1. Cognoms i Nom:
- Hàbits alimentaris
Menja de tot? ___ Sí ___ No ___ Compulsivament
Observacions: _________________
Quina quantitat? ___ Normal ___ Poca ___ Molta
Acostuma a picar entre hores? ___ No ___ De vegades ___ Habitualment
- Dietes:
Fa algun tipus de dieta? ___ No ___ Sí
Quina? ___ Hipocalòrica ___ Diabètica ___ Hiposòdica ___ Altres_________________
Per quin motiu segueix la dieta? ___________________________________________________
Sap que ha de fer-la i està conforme? ___ Sí ___ No
És imprescindible que la segueixi a vacances? ___ Sí ___ No
En cas de seguir una dieta, feu una relació de:
ALIMENTS PERMESOS ALIMENTS NO PERMESOS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quin equipament caldrà que porti?
___ Ulleres ___ Audiòfon ___ Pròtesi dental ___ Pitets ___ Casc ___ Cadira de rodes
___ Caminador ___ Crosses ___ Altres ___________________________________________
En cas d’enuresi/encopresi: ___ Bolquers ___ Llençols empapadors
Seguidament podeu afegir o exposar totes aquelles qüestions que creieu que són d’interès i no hagin estat
reflectides en aquest qüestionari:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- Begudes:
Marqueu amb una X el requadre corresponent:
TIPUS DE BEGUDA Si pot prendre No pot prendre Li agrada
Alcohol
Cervesa amb alcohol
Cervesa sense alcohol
Coca-Cola
Cafè
Cafè descafeïnat
Altres
1

2. MEDICACIÓ:
Pren medicació? . . . ___ No ___ Sí
Coneix quins medicaments pren i la pauta? ___ Sí ___ No
Se la sap administrar sol? . . ___ Sí ___ No
Li agrada / accepta prendre-la? . ___ Sí ___ No
Observacions _____________________________________________________________________
- Pauta:
Nota: És important que calculeu bé les quantitats de medicació (pastilles i gotes) necessàries per a tots els dies
d’estada abans de lliurar-la a Grandalla,Sccl. (especifiqueu els mil·ligrams i l'horari, si ha de ser estricte).
D O S I
Abans
MEDICAMENT Esmorzar Mig matí Dinar Berenar Sopar de dormir
Observacions _______________________________________________________________________
Contraindicacions ___________________________________________________________________
Al·lèrgies __________________________________________________________________________
El sotasignat assumeix la veracitat de totes les dades facilitades en aquesta fitxa.
Sabadell, _________, de de 20 ___.
Signatura del Pare/Mare/Tutor/a:
Signat___________________________________
2

3. AUTORITZACIÓ VIATGE DE VACANCES
En/na ___________________________________________________ (nom del pare/mare o tutor)
amb DNI núm. ___________________ com a responsable
d’en/na __________________________________________________ (nom del participant)
l’autoritzo a:
Participar a les vacances que es realitzaran a _______________________________ (destinació)
durant els dies del ________ al ________ del mes de ___________________ de 2013.
En les estones de lleure, sempre amb el coneixement i autorització dels monitors, dono permís
per que el meu fill/filla pugui sortir amb un grup d’amics, però sense monitor.
Durant el dia ___ Sí ___ No
Durant la nit ___ Sí ___ No
Com a Participant, em comprometo a respectar les pautes de funcionament de les activitats, així
com als meus companys/es i monitors/es.
A la vegada autoritzo al/a la coordinador/a del grup de vacances i als representants legals de
Grandalla,sccl, en cas de malaltia o accident a prendre totes les decisions d’urgència, tant
mèdiques com quirúrgiques.
D’acord amb la Llei de protecció de dades de caràcter personal, us informem que les dades
personals que figuren en aquest document s’inclouran en un fitxer automatitzat i es destinaran a
la gestió de la relació cooperativista i a trameteu-vos informació sobre les activitats i serveis de
Grandalla, SCCL. Si desitgeu fer ús del dret d’accés, rectificació o cancel·lació de les vostres
dades, adreceu un escrit a Grandalla, SCCL. C/Sallarès i Pla, 71 baixos, 08202-Sabadell.
El/la signant cedeix els drets d’imatge de les fotografies que Grandalla, SCCL., pugui prendre
dels participants als actes i activitats, per tota la durada d’aquest drets i per tot el món, i autoritza
expressament Grandalla, SCCL. a la seva difusió, transformació i reproducció.
La signatura d’aquest document suposa l’acceptació de la normativa del servei de vacances
establerta per Grandalla, sccl., i el càrrec dels rebuts en el compte bancari següent:
__ __ __ __ / __ __ __ __ / __ __ / __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
L’activitat de vacances es planteja com una activitat de lleure, lúdica, gratificant i lliurement
escollida. És per això que, sí per qualsevol motiu el/la participant no es troba en condicions (o no
vol) començar o continuar l’activitat de vacances, els seus tutors legals es comprometen a
recollir-lo/a i fer-se’n càrrec del participant i de les despeses extraordinàries ocasionades.
I per a que així consti, signem la present a ________ de _____________________ de 20___.
Signatura Pare/Mare/Tutor/a: Signatura interessat/da:
Signat _______________________ Signat _________________________
En cas d’urgència trucar als telèfons _______________ Nom ( ______________ )
_______________ Nom ( ______________ )
_______________ Nom ( ______________ )
3