Fratura Exposta - 3o Ano

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Fratura Exposta - 3o Ano

  1. 1. FRATURAS EXPOSTAS Prof Dr. Carlos Andrade R3 Giovani R3 Raquel R2 Denis R1 Igor Marcelo
  2. 2. Fraturas Expostas <ul><ul><li>Definição </li></ul></ul><ul><li>É toda fratura que possui uma solução de continuidade de seu foco e de seu hematoma com o meio externo </li></ul><ul><li>Implica necessariamente em lesão de pele e partes moles adjacentes à fratura. </li></ul>
  3. 3. Fraturas Expostas <ul><li>O diagnóstico de uma fratura exposta pode ser difícil porque a ferida pode estar longe do local de fratura. </li></ul><ul><li>Quando uma ferida ocorre no mesmo membro que uma fratura, esta deve ser considerada exposta até que se prove o contrário. </li></ul>
  4. 4. Fraturas Expostas <ul><li>Três conseqüências podem advir de uma fratura exposta: (1) a mais importante é a contaminação bacteriana pelo ambiente externo; (2) esmagamento e desvitalização de partes moles; (3) a destruição ou perda de partes moles que normalmente cobrem o osso pode retardar o processo de cicatrização do mesmo. </li></ul>
  5. 5. Fraturas Expostas <ul><li>Prognóstico </li></ul><ul><li>primeiramente da quantidade de tecido desvitalizado </li></ul><ul><li>depois, do nível e tipo da contaminação bacteriana da mesma. </li></ul>
  6. 6. Fraturas Expostas <ul><li>Objetivo é a reabilitação funcional </li></ul><ul><li>Combate à infecção é primordial </li></ul>
  7. 7. Fraturas Expostas <ul><li>A história do trauma: </li></ul><ul><li>Mecanismo do trauma </li></ul><ul><li>Idéia a respeito do grau de contaminação de uma fratura exposta. </li></ul>
  8. 9. Fraturas Expostas <ul><li>Os principais pontos a serem relevados na história a ser colhida são: </li></ul><ul><li>Tempo de trauma </li></ul><ul><li>Local do acidente (por ex. terra, grama e esterco aumentam a chance de contaminação) </li></ul><ul><li>Antecedentes pessoais, destacando patologias que podem influenciar o manejo do ferimento, como diabetes, uso crônico de esteróides ou insuficiências vasculares. </li></ul><ul><li>História de imunização para o tétano </li></ul>
  9. 11. Fraturas Expostas <ul><ul><ul><li>Classificação: </li></ul></ul></ul><ul><li>Importante pois permite </li></ul><ul><ul><li>ter noção prognóstica de determinado caso </li></ul></ul><ul><ul><li>seguir condutas baseadas em protocolos </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamanho Desvitalização </li></ul></ul><ul><ul><li>Contaminação Cinética </li></ul></ul><ul><ul><li>. </li></ul></ul>
  10. 12. Fraturas Expostas <ul><li>Classificação por tempo de exposição Óssea: </li></ul><ul><li><6 horas: potencialmente contaminada </li></ul><ul><li>6-12 horas: contaminada </li></ul><ul><li>>12 horas: infectada </li></ul>
  11. 13. Fraturas Expostas <ul><li>Classificação de Gusgilo e Anderson modificada: </li></ul><ul><li>Tipo I: <1cm, limpa, mínima lesão de partes moles, fratura simples </li></ul><ul><li>Tipo II: >1cm, contaminação moderada, moderada lesão de partes moles, moderada cominução </li></ul><ul><li>Tipo IIIA: >10cm, alta contaminação, grande lesão de partes moles, cominução importante, com cobertura possível </li></ul><ul><li>Tipo IIIB: >10cm, alta contaminação, grande perda de cobertura, necessitando de cirurgia reconstrutiva </li></ul><ul><li>Tipo IIIC: >10cm, alta contaminação, grande perda de cobertura com lesão vascular que necessita de reparo, necessitando de cirurgia reconstrutiva </li></ul>
  12. 15. RISCO INFECÇÃO <ul><li>Gustilo Anderson </li></ul><ul><li>GRAU I 2% </li></ul><ul><li>GRAU II 10% </li></ul><ul><li>GRAU IIIA 18% </li></ul><ul><li>GRAU IIIB/C 56% </li></ul>
  13. 16. Fraturas Expostas <ul><li>EXAME FÍSICO: </li></ul><ul><li>ABC </li></ul><ul><li>Lesão nervosa e vascular. </li></ul><ul><li>Pesquisar: sensibilidade, motricidade, perfusão periférica e os pulsos distais à lesão; </li></ul><ul><li>Lesão de partes moles ( tecidos desvitalizados) </li></ul>
  14. 17. Fraturas Expostas <ul><ul><ul><li>Tratamento </li></ul></ul></ul><ul><li>O princípio: transformar uma fratura exposta e potencialmente infectada em uma fratura fechada e limpa. </li></ul>
  15. 18. Fraturas Expostas <ul><li>Até mesmo a fratura exposta mais grosseiramente contaminada não esta infectada. </li></ul><ul><li>Evitar uma maior contaminação com bactérias do ambiente hospitalar, que podem ser inclusive de maior virulência que a anterior. </li></ul><ul><li>Limpeza e desbridamento devem ser realizados no Centro Cirúrgico e não no Pronto Socorro. </li></ul>
  16. 19. Fraturas Expostas <ul><li>A lavagem deve ser feita com pelo menos 5 litros de SF nas fraturas tipo I, 10 litros ou mais nas tipo II e III, realizando-se a limpeza delicada do foco com uma compressa ou gase estéril, removendo todo tipo de corpo estranho. </li></ul>
  17. 20. Fraturas Expostas <ul><ul><ul><ul><li>DESBRIDAMENTO: </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Inicia-se como cirurgia estéril </li></ul><ul><li>Objetivos : </li></ul><ul><ul><li>Detecção e remoção de corpos estranhos, tecidos não viáveis (incluindo fragmentos ósseos </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuição da contaminação bacteriana; </li></ul></ul><ul><ul><li>Criação de uma ferida que pode tolerar uma contaminação bacteriana residual e cicatrizar-se sem infecção; </li></ul></ul><ul><ul><li>Propiciar bordas viáveis ao ferimento para cicatrização adequada. </li></ul></ul>
  18. 21. Fraturas Expostas <ul><li>Viabilidade muscular: </li></ul><ul><li>Cor: músculos não viáveis têm cor salmão, amarela ou cinza. Músculos pretos ou escuros podem enganar sobre a viabilidade, já que podem traduzir apenas a camada externa do músculo; </li></ul><ul><li>Consistência : quanto mais firme o músculo, mais viável ele será. Pode-se testar isso através de uma preesão suave com uma pinça, a qual não deve deixar marcas. </li></ul><ul><li>Contratibilidade : um músculo que contrai vigorosamente é um músculo viável. Isto pode ser testado através da preesão suave com uma pinça ou de um estimulador nervoso. </li></ul><ul><li>Capacidade para sangrar: sangramento vigoroso pode produzir a falsa idéia de viabilidade. Um músculo pode ter sido esmagado, não apresentando sangramento capilar, apesar das arteriolas continuarem a sangrar vigorosamente e vice-versa . </li></ul>
  19. 22. Fraturas Expostas <ul><ul><ul><ul><li>Ferimentos por Armas de Fogo: </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Em ferimentos por armas de fogo, os projéteis não devem ser removidos, já que a exploração cirúrgica pode ser mais prejudicial que o próprio ferimento. </li></ul><ul><li>Uma exceção são ferimentos onde os projéteis estejam intra articulares ou no espaço subaracnoideo, já que o fluído destes lugares pode levar a um desgaste do projétil, induzindo graves sinovites e intoxicações. </li></ul>
  20. 23. Fraturas Expostas <ul><ul><ul><ul><li>Amputação Imediata ou Precoce Versus Preservação </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>A amputação imediata deve ser realizada quando: </li></ul><ul><li>O membro é inviável, ou seja, quando há uma lesão vascular irreparável ou acompanhada por isquemia de mais de 8 horas ou quando o membro está severamente esmagado, não havendo tecido remanescente para revascularização; </li></ul><ul><li>Quando, mesmo após revascularização, o membro está funcionalmente lesado, onde uma prótese seria melhor; </li></ul>
  21. 24. Fraturas Expostas <ul><ul><ul><ul><li>Antibióticoterapia: </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Antibióticos não devem ser considerados profiláticos e sim curativos </li></ul><ul><li>Patzaki (em 1974): o organismo mais encontrado foi o S. aureus , que este era resistente à penicilina e que as cefalosporinas deveriam ser o antibiótico de escolha. </li></ul><ul><li>Culturas do ferimento (não indicada) </li></ul>
  22. 25. Fraturas Expostas <ul><li>Antibioticoterapia dever ser o mais breve possível. </li></ul><ul><li>A característica dos microorganismos tem mudado, embora ainda o S. aureus mantenha-se como o mais importante agente. </li></ul><ul><li>Gram negativos começaram a ficar mais prevalentes e infecções mistas ficaram comuns, principalmente em fraturas tipo </li></ul><ul><li>III. </li></ul>
  23. 26. Fraturas Expostas <ul><li>Por este motivo, os antibióticos escolhidos também mudaram: </li></ul><ul><li>Fraturas tipo I e II  cefalosporinas (cefazolin) </li></ul><ul><li>Fraturas tipo III  aminiglicosídeos adicionados. </li></ul><ul><li>Em fraturas bastante contaminadas adiciona-se penicilina para Clostrídios. </li></ul><ul><li>Uma tarefa importante é que cada instituição monitore freqüentemente os organismos isolados das infecções e os respectivos antibiogramas que guiarão o antibiótico a ser utilizado. </li></ul>
  24. 27. Fraturas Expostas <ul><ul><ul><ul><li>Tratamento Definitivo da Ferida: </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>A ferida de uma fratura pode ser tratada das seguintes maneiras: </li></ul><ul><li>Opções primárias: </li></ul><ul><li>Fechamento primário por sutura; Grau I ? </li></ul><ul><li>Fechamento primário por enxerto ou retalho. Second Look? </li></ul><ul><li>Deixar a ferida aberta </li></ul>
  25. 28. Fraturas Expostas <ul><li>Independente do método de tratamento da fratura utilizado, este deve obedecer certos critérios: </li></ul><ul><li>Não deve comprometer as partes moles lesadas; </li></ul><ul><li>Deve manter o comprimento ósseo; </li></ul><ul><li>Deve produzir um bom alinhamento dos fragmentos ósseos, principalmente em superfícies articulares e fraturas intra articulares. </li></ul>
  26. 29. Fraturas Expostas <ul><ul><ul><li>Fixação externa: </li></ul></ul></ul><ul><li>É a forma preferida de tratamento para as fraturas expostas, com diversos tipos de fixadores. Apresentam as seguintes características vantajosas: </li></ul><ul><ul><ul><li>Permitem o livre acesso à ferida para curativos e observação de infecção; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>São de aplicação fácil e rápida; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Boa estabilidade é obtida; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Redução anatômica dos maiores fragmentos satisfatória. </li></ul></ul></ul>
  27. 30. Fraturas Expostas <ul><li>FIXADOR EXTENO </li></ul><ul><li>Trauma de partes moles para sua colocação é mínimo, o risco de infecção diminui. </li></ul><ul><li>Geralmente também possibilita precoce mobilização das articulações e reabilitação muscular. </li></ul><ul><li>Função cardiopulmonar </li></ul>
  28. 31. Fraturas Expostas <ul><ul><ul><li>Fixação interna: </li></ul></ul></ul><ul><li>Tradicionalmente não aceita que a fixação interna imediata em fraturas expostas. </li></ul><ul><li>Conversão: </li></ul><ul><ul><li>antes 2 semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>- Sem infecção pinos </li></ul></ul>
  29. 32. OBRIGADO!!!

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