komen van de MPG-aanpak zijn er twee voorwaarden:
of er is behalve 1 t/m 4 nog sprake van criterium 5: De hulpverlening vanuit de meerdere voorzieningen die bij het gezin
betrokken zijn, is niet goed afgestemd én criterium 6: De ingezette hulpverlening is tot nog toe onvoldoende toereikend.
of er is behalve 1 t/m 4 sprake van criterium 7. Er is sprake van zorgmijding (de gezinsleden houden hulp af).
22
De stadsregio Amsterdam bestaat uit 16 gemeenten, waarvan veruit de grootste Amsterdam is. Amsterdam is weer opgedeeld
in zeven stadsdelen van gemiddeld 100.000 inwoners per stadsdeel. Deze stadsdelen organiseren en regisseren een deel van de
coördinatie van zorg (de MPG-aanpak).
Verzorgingsgebied 1.050.000 inwoners
Aantal gemeenten 16
Start 2007
Kernuitgangspunten Eén gezin één plan
Zorghulpverleners en dienstverleners werken met elkaar aan één integrale aanpak.
Regulier tenzij
Eérst de reguliere aanpak goed benutten met de bestaande instrumenten/routes voordat
er gekozen wordt voor intensieve MPG aanpak.
Eigen kracht
Zoveel mogelijk activeren van de krachten van het gezin zelf en haar netwerk via de EKC-
methode (Eigen Kracht-conferentie).
Regie Regie op het gezin (op 5 niveaus)
• Regulier: casuscoördinator
• MPG1: gezinsmanager (lokaal niveau)
• MPG2/3/4: gezinsmanager (stedelijk of stadsregionaal niveau)
Procesregie
• MPG1: coördinator risicogezinnen met medewerking van het lokaal gezinsoverleg (LGO)
• MPG 2/3/4: procesmanager m.m.v. multidisciplinair overleg (MDO+)

• MPG2 voor multiprobleemgezinnen in zorg bij BJAA
23
met vrijwillige geïndiceerde zorg voor
kind(eren).
• MPG3 voor multiprobleemgezinnen in zorg bij BJAA met jeugdbescherming- en/of
jeugdreclasseringmaatregel voor kind(eren).
• MPG4 voor multiprobleemgezinnen in zorg bij BJAA en William Schrikker Groep met
jeugdbeschermings- of jeugdreclasseringmaatregel en overlast (van 18- kinderen in de openbare
ruimte). In Amsterdam spreekt men ook wel van OMPG (overlastgevende multiprobleemgezinnen).
De MPG1-aanpak wordt op gemeentelijk (of stadsdeel-) niveau georganiseerd en geregisseerd door
een gezinsmanager (inhoudelijke uitvoering) en de coördinator risicogezinnen (proces). Vanaf de
MPG2-aanpak is Bureau Jeugdzorg bij het gezin betrokken en levert de casusregie (gezinsmanager).
De zorgregio zorgt voor de procesregie (procesmanager). Het een en ander is schematisch
weergegeven in de MPG-piramide. Onder in de piramide wordt lokaal de grootste groep gezinnen met
de minst ernstige problematiek bediend. Bovenin de piramide bevindt zich de ernstigste groep
multiprobleemgezinnen. Deze gezinnen hebben een meer gespecialiseerd aanbod nodig.
5.5 Primaire proces
Wie ook maar één signaal over een complexe gezinsituatie of een gezin met risico’s binnenkrijgt, geeft
dit door aan de coördinator risicogezinnen (CRG). Dit moet altijd. Dit doet men ook wanneer de situatie
de expertise van betrokken professionals te boven gaat of de situatie te weinig voortgang heeft.
De melding aan de CRG kan gedeeltelijk vervangen worden door melding in de in ontwikkeling zijnde
verwijsindex Matchpoint. Dan is voor de betrokken professionals in één oogopslag te zien welke
instellingen en professionals hun zorg hebben geuit over dezelfde jeugdige en/of deze in behandeling
hebben en kunnen professionals elkaar opzoeken.
23
BJAA=Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam.

Op basis van het afgegeven onderbouwde signaal maakt de coördinator risicogezinnen een inschatting
van de aard en ernst van de problematiek. In deze tweede stap wordt getoetst of het signaal terecht
was. Er kan immers ook sprake zijn van een vals alarm. In een gesprek met een betrokken professional
wordt systematisch nagegaan of er inderdaad een probleem achter het signaal ligt.
Er zijn dan drie mogelijkheden:
1.de reguliere professionals zijn met elkaar en eventueel met lichte ondersteuning van de CRG prima in
staat om gecoördineerde hulp te bieden en af te spreken wie de casuscoördinatie doet. Bij voorkeur
wordt dit opgepakt door de partij met de dominante problematiek;
2.er is sprake van stagnatie en complexiteit, maar geen jeugdzorg. In dat geval start de CRG een
MPG1-traject met medewerking van het Lokaal Gezinsoverleg (LGO) en een gespecialiseerde
casuscoördinator (gezinsmanager);
3.er is sprake van stagnatie en complexiteit en er is een vorm van geïndiceerde jeugdzorg en/of een
jeugdbeschermingsmaatregel nodig. In dat geval vindt opschaling plaats naar MPG2 of 3. Als er dan
ook nog forse overlast is in en rond het gezin, dan is het een zaak voor MPG4.
De CRG registreert alle meldingen en de verwerking ervan.
Als een MPG1-traject nodig is, zorgt de CRG ervoor dat voldoende informatie verzameld wordt.
Daaraan werken de diverse professionals mee. Een CRG heeft een assistent die gericht op zoek gaat
naar informatie
24
. De eerste infoverzameling hoeft niet uitgebreid, maar wel voldoende voor een goede
analyse. Een aantal basisvragen voor alle partners is eigenlijk al goed genoeg:
• heeft u in uw werk te maken met leden uit dit gezin? Zo ja welke?
• maakt u zich zorgen over de opvoedingssituatie van een of meer kinderen?
• wie is de contactpersoon of casusregisseur?
Als een MPG2, 3 of 4 nodig is (waarin hoofzakelijk jeugdzorg een rol speelt), dan speelt de CRG deze
informatie door aan de stedelijke procesmanager, die aan de slag gaat met het zoeken of aanwijzen
van een gezinsmanager en de casus laat bespreken in het MDO+.
De CRG brengt het probleem nader in kaart samen met de professionals in een multidisciplinair
overleg: het lokaal gezinsoverleg (LGO, een kleine vaste kring experts). Van welke aard is het
probleem? Hoe lang bestaat het al? Is er al eerder geprobeerd iets aan te doen? Mogelijke risico’s
worden zo compleet mogelijk in kaart gebracht. Het LGO doet een inhoudelijke analyse op hoofdlijnen,
niet te diep, te uitgebreid en te intensief. Detaillering en verdieping komen later aan de orde bij het werk
van de gezinsmanager. De analyse leidt tot een helder beeld over de multiprobleemsituatie. Zonder
goede analyse bestaat een groot risico op een slecht plan en slechte hulp.
Op MPG1-niveau
Na de vraagverheldering ziet de CRG toe op de totstandkoming van één plan van aanpak voor het hele
gezin. Welke extra inzet is nodig om de situatie weer beheersbaar te maken? De planvorming vindt niet
alleen plaats samen met de experts van het LGO. Ook de gezinsleden zijn belangrijk en ook de
uitvoerende professionals. Het is van belang dat de betrokken gezinsleden het plan mede opstellen.
Hun medewerking is essentieel voor het slagen van welk plan dan ook. Een plan kan heel eenvoudig
zijn: een wat uitvoeriger gesprek, een extra huisbezoek, een gesprek met een schoolmaatschappelijk
werker, een bezoek aan een pedagogisch spreekuur, het geven van informatie enzovoort. Het plan is
integraal en komt intersectoraal tot stand.
Op MPG2+-niveau
Bij een opschaling naar MPG2 of hoger geldt dezelfde werkwijze, alleen met andere functionarissen. In
plaats van een CRG van het stadsdeel is er een stedelijk procesmanager en in plaats van een LGO is
er een MDO+ (MPG2/3) of een stedelijk analyseteam (MPG4). Bureau Jeugdzorg heeft dan een
centrale rol in het gezinsmanagement.
24
Specifieke informatieverzameling kan plaatsvinden door Vangnet Jeugd (een onderdeel van de GGD) en door de inzet van een
kortdurend gezinsmanagementtraject van 3 maanden gericht op spoedhulp en een goede observatie.

6. Terugkoppelen
De CRG draagt zorg voor terugkoppeling van de uitkomsten van het LGO aan de melders die in dit
stadium niet meer direct bij de aanpak betrokken zijn en aan de beoogde gezinscoach.
De gezinsmanager koppelt het plan van aanpak en de eventuele relevante informatie uit dit plan terug
aan de (beoogde) uitvoerende partijen (professionals) en aan het gezin.
7. Uitvoeren
De gezinsmanager verfijnt het plan en voert het samen met andere professionals uit. Idealiter, gezien
de continuïteit, is de gezinscoach al bekend met het gezin en al in een eerder stadium betrokken bij het
opstellen van het plan van aanpak. De gezinsmanager werkt in en met het gezin aan de uitvoering van
het plan. Hij is verantwoordelijk voor de coördinatie van de uitvoering van het plan. Samen met het
gezin houdt hij het overzicht over de ingezette interventies en wijst het gezin op het belang van hun
eigen inzet en actieve bijdrage aan de verbetering van hun situatie. Hij treedt hierin sturend op.
8. Monitoren
De gezinsmanager monitort de voortgang van de uitvoering van het plan van aanpak en stelt vast of de
in het plan van aanpak gestelde doelen gehaald worden. Ook hier is de inbreng van de betrokken
professionals evenals de ouders en jongeren essentieel. Als het plan niet gewerkt heeft of het effect is
niet voldoende geweest, moet er een aangepast plan gemaakt worden. Als de gezinsmanager dit
signaleert, meldt hij dit tijdig aan de CRG of procesmanager en om te bewerkstelligen dat het plan (in
het MDO+ of het lokale gezinsoverleg) wordt aangepast. Het (op afstand) volgen van het
samenwerkingstraject duurt net zolang als het samenwerkingstraject. Als zich zorgelijke ontwikkelingen
voordoen, kan het gezin alsnog op de bespreeklijst van het LGO geplaatst worden.
9. Op- en afschalen
Amsterdam kent in totaal 5 regieniveaus (regulier en MPG1 t/m MPG4). Afhankelijk van de situatie
(stagnatie, complexiteit, inzet van jeugdzorg en/of jeugdbescherming, aanwezigheid van overlast), kan
de CRG of de procesmanager kiezen voor opschaling naar een hoger regieniveau of afschaling naar
een lager regieniveau. De CRG vertegenwoordigt hierbij het lokale veld en heeft een brugfunctie tussen
stedelijke en lokale partners. De CRG is een verbindingsfunctionaris.
Er zijn allerlei opschalingen mogelijk (bijvoorbeeld van MPG1 naar MPG3 en van regulier naar MPG2).
Afschalen betekent dat de regie van het ondersteuningstraject overgedragen wordt van hogere MPG-
niveaus (bijvoorbeeld geïndiceerde jeugdzorg) naar het lokale veld. Bij een dergelijke afschaling wordt
de benodigde informatie overgedragen en komt het gezin op de bespreeklijst van het LGO.
Zodra een gezin geheel op eigen benen kan staan, of als de reguliere professionals geen
procesondersteuning meer nodig hebben, dan kan de MPG-aanpak afgesloten worden. De deelnemers
aan het LGO (of MDO+ of Stedelijk Analyseteam) besluiten hiertoe na een korte evaluatie. De
evaluatiegegevens zijn nuttig voor effectmeting en verbetering van de kwaliteit van de aanpak.
5.6 Organisatie
Regie
Wat betreft de beleidsregie hebben de stadsregio Amsterdam, de 16 gemeenten en de 14 stadsdelen
25
in oktober 2008 een convenant Multiprobleemgezinnen ondertekend om gezamenlijk te komen tot één
gemeenschappelijke aanpak. Daarbij zijn de gemeenten en stadsdelen verantwoordelijk voor de
coördinatie van de niet-geïndiceerde zorg en de toeleiding naar zorg en is de stadsregio Amsterdam
verantwoordelijk voor een effectieve, gecoördineerde inzet van de geïndiceerde jeugdzorg.
Op operationeel niveau zijn er vijf regieniveaus om de zorg voor multiprobleemgezinnen te coördineren:
het reguliere niveau en de vier MPG-niveaus. Per regieniveau wordt onderscheid gemaakt tussen
uitvoerderregie (casusregie) en procesregie (procesmanagement).
Medewerkers
De MPG-aanpak onderscheidt als hoofduitvoerders:
• meldende en uitvoerende professionals;
• coördinerende professionals (casuscoördinator);
• speciale coördinerende professionals (gezinsmanagers);
25
Sinds 1 mei 2010 is het aantal stadsdelen in Amsterdam gehalveerd naar zeven met een gemiddeld inwoneraantal van
110.000.

• procesmanagers (coördinator risicogezinnen en procesmanager);
• experts vanuit instellingen die participeren in tafels voor procesregie (lokaal gezinsoverleg, MDO+ en
stedelijk analyseteam).
Instrumenten
Er zijn vooral stedelijk en stadsregionaal tal van behulpzame instrumenten ontwikkeld, bijvoorbeeld:
• het MPG werkmodel (de piramide);
• formulieren (met name startformulier voor het verzamelen van informatie, een format plan van
aanpak, aanvraagformulier Eigen Kracht-conferentie);
• een registratiesysteem (informatiesysteem voor Jeugd en Gezin);
• een verwijsindex voor risicosignalen (in ontwikkeling: Matchpoint);
• een MPG-website voor professionals en beleidsmakers (www. Amsterdam.nl/MPG);
• MPG-Nieuwsbrieven;
• opleidingstrajecten (leerlijnen) voor met name procesmanagers (en dus coördinatoren
risicogezinnen);
• functieprofielen;
• informatie over goede voorbeelden in stadsdelen (proeftuinen);
• protocol gegevensuitwisseling.
Escalatie
Organisaties die niet de afgesproken inzet leveren worden (indien nodig via eigen leidinggevenden)
door de gezinsmanager aangesproken om alsnog de afspraken na te komen. Als de partijen zich, ook
na aanspreken via eigen managers, niet aan de gemaakte afspraken houden, geeft de gezinsmanager
dit tijdig door aan de procesmanager. De procesmanager zorgt voor overleg met leidinggevenden en/of
directie en in het uiterste geval de wethouder/portefeuillehouder zodat de juiste inzet alsnog geleverd
wordt.
In gemeenten en stadsdelen wordt veel nagedacht over de afstemming van de jeugdtafels met andere
casuïstiekbesprekingen, zowel op het terrein van Jeugd (casuïstiekbesprekingen op scholen, in CJG’s
en OKC’s
26
en jeugdveiligheid), als op het terrein van OGGz (Meldpunten Zorg & Overlast) en
Veiligheid (casuïstiekbespreking Ketenunit
27
). De projectgroep Aanbodcoördinatie oriënteert zich op
een betere afstemming en stroomlijning van overleggen.
Evaluatie
De zorgregio en de gemeente Amsterdam laten een monitoronderzoek uitvoeren door een extern
bureau. De eerste resultaten (april 2010) zijn positief. Steeds meer multiprobleemgezinnen blijken te
worden geholpen in een MPG-traject. In de gemeente Amsterdam:
• zijn 515 gezinnen ondersteund door de aanpak. 226 gezinnen hebben een gezinsmanager, 647
kinderen groeien op in deze gezinnen. Voor 289 gezinnen is het gelukt om de aanpak met reguliere
werkers vorm te geven;
• ontvingen in de eerste acht maanden van 2010 42 families een Eigen Kracht-conferentie, en het lukte
om tot een goed en veilig gezinsplan van aanpak te komen. Van deze families hebben er 18 een
MPG-gezinsmanager;
• bleek bij het (bijna) afsluiten van de OMPG-aanpak (niveau 4) de overlast bij tweederde van de
gezinnen (nagenoeg) verdwenen;
• in ruim 80% van de cases geven gezinsmanagers aan dat zij in de praktijk de voordelen ervaren van
de MPG-aanpak: samenwerking, tijd, gezinsgerichte benadering.
Daarnaast vindt intern dossieronderzoek plaats. Daaruit komt de trend naar voren dat steeds meer
multiprobleemgezinnen geholpen worden op lokaal niveau door middel van reguliere coördinatie van
zorg en een MPG1-aanpak.
26
OKC staat voor Ouder- en Kindcentrum. Zo heet het CJG in Amsterdam.
27
De ketenunit is de Amsterdamse variant van het Veiligheidshuis.

6. Zuid-Holland Noord
1Gezin1Plan
6.1 De doelgroep
De werkwijze 1Gezin1Plan is bedoeld voor alle gezinnen waarbij (hulpverlenende) instanties betrokken
zijn en die niet in staat zijn (onvoldoende draagkracht bezitten) om de verschillende hulpbronnen
onderling op elkaar af te stemmen. Er is dan sprake van verhoogde opvoedingsspanning of zwaardere
opvoedingsnood (hardnekkige, complexe multiproblematiek), waardoor een gezonde en veilige
ontwikkeling van kinderen bedreigd wordt.
6.2 Het gezin staat centraal
Het gezin staat echt centraal, niet alleen in woorden met het gezin als object, ook met het gezin als
uitgangspunt. De gezinsleden regelen zoveel mogelijk zelf. Ze kiezen een zorgcoördinator als dat nodig
is, participeren aan de casuïstiekbespreking (rondetafelgesprek) en zijn eigenaar van het plan.
Daarnaast komen, in overleg met de gezinsleden, personen uit het sociaal netwerk bij het
rondetafelgesprek: vrienden, familieleden, buren en vrijwilligers. Verder de professionals, waaronder
bijvoorbeeld de onderwijzer, de woonconsulent van de woningcorporatie of de wijkagent.
Samen vormen zij een team. Samen maken deze mensen een samenhangend gezinsplan, één plan.
Het is een beknopt plan, dat houvast biedt voor zowel de gezinsleden als de betrokken professionals.
6.3 Alle professionals doen mee
Elke professional is verantwoordelijk voor het signaleren van de noodzaak van coördinatie van zorg en
het samen met de gezinsleden en andere professionals organiseren daarvan. Er is dus geen
(gemeentelijke) procesmanager zoals in de meeste andere regio’s. De professionals zorgen er zelf voor
dat ze goed met elkaar gaan samenwerken met het belang van het gezin als onvoorwaardelijk
uitgangspunt. Dit vergt een behoorlijke cultuuromslag bij de professionals. Het vraagt om nieuwe
vaardigheden, zoals het formuleren van doelen met gezinsleden en het voorzitten van het
Aantal gemeenten 15
Start 2008/2009
Kernuitgangspunten Eigen kracht
Uitgaan van de eigen kracht van gezinsleden en de versterking daarvan. Ouders en
jongeren regelen zoveel mogelijk zelf en zijn bij overleggen aanwezig.
Sociaal netwerk
Betrekken van krachten in het sociaal netwerk. Steun vanuit de omgeving is
onontbeerlijk om het bereikte duurzaam vast te houden (community based).
Concreet en praktisch
Werken aan herstel van het gewone leven. Professionals winnen daardoor aan gezag
en vertrouwen.
Samenhangend met elkaar
Gezinsleden en professionals werken met 1 samenhangend plan met meerdere op
elkaar afgestemde interventies (multisystemisch).
Planmatig en doelgericht
De doelen en de acties zijn concreet en overzichtelijk. De betrokkenen weten wie wat
wanneer gaat doen.
Continuïteit en betrouwbaarheid
Professionals doen wat zij beloven (zijn betrouwbaar) en spreken elkaar daar op aan.
Stagnaties worden aangepakt. Voorkomen van het wisselen van professionals en
steeds doorverwijzen.
Zuid-Holland Noord kent drie niveaus van coördinatie van zorg:
• Coördinatie van zorg door ouders zelf, als er sprake is van één of enkele
professionals (95% van gezinnen). Professionele zorgcoördinatie is niet nodig.
• Algemene zorgcoördinatie bij naar schatting 4% van de gezinnen die het niet lukt om
zelf alle afstemming tussen professionals te organiseren.
• Specialistische zorgcoördinatie bij naar schatting 1 à 2% van de gezinnen met
opvoedingsnood en hardnekkige multiproblematiek. Specialistische interventies zijn
nodig.

rondetafelgesprek. Soms vraagt het stuurmanskunst om de verbinding te maken tussen doelen van
ouders en de eigen verantwoordelijkheid.
6.4 Werkzame factoren
Vanuit wetenschappelijk onderzoek
28
zijn zes werkzame factoren aan te wijzen (zie ook hiernaast).
Deze factoren vormen de leidraad bij het werken met gezinsplannen:
• zelfregulering van het gezin;
• concreet werken aan het herstel van het gewone leven;
• multisystemisch werken;
• betrekken en versterken van het sociaal netwerk;
• planmatig en doelgericht werken;
• zorgen voor continuïteit.
6.5 Als Bureau Jeugdzorg erbij betrokken is
Bij die gezinnen waar Bureau Jeugdzorg (BJZ) betrokken is (geweest) heeft BJZ (vanuit toeleiding tot
geïndiceerde zorg, crisisinterventie, advies- en meldpunt kindermishandeling) de verantwoordelijkheid
de zorgcoördinatie te beleggen. Dat geldt ook voor de gezinsvoogd (in geval van een
jeugdbeschermingsmaatregel) en de jeugdreclasseerder in het kader van jeugdstrafrecht.
Professionals coördineren
de zorg
(in 4% van de gezinnen)
Gezinnen coördineren
de zorg zelf
Specialistische zorgcoördinatie
Bij opvoedingsspanning
De noodzakelijke afstemming
overstijgt draagkracht gezin
Bij opvoedingsnood of -crisis
Complexe en hardnekkige problemen
op meerdere leefgebieden bij meerdere
gezinsleden
Eigen kracht
Conferentie
of
Familie
Netwerk
Beraad
28
Zijden, Q. van der, Handleiding gezinsplan. Samenwerken volgens de principes van 1Gezin1Plan, Partners in Jeugdbeleid, juli
2010.

6.5 Primaire proces
Elke bij het gezin betrokken professional kan constateren dat er zorgcoördinatie nodig is in een gezin.
Hij bespreekt dat met de gezinsleden en bekijkt samen met hen wie van de betrokken professionals de
rol van zorgcoördinator kan vervullen. Indien hij zelf de aangewezen persoon is, maakt hij dit kenbaar
aan de andere hulpverleners. Als een andere professional de voorkeur van het gezin heeft, verzoekt hij,
samen met de gezinsleden, die professional om de rol van zorgcoördinator op zich te nemen. Het liefst
een bekende professional met wie chemie bestaat. Wanneer er sprake is van een indicatiebesluit door
BJZ of een jeugdbeschermingsmaatregel, dan krijgt de samenwerking met het gezin en de
zorgcoördinatie een andere dimensie in verband met de juridische verantwoordelijkheid ten opzichte
van het betrokken kind en de Wet op de Jeugdzorg. BJZ is dan verantwoordelijk voor het beleggen van
de zorgcoördinatie. Samenwerking kan ook gezocht worden op basis van meldingen en matches in de
Verwijsindex.
Alleen wanneer een zorgmelding binnenkomt bij het Meldpunt Zorg en Overlast wordt informatie
verzameld en beziet het Meldpunt of en zo ja welke vorm van zorgcoördinatie nodig is. Zo nodig
organiseert het Meldpunt een eerste overleg met ouders en professionals, legt de gegevens vast, en
draagt het gezin dan over aan de gekozen zorgcoördinator.
De zorgcoördinator inventariseert welke problemen er zijn en welke doelen de gezinsleden hierin willen
bereiken. Hij inventariseert ook welke professionals en mensen uit het eigen sociaal netwerk al een rol
spelen. Bovendien toetst de zorgcoördinator de veiligheid van de kinderen.
De zorgcoördinator inventariseert bij de gezinsleden of er extra hulp nodig is om de problemen op te
lossen en de eigen doelen te bereiken. Als extra hulp nodig is, wordt de vraag gesteld welke hulp dat
zou kunnen zijn. Bij twijfels over de veiligheid bespreekt de zorgcoördinator zijn zorgen hierover met het
gezin. Waar nodig maakt hij hierover verplichtende afspraken met de ouders.
De zorgcoördinator organiseert een bespreking (rondetafelgesprek). Op basis van de inventarisatie van
de problemen, de hulpvraag en de ondersteuningsbehoefte wordt in een gezamenlijke bespreking van
alle betrokken hulpverleners en de gezinsleden een gezinsplan opgesteld. Het gezinsplan is beknopt en
bestaat uit vier delen:
1. gezinsdoelen: concrete doelen en gegevens gezinsleden;
2. betrokkenen: gegevens van mensen uit het sociaal netwerk en professionals die met het gezin
samenwerken (met name de zorgcoördinator). Ook afspraken over de wijze waarop de onderlinge
afstemming geregeld is;
3. afspraken: wie doet wat wanneer (acties, termijnen, verantwoordelijkheden);
4. evaluatie en vervolgafspraken.
Het gezin is eigenaar van het plan. Waar nodig werken professionals hun aandeel uit in eigen plannen
Het gezinsplan is echter leidend, verbindend en overkoepelend.
6. Terugkoppelen
Terugkoppeling is niet nodig omdat alle gezinsleden en de betrokken professionals zelf aanwezig zijn
bij het opstellen van het gezinsplan. De zorgcoördinator zorgt ervoor dat alle betrokkenen een
exemplaar van het gezinsplan ontvangen.
7. Uitvoeren
Het gezinsplan vormt de leidraad voor alle betrokken professionals. Een ieder werkt aan dezelfde
doelen. Een ieder is verantwoordelijk voor de uitvoering van de geplande activiteiten of interventies: op
het juiste moment de juiste bijdrage.
8. Monitoren
De zorgcoördinator heeft de taak om de uitvoering van het gezinsplan te bewaken. Hij toetst of de
afgesproken activiteiten ook uitgevoerd worden en of de beoogde doelen gerealiseerd zijn. Ook bij het

evalueren van het gezinsplan en de doelen werken gezinsleden, betrokkenen uit het netwerk en
professionals met elkaar samen op van te voren vastgestelde tijdstippen. Dat kan bilateraal op
onderdelen (gezin met een van de hulpverleners). Steeds opnieuw wordt gekeken of de ouders de regie
zelf weer kunnen oppakken.
9. Op- en afschalen
De zorgcoördinator besluit bij stagnatie over opschaling van de hulp naar specialistische
zorgcoördinatie. Dat kan als er sprake is van opvoedingsnood, opvoedingscrisis en bij complexe en
hardnekkige problemen op meerdere leefgebieden.
De werkwijze van specialistische zorgcoördinatie is vergelijkbaar met de werkwijze van de algemene
zorgcoördinator. Het belangrijkste verschil is dat de specialistische zorgcoördinator de gecombineerde
rol van coördinator en hulpverlener uitvoert met een specialistische, toegesneden methodiek. Ook heeft
hij meer uren (minimaal 4) per week beschikbaar voor de zorgcoördinatie. Het kan mogelijk zijn dat de
oorspronkelijke zorgcoördinator deze specialistische taak niet uit kan voeren en er dus een andere
professional nodig is, gekozen op basis van de achterliggende problematiek. Specialistische
zorgcoördinatie wordt in deze regio alleen geboden door de gezinscoaches van MEE en het AMW, en
door de bij de GGD ondergebrachte projectmedewerkers Bescherming Kwetsbare Kinderen.
Bij afronding zijn er twee mogelijkheden:
1. positieve afronding van de zorgcoördinatie;
2. afronding van de zorgcoördinatie met vinger aan de pols (een persoon uit het sociaal netwerk of
een professional blijft het functioneren van het gezin een periode in de gaten houden).
De zorgcoördinator informeert de JGZ over start, voortgang en einde van de zorgcoördinatie.
Bij successen vieren alle betrokkenen die en zetten daarbij hun eigen creativiteit in.
6.6 Organisatie
Regie
Er zijn drie vormen van regie te onderscheiden:
• beleidsregie: op bestuurlijk niveau hebben de 15 samenwerkende gemeenten opdracht gegeven tot
het ontwikkelen van de werkwijze. De regio wil de regie van de zorgcoördinatie zoveel mogelijk bij het
werkveld neerleggen. Dit sloot aan bij het regionale convenant Ketenaanpak Jeugd (oktober 2009);
• ketenregie: in werkgroepen ontwikkelen professionals van de centrale samenwerkingspartners de
werkwijze door. Deze werkgroepen werken in opdracht van een projectgroep van instellingsmanagers
onder voorzitterschap van de gemeente Leiden;
• uitvoeringsregie: de concrete coördinatie van zorg in een gezin wordt uitgevoerd door het gezin zelf
en de professional die aangewezen is als zorgcoördinator.
Medewerkers
De 1Gezin1Plan-aanpak van Zuid-Holland Noord kent de volgende rollen:
• ouders werken actief mee aan het opstellen en uitvoeren van het gezinsplan;
• personen uit het sociaal netwerk werken actief mee aan het opstellen en uitvoeren van het
gezinsplan;
• professionals werken actief mee aan het opstellen en uitvoeren van het gezinsplan;
• alle professionals afkomstig uit de samenwerkingspartners 1Gezin 1Plan kunnen zorgcoördinator
worden als de ouders voor hen kiezen. Het behoort tot hun kerntaak;
• sommige professionals kunnen in geval van opvoedingsnood en complexe situaties specialistische
zorgcoördinatie bieden met specifieke methodieken.
Instrumenten
• Handleiding gezinsplan (inclusief format)
• Verwijsindex JeugdMATCH ZHN
• Rondetafelgesprek
• Methodiek specialistische zorgcoördinatie
• Eigen Kracht-conferentie of Familienetwerkberaad
• Gezinscoaches (bestemd voor gezinnen waarin een of beide ouders of een van de kinderen een
verstandelijke beperking heeft)

• BKK= Basiscoördinatie Kwetsbare Kinderen (bestemd voor gezinnen waarin een of beide ouders
kampen met psychiatrische- of verslavingsproblemen
• Vinger aan de pols (na afsluiting van de coördinatie van zorg de JGZ verzoeken om nog een soort
waakvlamcontact te houden)
• Training zorgcoördinatie (in ontwikkeling)
• Taakomschrijving zorgcoördinator.
Escalatie
De uitvoering van het gezinsplan kan om allerlei redenen stagneren. Zo kan een betrokkene zich niet
houden aan de afspraken, wachtlijsten kunnen de planning verstoren, omstandigheden kunnen
verslechteren, er ontstaat een nieuwe crisis of gezinsleden weigeren verdere medewerking. In deze
gevallen is er doorzettingsmacht nodig die gevormd kan worden in drie stappen:
1. uitvoerend niveau: de zorgcoördinator onderneemt acties en de betrokkenen spreken elkaar aan op
het niet nakomen van afspraken;
2. managementniveau: managers gaan binnen een week na wat de eigen instelling kan bijdragen aan
de oplossing van het ontstane probleem. Eventueel spreken managers van instellingen elkaar aan;
3. gemeentelijk niveau: de gemeente neemt regie. De gemeenteambtenaar beoordeelt de kwestie en
legt binnen een week vast welke acties ondernomen moeten worden. Zo nodig wordt het College
van B&W of de provincie ingeschakeld.
In Zuid-Holland Noord is geen structurele verbinding met andere domeinen en casuïstiektafels. Wel is
het zo dat, afhankelijk van de zorgbehoefte van het gezin, professionals uit andere domeinen aanwezig
moeten zijn, bijvoorbeeld de woningcorporatie, de volwassenenpsychiatrie of schuldhulpverlening. Dit
vloeit rechtstreeks voort uit de systemische aanpak van het model. Deelname van hulpverleners uit de
volwassenenzorg is veelal onmisbaar. De werkwijze 1Gezin1Plan is echter primair geïmplementeerd in
het jeugddomein. Wel is er een verbinding met de OGGz in de vorm van meldingen bij het meldpunt
Zorg en Overlast. Er wordt groot belang gehecht aan een zorgvuldige gegevensuitwisseling met
toestemming van ouders en jongeren vanaf 12 jaar. Toestemming voor gegevensuitwisseling moet
specifiek zijn en vastgelegd in het dossier: welk doel, welke informatie en met welke
personen/professionals vindt de uitwisseling plaats? Daarbij gelden twee spelregels:
1. ouders en jongeren geven, als ze dat willen, zelf de benodigde informatie of dossiers aan derden;
2. ouders en jongeren zijn aanwezig bij afstemmingsgesprekken tussen hulpverleners.
Uitzonderingen zijn mogelijk in uitzonderlijke situaties, bijvoorbeeld in gevallen van kindermishandeling
en overmachtsituaties.
Evaluatie
De gemeenten wensen via een monitorsysteem zicht te krijgen op de resultaten van de aanpak
1Gezin1Plan. Eind 2009 en begin 2010 zijn de resultaten van de aanpak nader bekeken (resultaten
Monitor 1Gezin1Plan, september 2009 – februari 2010). De werkwijze geeft beter overzicht, betere
afstemming en betere zorg. De reacties van de gezinnen blijken overwegend positief. Ouders vinden de
werkwijze prettig, open, overzichtelijk, concreet en duidelijk. Ze waren blij dat zij actief betrokken
werden. Een klein deel moest wennen aan het grote aantal mensen bij het rondetafelgesprek. Ook
professionals zijn overwegend positief. Onbekendheid met de aanpak bij sommige organisaties of
professionals werkte soms belemmerend. Een deel van de professionals vindt het lastig om de rol van
zorgcoördinator te vervullen, zowel wat betreft de uitvoering van de werkwijze als de extra
tijdsinvestering in de beginfase. Het samenwerken met het sociaal netwerk van de gezinnen komt nog
niet genoeg van de grond. Professionals zien op tegen de noodzakelijke inspanningen.

7. Tilburg
Persoons- en Gezinsgerichte Aanpak
7.1 De doelgroep
De Persoons- en Gezinsgerichte Aanpak (PGA) richt zich op individuen en families met problemen op
meer dan drie leefgebieden. De problematiek strekt zich uit over de domeinen: wonen, zorg, veiligheid,
onderwijs, werk en inkomen, gezondheid en welzijn. Ook als er sprake is van overlast, strafbare feiten
of zorgwekkende zorgmijding, dan zet men coördinatie van zorg in. Het gaat om jeugdigen én
volwassenen in de zorgen veiligheidsketen voor wie coördinatie van zorg, van hulp en van
dienstverlening noodzakelijk is.
7.2 Een wijkgerichte aanpak
Uitgangspunt is dat ondersteuning zo snel, passend en nabij mogelijk moet worden georganiseerd. Er is
een wijkgerichte aanpak, waarbij voor de ‘volwassenenkolom’ buurtregie wordt ingezet via
buurtregieoverleggen waar er 15 van zijn. Voor de ‘jeugdkolom’ zijn er 11 Zorgadviesteams (ZAT’s). Dit
multidisciplinaire overleg is een integratie van de voormalige (bovenschoolse) ZAT's en het Vangnet 12-
/12+ tot één multidisciplinair overleg. In deze wijkgerichte overleggen wordt één uitvoerende
ketencoördinator benoemd en één integraal hulpplan gemaakt. Pas als de wijkgerichte reguliere
hulpverlening niet volstaat en de overleggen geen oplossing kunnen bieden, schaalt men op naar het
stedelijk werkend Zorg- en Veiligheidshuis. Dat gebeurt ook als er sprake is van overlast of strafbare
feiten.
7.3 Het Zorg- en Veiligheidshuis en haar procesregisseurs
Het Zorghuis realiseert een samenhangende aanpak van zorgcliënten met complexe problematiek. De
onafhankelijke procesregisseurs zijn in één team ondergebracht. Zij zijn in dienst van de gemeente en
verzorgen de procesregie (voorzitterschap) op decentraal (wijk) en centraal niveau (zorghuis). Daardoor
vindt een eenduidige coördinatie van zorg plaats op wijkniveau en op stedelijk niveau. Voor jeugdigen
en hun gezin en voor volwassenen. In het Zorg- en het Veiligheidshuis worden interventies voor
verschillende leefdomeinen in samenhang gebracht waardoor een integrale, effectieve aanpak ontstaat.
Aantal gemeenten Tilburg
(In toekomst regionale functie)
Start 2008
Kernuitgangspunten Eigen kracht en verantwoordelijkheid
De noodzakelijke hulp is gericht op het versterken van de krachten van cliënt en
gezin. De omgeving van de betreffende cliënt wordt bij de hulp betrokken. De cliënt is
in beginsel zelf verantwoordelijk om hulp te zoeken als er problemen zijn en deze af
te stemmen.
Samenhangend en integraal
Goed afstemmen en in samenhang werken. De betrokken zorgverleners komen
eenvoudig tot één integrale afgestemde aanpak van de domeinoverstijgende
problematiek (1 gezin 1 plan). De cliënt mag geen last hebben van de
afstemmingsproblemen van de verschillende instanties.
Zo regulier mogelijk
De coördinatie van zorg is en blijft de verantwoordelijkheid van de professionals,
liefst zo licht mogelijk en op decentraal niveau. In hen is vertrouwen, voor hen is er
ruimte. Alleen daar waar het stagneert, gaat de gemeente procesregie voeren om er
voor te zorgen dat er gecoördineerde hulp komt.
Eenvoudig en overzichtelijk
De zorgstructuur is zo eenvoudig mogelijk. Eenduidige procesregie zowel decentraal
als centraal, zowel voor kinderen als voor volwassenen, zowel in de zorgketen als in
de veiligheidsketen.
• Lichte problematiek: reguliere casusregie waarbij de Verwijsindex volgens
vastgestelde vuistregels automatisch de ketencoördinator aanwijst.
• Complexe problematiek: toevoeging van procesregie onder leiding van de
procesregisseur in ZAT of buurtregienetwerk.
• Complexe problematiek met justitie, overlast of zorgmijding: opschaling naar Zorg-
en Veiligheidshuis onder leiding van de procesregisseur.

7.4 Het Zorg- en Veiligheidshuis
In Tilburg zijn het Zorghuis en Veiligheidshuis onder één bestuur gebracht en onder één dak
gehuisvest. Hiermee zijn de veiligheidsketen en de zorgketen met elkaar verbonden. Een casus wordt
in één overleg besproken. Er is afstemming tussen de verschillende casusoverleggen. Bij zorgmijding
kan vanuit het Zorg- en Veiligheidshuis optimaal gebruik gemaakt worden van strafrechtelijke,
civielrechtelijke en bestuursrechtelijke mogelijkheden om de cliënt met drang en dwang in zorg te
krijgen.
Zorg- en Veiligheidshuis (stedelijk – t.z.t regionaal)
Zorg- en Adviesteams
0-12 jaar
(er zijn er 11 -
bovenschools – decentraal)
Gemeentelijk
PGA-team
van proces-
regisseurs
Reguliere casusregie
(regulier)
Verwijsindex
Zorg voor Jeugd
OpschalingOpschaling
Buurtregieoverleggen
(er zijn er 15 -
in de wijk – decentraal)
HCO-J
Hulpverlenerscasusoverleg
Jeugd
HCO-V
Hulpverlenerscasusoverleg
Volwassenen
Andere casusoverleggen
(jeugd –veelplegers- huise-
lijk geweld-zorgmijders)
7.5 Primaire proces
Professionals die zich zorgen maken om een jeugdige tot 23 jaar, melden dit in de Verwijsindex. De
Verwijsindex wijst, als er een match is, automatisch en volgens afgesproken regels een
ketencoördinator aan. Deze neemt contact op met de betrokken professionals om de hulpverlening op
elkaar af te stemmen. Als de hulpverlening stagneert, meldt de ketencoördinator dit bij de
procesregisseur. Daarnaast kunnen professionals complexe zorgsituaties rechtstreeks melden bij de
procesregisseur. Overlastsituaties en strafbare feiten worden automatisch gemeld bij de
procesregisseur.
De volgende stappen gaan over de situatie dat de reguliere hulpverlening tekortschiet of stagneert en er
daarom procesregie nodig is. Alle meldingen van (mogelijke) complexe zorgsituaties komen binnen bij
de procesregisseur van de zorgketen of van de strafketen. Alle meldingen worden geregistreerd door
het bedrijfsbureau van het Zorg- en Veiligheidshuis, zodat meteen voorkomen kan worden dat een
cliënt op meerdere overleggen besproken wordt. De procesregisseur bekijkt of de casus decentraal
(ZAT) of centraal (Zorg- en Veiligheidshuis) behandeld wordt.

De procesregisseur ziet erop toe dat informatie verzameld wordt over de casus. In de meeste gevallen
doet de ketencoördinator dat. Als er nog geen ketencoördinator is, wordt een andere
informatieverzamelaar aangewezen, bijvoorbeeld het meldpunt zorg en overlast of het AMK. In Tilburg
wordt nog gezocht naar een goed format om de informatie in vast te leggen.
De casus wordt door de ketencoördinator voorbereid en vervolgens ingebracht in het casusoverleg
(centraal of decentraal). Deze multidisciplinaire overleggen bestaan uit vaste vertegenwoordigers. In het
casusoverleg stellen de deelnemers de zorgbehoefte vast. Bij stagnatie van de hulp zoeken zij naar
nieuwe invalshoeken om de hulp weer op gang te krijgen.
De deelnemers van de (de)centrale casusoverleggen kijken integraal naar de hulpvragen en maken een
plan. Zij spreken af wie wat doet. Een casusbespreking wordt altijd afgesloten met een besluit. In het
besluit kunnen één of meerdere acties vastgelegd zijn. Ook wordt in het besluit opgenomen of de casus
afgesloten kan worden, of nog een keer terugkomt in het overleg. Als er nog geen ketencoördinator
aangewezen was, dan wordt die alsnog aangewezen en ook dat wordt opgenomen in het besluit. De
gemaakte afspraken zijn verplichtend. Zo kan afgesproken worden om gezinscoaches in te zetten.
6. Terugkoppelen
De terugkoppeling van de besluiten uit het casusoverleg wordt meestal verzorgd door de
ketencoördinator. Daarnaast zullen de vaste vertegenwoordigers van het casusoverleg de betrokken
hulpverleners uit hun eigen instelling op de hoogte stellen van de gemaakte afspraken.
7. Uitvoeren
Elke deelnemer aan het casusoverleg is verantwoordelijk voor de uitvoering van het eigen aandeel
conform de afspraken in het plan. De ketencoördinator bewaakt of de uitvoering volgens plan verloopt.
De procesregisseur bewaakt meer op afstand de voortgang van het proces. Het bedrijfsbureau
ondersteunt het proces administratief (zie hierna monitoren). Tilburg werkt aan een geautomatiseerd
ondersteuningssysteem waarvan de eerste release inmiddels beschikbaar is.
8. Monitoren
De procesregisseur bewaakt de voortgang op procesniveau en wordt daarbij ondersteund door het
bedrijfsbureau dat de acties en afspraken vastlegt (dát-informatie
29
). De ketencoördinator heeft de
uitvoeringsregie wat inhoudt dat hij de dagelijkse voortgang in de uitvoering coördineert en bewaakt.
9. Op- en afschalen
Er zijn twee soorten van opschaling:
1.van reguliere ketencoördinatie naar de wijkgerichte netwerken: de ZAT’s en de Buurtregieoverleggen;
2.van het decentrale (wijkgerichte) niveau naar het centrale niveau, de casusoverleggen van het Zorg-
en Veiligheidshuis.
Er wordt pas opgeschaald naar het centrale niveau als bestaande samenwerkingsverbanden geen
oplossing kunnen bieden of wanneer sprake is van overlast of strafbare feiten. In het Zorg- en
Veiligheidshuis zijn diverse specifieke casusoverleggen voor jeugdigen, zoals Scenario-overleg Jeugd,
Trajectberaad en Justitieel Casusoverleg. Voor zorgmijdende volwassenen kent het Zorg- en
Veiligheidshuis een stedelijk Bemoeizorgteam.
Als de hulpverlening aan een cliëntsysteem (weer) op gang gekomen is, en de coördinatie goed loopt,
wordt de casus voor de persoons- en gezinsgerichte aanpak afgesloten. De coördinatie van zorg wordt
dan weer regulier uitgevoerd door de ketencoördinator.
29
Dát-informatie is procesinformatie: welke instellingen en professionals werken ten behoeve van de cliënt, sinds wanneer etc.
Wát-informatie is inhoudelijke informatie over de persoonlijke situatie, de hulpvragen, de plannen en de evaluatie van de
uitvoering.

7.6 Organisatie
Regie
Er zijn drie vormen van regie te onderscheiden:
• beleidsregie waarbij op bestuurlijk niveau afspraken zijn vastgelegd in convenanten en contracten met
circa 20 instellingen;
• ketenregie: de procesregie waarbij op concreet casusniveau organisatorische afspraken tussen
samenwerkingspartners zijn gemaakt. De gemeente heeft de procesregie en zorgt dát de coördinatie
van zorg gebeurt, niet hoe het gebeurt;
• uitvoeringsregie waarbij het gaat om concrete coördinatie van zorg van verschillende professionals op
individueel casusniveau. Deze uitvoeringsregie ligt bij de uitvoeringsinstellingen.
De gemeenteraad van Tilburg heeft ervoor gekozen om zowel op beleidsniveau als op ketenniveau de
coördinatie en de regie van de samenwerking bij de gemeente te leggen. Deze keuze is onderschreven
door alle instellingen in de stad.
Medewerkers
De Persoons- en Gezinsgerichte Aanpak (PGA) kent de volgende rollen:
• meldende en uitvoerende professionals die ook de rol van ketencoördinator kunnen hebben. Vanuit
de jeugdketen zijn daarbij vijf kernpartners betrokken: Bureau jeugdzorg, GGD, MEE, maatschappelijk
werk en de thuiszorg;
• een team van procesregisseurs die de decentrale en centrale netwerken voorzitten en de procesregie
voeren over de ingebrachte casuïstiek;
• de ketenmanager, deze stuurt het team van procesregisseurs aan, doet de bedrijfsvoering van het
Zorghuis en stuurt op verbinding tussen de Zorg en de Strafketen;
• Het bedrijfsbureau met de volgende taken:
- balie/receptie/beveiliging;
- administratieve ondersteuning van casusoverleggen;
- managementondersteuning, communicatie en informatievoorziening.
Instrumenten
• Verwijsindex: signaleringssysteem ‘Zorg voor Jeugd’, een goed hulpmiddel om een gecoördineerde
samenwerking te garanderen. Het systeem wijst tevens volgens vastgestelde beslisregels
automatisch de ketencoördinator aan.
• Routekaarten: zodat elke professional de route kent en weet te vinden (deze zijn in ontwikkeling).
• Geautomatiseerd ondersteuningssysteem voor de registratie van de samenwerkingsprocessen
(genaamd GCOS, is in de maak).
• Format voor verslaglegging van proces en inhoud van de casus (dit is in ontwikkeling).
• Cursus vroegsignalering en melden voor eerstelijnwerkers, zoals JGZ-personeel en onderwijzend
personeel.
• Digitale sociale kaart (deze is in ontwikkeling).
• Beschrijving werkprocessen en taken en rollen van de procesregisseurs en de ketencoördinator;
• Eigen Kracht-conferenties (in 2010 en 2011 worden er 50 mogelijk gemaakt).
Escalatie
Binnen de grote complexiteit van de (samenhangende) zorg-, veiligheids- en leefbaarheidsdomeinen,
waarbinnen de professionals opereren, kunnen zich situaties voordoen, waarin knelpunten optreden bij
de aanwijzing en het sluitend uitoefenen van zorgcoördinatie. In deze gevallen heeft de gemeente de
taak doorzettingsmacht in te zetten. Via een escalatieprocedure kan dit er uiteindelijk toe leiden dat de
burgemeester (zoals nu in het wetsvoorstel wijziging wet op de Jeugdzorg aangegeven staat) een
aanwijzing geeft aan één van de instellingen voor het actief op zich nemen van zorgcoördinatie.
In de beoogde kernstructuur van Tilburg wordt de coördinatie van zorg vanuit één organisatorische
eenheid (Zorg- en Veiligheidshuis) geregisseerd en worden de domeinen: Wonen, Zorg, Veiligheid,
Onderwijs, Werk en Inkomen, Gezondheid en Welzijn met elkaar verbonden. Het Zorg- en
Veiligheidshuis verbindt de zorgketen en de veiligheidsketen. Hiermee werkt Tilburg aan één
eenduidige regievoering in een persoonsgerichte, systemische en integrale aanpak. De decentrale
netwerken voor complexe meervoudige problematiek bij jeugd (ZAT’s) en volwassenen (Buurtregie)

werken vindplaatsgericht en hebben naast signalering en diagnostiek ook eenvoudige casusregie in
hun pakket.
In het Zorg- en Veiligheidshuis komen cliënten via twee routes binnen: de strafketen of de zorgketen. Er
zijn meerdere casuïstiektafels, gebaseerd op wat nodig is voor deze specifieke cliënt. De integratie
vindt plaats door aan de zorgtafels iemand uit de strafketen toe te voegen en andersom. De justitiële
informatie en de zorginformatie blijven gescheiden.
Evaluatie
Er wordt onderzoek verricht naar de mogelijkheden de effecten van ketensamenwerking in het Zorg- en
Veiligheidshuis te meten. De resultaten van dit onderzoek laten op zich wachten. Tot die tijd worden de
gestelde doelen zelfstandig (soms handmatig) gemeten en cijfermatig weergegeven in een
jaaroverzicht. Daarnaast worden de structuur en werkwijze van de Persoons- en Gezinsgerichte
Aanpak geëvalueerd en zullen verbetervoorstellen gedaan worden.

8. Vier voorbeelden vergeleken
We kunnen de veelbelovende voorbeelden op tien zaken vergelijken:
Achterhoek Amsterdam Z-Holland
Noord
Tilburg
1. Verzorgingsgebied Regio
330.000
Stadsregio
1.050.000
Regio
520.000
Gemeente
200.000
2. De eigen kracht van het gezin x x x x
3. Zo regulier mogelijk x x x x
4. Aantal regieniveaus 3 5 2 3
5. Procesregie x x x
6. Deskundigheidsbevordering x x x x
7. Verwijsindex Risicojongeren x (x) x x
8. Domeinoverstijgende coördinatie van zorg x x
9. Escaleren x x x x
10. Evalueren (x) x x (x)
x = Het thema is nadrukkelijk naar voren gekomen in de verkenning van de aanpak in desbetreffende regio.
(x) = Het thema is nog niet operationeel
8.1 Het verzorgingsgebied
Drie van de vier voorbeelden zijn ingericht op regionale schaal. De gemeenten rond Tilburg zijn
voornemens de aanpak over te nemen. Voor een regionale aanpak is ook samenwerking tussen
gemeenten noodzakelijk. De samenwerking tussen gemeenten en de belangrijke instellingen
(‘kernpartners’) is in de regio’s vastgelegd in een convenant. Het samenwerkingsverband zorgt voor
onderzoek naar de voortgang van de ontwikkeling van de aanpak en de resultaten.
Het Amsterdamse model heeft te maken met een regierol van drie bestuurslagen: de stadsdelen, de
gemeenten en de stadsregio. De vier stadsregio’s in Nederland zijn, net zoals de 12 provincies, politiek
verantwoordelijk voor de aansturing en financiering van de jeugdzorg. Regionale samenwerking zal de
komende jaren nog veel belangrijker worden wanneer de taken van de provinciale jeugdzorg
overgeheveld gaan worden naar de gemeenten. Het is aannemelijk dat de regionale verbanden die er al
zijn (bijvoorbeeld in het kader van coördinatie van zorg) daarbij een sterke rol gaan spelen.
8.2 De eigen kracht van het gezin
Alle vier voorbeelden hechten sterk aan de zelfredzaamheid en de eigen kracht van gezinsleden zelf. Dit
is het verst structureel doorgevoerd in de regio’s Zuid-Holland Noord en de Achterhoek. De aanwezigheid
van de gezinsleden bij de casusoverleggen is daar standaard. De ervaringen zijn positief.
In Zuid-Holland Noord zijn de reacties van de ouders en de professionals overwegend positief. In
Amsterdam is het werken met Eigen Kracht-conferenties (EKC) in opmars en ook daar zijn ervaringen
positief. Het lukt bijna altijd om samen een veilig gezinsplan te maken.
8.3 Zo regulier mogelijk
Alle vier voorbeelden streven naar een zo regulier mogelijke praktijk. Dat wil zeggen dat hulp en
coördinatie van de inzet van verschillende professionals zo eenvoudig, licht en alledaags mogelijk
plaatsvindt, zonder opschalingen. Amsterdam heeft het motto ‘Regulier tenzij…’ hoog in het vaandel en
Zuid-Holland Noord is er in het bijzonder op gericht om de professionals toe te rusten om zoveel mogelijk
zelf hun activiteiten op elkaar af te laten stemmen. In deze regio bestaat geen vorm van
procesmanagement. Hiermee wordt voorkomen dat complexe gezinssituaties al te gemakkelijk
opgeschaald worden en daarmee ‘over de schutting gegooid’. De faciliterende rol van de leidinggevenden
is daarbij essentieel. Andere regio’s zien een zeer essentiële rol voor de procesmanager (als een soort
poortwachter) om professionals te faciliteren bij het vooral zelf en met elkaar aanpakken van de
(complexe) casussen.

8.4 Opschalen waar nodig (regieniveaus)
De meeste regio’s kiezen voor een opschalingsystematiek van drie schalen of regieniveaus:
1. het reguliere: professionals zorgen met elkaar voor afstemming en uit hun midden komt een
casusregisseur met een tijdelijke, extra verantwoordelijkheid.
2. het complexe: er is een specifieke werkwijze voor casussen die stagneren vanwege de complexiteit
en/of de onmacht van de gezamenlijke professionals. De regio Zuid-Holland Noord spreekt van
specialistische zorgcoördinatie. In de regio Amsterdam start hier de MPG-aanpak op drie niveaus: het
stadsdeel (MPG1), geïndiceerde zorg (MGP2) en jeugdbescherming (MPG3). Stevige Zorg- en
Adviesteams zijn er in Tilburg. In de Achterhoek is er een coördinator Zorgnetwerk (procesmanager)
die rechtstreeks een samenwerkingsproces tussen professionals op gang brengt.
3. het zeer complexe met overlast, zorgmijding en justitiële bemoeienis. Hier gaan Veiligheidshuizen
mee aan de slag (Tilburg en de Achterhoek) of een speciaal team (Amsterdam-MPG4/OMPG).
In Amsterdam is het tweede regieniveau in drieën opgesplitst, afhankelijk van de eventuele betrokkenheid
van geïndiceerde hulpverlening of jeugdbescherming. Zuid-Holland Noord werkt met één
opschalingsmogelijkheid: specialistische zorgcoördinatie.
Of opschaling noodzakelijk is, is meestal een zaak voor de procesmanager of een multidisciplinair team.
Het is daarbij bij elke casus opnieuw een afweging of de actuele professionals met elkaar in staat zijn een
gezamenlijk plan op te stellen en uit te voeren of dat daarbij meer en/of externe regie nodig is.
Terwijl in de beschrijvingen van het primaire proces veel aandacht is voor de mogelijkheid om casussen
op te opschalen, is dat nauwelijks het geval voor het afschalen. Het wordt in de voorbeelden nog
nauwelijks beschreven of geregistreerd. Er is geen zicht op aantallen afschalingen, terwijl dit te zien is als
een (tussen)resultaat van de coördinatie van zorg. Het gevaar bestaat dat er intensievere coördinatie van
zorg plaatsvindt dan nodig is.
8.5 Procesregie
In drie van de vier voorbeelden is er op het 2
e
en het 3
e
regieniveau de inzet van een onafhankelijke,
gemeentelijke procesregisseur. Deze procesregisseur is verantwoordelijk voor de voortgang van de
trajecten op hoofdlijnen vanaf de start (de melding) tot het einde (eindevaluatie). De procesregisseur heeft
slechts op hoofdlijnen informatie over de situatie (dat multiproblematiek aan de orde is en dat er meerdere
dienstverlenende professionals bij betrokken zijn). Daarom spreekt men wel van dát-informatie. De
procesregisseur zorgt er voor dát de noodzakelijke professionals aan de slag gaan en dat stagnaties
worden vlotgetrokken. Het wat en het hoe (de inhoud) laat hij over aan de professionals en met name aan
de coördinerende professionals (casusregisseur).
De regio Zuid-Holland Noord werkt zonder procesregisseur. Hier wordt zelfstandige expertise verwacht
van de professionals en die professionals die specialistische coördinatie van zorg uitvoeren.
Om goed te kunnen regisseren is ook afstemmingsoverleg nodig. In twee van de vier voorbeelden zijn
twee soorten casuïstiekoverleg: het richting gevend periodiek multidisciplinair overleg met vaste
vertegenwoordigers van samenwerkingpartners en het uitvoerende overleg met actuele bij het gezin
betrokken professionals. Dit is aan de orde in Amsterdam en Tilburg. In Zuid-Holland Noord en de
Achterhoek concentreert het overleg zich alleen op de uitvoerende professionals. In de Achterhoek is
daar in het begin van de coördinatie van zorg én in lastige situaties de procesmanager bij betrokken.
Regieniveau Casusregie (inhoud) Procesregie
Regulier Casusregisseur d.m.v. uitvoerdersoverleg N.v.t.
Complex Casusregisseur d.m.v. uitvoerdersoverleg Procesmanager d.m.v. multidisciplinair
afgevaardigdenoverleg
30
Zeer complex Casusregisseur d.m.v. uitvoerdersoverleg Procesmanager (meestal werkzaam in
Veiligheidshuis)
30
In de Achterhoek door middel van het uitvoerdersoverleg. In Zuid-Holland Noord is er geen procesregie en ook geen
multidisciplinair afgevaardigdenoverleg (netwerkoverleg).

Gebundelde Krachten

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Semelhante a Gebundelde Krachten

Semelhante a Gebundelde Krachten (20)

Mais de Daanheineke

Mais de Daanheineke (8)

Gebundelde Krachten