Fraturas Expostas  Luiz Antônio Vianna Lopes    Carlos A S de Andrade
Definição        “Ruptura na pele e nos tecidos moles    subjacentes,ou seja,o invólucro, permitindo a  comunicação óssea ...
O diagnóstico pode ser fácil quando presente um fragmentoósseo através da ferida, mas pode ser difícil, quando a feridaé ...
O   diagnóstico pode ser fácil quando presente um fragmento  ósseo através da ferida, mas pode ser difícil, quando a feri...
Histórico
Histórico Hipócrates,diz-se,consideravaa guerra o mais apropriado terreno de treinamento para cirurgiões.
Histórico Hipócrates,diz-se,considerava  a guerra o  mais apropriado terreno de treinamento  para cirurgiões. Erro de co...
Histórico Hipócrates,diz-se,considerava  a guerra o  mais apropriado terreno de treinamento  para cirurgiões. Erro de co...
Histórico Hipócrates,diz-se,considerava  a guerra o  mais apropriado terreno de treinamento  para cirurgiões. Erro de co...
Histórico
Histórico Brunschwing e Botelho-XV e XVI -  remoção dos tecidos desvitalizados Desault-XVIII – “debridamento” I Guerra ...
Três CategoriasO   corpo está parado é  atingido por um objeto em  movimento. O corpo está em  movimento e atinge um  ob...
Três CategoriasO   corpo está parado é  atingido por um objeto em  movimento. O corpo está em  movimento e atinge um  ob...
Três CategoriasO   corpo está parado é  atingido por um objeto em  movimento O corpo está em  movimento e atinge um  obj...
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Três CategoriasO   corpo está parado é  atingido por um objeto em  movimento O corpo está em  movimento e atinge um  obj...
Tipos de Lesões                             K =mv2/2Alta   energia                                   PrognósticoBaixa   ...
Diagnóstico Clínico Exames Complementares    Hematologia    Bioquímica    Radiologia: raios-x                        ...
Binômio:          fratura/partes molesClassificação                    prognóstico                   tratamento
ClassificaçãoGustillo e Anderson (1976)
ClassificaçãoGrau de lesão de partes molesGrau de contaminaçãoPadrão da fraturaEstado vascularPresença ou não de sínd...
Classificação de Tscherne para lesão de       partes moles associadas às fraturas expostasFraturas expostas Grau   1: fer...
Extensão das lesões das partes moles
Extensão das lesões                das partes moles Três conseqüências:Contaminação
Extensão das lesões                das partes moles Três conseqüências:ContaminaçãoDesvascularização
Extensão das lesões                das partes moles Três conseqüências:ContaminaçãoDesvascularizaçãoPerda de função
Tratamento - histórico“era da preservação da vida” ( Médicos da era hipocrática – amputações )“a era da preservação do mem...
“a era da prevenção da infecção”   ( Na segunda guerra uso da sulfa , debridamento cirúrgico )  “a era da preservação da f...
Objetivos :Prevenção  de infecçãoObtenção da consolidação ósseaCicatrização das partes molesRecuperação funcional o ma...
Atendimento pré-hospitalarTratamento no local do trauma     cobertura da ferida     imobilização provisória Christian - 19...
Atendimento hospitalar“Inicial”
Atendimento hospitalar               Iniciar pelas recomendações do ATLS“Inicial”
Atendimento hospitalar               Iniciar pelas recomendações do ATLS               Cobertura da ferida e imobilizaçã...
Atendimento hospitalar               Iniciar pelas recomendações do ATLS               Cobertura da ferida e imobilizaçã...
Atendimento hospitalar               Iniciar pelas recomendações do ATLS               Cobertura da ferida e imobilizaçã...
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Cultura na fase inicial
Cultura na fase inicial Controverso
Cultura na fase inicial Controverso Lee   e Chapman(1991) :
Cultura na fase inicial Controverso Lee   e Chapman(1991) : Germes  iniciais raramente são os mesmos das culturas obtid...
Cultura na fase inicial Controverso Lee   e Chapman(1991) : Germes   iniciais raramente são os mesmos das culturas  obt...
Cultura na fase inicial Controverso Lee   e Chapman(1991) : Germes   iniciais raramente são os mesmos das culturas  obt...
Germe mais freqüente encontrado         nas fraturas infectadas:             Staphylococcus aureus(germes gram-negativos e...
 Primeiro   relato de Gustillo e            Anderson(1972 )             fraturas:                    tipo I – 0%         ...
Antibioticoterapia Uso profilático Uso terapêutico Patzakis(1974)-base do tto nessas fraturas    estudo duplo-cego com ...
Esquema de Chapman,Gustillo e Russel
Tempo de uso Intravenosa   deve ser começada o mais precoce possível Varia   de autores de 1 até 7 dias(em infecção prec...
Tratamento Cirúrgico
Tratamento Cirúrgico    Debridamento
Tratamento Cirúrgico    Debridamento      Irrigação
Tratamento Cirúrgico    Debridamento      Irrigação Tratamento da ferida
Tratamento Cirúrgico    Debridamento      Irrigação Tratamento da ferida       Fixação
Tratamento Cirúrgico    Debridamento      Irrigação Tratamento da ferida       Fixação   AMPUTAÇÃO
Debridamento
Debridamento Sudkamp(2000)   – é o ato médico mais eficaz
Debridamento Sudkamp(2000)  – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas
Debridamento Sudkamp(2000)  – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas Limpeza mecânica...
Debridamento Sudkamp(2000)  – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas Limpeza mecânica...
Debridamento Sudkamp(2000)  – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas Limpeza mecânica...
Debridamento Sudkamp(2000)  – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas Limpeza mecânica...
Debridamento Sudkamp(2000)  – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas Limpeza mecânica...
Critério dos quatros “C”
Critério dos quatros “C”
Cor                            CirculaçãoCritério dos quatros “C”                            Contratilidade              ...
Cor                            CirculaçãoCritério dos quatros “C”                            Contratilidade              ...
Cor                                Circulação  Critério dos quatros “C”                                Contratilidade    ...
Irrigação
Irrigação Ideal- mais de 10 litros de solução salina.
Irrigação Ideal - mais de 10 litros  de solução salina. Remover detritos
Irrigação Ideal - mais de 10 litros  de solução salina. Remover detritos É controverso o uso de  antibiótico diluído
Irrigação Ideal - mais de 10 litros  de solução salina. Remover detritos É controverso o uso de  antibiótico diluído
Fechamento da feridaA  decisão é do cirurgião Fechamento primário Fechamento posterior Primário : - ferida limpa      ...
 Fraturas   tipo - I preenchem esses requisitos Fraturas   tipo - II devem ser avaliados Fraturas   tipo - III não prim...
Fixação da fratura         ?     ?    ?              ??                      ?
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Fixação da fratura         ?     ?    ?                ??                        ?                   Aparelhos            ...
Fixação da fratura         ?     ?    ?                ??                        ?                   Aparelhos            ...
Fixação da fratura         ?     ?    ?                ??                        ?Fixação            Aparelhosexterna     ...
Fixação da fratura                      ?           ?                ?                         ?            ?             ...
Escolha do método cirúrgico            “Personalidade da                 fratura”                Interna                ...
Fixação Externa                  35
Fixação Externa                  35
Fixação Interna                  36
Fixação Interna                  36
Imobilizações Provisórias                        37
Outras Tração CutâneaTração Esquelética   Amputação                              38
Outras Tração CutâneaTração Esquelética   Amputação                              38
Complicacões               39
Complicacões Precoces   e Tardias                                39
Complicacões Precoces   e Tardias                                39
Complicacões Precoces    e Tardias Precoces:          infecção de FO, síndrome compartimental, necroses de extremidades ...
Complicacões Precoces    e Tardias Precoces:          infecção de FO, síndrome compartimental, necroses de extremidades ...
Complicacões Precoces    e Tardias Precoces:          infecção de FO, síndrome compartimental, necroses de extremidades...
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    1. 1. Fraturas Expostas Luiz Antônio Vianna Lopes Carlos A S de Andrade
    2. 2. Definição “Ruptura na pele e nos tecidos moles subjacentes,ou seja,o invólucro, permitindo a comunicação óssea direta ou do seu hematoma com o meio ambiente.” ( Lourenço e Franco 1998 )Esta comunicação com o meio ambiente também ocorre através da boca, do tubo digestivo, da vagina e do ânus, estes últimos com grande freqüência nos casos de fraturas do anel pélvico.
    3. 3. O diagnóstico pode ser fácil quando presente um fragmentoósseo através da ferida, mas pode ser difícil, quando a feridaé pequena ou está distante do local da fratura.
    4. 4. O diagnóstico pode ser fácil quando presente um fragmento ósseo através da ferida, mas pode ser difícil, quando a ferida é pequena ou está distante do local da fratura. Quando uma fratura ocorre no mesmo segmento do membro com uma ferida, ela deverá ser considerada uma fratura exposta, até que surjam provas do contrário.
    5. 5. Histórico
    6. 6. Histórico Hipócrates,diz-se,consideravaa guerra o mais apropriado terreno de treinamento para cirurgiões.
    7. 7. Histórico Hipócrates,diz-se,considerava a guerra o mais apropriado terreno de treinamento para cirurgiões. Erro de concepção: as doenças não curáveis pelo aço (faca) eram curáveis pelo fogo (cautério).
    8. 8. Histórico Hipócrates,diz-se,considerava a guerra o mais apropriado terreno de treinamento para cirurgiões. Erro de concepção: as doenças não curáveis pelo aço (faca) eram curáveis pelo fogo (cautério).
    9. 9. Histórico Hipócrates,diz-se,considerava a guerra o mais apropriado terreno de treinamento para cirurgiões. Erro de concepção: as doenças não curáveis pelo aço (faca) eram curáveis pelo fogo (cautério). Galeno e seus seguidores atribuíram importância a purulência, considerando-a essencial ao processo de reparação.
    10. 10. Histórico
    11. 11. Histórico Brunschwing e Botelho-XV e XVI - remoção dos tecidos desvitalizados Desault-XVIII – “debridamento” I Guerra Mundial:o exército alemão e subseqüentemente os aliados enfatizaram o debridamento das feridas por projéteis II Guerra Mundial-começou exatamente após a era das sulfas, aplicada sobre as feridas Guerra da Coréia-antibióticos tornaram- se disponíveis.
    12. 12. Três CategoriasO corpo está parado é atingido por um objeto em movimento. O corpo está em movimento e atinge um objeto parado. O corpo está em movimento e atinge outro objeto ou corpo em movimento.
    13. 13. Três CategoriasO corpo está parado é atingido por um objeto em movimento. O corpo está em movimento e atinge um objeto parado. O corpo está em movimento e atinge outro objeto ou corpo em movimento.
    14. 14. Três CategoriasO corpo está parado é atingido por um objeto em movimento O corpo está em movimento e atinge um objeto parado O corpo está em movimento e atinge outro objeto ou corpo em movimento
    15. 15. Três CategoriasO corpo está parado é atingido por um objeto em movimento O corpo está em movimento e atinge um objeto parado O corpo está em movimento e atinge outro objeto ou corpo em movimento
    16. 16. Três CategoriasO corpo está parado é atingido por um objeto em movimento O corpo está em movimento e atinge um objeto parado O corpo está em movimento e atinge outro objeto ou corpo em movimento
    17. 17. Tipos de Lesões K =mv2/2Alta energia PrognósticoBaixa energia extensão/quantidade de tecido desvitalizado tipo /grau de contaminação bacteriana ( Chapman e Olsen,1996 )
    18. 18. Diagnóstico Clínico Exames Complementares Hematologia Bioquímica Radiologia: raios-x 10
    19. 19. Binômio: fratura/partes molesClassificação prognóstico tratamento
    20. 20. ClassificaçãoGustillo e Anderson (1976)
    21. 21. ClassificaçãoGrau de lesão de partes molesGrau de contaminaçãoPadrão da fraturaEstado vascularPresença ou não de síndrome compartimental ( Brumback – 1992 )
    22. 22. Classificação de Tscherne para lesão de partes moles associadas às fraturas expostasFraturas expostas Grau 1: ferimento simples por fragmento ósseo perfurante, nenhuma ou pouca contusão de pele, fratura simples. Grau 2 : laceração cutânea com contusão simultânea circunscrita, contusão partes moles moderada, contaminação, qualquer tipo de fratura. Grau 3 : grave lesão de partes moles. Freqüente lesão vasculonervosa, isquemia. Fraturas graves, áreas rurais e/ou contaminadas, síndrome compartimental. Grau 4 : amputação traumática parcial ou total. Lesão vascular que requer reparo para viabilidade do membro.
    23. 23. Extensão das lesões das partes moles
    24. 24. Extensão das lesões das partes moles Três conseqüências:Contaminação
    25. 25. Extensão das lesões das partes moles Três conseqüências:ContaminaçãoDesvascularização
    26. 26. Extensão das lesões das partes moles Três conseqüências:ContaminaçãoDesvascularizaçãoPerda de função
    27. 27. Tratamento - histórico“era da preservação da vida” ( Médicos da era hipocrática – amputações )“a era da preservação do membro”( Beursching e Botello – remoção dos tecidos desvitalizados ,século:XV e XVI )( Desault – debridamento , século:XVIII )( Lister – assepsia e antissepsia , fim da primeira guerra )
    28. 28. “a era da prevenção da infecção” ( Na segunda guerra uso da sulfa , debridamento cirúrgico ) “a era da preservação da função” ( Consolidação da fratura e a reabilitação em menor espaço de tempo )
    29. 29. Objetivos :Prevenção de infecçãoObtenção da consolidação ósseaCicatrização das partes molesRecuperação funcional o mais precoce possível
    30. 30. Atendimento pré-hospitalarTratamento no local do trauma cobertura da ferida imobilização provisória Christian - 1998 em 20 minutos 3,5% após 20 minutos 22,2%
    31. 31. Atendimento hospitalar“Inicial”
    32. 32. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS“Inicial”
    33. 33. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização“Inicial”
    34. 34. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização  Manipulação da ferida no centro cirúrgico“Inicial”
    35. 35. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização  Manipulação da ferida no centro cirúrgico  Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura“Inicial”
    36. 36. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização  Manipulação da ferida no centro cirúrgico  Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura“Inicial”  Rx
    37. 37. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização  Manipulação da ferida no centro cirúrgico  Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura“Inicial”  Rx  Antibiótico-profilaxia
    38. 38. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização  Manipulação da ferida no centro cirúrgico  Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura“Inicial”  Rx  Antibiótico-profilaxia  Registrar todos os dados colhidos
    39. 39. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização  Manipulação da ferida no centro cirúrgico  Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura“Inicial”  Rx  Antibiótico-profilaxia  Registrar todos os dados colhidos  Tétano-profilaxia
    40. 40. Atendimento hospitalar  Iniciar pelas recomendações do ATLS  Cobertura da ferida e imobilização  Manipulação da ferida no centro cirúrgico  Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura“Inicial”  Rx  Antibiótico-profilaxia  Registrar todos os dados colhidos  Tétano-profilaxia
    41. 41. Cultura na fase inicial
    42. 42. Cultura na fase inicial Controverso
    43. 43. Cultura na fase inicial Controverso Lee e Chapman(1991) :
    44. 44. Cultura na fase inicial Controverso Lee e Chapman(1991) : Germes iniciais raramente são os mesmos das culturas obtidas quando de infecções subseqüentes.
    45. 45. Cultura na fase inicial Controverso Lee e Chapman(1991) : Germes iniciais raramente são os mesmos das culturas obtidas quando de infecções subseqüentes. Esses germes iniciais representam a flora normal da pele ( S.epidermidis , P.acnes , Corynebacterium species e Micrococcus ) .
    46. 46. Cultura na fase inicial Controverso Lee e Chapman(1991) : Germes iniciais raramente são os mesmos das culturas obtidas quando de infecções subseqüentes. Esses germes iniciais representam a flora normal da pele ( S.epidermidis , P.acnes , Corynebacterium species e Micrococcus ) . Esse procedimento aumenta os custos do tratamento
    47. 47. Germe mais freqüente encontrado nas fraturas infectadas: Staphylococcus aureus(germes gram-negativos e principalmente de infecções mistas nos tipos IIIA, IIIB e IIIC.) Nos casos mais graves com alto grau de contaminação devemos realizar a cultura.
    48. 48.  Primeiro relato de Gustillo e Anderson(1972 ) fraturas: tipo I – 0% tipo II – 3,8% tipo III – 9%  Revisão em 1990 – Gustillo tipo I – 0 e 1% tipo II – 2 e 7%1º-A gravidade da fratura 2º-Infecções mistasaumentou
    49. 49. Antibioticoterapia Uso profilático Uso terapêutico Patzakis(1974)-base do tto nessas fraturas estudo duplo-cego com três grupos: 1º grupo-cefalosporinas 2,3% 2º grupo-penicilina + estreptomicina 9,7% 3º grupo-placebo 13,9%
    50. 50. Esquema de Chapman,Gustillo e Russel
    51. 51. Tempo de uso Intravenosa deve ser começada o mais precoce possível Varia de autores de 1 até 7 dias(em infecção precoce manter o esquema até o resultado da cultura, iniciando-se então o esquema adequado )
    52. 52. Tratamento Cirúrgico
    53. 53. Tratamento Cirúrgico Debridamento
    54. 54. Tratamento Cirúrgico Debridamento Irrigação
    55. 55. Tratamento Cirúrgico Debridamento Irrigação Tratamento da ferida
    56. 56. Tratamento Cirúrgico Debridamento Irrigação Tratamento da ferida Fixação
    57. 57. Tratamento Cirúrgico Debridamento Irrigação Tratamento da ferida Fixação AMPUTAÇÃO
    58. 58. Debridamento
    59. 59. Debridamento Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz
    60. 60. Debridamento Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas
    61. 61. Debridamento Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico
    62. 62. Debridamento Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico Objetivos: remover corpo estranho
    63. 63. Debridamento Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico Objetivos: remover corpo estranho remover tecido desvitalizado
    64. 64. Debridamento Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico Objetivos: remover corpo estranho remover tecido desvitalizado reduzir contaminação bacteriana
    65. 65. Debridamento Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico Objetivos: remover corpo estranho remover tecido desvitalizado reduzir contaminação bacteriana criar uma ferida vascularizada
    66. 66. Critério dos quatros “C”
    67. 67. Critério dos quatros “C”
    68. 68. Cor CirculaçãoCritério dos quatros “C” Contratilidade Consistência
    69. 69. Cor CirculaçãoCritério dos quatros “C” Contratilidade Consistência “Segunda olhada”- 48 a 72h
    70. 70. Cor Circulação Critério dos quatros “C” Contratilidade Consistência “Segunda olhada”- 48 a 72hFragmentos ósseos sem inserções musculares deverão serremovidos mesmo que deixem grandes “gaps ósseos”
    71. 71. Irrigação
    72. 72. Irrigação Ideal- mais de 10 litros de solução salina.
    73. 73. Irrigação Ideal - mais de 10 litros de solução salina. Remover detritos
    74. 74. Irrigação Ideal - mais de 10 litros de solução salina. Remover detritos É controverso o uso de antibiótico diluído
    75. 75. Irrigação Ideal - mais de 10 litros de solução salina. Remover detritos É controverso o uso de antibiótico diluído
    76. 76. Fechamento da feridaA decisão é do cirurgião Fechamento primário Fechamento posterior Primário : - ferida limpa - tecidos desvitalizados e corpo estranho foram removidos - tecidos viáveis - sutura sem tensão - ausência de espaço morto
    77. 77.  Fraturas tipo - I preenchem esses requisitos Fraturas tipo - II devem ser avaliados Fraturas tipo - III não primariamente Brumback(1992) afirma que, sempre que houver dúvidas, não há dúvidas: deixe-a aberta. Grande complicação é - INFECÇÃO
    78. 78. Fixação da fratura ? ? ? ?? ?
    79. 79. Fixação da fratura ? ? ? ?? ?
    80. 80. Fixação da fratura ? ? ? ?? ? Aparelhos gessados
    81. 81. Fixação da fratura ? ? ? ?? ? Aparelhos gessados Placas / parafusos
    82. 82. Fixação da fratura ? ? ? ?? ?Fixação Aparelhosexterna gessados Placas / parafusos
    83. 83. Fixação da fratura ? ? ? ? ? ? Fixação Aparelhos externa gessados Hastes Placas / parafusos intramedularesOs cirurgiões ortopédicos devem estar capacitados a usar todas estas técnica.
    84. 84. Escolha do método cirúrgico “Personalidade da fratura”  Interna  Externa  Amputação
    85. 85. Fixação Externa 35
    86. 86. Fixação Externa 35
    87. 87. Fixação Interna 36
    88. 88. Fixação Interna 36
    89. 89. Imobilizações Provisórias 37
    90. 90. Outras Tração CutâneaTração Esquelética Amputação 38
    91. 91. Outras Tração CutâneaTração Esquelética Amputação 38
    92. 92. Complicacões 39
    93. 93. Complicacões Precoces e Tardias 39
    94. 94. Complicacões Precoces e Tardias 39
    95. 95. Complicacões Precoces e Tardias Precoces: infecção de FO, síndrome compartimental, necroses de extremidades 39
    96. 96. Complicacões Precoces e Tardias Precoces: infecção de FO, síndrome compartimental, necroses de extremidades 39
    97. 97. Complicacões Precoces e Tardias Precoces: infecção de FO, síndrome compartimental, necroses de extremidades Tardias:osteomielites crônicas, consolidação viciosa, pseudoartroses 39

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