Este documento discute el manejo de la diabetes en pacientes hospitalizados. Resalta que el control glucémico estricto con insulina reduce la morbilidad y mortalidad en estos pacientes. Recomienda utilizar insulina basal de acción prolongada más insulina rápida para las comidas, con dosis de corrección. La infusión de insulina intravenosa es útil para controlar la hiperglucemia grave o en situaciones de estrés. El objetivo debe ser mantener la glucemia entre 80-110 mg/dL.

1. MANEJO DEL DIABETICO
HOSPITALIZADO
OSCAR ROSERO OLARTE
MEDICINA INTERNA
ENDOCINOLOGIA
CCUCC – UNIDIABETES

2. INTRODUCCION
 La diabetes predispone a la hospitalizacion
 Enfermedad coronaria
 Enfermedad vascular cerebral
 Enfermedad vascular periferica
 Nefropatia
 Infeccion
 Amputacion de MMII

3. INTRODUCCION
 El tratamiento intensivo de la diabetes y la
hiperglicemia en el paciente hospitalizado
disminuye morbilidad y mortalidad

4. PREVALENCIA
12-36%
Diabetes no conocida o
hiperglicemia relacionada
12.4%
12.4% Diabetes diagnostico principal
8%
Egresos hospitalarios Diabetes como comorbilidad

5. PREVALENCIA
 UCIC pacientes con IAM no diabéticos
 Test tolerancia 75grs de glucosa
 31% diabéticos al egreso
 25% diabéticos a los 3 meses
 Pacientes diabéticos
 24% hospitalizados una vez al año
 3 veces mas hospitalizaciones que no diabéticos

6. MECANISMOS DE ASOCIACION

7. SISTEMA INMUNE
DISFUNCION FAGOCITARIA
Adhesión
Quimiotaxis
Glicemia > 200mg/dL
Capacidad
bactericida
Fagocitosis

8. SISTEMA CARDIOVASCULAR
HIPERGLICEMIA
PRECONDICION CIRCULACION APOPTOSIS ISQUEMIA DE QT
CATECOLAMINAS ET-1
ISQUEMICA COLATERAL MIOCITOS REPERFUSION PROLONGADO
TAMAÑO DEL MASA MIOCARDICA ARRITMOGENESIS TENSION
INFARTO ARTERIAL
FALLA
CARDIACA

9. HEMOSTASIA
HIPERGLICEMIA
ACTIVIDAD ACTIVADOR DEL PAI-1 TROMBOXANO VON
FIBRINOLITICA PLASMINOGENO WILLEBRAND
ESTADO ACTIVACION
PROCOAGULANTE PLAQUETARIA
TROMBOSIS

10. INFLAMACION
HIPERGLICEMIA
TNF-α IL-6 IL-18 NF-κβ
Glicemia > 180mg/dL
TAMAÑO DEL INFARTO INESTABILIDAD DE ACTIVACION
FALLA RENAL LA PLACA INFLAMATORIA
FALLA CARDIACA
RESPUESTA
INFLAMATORIA

11. DISFUNCION ENDOTELIAL
HIPERGLICEMIA
ACTIVACION DE NO MECANISMOS NO ESPECIES
CONOCIDOS REACTIVAS DE O2
Glicemia > 142-300mg/dL
TONO VASCULAR
ANTIOXIDACION
ESTADO ANTIADHESIVO
PERMEABILIDAD

12. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
HIPERGLICEMIA
LACTATO GLUTAMATO
ACIDOSIS Ca INTRACELULAR ESPECIES
REACTIVAS DE O2
MUERTE NEURONAL
FLUJO CEREBRAL
EDEMA CEREBRAL
AREA DE PENUMBRA
AUMENTO DE LA
LESION ISQUEMICA

13. INSULINA: PER SE TERAPEUTICA?
 Resultados independientes de control glicemico
P INORGANICO
SUSTRATO GLICOLITICO ATP
ISQUEMIA
ACIDOS GRASOS LIBRES
CATECOLAMINAS
CONTRACTILIDAD
ISQUEMIA
INTEGRIDAD
ARRITMIAS MEMBRANAS
GLICOLISIS INFARTO TOT
GIK
P INORGANICO T. HOSPITALIZACION
CONTRACTILIDAD
SOBREVIDA

14. INSULINA
 Otros efectos directos de la insulina
 Funcion endotelial (Vasodilatacion)
 PCR, NF-κβ, MCP-1, TNF-α
 Estress oxidativo (Apoptosis)
 Fibrinogeno, PAI-1

15. ¿Cuál es la glucemia diana en
pacientes ingresados?
 IMA: mortalidad inferior en 173 vs 211 mg/dL
 Cirugía cardiaca: mortalidad inferior en pacientes
con glucemia < 150 mg/dL
 UCI quirúrgica: menor mortalidad con glucemia
media de 103 vs 153 mg/dL (objetivo 80-110
mg/dL)
 ¿Normoglucemia?
 ¿80-110 mg/dL o 140-180 mg/dL?

17. Lancet,1;921-3,1988. Lancet,343:311-22,1994.
BMJ,308;81-106,1994. JAMA,285:430-6,2001.

18. MANEJO
 Hipoglicemiantes orales
 Sulfonilureas
 Incremento de eventos cardiovasculares?
 Inhibición de precondicionamiento isquemico
 Aumento de la dispersión del QT
 Inconvenientes
 Larga vida media
 Riesgo de hipoglicemia

19. MANEJO
 Hipoglicemiantes orales
 Metformina
 Acidosis láctica
 Falla cardiaca
 Hipoperfusion
 Insuficiencia renal 22-54% pacientes
 Enfermedad pulmonar
 Edad avanzada
 Tiazolidenodionas
 Aumento volumen intravascular
 Prevención de reestenosis coronaria?

20. NO se deben utilizar antidiabéticos
orales en paciente ingresado por
patología aguda con
diabetes o hiperglucemia
 Excepción: DM-2 en tto con dieta o ADO con
ingesta normal, no contraindicaciones,
estabilidad clínica y buen control glucémico
Inzucchi S. N Engl J Med 2006
ACE/ADA Task Force on inpatient diabetes.
Diabetes Care 2006

21. ¿Cómo lograr el control glucémico en
pacientes ingresados?
Insulina:
 Paciente ambulatorio:
 Necesidades = insulina basal + insulina prandial
 Paciente ingresado:
 Necesidades = insulina basal + insulina prandial +
insulina relacionada con estrés (dosis correctora)
 Vía:
Subcutánea
Intravenosa

22. Escala móvil de insulina regular sc
Escala móvil de insulina regular sc Ins
• Controlglucémico muy difícil: hipoglucemias
postprandiales e hiperglucemias antes de la siguiente
ingesta Queale, Ann Intern Med
1.997. Trence, J Clin Endocrinol Metab 2003.

23. “ESQUEMA MOVIL”
 No tiene en cuenta:
 Tiempos de alimentación
 Dosis previa de insulina
 Individualidad del paciente
 Uso de insulina basal
 Modificaciones dinámicas
 Trata la hiperglicemia, no la previene
 Mayor hiper e hipoglicemia

24. NO utilizar pautas subcutáneas sólo
con insulina regular → asociar
siempre insulina basal de acción
lenta
American Diabetes Association. Diabetes Care
2.009

25. Pautas de insulinización más
adecuadas
 Insulina basal:
- Análogo de acción lenta: glargina, detemir
- Insulina NPH
 - Insulina prandial con dosis correctora: 3 dosis:
- Análogo de acción rápida (lispro, aspart, glulisina)
- Insulina regular

26. Insulina basal
Tipo de insulina basal:
– Análogo de acción lenta: ↓ hipoglucemias
(importante si ayuno o ↓ ingesta)
• 1 dosis de glargina
• 1-2 dosis de detemir
NPH: 2-3 dosis

27. Insulina basal
 Dosis de insulina basal:
– Paciente no insulinizado : 0,3 UI/kg
– Paciente insulinizado : dosis total previa x 0,6.
Sumar 20-30% si mal control o ↑ hiperglucemia.
– Se debe administrar aunque el paciente esté en
ayunas

28. Insulina basal: ajustes de dosis
 Necesidades de insulina muy cambiantes en el
paciente ingresado:
– Mejoría de la situación del paciente ⇒ ↓
necesidades
– Complicaciones (infección, etc) ⇒ ↑
necesidades ⇒ modificar dosis de insulina basal

29. Insulina prandial
 Tipo de insulina prandial:
– Insulina regular: 30-45 min antes… Complicado
en el ambiente hospitalario
– Lispro, aspart, glulisina:
• Cuando la bandeja de comida esté delante del
paciente
• Después de la ingesta si ésta es variable
(anorexia, vómitos)

30. Insulina prandial
• Dosis de insulina prandial:
 – Paciente no insulinizado : 0,2 UI/kg
 – Paciente insulinizado : dosis total previa x 0,4
– Dividida en 3 dosis: desayuno (30%), comida
(40%) y cena (30%)
– No administrar si ayunas

31. Dosis correctora
• ≠ escala móvil (presencia de insulina basal)
• Útil para tratamiento puntual de una
hiperglucemia

32. Dieta en el paciente diabético
ingresado
• Número de ingestas de los pacientes: si análogos
de acción lenta y rápida, no se precisan
snacks(sólo De-Co-Ce)
• Asegurar consumo suficiente de carbohidratos /
aporte iv glucosa (150- 250 g / día) para evitar la
cetosis y la malnutrición

33. Insulina regular intravenosa
• Recomendable si glucemia ↑↑↑, no se controla
con insulina sc o se desea un control estricto
rápido
• Flexibilidad máxima (vida media 5-9 minutos)
– Control más rápido de la hiperglucemia
– Mejor control glucémico
– Hipoglucemias menos frecuentes y más breves
 Inconvenientes: glucemias horarias → coste
humano

34. INFUSION DE INSULINA
INDICACION EVIDENCIA
Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar A
Cuidado pre, intra y posquirurgico C
Posoperatorio de cirugia cardiaca B
Transplante de organos E
Infarto agudo del miocárdico o shock cardiogenico A
Evento vascular cerebral E
Hiperglicemia durante dosis altas de corticoides E
Diabetes tipo 1 sin via oral E
Paciente quirúrgico en estado critico y ventilación mecánica A
Trabajo de parto y parto -
Ajuste de dosis de insulina en diabetes tipo 1 o 2 al iniciar VO C

35. INFUSION DE INSULINA
 Guías generales: Objetivo: 110-180mg/dl
 Infusión estándar: 100UI/100ml SSN por bomba
 Inicio:
 Pacientes quirúrgicos con dosis de agente oral 24 horas
antes cuando >120mg/dl, otros con >70mg/dl
 Diabetes tipo 1: al cese de acción de ultima dosis de
insulina
 Suspender cuando tolere via oral y ha recibido dosis
de insulina subcutanea

36. Insulina intravenosa dosificacion
– Insulinizado: 50-80% de dosis total sc
– No insulinizado: 1 UI/h o 0,02 UI/kg/h
• Hiperglucemia franca o estrés: . 2 UI/h
• Glucemias horarias hasta estabilidad, luego cada
2-3h
• Mejor exceso de insulina que defecto de insulina
• Aporte suficiente de glucosa iv (150 g/día) y KCl
• Protocolo que considere la tasa de cambio de la
glucemia en el ajuste de dosis

37. CAMBIO A INSULINA SUBCUTANEA
 Iniciar antes de suspender infusion:
 NPH: 1-3 horas
 Regular: 2 horas
 Rapida: 30 minutos
 Calculo de dosis:
 0.3-1Unidad/Kg/24 horas
 50% del requerimiento previo como insulina basal

38. Nutrición enteral
• Insulina basal:
– 40% dosis total para evitar hipoglucemias si se
interrumpe la nutrición
– Análogo de acción lenta mejor que NPH
• Insulina prandial: regular o lispro antes de los
bolos (o cada 4-6h)
• Las fórmulas bajas en carbohidratos y ricas en
grasas se asocian a mejor control metabólico

39. Nutrición parenteral
• Necesidades basales: 2 opciones:
– Insulina basal subcutánea (análogo de acción
lenta)
– Insulina regular iv añadida a las bolsas de NP
• 2/3 de la dosis subcutánea
• Se recomienda la adición de insulina regular a las
bolsas de NP, subiendo la dosis gradualmente
hasta lograr control **
Peterson L, Diabetes 1976

40. RECOMENDACIONES
1. El buen control glicemico se asocia con mejores desenlaces en
el paciente hospitalizado (B)
Objetivos: <110mg/dL preprandial y <180mg/dL posprandial
2. La terapia intensiva con insulina para mantener cifras de
glicemia entre 80-110mg/dL reduce la morbimortalidad en
pacientes quirúrgicos en UCI (A)
3. La infusión de insulina es segura y efectiva para controlar la
glicemia durante cirugia, inestabilidad hemodinámica y en
pacientes con NVO (B)
4. La infusión de insulina seguida de un régimen multidosis
mejora la sobrevida en pacientes con IAM (A)

41. RECOMENDACIONES
1. Los pacientes deficientes en insulina deben recibir insulina
basal para prevenir cetoacidosis (B)
2. Los esquemas fijos de insulina mejoran el control glicemico
comparados con los esquemas moviles (B)
3. A los pacientes capaces de realizar automonitoreo y aplicación
de la insulina debe permitírseles participar en el manejo (E)
4. Los pacientes sin historia de diabetes mellitus con glicemias
en hospital >125mg/dL deben ser evaluados dentro del mes
siguiente del egreso (E)
5. Un equipo dedicado al manejo de la diabetes disminuye la
presencia de hiper o hipoglicemias (B)
6. La educación para el egreso es parte fundamental del manejo
del diabético hospitalizado (C)

42. Conclusiones
• El control INTENSIVO de la hiperglucemia puede
mejorar MUCHO el pronóstico de los pacientes.
• ¿Umbral? ¿Glucemia basal 90-150 mg/dL?
¿Normoglucemia?
• NO utilizar ADO en paciente con hiperglucemia y
proceso agudo intercurrente, salvo ingesta correcta y
buen control.
• Insulina subcutánea: SIEMPRE aportar insulina basal
además de insulina de acción rápida
• Insulina en perfusión iv: flexibles