1. HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN
“ Hemostasis is usually taken for granted because it is
such a highly perfectec physiologic mechanism that
is seldom fails. Yet, when it does, the lack of basic
understanding of how the body is protected against
loss of blood becomes strikingly apparent”
A J Quick
Quick A. J.: Hemostasis in surgical procedures, Sur
Gynecol Obstet 128:523,1969

2.  La hemostasia:
• Mecanismo defensivo
• Misión: Tapón hemostático en los lugares de lesión
vascular.
 La fibrinólisis:
• limita la extensión y la magnitud del tapón
hemostático.
• Repermeabilización del lecho vascular.

3. FUNCIÓN DEL SISTEMA HEMOSTÁTICO
1. Hemostasia primaria:
• formación del tapón plaquetario
• Vasoconstricción
• Primera línea de defensa contra el sangrado
2. Formación de fibrina:
• Generación de trombina y conversión de
fibrinógeno en fibrina.
3. Remoción de la fibrina
• La cual es una función del sistema fibrinolítico

5. Hemostasia primaria
Endotelio vascular
 Actúa como sustrato en la activación de factores e inhibidores de la
coagulación.
 La integridad celular del endotelio vascular es un requisito
imprescindible para la homeostasia del sistema hemostático

6. Hemostasia primaria
1. El endotelio vascular:
 se considera una superficie antitrombótica.
2. El subendotelio
 Contiene un alto poder protrombótico,
 Proteínas de alto potencial adhesivo:
 Colágeno,
 Factor von Willebrand (FvW),
 Laminina,
 Fibronectina, etc.,

7. Hemostasia Primaria
 Adhesión GPIb.
 El ligando es la proteína circulante factor de von
Willebrand.
 La plaqueta se activa, y produce la expresión del receptor
de superficie de membrana IIb/IIIa.
 Las plaquetas pueden agregarse unas con otras, a través
de este receptor, emplea como ligando el fibrinógeno
circulante.

9.  Síndrome hemorrágico de Bernard- Soulier
 Síndrome hemorrágico de la trombastenia de Glanzmann

10. Hemostasia primaria
Eritrocitos
Facilitan el trasporte plaquetario a
la superficie

11. Hemostasia primaria
o Durante la activación plaquetaria
o El ácido araquidónico ( Memb. plaquetaria)
en varios eicosanoides :
TromboxanoA2 y varias prostaglandinas
 vasoconstrictora y ulterior activación de la
hemostasia primaria

12. Hemostasia primaria
Consecuencia de la activación plaquetaria
1. Agonistas plaquetarios (ADP y serotonina)
2. Factores de coagulación ( Fc de von Willebrand y fcV)
3. Proteínas que ligan la heparina (Fc4 plaquetario y -
trombo globulina)
4. Proteínas con actividad (fc de crecimiento y chemokine).
superficie excelente sobre la cual puede tener lugar la generación
de trombina y subsiguiente de fibrina

14.  Comprende
 Cimógenos a conversión enzimática,
 Amplificación de la retroalimentación , e inhibición
 Balance finamente modulado con varios inhibidores.

15. Coagulación Sanguínea

16. Coagulación Sanguínea
1. La ppal. ruta de activación es la ruta del fc Tisular -
fc VII (“sistema extrínseco”)
2. El factor tisular (Fc III) (Tromboplastina)
 Fisiológicamente ausente en la sangre .
 Exposición por disrupción de la arquitectura
endotelial.
F - Tromboplastina

17. Coagulación sanguínea
El fc tisular se expresa en respuesta a ciertos
estímulos, (mediadores inflamatorios) por:
 Las células endoteliales o
 Células mononucleares
Lo cual ocurre en diversas condiciones
 Injuria traumática endotelial o
 Durante la infección sistémica

18. Coagulación sanguínea
FT + F. VII = F. VII a
FT + F. VII a + F .X =
F. X a
F. X a + F. II = F. II a
F .V a
F. T = factor III
F VII = Procomvertina
F. X = Factor de Stuart Power
F. V = Proacelerina
F. II = Protrombina

19. Coagulación sanguínea
Factor Va es más eficiente en presencia de fosfolípidos de
superficie, tal como el proporcionado por las plaquetas
activadas

20. Coagulación sanguínea
 Una vía alterna para la activación del Fc X, activación del Fc IX
(Fc de Christmas).
 La importancia de esta vía “secundaria” para la activación de la
coagulación: diátesis hemorrágica en deficiencia de Fc VIII (Anti
hemofílico A) o IX

21. Coagulación sanguínea
 Una tercera vía, activación del Fc XI por la trombina.
 El Fc XIa subsecuentemente activa al FC IX, llevando a la
ulterior generación de FcXa y trombina.

22. Coagulación sanguínea
Para la estabilización del coágulo / puentes cruzados
de fibrina por factor XIII (Fc estabilizador de la
fibrina) activado por la trombina.
 Síntesis hepática (II,VII,IX,X) vitamina K dependientes,
para una adecuada síntesis.
 ausencia de formación de precursores inactivos.

24. El complejo “tenasa” (VIIIa, IXa, Ca++ y
fospolípidos) cataliza la conversión de factor Xa
Complejo “protrombinasa” (Xa, Va, Ca++ y
fosfolípidos) cataliza, protrombina a trombina

25. Mecanismos Anti coagulación Natural
 Regulación multipuntual
Inhibidor de Proteasa Asociado a la superficie

26. Mecanismos Anti coagulación Natural
Proteína C circulante se liga a la Trombomodulina / Trombina en el
Endotelio
Degrada Proteolíticamente los Cofactores V y VIII
Asistida por su cofactor esencial (proteína S)

27. Mecanismos Anti coagulación Natural
Complejo inactivo
a-Glicoproteína de un peso molecular de 58 kD
Enlace covalente trombina / AT-III 1:1
otros componentes : los factores IXa, Xa, XIa, y XIIa
velocidad de neutralización acelerada por la heparina

28. Mecanismos Anti coagulación Natural
La trombina juega un papel clave no solo en la activación
de la coagulación sino que también esta implicada en
la inhibición de la coagulación de la sangre
La proteína C y la proteína S son proteínas dependientes
de vitamina K

29. Mecanismos Anti coagulación Natural
Deficiencias
Antitrombina III, Proteína C, o Proteína S estado
procoagulante, propensos a desarrollar trombosis
Esto puede ocurrir en situaciones particulares, con
riesgo trombótico aumentado (puerperio)

30. Mecanismos Anti coagulación Natural
Arginina por Glutamina
Resistencia a la proteína C activada:
 La proteína C funcionalmente normal
 Sensibilidad alterada del Fc V a la proteína C
 La prevalencia de 3% - 5% en la población general
 30% de todos los trombo embolismos venosos idiopáticos

31. Fibrinolisis
Remoción de fibrina para la estructura normal de
los tejidos
La degradación por el sistema fibrinolítico,
responsable del flujo de la sangre.

32. El sistema Fibrinolítico
Semeja los mecanismos de cascada de la coagulación
sanguínea,
 Comprende
 Zymógenos a conversión enzimática,
 Amplificación de la retroalimentación , e
inhibición
 Equilibrio modulado con varios inhibidores

33. El Sistema Fibrinolítico
Plasminógeno en plasmina (degrada puentes de fibrina/ disolución
del coágulo)

34. El Sistema Fibrinolítico
Vísceras huecas
Activadores del plasminógeno

35. El Sistema Fibrinolítico

36. Fibrinolisis
Inhibición del sistema fibrinolítico (2 niveles)
 (PAI-1)
 -2 -Antiplasmina

37. Fibrinolisis
El disbalance entre los activadores e inhibidores del sistema
fibrinolítico , produce un estado antifibrinolítico neto, y
contribuye al desarrollo de trombosis
Después de una cirugía mayor , puede demostrarse ese
efecto “fibrinolytic shutdown”

38. Fibrinolisis
La eficacia de la compresión neumática de la
pantorrilla, se basa en
 las ventajas en la circulación venosa
 la liberación de plasminógeno por la pared del vaso
aumentada por la compresión (y la oclusión
venosa)

39. Agentes anticoagulantes
Agentes plaquetarios
 Las plaquetas juegan un papel pivote en la
Hemostasis primaria
 La inhibición plaquetaria estrategia efectiva en la
prevención y tratamiento de la enfermedad
tromboembólica

40. Agentes Antiplaquetarios
Aspirina
 La habilidad de la aspirina para inhibir la
actividad de las plaquetas ha sido conocida por
décadas.
 En años recientes otros agentes antiplaquetarios
 El estándar / respecto a eficacia y seguridad
 Manejo de la enfermedad vascular (arterial)
tromboembólica

41. Aspirina
Mecanismo de acción
Inhibición Irreversible
Agonista plaquetario y mediador de la
vasoconstricción

42. Aspirina
Uso produce
o Inhibición irreversible de la agregación plaquetaria
( Relativamente débil)
o Alteración significante de la hemostasis primaria
o consecuencia aumento del sangrado
o Irreversible intervalo de neo génesis plaquetaria
no afectadas por la aspirina

43. Aspirina
 Vida media plaquetaria aprox 10 días,
 Función plaquetaria adecuada y hemostasis efectiva
5 a 7 post suspensión
 Efectos adversos más importantes de la aspirina:
 sangrados ,
 gastritis hemorrágica o aún
 ulceración gástrica

44. Agentes antiplaquetarios
DIPIRIDAMOL
Mecanismo de acción:
o Inhibición de la fosfodiesterasa:
 Acumulación intracelular de AMPc, lo cual tiene
un efecto anticoagulante
Es un potente inhibidor de la agregación plaquetaria in
vitro, pero no ha mostrado eficacia significante en
prevención tromboembólica

46.  Clopidogral : Inhibidor –ADP
 Inhibidores del receptor glicoproteico IIb/IIIa:
Son inhibitores potentes de la función
plaquetaria
 Ticlopidina (ticlid)
 Tirofiban
 El anticuerpo monoclonal abciximax (Reopro)

47. Antagonistas de la Vitamina K
Derivados del Coumadin
o Los anticoagulantes orales son derivados del
coumadin:
o Warfarina
o Acenocoumarol
o Phenprocoumon
o Bloquean la carboxilación vitamina K dependiente de
los factores II, VII, IX, X, producen
o Formación biológicamente inactiva
o Disminución en la actividad anticoagulante

48. Derivados del coumadin
o No afecta los fc de coagulación circulantes
o Disminución en la concentración factores vitamina K-
dependientes más que de la concentración plasmática
de la droga
o La vida media de los factores vitamina K dependientes
6 horas (FcVII) hasta 60 horas (FcII). Efecto full de la
droga se tarda 2 o 3 días.
o La normalidad hemostática pos terminación de la
terapia aprox 3 a 5 días

49. Derivados del coumadin
La relación dosis-efecto de la anti coagulación
oral puede variar
 entre pacientes (interindividual) o
 en un pte con el tiempo (intraindividual)
A causa de
 cambios en la unión a la albúmina plasmática,
 ingesta variable de vitamina K,
 depuración por el hígado variable

50. Derivados del coumadin
 Requiere un monitoreo estrecho
 El más usado es el PT
El INR (International Normalized Ratio) se estableció para
corregir las diferencias considerables en la sensibilidad de
la tromboplastina, lo cual produce resultados bastante
diferentes con una intensidad de coagulación idéntica.

51. Derivados del coumadin
El INR
 Corrige diferencias de las varias tromboplastinas
usadas en la medición del PT comparada con una
preparación de tromboplastina de referencia
internacional
 Un INR de 1 indica no anti coagulación, a mayor
valor, mayor anti coagulación

52. Derivados del coumadin
 Efecto colateral más importante: el sangrado
 En raros casos, necrosis de piel asociada al cumadín
(deficiencia de proteína)
 Causada por la caída relativamente rápida en el nivel
de proteína C ya baja, produciendo un estado pro
coagulante neto

53. Heparina
 Extraída del hígado (McLean,1916)
 La heparina representa un coctel de más de 100
moléculas diferentes
 Consta de un gran número de glucosaminoglicanos
de varios pesos moleculares (4-20KDa)
 aislada del intestino o pulmones de cerdo, vaca, u
otro ganado.

54. Vida media 60 – 90 min
II(trombina), IX, X, XI, XII IV es inmediato
La heparina unión a antitrombina III, potencia + 100 veces
el efecto inhibitorio sobre Fc IIa (trombina) y Xa

55. Heparina
o El efecto anticoagulante es variable, requiere un
monitoreo de laboratorio frecuente
o El PTT valora la heparina
o En condiciones especiales, como BCP (bypass
cardiopulmonar )se emplea el ACT (Tiempo
Coagulación Activado)

56. Heparina
Heparinas de BPM
o Desarrolladas en los años 1970s
o Muy buena actividad anticoagulante
o Menor sangrado por unidad de efecto antitrombótico
equivalente.
o Son formas fraccionadas de la heparina con PM entre 4000
y 6000 d.
o Todas contienen un tetrasacárido específico que se une a la
antitrombina III

57. Heparinas de BPM
inactivar los factores Xa en mayor extensión que inactivar
al factor IIa.
Su pequeño tamaño también inhibe su combinación con el
cofactor II de la heparina, un mediador específico que inactiva al
factor IIa

58. Heparinas de BPM
A diferencia de la heparina, tienen una
biodisponibilidad alta a bajas dosis, porque se
unen sólo a una proteína circulante

59. Heparinas de BPM
 PM promedio 4 y 6 Kda
 HBPM vs Heparina
 Efecto antitrombótico más favorable
 Menos complicaciones de sangrado a dosis terapéutica
 Tienen una biodisponibilidad y depuración
altamente predecible, evitando la necesitad de
 monitoreo de laboratorio frecuente y
 el ajuste frecuente de la dosis

60. Heparinas de BPM
o La vida media mucho más larga / ventaja en anti
coagulación estable por un período de tiempo largo.
o No conviene ,en situaciones donde se requiere una anti
coagulación fácilmente ajustable (pacientes con alto
riesgo de sangrado)
o Varios estudios han demostrado, la eficacia y seguridad
de las HBM en la prevención POP del tromboembolismo
venoso

61. Heparina
o El efecto adverso más frecuente con administración de
heparina es el sangrado
o Puede ocurrir la trombocitopenía inducida por la heparina
(HIT)
o Reacción inmunológica caracterizada por:
o Trombocitopenia
o Tromboembolismo arterial y venoso
o HIT ocurre 5 a 7 días después de la exposición inicial a la
heparina, o ser inmediata si el paciente ha recibido
heparina previamente.

62. Tratamiento de HIT
o Suspender inmediatamente la heparina
o El tratamiento anticoagulante alternativo es con
hirudina o heparinoides, pero no con derivados del
cumadín, lo cual puede ocasionar necrosis de piel
o El uso crónico de heparina esta asociado con
osteopenia

64. Agentes Trombolíticos
 La disolución rápida de los coágulos puede lograrse con
la administración de agentes trombolíticos.
 Los agentes trombolíticos son activadores del
plasminógeno
 Activador del plasminógeno endógeno recombinante
administrado a dosis 1000 veces más alta que su
concentración fisiológica
 Derivados de fuentes exógenas : Estreptokinasa
 Efecto colateral más importante: sangrado

65. Agentes Prohemostáticos
Transfusión de Plaquetas
Indicación:
 Ptes con trombocitopenia severa y sangrado o
riesgo de sangrado
 Los concentrados de plaquetas contienen una
mezcla de la preparación de plaquetas de la
sangre donada de 6 donantes (6 unidades)

66. Trasfusión de Plaquetas
 Después de una transfusión de plaquetas, el
conteo debe subir por lo meno 5x10 (9)/l /unidad de
plaquetas trasfundidas
 Ocurre un respuesta menor en ptes con fiebre,
coagulopatía de consumo o esplenomegalia, o
puede indicar una alloinmunización del pte
después de trasfusiones repetidas.

67. Trasfusión de Plaquetas
 Particularmente efectivas en ptes con
trombocitopenia causada por
 alteración en la producción de plaquetas o
 incremento del consumo.
 Los desordenes de destrucción aumentada de
plaquetas (trombocitopenia inmune), otro ttos
proporcionan mejores resultados

68. Guias para trasfusión de Plaquetas
 Conteo de plaquetas < 10x 10 (9)/l
 Conteo de plaquetas < 50x 10(9)/l con
sangrado demostrable o se planea una
intervención quirúrgica/procedimiento
invasivo
 Disfunción plaquetaria documentada (Tiempo
de sangrado prolongado) con sangrado
(microvascular) o requiere un tto
quirúrgico/procedimiento invasivo y eficacia
insuficiente (asumida) de otras intervenciones
(desmopresina)
 Pacientes sangrando o que sufrieron un

69. Agentes Prohemostáticos
Transfusión de plasma fresco o congelado
 Contiene todos los factores de coagulación
 Puede usarse para suplir deficiencias
congénitas o adquiridas de estos fcs
 Para una terapia más específica o si la
transfusión de grandes volúmenes de plasma
no es deseable, esta disponible un concentrado
de factor de coagulación purificado.

70. Guía para la Transfusión de Plasma Fresco
Corrección de
o Deficiencia múltiple o específica de fcs de coagulación
en ptes sangrando o se planea cirugía/procedimiento
invasivo
o Deficiencia congénita de un fc específico cuando no se
cuenta con los concentrados del fc específico, pe Fc XI
o Deficiencias adquiridas p.e., relacionadas con
enfermedad hepática, transfusión masiva, o CID
o 2.- Reemplazo de volumen en caso de sangrado severo
para evitar la transfusión masiva de sln de gelatina o
cristaloides.
o 3.- Púrpura trombótica trombocitopénica

71. Complejo concentrado de protrombina
 Contiene los factores de coagulación vitamina K
dependientes
 Pueden usarse si se requiere una reversión
inmediata de la terapia con cumadín
 Si es necesario repletar los factores de coagulación
y no se tolera grandes volúmenes de plasma.
 No contiene FcV o fibrinógeno

72. Crioprecipitado
 Es un plasma fraccionado que contiene
 Fc de von Willebrand,
 Fc VIII,
 Fibrinógeno
 Problemas en la producción de crioprecipitado,
con respecto a los estandares para prevenir la
transmisión de agentes infecciosos

73. Concentrados Purificados
 Contiene sólo el factor específico
 Disponibles para un número seleccionado de fc de
coagulación
 Útiles en casos de deficiencia aislada (usualmente
congénita) de un solo factor de la coagulación
 Concentrado del fc VIII : tto de la hemofilia A
 La mayoría de estos concentrados consisten en fc de
coagulación purificados por afinidad a la
cromatografía del plasma.
 Recientemente esta disponible los factores de
coagulación recombinante

74. Concentrados Purificados
o Los concentrados de fc de coagulación derivados
del plasma son de origen humano
o Tienen potencialmente riesgo, de transmisión de
enfermedades trasmitidas con la sangre.
o El uso de estos productos debe limitarse en lo
posible, especialmente cuando no hay una
indicación estricta o hay una alternativa de
tratamiento

75. Agentes prohemostáticos
Desmopresina
o Análogo de la vasopresina
o Induce la liberación de los cuerpos de Weibel-Palade,
asociados con la célula endotelial, incluyendo el Fc de
von willebrand
o Su administración produce
o Incremento marcado en la concentración plasmática
de Fc de von Willebrand (y Fc VIII asociado)
o Notable potenciación de la hemostasia

76. Desmopresina
o Vía de administración: IV, SC, intranasal
o Produce un efecto prohemostático inmediato
o Usos
o Prevención y tto del sangrado en ptes con
o Enfermedad de von Willebrand o hemofilia A leve
o Ptes con alteración de la hemostasia primaria (uremia,
cirrosis hepática, sangrado asociado a la aspirina)

77. Agentes prohemostáticos
Factor VIIA recombinante
o In vivo, la activación de la coagulación
predominantemente ocurre por la ruta de fcT-FcVIIa
o Se ha desarrollado el Fc VIIa recombinante
o Ejerce una potente actividad procoagulante
o Es altamente efectivo en la prevención y tto del
sangrado

78. Agentes prohemostáticos
Agentes Antifibrinolíticos
 Aprotinina
 Los análogos de la lysina
 Ácido aminocapróico
 Ácido tranexámico
El efecto prohemostático ocurre por
 Inhibición de la fibrinólisis
 Efecto protector sobre las plaquetas

79. Agentes antifibrinolíticos
Aprotinina
 Polipéptido de 58 aa derivado del pulmón, parótida o
páncreas bovino.
 Inhibe directamente la actividad de varias serines
proteasas incluyendo
 Plasmina
 Fc de la coagulación o inividores
 Los constituyentes del sistema kallikrein-kinina y
angiotensina
 Efecto colateral: Reacciones alérgicas y anafilácticas
 Uso contraindicado en CID y en falla renal

80. Agentes antifibrinolíticos
Análogos de la Lysina
o Potentes inhibidores de la fibrinólisis
o Mec de acción: Unión competitiva en los sitios de enlace
lysina del coágulo de fibrina
o La unión del plasminógeno a la fibrina alterada, retarda
la conversión del plasminógeno a plasmina y
subsecuentemente la fibrinólisis mediada por plasmina
o El ac tranexámico es 10 veces más potente que el -
aminocapróico
o Contraindicado en CID y en hematuria macroscópica (la
inhibición de la fibrinólisis produce depósitos de coágulos
en el tracto urinario)

81. Condiciones Asociadas con Riesgo de Sangrado
Perioperatorio Aumentado
o Anormalidades congénitas de la coagulación
o Falla hepática
o Falla renal
o Deficiencia de vitamina K
o Trombocitopenia inmune y otros trastornos
inmunes de la coagulación

82. Anormalidades congénitas de la coagulación
o Defecto en la hemostasia primaria causa un
problema hemostático inmediato.
o Defecto en el sistema de coagulación, causa
Sangrado pop hasta 1 semana después de cirugía.
o Enfermedad de Von Willebrand Incidencia
o Severa: de 1:25.0000 ptes
o Leves 1-5:1000 ptes

83. Enfermedad de Von Willebrand congénita
 Es una diátesis hemorrágica causada por una
deficiencia o anomalía del FvW,
 Se transmite con carácter autosómico dominante
o, con menor frecuencia, recesivo.
 Trastorno hemorrágico hereditario más frecuente
(1-3 % de la población).
 A pesar de ello, sólo 125 personas por millón de
habitantes presentan sintomatología clínica

85. Factor de Von Willebrand
 Glucoproteína circulante en plasma unida no
covalentemente a la proteína del factor VIII.
 Sus niveles aumentan con la edad y son mayores
en personas del grupo sanguíneo A que en los del
grupo O.
 Se sintetiza en las células endoteliales y en los
megacariocitos.
 El FvW maduro está constituido por una serie
lineal de multímeros de distinto tamaño, que
alcanzan cifras superiores a los 16.000 kD

86. El Factor de von Willebrand
 El FvW transporta el factor VIII y actúa como
mediador de la fase inicial de la adhesión
plaquetaria a la pared vascular en los lugares
dañados.
 Este factor interacciona con colágeno, heparina y
dos receptores plaquetarios específicos diferentes
ubicados en las gp Ib y en el complejo IIb/IIIa
(gpIIb/IIIa).

87. Enfermedad de Von Willebrand
o Tendencia al sangrado toda la vida
o Laboratorio:
o Tiempo de sangrado prolongado,
o Niveles de Fc de von Willebrand (y FcVIII) bajos
o Tratamiento o prevención del sangrado en ptes
que sufren un procedimiento invasivo:
o Desmopresina
o Si es insuficiente , administrar el fc de von Willebrand

88. Trombocitopatías
(Deficiencia de glucoproteina Ib, síndrome de Bernard Soulier y
deficiencia de glocoproteina IIa/IIIb, Tromboastenia de Glanzmann)
o Deficiencia de las glucoproteinas de la membrana
plaquetaria
o Incapacidad para liberar su contenido una vez
activadas
o Todas se detectan por un tiempo de sangría
prolongado
o TTO: Desmopresina, si no es suficiente, considere
transfusión de plaquetas

90. Hemofilia
 Primera coagulopatía congénita conocida.
 Enfermedad hereditaria caracterizada por
deficiencia de la actividad del
 factor VIII (hemofilia A o hemofilia clásica)
 factor IX (hemofilia B o enfermedad de
Christmas).
Prevalencia
 Hemofilia A 1/10.000 varones
 Hemofilia B 15-20/1.000.000 de personas
 Se transmiten como un rasgo recesivo ligado al
cromosoma X (herencia ligada al sexo).

91. Hemofilias
 Las mujeres pueden trasmitirla pero no padecerla
excepto situaciones en extremo raras.
 Las mujeres portadoras, cuando transmiten
 el cromosoma X afecto, tienen hijos varones que padecen la
enfermedad e hijas portadoras;
 el cromosoma X no afecto, tienen hijos sanos (varones y
mujeres).
 Todas las hijas de un varón hemofílico son portadoras
obligadas.
 Los hijos varones de un hemofílico siempre serán sanos.
 Existen portadoras con manifestaciones hemorrágicas y
mayor disminución de los niveles de factor VIII, debida a
una alta lionización del cromosoma X normal.

92. El Factor VIII
 Se sintetiza en el hígado en un lugar por el
momento discutido (¿células sinusoidales?).
 Es activado y degradado por la trombina.
 Sólo funciona cuando se ha separado del FvW.
 La proteína C activa es capaz de proteolizar al
factor VIII, inactivándolo.

93. El factor VIII activo (VIIIa) participa de
forma crítica en la vía intrínseca de la
coagulación sanguínea.
Ni el factor VIIIa ni el factor Va tienen
actividad enzimática, y por ello han sido
definidos como cofactores.

94. El Factor IX
 Se sintetiza en su mayor parte en el hígado.
 Es uno de los factores dependientes de vitamina K.
 Se activa por acción del XIa o por el complejo factor VIIa-
factor tisular.
 La función del factor IXa es la de romper enzimáticamente
al factor X .
 La activación del factor X parece depender tanto del factor
VIII como del IX.
 Por ello no es sorprendente que las hemofilias A y B sean
indistinguibles desde el punto de vista clínico.

95. Hemofilia A y B
 Deficiencia del Fc VIII y IX
 Hemofilia severa (Fc VIII o IX < 1%) Tendencia al sangrado
espontáneao
 Hemofilia moderada y leve: Sangrado después de trauma
o intervención médica invasiva
 Las deficiencias de los fc de coagulación se detectan con
el PTT y PT y el análisis subsiguiente revela el bajo nivel
del fc deficiente

98. Anormalidades Congénitas de la Coagulación
Hemofilia A y B
 El tto de las deficiencias de los fc de coagulación :
administración de concentrado de factores de
coagulación
 Cuando un pte hemofílico requiere una
intervención quirúrgica mayor, la administración
de factores debe continuar por lo menos 7 a 10 días

100. Falla hepática
 Se asocia con niveles bajos de fc de coagulación
 Deficiencia de Vit K (obstrucción biliar) o pérdida de
los sitios de almacenamiento (enfermedad
hepatocelular)
 En asocio con HTP y esplenomegalia
 Cirróticos: alteración función plaquetaria

101. Falla hepática
 Valoración preoperatoria:
 PT
 PTT
 Plaquetas
 Debe tratarse una deficiencia potencial de
Vit K
 Corrección de los bajos niveles de fc de
coagulación con plasma o complejo
concentrado de protrombina.

102. Falla renal
 La tendencia hemorrágica se atribuye a una
alteración en la adhesión, agregación y liberación
plaquetaria
 El hcto bajo contribuye a la alteración de la
hemostasis primaria
 Tto: Desmopresina
 Si la corrección es insuficiente, administrar
plaquetas, corrección de la anemia y hemodiálisis

104. Deficiencia de vitamina K
Causas:
o Ingesta inadecuada en la dieta
o Adsorción insuficiente (obstrucción v. biliar)
o Pérdida de sitios de almacenamiento
o Prolongación global de los tiempos de
coagulación, en particular el PT
o Prueba terapéutica: Administrar vit K y observar el
efecto sobre el PT, el cual debe corregir en 24h

105. Trombocitopenia Inmune
o AutoAc contra la glucoproteina plaquetaria
o Destrucción incrementada de plaquetas y remoción
por el sistema retículo endotelial, produce
esplenomegalia
o Conteo < 50x10(9)/L: riesgo de sangrado
perioperatorio aumentado
o Infusión de Ig humana: incremento relativamente
corto ( procedimiento invasivo mayor no electivo)
o La transfusión de plaquetas
o causa formación de mas Ac antiplaquetarios,
o debe reservarse para situaciones de emergencia

107. Identificación de pacientes con riesgo de
sangrado
 La clave para el reconocimiento de un desorden de la
coagulación clínicamente significante es la historia
médica
 Procedimientos quirúrgicos previos
 Complicado con sangrado luego de trauma
 Sangrado luego de una extracción dental
 Uso de drogas que afectan la hemostasis
 Un potencial desorden congénito de la coagulación se
identifica con base en
 Historia durante toda la vida de complicaciones por sangrado en
trauma menor, o intervenciones
 Tendencia al sangrado en otros miembros de su familia

108. Identificación de pacientes con Riesgo de
sangrado
 Signos que sugieren defecto en la coagulación:
 Moretones
 Petequias
 Esplenomegalia
 Las pruebas de coagulación de rutina (PT,PTT,plaqt) para la
mayoría de los procedimientos quirúrgicos, no son de utilidad
en ptes con un historia médica negativa y EF normal
EXCEPTO
 Cirugía larga
 Cx que ofrece un gran reto a los componentes hemostáticos
(neuroquirúrgicos)
 Si sospecha anormalidad en la hemostasis primario: Tiempo de
sangrado y medición del Fc de von Willebrand

109. Coagulación Intravascular
diseminada
 Es un síndrome y siempre es secundario a un
trastorno subyacente
 Activación sistémica del sistema de coagulación
sanguínea,
 Generación y depósito de fibrina,
 Trombosis microvascular en varios órganos
 Falla multiorgánica

111. Coagulación Intravascular
diseminada

112. Enfermedades quirúrgicas que
causan CID aguda o crónica
 Septicemia/infeccion  Circulación
 Politrauma extracorpórea
 Malignidad  Lesiones
 Aneurisma de aorta
térmicas/hipotermia
 Embolismo graso
 Lesión del cerebro
 Shunt
 Cirugía hepática
peritoneovenoso
extensa
 Transfusión masiva

114. CID: Dx
o No existe una prueba o combinación que permitan un
Dx definitivo
o Dx clínico: teniendo en consideración la enfermedad
subyacente y una combinación de hallazgos de
laboratorio:
o Marcadores del consumo avanzado de proteínas de
coagulación y plaquetas (PPT, PT, plaquetas)
o Pruebas que detectan la generación pero más la
degradación de fibrina

115. CID:TTO
 La clave: tto específico y vigoroso de la enfermedad
causante
 Fc de coagulación y plaquetas (sangrado)
 Plasma o concentrado de plaquetas (sangrado activo
o requieren un procedimiento invasivo)
 Heparina Signos clínicos de depósitos de fibrina
extensos (púrpura fulminans), isquemia acral,
trombosis venosa (5-8U/Kg/h)
 HBPM
 Antitrombina III

116. EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN
 Complicaciones agudas:  Complicaciones retardadas:
 Inmunológicas:  Inmunológicas:
 Rc hemolítica aguda. Rc hemolítica retardada.
 Rc febril no hemolítica.
Aloinmunización frente Ag.
 Rc alérgica.
Enfermedad injerto contra
 TRALI.
huésped postransfusional.
 Aloinmunización con
destrucción plaquetaria. Púrpura postransfusional.
Inmunomodulación.
 No Inmunológicas:  No Inmunológicas:
 Contaminación bacteriana. Transmisión de agentes
 Sobrecarga circulatoria. infecciosos.
 Hemólisis no inmune. Hemosiderosis postransfusional.
 Rc hipotensivas.
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos.
Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2006.

117. Reacciones Transfusionales
Pueden separarse en 3 grupos:
(1) Reacción hemolítica inmune intravascular aguda,
por incompatibilidad ABO
(2) Reacción hemolítica inmune retardada
(3) Reacciones febriles
Ocurren en 5% de los receptores de transfusión
Riesgo de reacción hemolítica fatal:<1:1.000.000
Riesgo de reacción hemolítica no fatal: 1: 25.000
Riesgo de reacción febril: 1:100

118. REACCIÓN TRANSFUSIONAL
HEMOLÍTICA
 Efecto adverso más grave y causa de muerte evitable asociada a
la transfusión más frecuente.
 Incompatibilidad ABO. 1/6000 – 1/20000.
 Clínica según estado del paciente:
 Despierto: Dolor torácico o lumbar, taquicardia, disnea, escalofrios, fiebre,
sangrado, shock.
 Anestesiado: Hipotensión, CID.
 Analítica: Hemoglobinemia, hemoglobinuria, BbI, LDH,
esquistocitos en frotis, prueba ATGH +, alteración de las pruebas
de la coagulación.
 Tratamiento: Interrupción transfusión y notificación al banco de
sangre, fluidoterapia agresiva, furosemida, vasopresores, diálisis,
tratamiento de la CID.

119. REACCIÓN HEMOLÍTICA
RETARDADA
 Formación de Ac frente a Ag eritrocitarios después de días
(respuesta anamnésica) o semanas (inmunización
primaria). Hemólisis extravascular.
 Clínica:
 Inmunización primaria: Ausente.
 Respuesta anamnésica: Febrícula malestar e ictericia a los 3-7
días de la transfusión. Caída inexplicable de Hb, datos analíticos
de hemólisis.
 Tratamiento: Sintomático.

120. REACCIÓN FEBRIL NO
HEMOLÍTICA
 Citocinas liberadas por plaquetas y leucocitos durante
almacenamiento, anticuerpos antileucocitarios en plasma
del receptor.
 Leucorreducción universal.
 Clinica: temperatura, escalofríos, tiritona. No shock.
 Diagnóstico de exclusión (contaminación bacteriana,
reacción hemolítica aguda).
 Tratamiento: Interrumpir transfusión, antipiréticos,
meperidina, antihistamínicos.

121. ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA
HUESPED (EICH)
 Transfusión de linfocitos T viables a pacientes
inmunodeprimidos o receptores inmunocompetentes que
comparten algún haplotipo con el donante.
 Habitualmente mortal.
 Clínica: Fiebre, diarrea, erupción cutánea, alteración
enzimas hepáticas, pancitopenia.
 Tratamiento = Prevención. Irradiación γ de los
componentes sanguíneos. Evitar donantes emparentados.

122. Inmunomodulación
 Juegan papel la inmunidad celular y humoral
 La función de los macrófagos está alterada:
Disminución de
 su capacidad migratoria y
 en la producción de eicosanoides e IL2
 Supresión de la respuesta de los linfocitos al Ag y
mitógenos
 Disminución de la relación los linfocitos T helper/T
supresor
 El efecto inmunomodulador puede ocurrir luego de la
trasfusión de 1 unidad.

123. INMUNOMODULACIÓN
EFECTO TRIM
 Disregulación inmunológica asociada a la infusión de
leucocitos y sus productos (IL-4, IL-10, TGF-1).
 Inmunotolerancia antigénica:
 Progresión tumoral.
 Infecciones.
 Procesos autoinmunes.
 Tratamiento = Prevención. Indicaciones apropiadas de
transfusión, desleucocitación de los componentes
sanguíneos.

124. Efectos de la Inmunomodulación
relacionada con la trasfusión
 Inducción de tolerancia en el Transplante renal
 Reducción de aborto espontáneo
 Apaciguamiento de la enfermedad de Crohn
 Incremento en la susceptibilidad de la infección
bacteriana
 Incremento de la mortalidad relacionada con
cáncer y acortamiento del período libre de
enfermedad

125. DEFECTOS DE ALMACENAMIENTO
 Daño producido a los glóbulos rojos y
plaquetas durante su almacenamiento.
 Niveles elevados de potasio
 Disminución de los niveles de 2,3 difosfoglicerato
 Falta de 2,3 DPG ocasiona mayor afinidad por
el O2, ocasionando alteración en la entrega de
O2 a los tejidos

126. Respuesta fisiológica a la
anemia
 La comprensión de la respuesta fisiológica a la
anemia es esencial para la toma de decisiones
racionales en transfusión.
 El corazón aporta la respuesta primordial a la
anemia quirúrgica al :
 Incrementar el gasto cardíaco mediante
 Un incremento en la frecuencia cardíaca o
 Un incremento en el volumen latido.

127. Respuesta Fisiológica a la
anemia
 En condiciones normales, el corazón extrae el 80%
del oxígeno entregado, su capacidad para
incrementar el gasto cardíaco la determina su
capacidad para incrementar su consumo de
oxígeno

128. •La extracción de oxígeno mejora al
incrementar el flujo coronario .
• Para hacer esto, las arterias
coronarias deben dilatarse .
•En presencia de enfermedad
coronaria el corazón puede ser
incapaz de proporcionar el trabajo
necesario para incrementar la
entrega de oxígeno corporal total,
sin riesgo para el miocardio

129. Respuesta fisiológica a la
anemia
 La extracción de oxígeno mejora al incrementar el
flujo coronario .
 Para hacer esto, las arterias coronarias deben
dilatarse .
 En presencia de enfermedad coronaria el corazón
puede ser incapaz de proporcionar el trabajo
necesario para incrementar la entrega de oxígeno
corporal total, sin riesgo para el miocardio.

130. Respuesta fisiológica a la Anemia
 Al continuar las exigencias sobre el corazón estresado
para proporcionar oxígeno en el marco de la anemia
se produce un miocardio anaeróbico e infarcto.
 Los tejidos periféricos también pueden compensar
durante la anemia por.
 Aumento en la entrega de oxígeno, mediante
 Reclutamiento de más capilares o
 Incremento el flujo sanguíneo a través de los
lechos existentes .

131. Respuesta fisiológica a la anemia
 Algunos tejidos, particularmente los que son
suplencia dependientes ,pueden compensar
mediante incremento en la extracción de oxígeno.
 Estudios Laser-Doppler flow de la microcirculación
de los lecho de la piel, músculo, y lecho esplácnico
sugieren que
 Estos mecanismos compensatorios son
limitados y
 Dependen no solo de la masa de células rojas
sino también del volumen circulante.

132. Respuesta fisiológica a la anemia
En el anemico cronico,
 el incremento en el volumen latido, y por ende en
el gasto cardíaco
 se complementa con incremento en los niveles de
2,3-DPG.
 Estos cambios intracelulares desvían la curva de la
oxihemoglobina a la derecha, facilitando la
entrega de oxígeno e incrementando la entrega
de oxígeno.

133. Respuesta fisiológica a la Anemia
 En la mayoría de situaciones clínicas, el consumo
de oxígeno es relativamente independiente del
nivel de Hb dentro de un amplio rango en los
valores de entrega de O2 (DO2),.
 A medida que disminuye la DO2 durante de la
caída de la Hb, para mantener el consumo
constante, la extracción de oxígeno debe
aumentar de la linea de base en 15% al 25%.

134. Respuesta fisiológica a la
anemia
 Cualquier incremento en el volumen circulante que
mejore el gasto cardíaco, matemáticamente
mejorará la entrega de oxígeno a pesar del nivel de
hemoglobina.
 Sin embargo, un mejoramiento en la DO2 no
necesariamente con lleva a un incremento en el
consumo de oxigeno.

135. INDICADORES DE CLÍNICOS DE
TRANSFUSIÓN
 Paciente no monitorizado:
 Presión arterial sistólica < 80 mmHg.
 Frecuencia cardiaca > 110 lpm.
 Diuresis horaria < 30 ml/m.
 Taquipnea > 20 rpm.
 Extremidades pálidas y frías.
 Somnolencia, confusión, coma.
 Antecedentes de disfunción cardiaca o pulmonar.
 Paciente monitorizado:
 Saturación arterial < 95%.
 Saturación venosa mezclada (SvO2) < 60%. ¿Lactato elevado?.
 Índice cardiaco (IC) < 2,2 L/m/m2.
 Cardiopatía isquémica (ECG).
 PaO2/FiO2 < 200.

136. Decision para Transfundir
 La hemoglobina como indicador para
transfusión
 Los síntomas como indicadores para
transfusión
 Indicadores metabólicos

137. DECISIÓN DE TRANSFUNDIR
No hay un único parámetro para guiar la
transfusión. Considerar:
 Causa y severidad de la anemia.
 Capacidad de compensación del paciente.
 Sangrado continuo.
 Pérdidas previstas.
 Compromiso de órganos vitales.
 Riesgo de enfermedad coronaria.
 Balance riesgo/beneficio de la transfusión.

138. Hemoglobina Criterios de
Transfusión
 La principal función de los glóbulos rojos es el
trasporte de oxígeno a los tejidos.
 Por ende, cualquier transfusión de glóbulos rojos
debe ser fisiológica, para proporcionar la entrega
de oxígeno adicional necesaria para corregir o
proteger contra el desarrollo d hipoxia tisular.

139. Hemoglobina criterios de
transfusión
 La mayoría de las decisiones trasfusionales se
hacen con base a valores aislados de hemoglobina
(Hb) y hematocrito (Hct).
 National Institutes of Health Consensus
Conference, (1988) en discutió el tema de la
transfusión perioperatoria de células rojas
enfocado principalmente sobre los riesgos de la
transfusión y la necesidad de modificar nuestras
prácticas transfusionales.

140. hemoglobina Criterios de
Transfusión
 Los investigadores se han enfocado en
 Definir un nivel de hemoglobina aceptable, derivando
un indicador para el transporte de oxígeno o variables
metabólicas,
 Describiendo el efecto de la transfusión en situaciones
clínicas específicas
 A comienzos del siglo XX, antes que las
transfusiones fueran posibles, los cirujanos
toleraban niveles de hemoglobina bajos, pues
era poco lo podían hacer para cambiarlo.

141. Hemoglobina criterios de
transfusión
 A comienzos del siglo XX
 La investigación científica de la mecánica de la entrega
de oxígeno a la sangre estaba en su infancia
 La transfusión era una disciplina muy jóven
 Poco se conocía acerca de niveles de hemoglobina
óptimos o mínimos
 Carrel and Lindberg (1930), demostraron que
órganos aislados podían sobrevivir y crecer en un
ambiente que contenga aprox. 3g/dl de Hb.

142. Hemoglobina criterios de
transfusión
 Adams and Lundy (1941), recomendaron que
todos los pacientes con niveles de Hb
preoperatorio menores de 10 g/dl sean
transfundidos antes de cirugía, basando esta
decisón principalmnte en su experiencia clínica
 Clark (1947) aporta algún soporte para el nivel de
10 gm/dl cuando propone que los pacientes con
la anemia del “shock crónico” podría
beneficiarse de la transfusión preoperatoria.

143. Hemoglobina criterios de
transfusión
 Lunn and Elwood (1970) describieron la tasa de
mortalidad en 1584 pacientes quirúrgicos qienes
recibieron anestesia. En la medida que el nivel de
hemoglobina disminuyó ,la mortalidad incrementó.
 Carson (1998) y cols. Han publicado el estudio
retrospectivo más largo sobre el efecto de la
transfusión en la mortalidad en el paciente
quirúrgico.

144. Hemoglobina criterios de
transfusión
 Spence et al. (1990) estudiaron 125 pacientes
que sufrieron cirugía de emergencia o electiva.
Ninguno de los pacientes con niveles de Hb
preoperatorios mayores de 8 g/dl y pérdidas
sanguíneas operatorias menores de 500 ml
murió.
el estudio fue demasiado pequeño para describir
precisamente el riesgo de morir en pacientes con
niveles de hb entre 6 y 10 g/dl.
.

145. Hemoglobina criterios de
transfusión
 Un análisis posteror de 113 cirugías electivas en
107 pacientes Testigos de Jehova mostraton que
la mortaliad fue cero con niveles de Hb tan bajos
como 6 g/dl con tal que las pérdidas sanguíneas
sean menores a 500ml.
 La Hb mínimante aceptable puede ser más alta
cuando el flujo de la arteria coronaria no se
pueda incrementar lo suficiente para suplir las
demandas miocárdicas de oxigeno, pero esta
cifra no ha podido ser definida en términos de
utilidad clínica

146. Hemoglobina criterios de
transfusión
Robertie and Gravlie recomiendan
 En pacientes bien compensados, sin falla cardíaca y
sin complicaciones POP
 Indicador de transfusión : 6 g/dl.
 En pacientes con enfermedad cardíaca estable y se
esperan pérdidas sanguíneas de aprox 300 ml
 Indicador de transfusión: 8 g/dl
 Pacientes ancianos y aquellos con complicaciones POP
quienes no pueden incrementar el gasto cardíaco para
compensar con hemodilución
 Indicador de transfusión 10 g/dl.

147. Hemoglobina Criterios de
Transfusión
 Hebert and colleagues (1995) publicaron los
resultados de dos estudios que analizaban el valor
de la transfusión en pacientes críticamente
enfermos.
 Un análisis de cohorte retrospectivo y prospectivo
de 4470 pacientes admitidos a las UCIs con una
variedad de diagnósticos mostraron que la anemia
incrementa el riesgo de muerte en pacientes
críticamente enfermos y que las transfusiones
sanguíneas parecen disminuir este riesgo.66

148. Síntomas como Indicadores de
Transfusión
 Dado que los humanos toleran la anemia
sorprendentemente bien, los síntomas y signos
causados por la disminución de células rojas, han
limitado su utilidad como indadores de
transfusión.
 Los síntomas de la disnea de ejercicio no aparecen
en el individuo saludable hasta que la
concentración de Hb alcanza 7 g/dl.
 Aún en este y cifras más bajas , los síntomas y
signos son variables