Fraturas Expostas

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Fraturas Expostas

  1. 1. Prof. Dr. Carlos Augusto da S. Andrade Residente: Fabiano Bortot
  2. 2. <ul><li>Fratura cujo foco e hematoma tenha solução de continuidade com o meio externo </li></ul><ul><li>Lesão da pele e partes moles adjacentes à fratura </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Trauma de alta energia </li></ul><ul><ul><li>Lesão do osso </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesão das partes moles </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesão da pele </li></ul></ul><ul><li>Infecção </li></ul><ul><ul><li>Hematoma é avascular </li></ul></ul><ul><ul><li>Partes moles lesadas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Isquemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Necrose </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Corpos estranhos </li></ul></ul>
  4. 4. <ul><li>Procurar dados que indiquem mau prognóstico quanto à infecção </li></ul><ul><li>História clínica: </li></ul><ul><ul><li>Tempo de lesão </li></ul></ul><ul><ul><li>Local da lesão </li></ul></ul><ul><ul><li>Natureza do agente agressor </li></ul></ul><ul><ul><li>Doenças de base </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sistêmicas – DM </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Locais – varizes MMII </li></ul></ul></ul>
  5. 5. <ul><li>Exame físico: </li></ul><ul><ul><li>Descrição minuciosa da lesão de partes moles </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tamanho </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Natureza do material contaminante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presença de tecido desvitalizado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presença de corpo estranho </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Avaliação Neuro-vascular </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pulsos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Perfusão periférica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sensibilidade </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Motricidade </li></ul></ul></ul><ul><li>Na evolução </li></ul><ul><ul><li>Sinais de infecção local </li></ul></ul><ul><ul><li>Sepse </li></ul></ul>
  6. 6. O grau de lesão das partes moles tem relação direta com o desenvolvimento de infecção Tipo Ferida Grau de contaminação Lesão de Partes Moles Lesão Óssea Risco de Infecção Taxa de Amputação I <1cm limpo Mínima Simples Cominuição mínima II >1cm moderado Moderada Algum dano muscular Cominuição moderada IIIA Geralmente >10cm alto Grave Esmagamento Geralmente cominutiva 4% 0% IIIB Geralmente >10cm alto Impossibilidade de cobertura cutânea Necessita cirurgia reconstrutiva para cobertura óssea 52% 16% IIIC Geralmente >10cm alto Lesão vascular que necessite reparo 42% 42%
  7. 7. <ul><li>Contaminação: </li></ul><ul><ul><li>Exposição ao solo </li></ul></ul><ul><ul><li>Exposição à água </li></ul></ul><ul><ul><li>Exposição à matéria fecal (quintal) </li></ul></ul><ul><ul><li>Exposição à flora oral (mordeduras) </li></ul></ul><ul><ul><li>Contaminação importante à inspeção </li></ul></ul><ul><ul><li>Atraso no tratamento (>12h) </li></ul></ul><ul><li>Sinais de mecanismo de lesão de alta energia: </li></ul><ul><ul><li>Fratura segmentar </li></ul></ul><ul><ul><li>Perda óssea </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome compartimental </li></ul></ul><ul><ul><li>Mecanismo de esmagamento </li></ul></ul><ul><ul><li>Desnudamento extenso da gordura subcutânea e da pele </li></ul></ul><ul><ul><li>Requer cobertura com enxerto </li></ul></ul>
  8. 11. <ul><li><6h – potencialmente contaminada </li></ul><ul><li>6~12h – contaminada </li></ul><ul><li>>12h – infectada </li></ul><ul><li>URGÊNCIA ORTOPÉDICA!!! </li></ul>
  9. 12. <ul><li>Transformar uma fratura aberta e contaminada numa fratura limpa e fechada </li></ul>
  10. 13. <ul><li>Antibioticoterapia </li></ul><ul><li>Profilaxia para o tétano </li></ul><ul><li>Limpeza cirúrgica </li></ul><ul><li>Desbridamento </li></ul><ul><li>Tratamento da fratura ( realinhamento ) </li></ul><ul><li>Fechamento da ferida </li></ul>
  11. 14. <ul><li>Segundo as normas da CCIH de cada serviço </li></ul><ul><li>ABT largo espectro </li></ul><ul><li>EV </li></ul><ul><li>Voltado para S. aureus </li></ul><ul><li>Grandes contaminações > Gram negativos </li></ul><ul><li>No CHM </li></ul><ul><ul><li>Fraturas tipo I e II- cefalosporina de primeira geração por 14 dias </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cefazolina (Kefazol) 1,0 g EV 8/8 h </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Crianças: 50 a 100 mg/kg/dia dividido em 6/6 h ou 8/8 h </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Fraturas tipo III – antibioticoterapia EV por 14 dias </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gentamicina 240 mg EV 1 vez ao dia (3 a 5 mg/kg/d) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cefazolina (Kefazol) 1,0 g EV 8/8 h </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>P. cristalina 5000000 ev de 6/6h </li></ul></ul></ul>
  12. 15. <ul><li>Conforme esquema de vacinação do paciente </li></ul><ul><li>Imunizados < 10 anos – nada a fazer *** </li></ul><ul><li>Imunizados > 10 anos – anatox </li></ul><ul><li>Não imunizados / Desconhecido </li></ul><ul><ul><li>Ferida limpa e pequena – anatox (primeira dose) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ferida extensa e contaminada – anatox + SAT </li></ul></ul>
  13. 16. <ul><li>Campos estéreis </li></ul><ul><li>Duas luvas </li></ul><ul><li>Cobrir o foco de exposição </li></ul><ul><li>Limpeza da pele adjacente com clorexedina + tricotomia + escova estéril + SF abundante </li></ul><ul><li>Descobrir o foco de exposição </li></ul><ul><li>Irrigação copiosa SF </li></ul><ul><ul><li>Tipo 1 – 5 litros </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipo 2 e 3 – 10 litros ou mais </li></ul></ul><ul><li>Remoção corpos estranhos e tecidos livres </li></ul><ul><li>Ampliação da ferida para melhor exploração se necessário </li></ul>
  14. 17. <ul><li>Retirar uma das luvas </li></ul><ul><li>Remoção de todos os tecidos com viabilidade incerta </li></ul><ul><ul><li>Pele </li></ul></ul><ul><ul><li>Gordura </li></ul></ul><ul><ul><li>Músculo </li></ul></ul><ul><ul><li>Osso </li></ul></ul><ul><li>Remover corpos estranhos </li></ul><ul><li>SF s/n </li></ul><ul><li>Troca da paramentação </li></ul>
  15. 20. <ul><li>Lesão de tendão ou nervo </li></ul><ul><ul><li>Sutura primária sempre que possível </li></ul></ul><ul><li>Lesão de vasos </li></ul><ul><ul><li>Anastomose sempre que possível </li></ul></ul><ul><ul><li>Reconstrução arterial s/n </li></ul></ul><ul><li>Cobertura de estruturas nobres </li></ul><ul><ul><li>Vasos </li></ul></ul><ul><ul><li>Nervos </li></ul></ul><ul><ul><li>Osso sem periósteo </li></ul></ul>
  16. 21. <ul><li>Fechamento primário sempre que possível </li></ul><ul><ul><li>Sem tensão (cuidado com Síndrome compartimental) </li></ul></ul><ul><li>Fechamento retardado </li></ul><ul><ul><li>Contaminação muito importante </li></ul></ul><ul><li>Cobertura com enxerto de pele, retalho de rotação ou retalho microcirúrgico </li></ul><ul><ul><li>Cirurgião habilitado </li></ul></ul><ul><li>Amputação </li></ul><ul><ul><li>Infecção ou sepse que ponha em risco a vida do paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Impossibilidade de reconstrução </li></ul></ul>
  17. 28. Cabeça medial Cabeça lateral Solear
  18. 30. <ul><li>1) Shunt </li></ul><ul><li>2) Desbridamento + Fixador Externo </li></ul><ul><li>3) Anastomose Vascular </li></ul>
  19. 32. <ul><li>Preferência por métodos que permitam livre acesso à ferida para observação da infecção e curativos </li></ul><ul><li>Preferência por métodos que não envolvam implantes internos </li></ul><ul><li>FIXADORES EXTERNOS </li></ul><ul><li>Fixação interna </li></ul><ul><ul><li>Retardada até que haja minimização dos riscos de infecção </li></ul></ul><ul><ul><li>Para as fraturas com baixo risco de infecção (Gustillo tipo 1 ou 2 com tempo de exposição < 6h) </li></ul></ul>
  20. 35. <ul><li>OBRIGADO!!! </li></ul>

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