Conferencia de Imperia Brajkovich en el Congreso Internacional de Nutrición y Salud Dr. José María Bengoa. Realizado en Caracas el 26 y 27 de Octubre de 2013.

1. Congreso
Internacional
de
Nutrición
y
Salud
Dr.
José
María
Bengoa
Avances
en
el
tratamiento
de
la
diabetes
Imperia
Brajkovich
Universidad
Central
de
Venezuela
Sábado,
26
de
octubre,
2013

2. Avances
en
el
tratamiento
de
la
diabetes
Dra.
Imperia
E.
Brajkovich
M.
Endocrinologia
y
Medicina
Interna
Profesor
Titular
y
ex-­‐jefe
de
Catedra
Facultad
de
Medicina,
Escuela
Luis
RazeL,
UCV
Director
de
EIM
Venezuela
Secretaria
de
SVEM
Ex-­‐presidente
AVESO

3. El
Octeto
final
Disminución de
secreción de insulina
Disfunción
neurotransmisores
Aumento de la
producción hepática
de glucosa
Incremento en la
Disminución secreción glucagon
efecto incretina
HIPERGLUCEMIA
Incremento en la
lipólisis
Incremento en la
reabsorción de glucosa
Disminución de la
captación de glucosa

4. MECANISMO
DE
ACCIÓN
DE
DIFERENTES
DROGAS
CONTROL DE LA HIPERGLUCEMIA
Células α y β
pancreáticas
Hígado
Músculo
Secretagogos
de insulina
Inhibición
de la producción
de glucosa
Estimulación
de la captación
de glucosa
Metformina,
TZDs,
Insulina
TZDs,
Metformina,
Insulina
Sulfonilureas, Glinidas,
Análogos GLP-1,
Inhibidores DPP-4
Intestino
Inhibición
de la absorción
de glucosa
Inhibidores de la
α-glucosidasa
Adaptado de Inzucchi SE. JAMA 287:360, 2002

5. Terapia
an@hiperglucémica
en
la
DMT2:
recomendaciones
generales
Diabetes
Care,
Diabetologia.
19
April
2012

6. Otras
consideraciones:
● La
mayoria
de
los
pacientes
con
DM
8po
2
8enen
sobrepeso/obesidad
(≥80%)
Peso:
● Cambios
de
es8lo
de
vida
● MeBormina
● DPP4
inhibidores
(peso
neutro)
● GLP-­‐1
agonistas
del
receptor
● Cirugia
Bariatrica?
● Orlistat
Diabetes
Care,
Diabetologia.
19
April
2012

7. Biguanida (metformina)
Disminuye producción hepática de
glucosa e incrementa la captación
en hígado y músculo.
Terapia inicial
Monoterapia: Metformina
Si hay intolerancia
SU, Gli, Glip, GLP-1, Pio, Ac
Diabetes
Care,
Diabetologia.
19
April
2012

8. Alta
peso
Hipoglicemia
bajo
Paciente
catabólico,
delgado,
perdida
de
peso
reciente,
hiperglicemia
severa
Sulfonilureas
Incrementan secreción de
insulina por las células β
Meglitinidas
Incrementan secreción de
insulina por las células β
Vida media más corta
Diabetes Care April 19, 2012

9. Alta
No
Aumento
de
peso,
ICC,
edema
y
fracturas
Joven,
no
obeso,
no
ECV,
no
menopausia
Tiazolidenodionas
Incrementa la captación
de glucosa en músculo e
hígado y disminuye
lipólisis en tejido adiposo
Terapia
anXhiperglucémica
en
la
DMT2:
recomendaciones
generales
Diabetes Care April 19, 2012
Diabetes
Care,
Diabetologia.
19
April
2012]

10. Comprobación
de
un
‘Efecto
por
incre@nas’
gastrointes@nal:
Diferentes
respuestas
a
glucosa
oral
vs.
intravenosa
200
Insulina plasmática (µUI/ml)
Glucosa plasmática (mg/dL)
Prueba de tolerancia a la glucosa oral e infusión IV similar
50 g glucosa
150
100
50
0
–30
N=6
0
30
60 90 120 150 180 210
Tiempo (min.)
Oral
IV = intravenosa
Adaptado de Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492–498.
71.6
57.3
35.8
17.9
0
–30
IV
0
30
60 90 120 150 180 210
Tiempo (min.)

11. GLP-­‐1
y
GIP
son
sinteXzados
y
secretados
desde
el
intesXno
en
respuesta
al
consumo
de
alimentos
Célula-L
(íleo)
ProGIP
Pro-glucagón
GLP-1 [7–37]
GLP-1 [7–36 NH2]
GIP = péptido insulinotrópico dependiente de glucosa; GLP-1 = péptido-1 tipo glucagón
Adaptado de Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940.
GIP [1–42]
Célula-K
(yeyuno)

12. Obeso,
no
catabolico,
gluco
o
lipotoxico
Alto
Baja
Baja
peso
Efectos
GI
Alto
costo
Análogos de GLP-1 (parenteral)
Mejora la secreción de insulina en
células- β en respuesta a
hiperglucemia y inhibe secreción de
glucagon de las células α, retarda el
Terapia
anXhiperglucémica
en
la
DMT2:
recomendaciones
generales
vaciamiento gástrico y aumentan
saciedad y disminuye la apoptosis
Diabetes
Care,
Diabetologia.
19
April
2012]

13. La
inhibición
de
DDP-­‐4
incrementa
el
GLP-­‐1
ac@vo
Comida
Liberación
intestinal de
GLP-1
GLP-1 t½ = 1–2 min
GLP-1
Activo
DPP-4
Sitio de inactivación por DPP-IV
GLP-1 = péptido-1 tipo glucagón; DPP-4 = dipeptidil peptidasa-4
Adaptado de Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49(suppl 1): A39. Abstract 160-OR.
Adaptado de Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 1126-1131.
GLP-1
Inactivo para glucosa
(>80% del grupo)

14. Intermedia
bajo
Peso
neutro
Muy
raro
alto
Obeso/sobrepeso,
adulto
mayor,
con
riesgo
de
hipoglicemias
Inhibidores de DPP-4 (oral)
Mejora la secreción de
insulina en células- β en
respuesta a hiperglucemia
y suprime secreción de
Terapia
anXhiperglucémica
eα, la
DMT2:
recomendaciones
generales
glucagon de las células n
Diabetes Care April 19, 2012
Diabetes
Care,
Diabetologia.
19
April
2012]

15.
Alta
peso
Hipoglicemia
variable
Paciente
catabólico,
delgado,
perdida
de
peso
reciente,
hiperglicemia
severa,
con
glucotoxicidad
y
lipotoxicidad.
INSULINA:
AcGva
el
receptor
de
insulina
el
consumo
periférico
de
glucosa.
EC:
Hipoglucemia
y
Terapia
anXhiperglucémica
en
la
DMT2:
recomendaciones
generales
ganancia
de
peso.
Diabetes
Care,
Diabetologia.
19
April
2012]

16. Tipo de Insulina
Comienzo de la Pico de Acción Duración de la
Acción (horas)
(horas)
Acción (horas)
INSULINA HUMANA
Regular
0,5 – 1
2-4
6 -10
1-3
5–7
10 - 20
Lispro
5 – 15 min.
1
4-5
Aspart
5 – 15 min.
1
4-5
Glulisina
5 – 10 min.
1
3–5
No pronunciado
12 a 24
>24
NPH
ANALOGOS DE INSULINA
Glargina, Detemir,
Degludec (no hay)
1-2

17. Análogos Basales

18. Insulina
Humana
NPH
pico
vs
los
analogos
de
insulina
basal:
Perfiles
similares
dosis
dependientes
mas
plano
y
menos
variabilidad
en
DM2:
detemir
versus
Glargina
Insulina
detemir
0.4
U/kg
0.8
U/kg
Tasa
de
infusión
de
glucosa
(GIR)
(mg/kg/min)
Insulina
glargina
Dosis
clínicas
relevantes
3.0
2.5
NPH
2.0
1.5
1.0
P=
NS
0.5
P=
NS
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
Tiempo
(horas)
despues
de
inyeción
SC
O
Klein
et
al.
Diabetes
Obesity
&
Metabolism
2007;9:290-­‐9
Lepore,
et
al.
Diabetes.
1999;48(suppl
1):A97.
24

19. Degludec:
insulina
ultralenta
• Es
una
nueva
generación
de
análogos
de
insulina
ultralenta
con
un
mecanismo
de
absorción
único
y
Gene
un
perfil
de
acción
ultralento
(>24),
estable
y
sin
picos
de
acGvidad.
• En
pacientes
con
diabetes
mellitus
Gpo2,
podría
administrarse
en
intervalos
de
dosis
de
flexibles
de
24
a
40h.
• El
efecto
hipoglucemiante
de
la
insulina
se
debe
a
que
facilita
la
absorción
de
la
glucosa
al
unirse
a
los
receptores
de
insulina
en
las
células
musculares
y
adiposas,
y
a
que
inhibe
al
mismo
Gempo
la
producción
hepáGca
de
glucosa.
•
Es
una
insulina
basal
que
forma
mulGhexámeros
solubles
cuando
se
inyecta
por
vía
subcutánea,
dando
lugar
a
la
formación
de
un
depósito
desde
el
que
se
absorbe
a
la
circulación
de
forma
conGnuada
y
lenta
• produciendo
el
efecto
hipoglucemiante
plano
y
estable
a
lo
largo
de
un
periodo
de
24
horas
con
el
tratamiento
de
una
vez
al
día,

20. Análogos
Prandiales

21.
Aspart,
Lispro
o
Glulisina
Insulina
Regular
Tejido
Subcutaneo
Los
análogos
se
absorben
más
rápido:
Inicio
acción=
10
min
Dura
2
a
3
horas
Inicio
acción
=30
min
Dura
4
a
6
horas
Membrana
Capilar

22.
Análogos
Bifásicos
de
Insulina

23. Insulinas
Análogas
bifásicas
35
Insulina
sérica
(mU/l)
Insulina
Pre-­‐mezcla
humana
70/30(Novolin®
70/30
y
Humulin®
70/30)
Análogos:
Novomix
30,
Humalog
Mix
25
y
50
Bifásica
provee
control
de
la
glucemia
de
ayuno
y
de
la
pos-­‐prandial
Rápido
efecto
pico
BiAsp
30
Humana
30/70
25
15
Prolongado
efecto
basal
5
0
Injección
4
Prandial
8
12
Tiempo
(horas)
16
Interprandial
Weyer
et
al.
Diabetes
Care
1997;20:1612–14
20
24

24. HO
Nuevos
• Efecto
Central:
Bromocrip@na
•
Colesevelan
(Secuestrante
de
acidos
biliares)
•
Inhibidores
de
la
reabsorción
de
glucosa
renal:
SGTL2

25. MECANISMO
DE
ACCIÓN
DE
DIFERENTES
DROGAS
CONTROL DE LA HIPERGLUCEMIA
Células α y β
pancreáticas
Músculo
Hígado
Intestino
Neurotransmisores
Inhibición
de la producción
de glucosa
Secretagogos
de insulina
Sulfonilureas, Glinidas,
Análogos GLP-1,
Inhibidores DPP-4
Estimulación
de la captación
de glucosa
TZDs,
Metformina,
Insulina
Metformina,
TZDs,
Insulina
Inhibición
de la absorción
de glucosa
Inhibidores de la
α-glucosidasa
¨ transporte de glucosa
¨ y aumenta GLP-1
¨ Glucogenolisis,
Coleselevan
Riñón
Mejora
la
Aumenta
la
act.dopaminergica
y
excresión
de
la
glicemia
glucosa
por
Mejora
la
glicemia
pp
sin
aumentar
la
Vía
renal
secreción
de
insulina
Inhibidores
BromocripXna
de
SGLT2
Adaptado por Dra.IB: de Inzucchi SE. JAMA 287:360, 2002

26. Efecto
de
la
baja
ac@vidad
dopaminérgica
del
Hipotálamo
sobre
el
metabolismo
de
Glucosa
y
lípidos

27. Bromocrip@ne:
Cycloset
• Agonista
del
receptor
de
dopamina
D2
• Nueva
presentación
oral,
rapida
absorción
y
acción.
•
Mejora
la
glicemia
pp
sin
aumentar
la
secreción
de
insulina
en
c/comida.
• No:
lactancia,
embarazo,
migraña,
•
cuidado
en
HTA
por
hipotensión
•
o
síncope.
• Interacción
con
ag.
anGmicóGcos
y
•
neurolépGcos
• EC:
nauseas
32%,
mareos
13%
y
•
cefalea
11%...dura
14
dias
Aprobado
desde
el
2009
para
Tto
de
Diabetes
2
Seguridad
CV:
Diabetes
Care
july
2010
1
año

28. • Efecto
en
lipidos:
reduce
el
LDL
en
15%
a
19%
y
con
estaGnas
entre
42%
a
48%
• Efecto
en
glucosa:
Secuestrante
de
acidos
biliares
por
interacción
con
los
receptor
hepáGco/intesGnal
farnesoid
X
receptor/sensor
de
los
ac.biliares
(FXR)
hepáGco
e
intesGnal
y
el
receptor
de
la
proteína
acopladora
G
intesGnal
(TGR5).
El
FXR
regula
la
expresión
de
la
SHP
que
se
une
al
factor
nuclear
4
del
hepacito
interviniendo
en
la
transcripción
de
genes
envueltos:
•
en
la
gluconeogenesis,
transporte
de
la
glucosa
y
glicolisis.
•
En
el
intesGno,
el
ac.biliar
se
liga
al
TGR5
y
induce
la
producción
de
GLP-­‐1.

29.
Inhibidor
de
la
SGTL2:

30. • El
riñon
Xene
un
rol
importante
en
el
metabolismo
de
la
glucosa
•
• Contribuye
entre
el
20%
al
25%
de
la
glucogenesis
• Filtra
y
reabsorbe
a
nivel
del
tubulo
proximal
aproximadamente
180
mg/dia
de
glucosa
• Lo
hace
via
transportador
SGTL2

31. La
glucosa
plamaGca
es
reabsorbida
por
el
tubulo
proximal
El
inhibidor
de
SGLT2
bloquea
la
reabsorción,
aumentando
la
excreción
de
glucosa
urinaria

32. Orales,
parenterales,
insulinas
humanas
y
analogos
basales,
prandiales
y
combinaciones
Seleccionarlo……
un
reto
interesante….
Escoger
según
fisiopatologÍa
y
modo
de
acción….!!
Historia
natural
de
la
enfermedad
cambiante!!

33. Lapices on
artuchos
de nsulina
Lapices
cconccartuchosde
iinsulina
La primera fue desarrollada en 1926 pero vendida en 1985. Descatables y
Desarrollada
en
1926
pero
se
vende
en
1985,
descartables
y
reusables
reusables.

34. Sistema
de
monitoreo
conenuo

35. LAS
BOMBAS
DE
INFUSION
CONTINUA:
• Las
bombas
de
insulina
implantadas
por
vía
subcutánea
proveen
de
una
infusión
conGnua
de
insulina
de
acción
rápida
o
Lispro
a
bajas
dosis
y
el
mismo
paciente
ajustará
la
dosis
en
cada
comida
en
forma
de
bolus
de
acuerdo
a
la
canGdad
y
caracterísGcas
de
la
comida.
EL
TRANSPLANTE
DE
PANCREAS
O
DE
ISLOTES
PANCREATICOS:
• El
transplante
de
páncreas
y/
o
transplante
de
islotes
en
pacientes
con
DM
1
ha
demostrado
ser
beneficioso
ya
que
mejora
la
calidad
de
vida,
elimina
la
necesidad
de
administrar
insulina
exógena,
dieta
menos
restricGva,
complicaciones
agudas
y
monitoreo
glicémico.

36. Gracias
….

37. Ejercicio
es
Medicina
Venezuela
Venezuela

38. Ejercicio
es
Medicina
Venezuela
Actualmente
dentro
del
pensum
académico
en
nuestras
escuelas
de
medicina
no
hay
ningún
capítulo
desGnado
a
la
enseñanza
del
ejercicio
y
su
forma
correcta
de
prescribirlo,
por
ello
el
Centro
de
Enfermedades
Crónicas
de
los
Estados
Unidos
(CDC)
ha
desarrollado
un
proyecto
llamado
Exercise
is
Medicine
(pagina
web
www.exerciseismedicine.org
)
con
el
objeto
de
capacitar
a
los
médicos
en
prescribir
el
ejercicio
como
parte
de
sus
indicaciones
médicas.

39. Ejercicio
es
Medicina
Venezuela
Director
LaGnoamérica:
Dr.
John
Duperly
(Colombia)
En
Venezuela
un
grupo
mulGdisciplinario
conformado
por
representantes
de
varias
sociedades
de
Medicas
nos
hemos
reunido
para
conformar
una
sociedad
civil
sin
fines
de
lucro
llamada
Ejercicio
es
Medicina
Venezuela
con
la
finalidad
de
desarrollar
este
proyecto
en
Venezuela.
•

40. Ejercicio es Medicina Venezuela
•
•
•
•
•
Director: Imperia Brajkovich
Vice-director: Ricardo Javornik
Secretaria: Samar Yorde
Tesorera: Connye Garcia
Vocales: Lissette Aponte
Luis G. Rodriguez Plaza
Angela Farias
Rodulfo Alvarado

41. PROGRAMA DEL TALLER DE EJERCICIO ES MEDICINA
•
•
•
•
7:30 a
8:00 a
8:30 a
9:00 a
8:00 a.m.
8:30 a.m.
9:00 a.m.
9:30 a.m.
•
•
•
9:30 a 10:00 a.m.
10:00 a 10:30 a.m.
10:30 a 11: 30 a.m.
•
•
•
11.30 a 12:00 p.m.
12.00 a 1.00 p.m.
1.00 a 3.30 p.m.
•
3.30 a
4.00pm
Inscripción
Pre-test
Beneficios y riesgos de la actividad física
Preparación, tamizaje y clasificación del
riesgo para iniciar un programa de actividad físic
Principios generales de la prescripción de ejercicio
Receso
Prescripción del ejercicio en situaciones especiales:
pacientes con obesidad y Diabetes y HTA
Preguntas y respuestas
Almuerzo
Parte práctica en el gimnasio: todos los
asistentes les será evaluado su capacidad
respiratoria, fuerza muscular y flexibilidad.
post test

42. Cualquier
información:
katongaproducciones@gmail.com
Próximas
fechas
:
30
de
noviembre
Valencia
7
de
diciembre
Caracas
Laboratorios
que
apoyan
los
talleres:
Sanofi-­‐AvenGs
Galeno
Le
Sante
Roemmers
Astra
Zeneca
NovarGs