Nutrición en las hepatopatías

CURSO NACIONAL “ACTUALIZACION EN NUTRICION PEDIATRICA 2009”

NUTRICION EN HEPATOPATIAS DE LA
INFANCIA
Dr. Juan F. Rivera Medina
Servicio de Gastroenterología e Investigación
Gastroenterologí Investigació
Nutricional
INSN
Lima- Perú
Lima- Perú

JUAN RIVERA MEDINA 1

Hepatopatía crónica originada en la Infancia

• El Hígado en el niño:
• 1/20 del peso corporal (en el adulto 1/50)
• Palpable normalmente a 2- 4 cm. del reborde costal
y del apéndice xifoides
• Primer órgano fetal, de comunicación con la placenta
y la madre.


HEPATOLOGIA PEDIATRICA

El tracto hepatobiliar en desarrollo es especialmente
vulnerable a la injuria_ Debido a la “inmadurez en las
funciones metabólica y excretoria.
Los niños tienen enfermedades hepáticas especificas y
únicas, tal como la “hepatitis neonatal”, y la atresia biliar.


HEPATOLOGIA PEDIATRICA

Existen importantes aspectos específicos de la hepatitis
viral en niños.
Algunas enfermedades hepáticas que aparecen en la
infancia son precursores de enfermedades en el adulto.


NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS

• El hígado recibe el 75% de la sangre
procedente del sistema porta y 25% de la
arteria hepática.
• Es el principal ejecutor del metabolismo
intermediario de proteínas, carbohidratos y
lípidos.
• La enfermedad hepática interfiere con estos
metabolismos, con la activación de vitaminas y
hormonas y con la excreción de sustancias
toxicas.


Funciones del Higado

• Metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas
• Activación y deposito de vitaminas
• Detoxificacion y excreción de substancias


Hepatopatía crónica originada en la Infancia

• HEPATOPATIAS GRAVES:
• Las principales causas de enfermedad hepática
grave en niños son:
• la atresia biliar extrahepática,
• las colestasis intrahepaticas familiares y
• Las metabolopatías.


Hepatopatía crónica originada en la
Infancia

SIGNOS CARDINALES:
• HEPATOMEGALIA
• HIPERAMONEMIA
• HEMORRAGIAS
• ENCEFALOPATIAS


NIÑO CON PROBLEMAS HEPATICOS:
Riesgo Nutricional

• Disminución de ingesta
• Malabsorción de lípidos
• Alteración en el metabolismo de los aminoácidos y
lípidos
• Aumento de necesidades energéticas
• Dietas insípidas
• Compresión de vísceras abdominales o ascitis
• Vómitos y RGE.


Factores asociados a la DN en
Hepatopatías
• Además:
• Malabsorción incrementada por:
• Deficiencia de sales biliares
• Sobre crecimiento bacteriano
• Enteropatía Portal
• Medicamentos
• Diuréticos, colestiramina,
lactulosa, neomicina
• Insuficiencia Pancreática


Desnutrición en Hepatopatias

• Común en Hepatopatias crónicas con o sin cirrosis
• 20% con enfermedad compensada
• 65-90% con enfermedad avanzada
• Correlación entre la severidad de l enfermedad y la severidad de
la DN.
• Colestasis: déficit de calorías y vitaminas liposolubles
• No-colestasis: deficiencia de proteínas

JUAN RIVERA McCullough
MEDINA AJ et al. AJG 1997;92:73411
Zaina FE et al. Transpl Proc 2004;36:923

Nutrición en Hepatopatias
• Desnutrición en enfermedades hepáticas
1. Limitación o disminución de la ingesta
2. Alteración de la digestión y absorción de
nutrientes
3. Interferencia en el metabolismo de los
nutrientes
4. Otros : Disgeusia, síntomas GI

A. Mesejo, M. Juan y A. Serrano: Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):8-18

Riesgo Nutricional

• Anomalías del flujo hepático y función
hepatobiliar: alteración en la depuración de
ácidos biliares:
• Malabsorción de Ácidos grasos de cadena
larga
• Esteatorrea y alteración absorción de
vitaminas A, D, E y K.
• HT Porta, congestión de vasos linfáticos
mesentéricos y disminución de función exocrina
del páncreas:
• Alteración de la digestión y absorción intestinal


Evaluación Nutricional

• Historia Clínica:
• Síntomas GI
• Perdida de Peso
• Aporte dietético: Calorías
• Preferencias dietéticas
• Examen Físico
• Retención de Fluidos
• Debilidad Muscular


Evaluación Nutricional
Consideraciones

• Índice Masa Corporal (IMC)
• ? IMC ajustar por ascitis Vida media de las
proteínas sericas

• Pruebas Bioquímicas Vida

• Albúmina, prealbumina Proteínas
Albúmina
media
18 d

Transferrina 8d

Prealbumina 2–3 d

Proteína ligada al 2d
Retinol

Ferritina 30 h

JUAN RIVERA MEDINA al.
Campillo B et 15
Gastro Clin Biol 2006;30:1137

Riesgo Nutricional


ENFERMEDADES DEL
HIGADO Y VIAS BILIARES
Nutrición

• Lípidos: TCM, considerar los ácidos grasos
esenciales
• Proteínas: No restricción en el caso de no
encontrarse con encefalopatía hepática
• Carbohidratos: Polímeros de glucosa para
incrementar la densidad calórica.


Riesgo Nutricional

• Alteraciones hormonales:
• Aumento del Cortisol, aldosterona, catecolaminas,
insulina y glucagon
• Alteraciones de la Inmunidad:
• Deficiente inmunidad celular y humoral.


Predisponen al hipermetabolismo

• Infecciones
• Ascitis
• Alteraciones en el metabolismo energético
• Intolerancia a la Glucosa/hiperinsulinemia/resistencia a la
insulina
• Disminución de deposito de glucógeno
• Incremento del metabolismo proteína
• Disminución de la síntesis de proteína
• Glucogenosis Acelerada derivada de AA
• Incremento del catabolismo lipidico

McCullough AJ et al. Sem Liver Dis 1991;11:265
Scolapio JS et al. JPEN 2000;24:150

Manejo Nutricional

Evaluar la condición clínica

• Manejo especifico • Manejo general


Manejo Nutricional

• GALACTOSEMIA:
• Restricción absoluta de lactosa
• INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA:
• Excluir por completo la fructosa, sacarosa y
sorbitol
• TIROSINEMIA:
• Limitación de tirosina y fenilalanina.
• NTBC
• Suplementación de Vt D, Ca y P
• METABOLOPATIAS:
• Vigilar glicemia y disminuir aporte de proteínas


Manejo Nutricional- Objetivos

• Prevenir y manejar la DN
• Suplementación de vitaminas para prevenir
deficiencia
• Reducir el riesgo de hipoglicemia, encefalopatía,
infecciones
• Mejorar el crecimiento y desarrollo
• Mejorar la calidad de vida y estado nutricional Pre-
transplante.


Manejo Nutricional

• Vías de administración:
• Se prefiere la vía oral
• Cuidado con el uso de SNG (varices
esofágicas)
• Evitar la gastrostomia


Manejo Nutricional

• CALORIAS:
• LIPIDOS:
• PROTEINAS:
• VITAMINAS:
• MINERALES Y OLIGOELEMENTOS
• MEDICAMENTOS:


Manejo Nutricional

• CALORIAS:
• Aportar 130- 150% de los
recomendado por RDA
• Distribución calórica:
• CHO: 50- 60%
• Lípidos: 25-30%
• Proteínas: 10-15%
• Suplementos de polímeros de glucosa:
15-20 g/kg./dia


Manejo Nutricional

• LIPIDOS:
• A predominio de TCM 50-60% y 40 %
de TCL
• Ácido linoleico: 3-4% de las calorías
• PROTEINAS:
• No reducir proteínas (de preferencia
aminoácidos de cadena ramificada),
solo en caso de Insuficiencia hepática:
0,5 a 1 g/Kg./día.


Manejo Nutricional

• VITAMINAS:
• Vitaminas liposolubles: el triple de las recomendadas en
caso de colestasis.
• Vitamina A: 5000 a 15000 UI/día
• Vitamina E: 25- 50 UI/Kg./día VO
• Vitamina K: con flujo biliar: 2,5 a 5 mg/día VO
sin flujo biliar: 10mg parenteral cada 15 días.
• Vitamina D: 1,25(OH)2D: 0,05 a 0,2 mcg/kg./dia VO.
• Vitaminas Hidrosolubles: Dar 1 a 2 veces las necesidades
diarias


Manejo Nutricional

• MINERALES Y OLIGOELEMENTOS:
• Zinc: sulfato de zinc: 1 mg/kg/dia VO
• Hierro: RDA
• Evitar compuestos con aluminio
• MEDICAMENTOS:
• Evitar hepatotoxicos
• Vigilar los de uso frecuente:
fenobarbital, colesteramina, Acido
ursodesoxicolico. (Efectos colaterales).


Guías Generales Nutrición en Hepatopatias

• Consumir 6-7 porciones pequeñas/día incluyendo una toma
pequeña antes de dormir (rica en CHO)
• Iniciar aportes entérales cuando el aporte oral no es adecuado:
• Nasoenteral vs. gastrostomia
• Identificar y corregir las deficiencias nutricionales
• Alcohol/HCV – tiamina, folatos
• Colestatico – vitaminas liposolubles
• Restricción de Sodio – por retención de líquidos
• Restricción de Fluidos – si el sodio < 120 mEq/L


Falla Hepática Aguda

• No estudios controlados que muestren los beneficios del
soporte nutricional
• Cambios metabólicos similares al “Síndrome de stress agudo”
(hipercatabolismo)
• Catabolismo Proteico Severo con incremento de AA y
disminución de AACR (BCAA)
• ? Beneficios al suplir BCAA y no AA convencionales
• Alteración de la función hepática impide una buena tolerancia
del soporte nutricional

Schutz T et al. Clin Nutr 2004;23:975

Falla Hepática Aguda

• Recomendaciones Generales
• Limitar el aporte de líquidos; prevenir la
hipoglicemia
• Requerimientos Hípercalóricos y aportes
proteicos cuidadosos
• Limitar las proteínas (0.5 g/kg/día) en Falla
hepática (? Rol de los BCAA)
• Adecuación de acuerdo a la condición del
paciente
• Iniciar la NE tan pronto mejore la condición
digestiva
Schutz T et al. Clin Nutr 2004;23:975

DISEÑO DEL PLAN DE ALIMENTACIÓN

60-65%

Aportar desde 30 hasta 50 cal/kg/día 20-25%
según el enfermo

10-15%

Las proteínas vegetales
tienen un efecto
terapéutico ventajoso por
su contenido
aminoacídico, fibra y
amonio
Las proteínas se darán a razón de 1 a 1.5 g/Kg./día
(70% origen vegetal)
Calculo energético: GER+Gasto por actividad física+ Gasto por enfermedad

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