Presentación utilizada en el XX Congreso de la Sociedad Andaluza de Cancerología.

2. “BIOLOGY is KING;
SELECTION OF THE CASES is the QUEEN;
and THE TECHNICAL DETAILS OF SURGICAL PROCEDURES
are PRINCES AND PRINCESSES of the realm who frequently try to
overthrow the powerful forces of the King and the Queen, usually to no
long-term avail, although with some temporary apparent victories”
Arch Surg 1997; 132: 338-46

4. DISPOSITIVOS DE SELLADO VASCULAR Y DISECCIÓN CADA VEZ MÁS PRECISOS:
CUSA & TISSUELINK
CUSA fragmenta tejido hepático por cavitación (US)
TISSUELINK sellado vascular por radiofrecuencia
disminuyen pérdidas hemáticas
acortan la cirugía
potencial disminución de complicaciones

5. tumor digestivo más frecuente; 2ª causa más frecuente de muerte por cáncer en EEUU
20-25% de pacientes tiene metástasis hepáticas de CCR en el momento del diagnóstico
(“sincrónicas”)
35-55% de los pacientes desarrollan metástasis hepáticas de CCR a lo largo del seguimiento
una vez que el primario es tratado (“metacrónicas”)
La SV global a 5 años de pacientes operados con intención curativa de metástasis hepáticas
de CCR está ya cercana al 60% en las series actuales; pacientes no tratados, mediana SV 6-
18 meses, 0% a 5 años
1 de cada 3-6 pacientes con metástasis hepáticas se va a curar (>10 y SV)
1.- ESTADIFICACIÓN CORRECTA DE LA ENFERMEDAD:
ESTUDIOS DE IMAGEN PRECISOS
2.- ELECCIÓN DE LA MEJOR PRIMERA OPCIÓN DE
TRATAMIENTO

8. DESDE UN PUNTO DE VISTA CLÍNICO Y PRÁCTICO……
TAC multidetector como estudio de inicio
Inyección rápida de contraste IV (3-5 mL/s)
Cuádruple fase (precontraste, arterial, portal y tardía)
Cortes muy finos, hasta 3 mm
Rapidez, disponibilidad, bajo coste comparativo y aceptables S y E
USAR RMN Y PET PARA CASOS DUDOSOS DE FORMA SELECTIVA

9. ECOGRAFÍA HEPÁTICA INTRAOPERATORIA
complementa la precisión anatómica del TAC multicorte y la RNM
encuentra lesiones <1 cm antes no detectadas
factible por laparoscopia
guía para delimitar las resecciones hepáticas (modifica en hata 15%)

10. CRITERIOS DE RESECABILIDAD
ONCOLÓGICOS
enfermedad limitada al hígado vs. enfermedad extrahepática
¿es resecable toda la enfermedad?
Papel de la QT sistémica y biorrespuesta
TÉCNICOS
enfermedad hepática
¿se puede eliminar toda?
¿hasta dónde podemos llegar?; ¿dónde está el límite?

12. 5-y, 50% vs. 40% Peor pronóstico para primario rectal o CEA>5
antes de la cirugía de las metástasis hepáticas
Las metástasis pulmonares RESECABLES no
empobrecen el pronóstico de pacientes con
metástasis hepáticas resecables o potencialmente
resecables
Sesgo: las metx pulmonares se resecaron siempre
después de las hepáticas y sólo en pacientes en los
que no había progresión

13. resección de metástasis hepáticas y enfermedad extrahepática concomitante es un
procedimiento seguro (1% mortalidad; 28% morbilidad)
pulmón (39%-R0), ganglios linfáticos (89%-R0) y enfermedad peritoneal (92%-R0); EL
BENEFICIO DE LA LINFADENECTOMÍA NO EXISTE MÁS ALLÁ DEL PEDÍCULO HEPÁTICO;
SV 5-y 25% cuando la cirugía es R0; mediana de SV libre de enfermedad de 12 meses
y mediana global de SV de 30 años
SV 5-y 7% cuando hay más de un sitio de enfermedad extrahepática además de las
metástasis hepáticas; NO EXISTE BENEFICIO DE SV CON LA CIRUGÍA PARA ESTOS
PACIENTES
Es esencial el apoyo de la QT SISTÉMICA PARA EVALUAR LA RESPUESTA BIOLÓGICA
DEL TUMOR Y OPTIMiZAR LOS TIEMPOS QUIRÚRGICOS

14. RESECABILIDAD ONCOLÓGICA
QUIMIOTERAPIA SISTÉMICA
PREOPERATORIA
RESPUESTA BIOLÓGICA DEL
TUMOR
Aumenta % resecabilidad
Facilita hepatectomías más limitadas
Permite tratamiento de las micrometástasis ocultas
Sirve como test de quimiosensibilidad
Identifica las formas más agresivas de la enfermedad
Evita a los pacientes tratamientos poco efectivos
Prolonga la SV libre de recurrencia (+9.2% respecto a cirugía sólo)

15. - La progresión se define como la aparición de nuevas lesiones hepáticas
durante la QT sistémica
- La progresión es rara (5-15%) y se asocia a peor pronóstico de SV
- EN PROGRESIÓN, LA CIRUGÍA ES UNA OPCIÓN VIABLE Y QUE SUPERA EN SV A
LA QT PALIATIVA EN PACIENTES CON:
a)3 o menos LOEs hepáticas
b)LOEs menores de 5 cm
c)CEA en sangre <200 ng/mL
- El aumento de tamaño de las MH ya preexistentes durante la QT sistémica no
se considera progresión como tal siempre que no asocie nuevas lesiones; ESTOS
PACIENTES SON CANDIDATOS A CIRUGÍA

16. ENFERMEDAD RESECABLE
ENFERMEDAD POTENCIALMENTE RESECABLE, “BORDER-LINE” ó NO
ÓPTIMAMENTE RESECABLE (*)
ENFERMEDAD IRRESECABLE
- METÁSTASIS MÚLTIPLES (>4)
- ALGUNA LESIÓN >5 cm
- NIVELES ELEVADOS DE CEA / CA19.9
- N(+) DEL TUMOR PRIMARIO
- PRESENTACIÓN SINCRÓNICA
- COMPLEJIDAD TÉCNICA POR PROXIMIDAD A
RAMAS PORTALES O SUPRAHEPÁTICAS MAYORES
(*)

19. 16.7 vs 11.4 meses
p<0.0001
20.7 vs 12.4 meses
p<0.0001

21. CIRUGÍA R0 (MÁRGENES LIBRES) PRESERVANDO…..
AL MENOS DOS SEGMENTOS HEPÁTICOS CONTÍGUOS
APORTE VASCULAR ARTERIO-PORTAL Y DRENAJES
VENOSO Y BILIAR ADECUADOS
AL MENOS UN 20% DE PARÉNQUIMA HEPÁTICO
REMANENTE
RESECABILIDAD TÉCNICA: CONCEPTO MODERNO

23. SIGLO XX SIGLO XXI
ENFERMEDAD UNILOBAR AL MENOS 2 SEGMENTOS LIBRES, PARÉNQUIMA
HEPÁTICO FUNCIONALMENTE SUFICIENTE
NO ENFERMEDAD EXTRAHEPÁTICA ENFERMEDAD EXTRAHEPÁTICA NO
CONTRAINDICA SI ES TRATABLE R0
≤ 3 METÁTASIS HEPÁTICAS NÚMERO NUNCA ES FACTOR LIMITANTE
MÁRGEN ≥ 1 cm MARGEN LIBRE 1 mm
NO ENFERMEDAD PERITONEAL ENFERMEDAD PERITONEAL NO CONTRAINDICA SI
ES TRATABLE
TAMANO <5 cm TAMAÑO NUNCA ES LIMITANTE
NO AFECTACIÓN VASCULAR MAYOR TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN VASCULAR

25. impacto del margen de resección cada vez menor comparado con otros factores
no reoperar para buscar margen R0

26. 20%

28. 30%
20%

29. RESECABILIDAD TÉCNICA:
medidas estáticas de función hepática
estudios de volumetría hepática y estudio del hígado remanente
medidas dinámicas de función hepática
aclaramiento de verde de indocianina
% de cinética de crecimiento tras embolización portal (>2%/semana)

30. ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR LA RESECABILIDAD
DE LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS
PROVOCAR EL CRECIMIENTO DEL HÍGADO QUE ESTÉ MÁS SANO, SABIENDO QUE
EL HÍGADO ES UN ÓRGANO CON GRAN CAPACIDAD DE REGENERACIÓN
a)antes de operar al paciente
b)en el mismo momento de la cirugía
c)después de la cirugía

31. HACER CRECER AL HÍGADO ANTES DE OPERAR AL PACIENTE:
EMBOLIZACIÓN PORTAL
3-6 SEMANAS
REMANENTE
HEPÁTICO 15-20%
% cinética
crecimiento

32. HACER CRECER AL HÍGADO DESPUÉS DE OPERAR AL PACIENTE:
HEPATECTOMÍAS EN 2 ETAPAS
implica siempre dos cirugías diferidas (una menor y una mayor)
siempre con apoyo de embolización portal

33. HACER CRECER AL HÍGADO DESPUÉS DE OPERAR AL PACIENTE:
HEPATECTOMÍAS EN 2 ETAPAS

34. HACER CRECER AL HÍGADO CUANDO SE OPERA AL PACIENTE:
ALPPS

35. 1 ó 2 MH
ICP < 12

36. CIRUGÍA HEPÁTICA POR LAPAROSCOPIA
resecciones menores de segmentos favorables
resecciones mayores en centros especializados
la seguridad del paciente es lo primero
la cosmética no es el objetivo
resultados de SV comparables a vía abierta (respeto a estándares oncológicos)
no evidencias de nivel I; ¿hacen falta?
 estancia hospitalaria, dolor postoperatorio y  tiempo para
incorporarse a actividad física

38. REPETIR LA CIRUGÍA CUANDO LA ENFERMEDAD APARECE DE
NUEVO: ¿ES POSIBLE?
si se puede extirpar la enfermedad, el beneficio está claro: SI
las tasas de SV a largo plazo son casi reproducibles
el riesgo asociado es algo mayor
estudiar bien que no haya enfermedad extrahepática: PET

39. CIRUGÍA HEPÁTICA EXTREMA: ¿QUÉ QUIERE DECIR?
las metástasis no se pueden quitar con cirugía “estándar”
afectación de vena cava o venas suprahepáticas y cava
procedimientos muy agresivos y exigentes técnicamente
mortalidad 33%

40. ¿HAY SITIO PARA EL TRASPLANTE HEPÁTICO EN EL HÍGADO
CON METÁSTASIS?
buenos resultados con patología hepática primaria maligna
buenos resultados con metástasis de tumores NE en casos seleccionados
para el CCR no se considera una opción hoy día pero….

41. CONCLUSIONES
1.- La presentación de enfermedad metastásica extrahepática en el contexto de un paciente
con MH resecables no es contraindicación para un abordaje quirúrgico con intención curativa
siempre que:
a)Sólo haya una localización extrahepática
b)Si ésta es ganglionar, sea limitada al hilio hepático
c)Si es pulmonar, no exista progresión de la enfermedad durante el tratamiento QT entre
ambas cirugías.
d)Si es peritoneal, el ICP debe estar por debajo de 12 idealmente y el número de MH debe ser
inferior a 3
2.- La pacientes con MH metacrónicas resecables y potencialmente resecables se van a
beneficiar de la QT preoperatoria, que además nos orientará de la biología tumoral. La
progresión (aumento del número) de las MH es un indicador pronostico negativo de evolución
pero NO contraindica la cirugía siempre que la enfermedad sea resecable R0. El aumento del
tamaño de las MH sin aumento del número de las mismas durante la QT no se considera
progresión. En caso de primario asintomático se puede plantear una estrategia inversa.
3.- En los pacientes con MH sincrónicas no resecables y primario no sintomático no está claro
que no exista beneficio de resecar el tumor primario (las evidencias más recientes dicen que
debe resecarse); de hecho, dos ensayos clínicos está ahora en marcha para definir la actitud.

42. CONCLUSIONES
4.- La resecabilidad técnica se define como la posibilidad de realizar una cirugía R0 dejando
una fracción de parénquima hepático funcionante (buen aporte arterial y venoso portal y
buen drenaje biliar y venoso sistémico) que debe ser un mínimo de:
a)20% en hígado sano
b)30% en hígado post-QT o hígado esteatósico
c)40% en hígados cirróticos o hígados que asocian esteatosis y status post-QT
5.- Cuando el % de volumen hepático residual post-cirugía estimado por volumetría esté por
debajo de los valores anteriores, las tácticas de aumento de resecabilidad de las MH
(embolización portal, ALPPS y hepatectomías en 2 etapas) han demostrado su utilidad y
eficacia en numerosas series retrospectivas.
6.- La RNM es el estudio de imagen que proporciona mayor sensibilidad y especificad para el
diagnóstico de las metástasis hepáticas; sin embargo, su menor disponibilidad y una baja
relación coste-efectividad respecto del TAC multicorte polifásico han convertido a éste
último en el estudio de referencia y más utilizado a nivel mundial para el diagnóstico de las
metástasis hepáticas de origen colorrectal.