Conférence du Prof. Gilles Pelletier présentant les règles d'attribution des greffons hépatiques pour les patients souffrant d'un cancer primaire du foie (CHC). Conférence donnée en juin 2014. France.

1. Journée d’Hépatologie du Centre Hépato-Biliaire - 13 juin 2014 - Paris
Les Nouvelles règles d’accès à la
Transplantation hépatique
pour les Malades ayant
un Carcinome Hépatocellulaire
Pr. Gilles Pelletier

2. Transplantation Hépatique pour CHC
Quoi de Neuf ?
• Critères de sélection des meilleurs
candidats à la TH
• Critères d'attribution des greffons

3. Transplantation Hépatique pour CHC
• La Transplantation hépatique est le meilleur
traitement du CHC sur hépatopathie chronique car
elle traite à la fois le cancer et la maladie
prédisposante
• Chez des malades sélectionnés pour avoir un
risque de récidive de l'ordre de 10 % et une survie
à 5 ans comparable à la TH pour cirrhose
• Si récidive => survie < 6 mois => TH futile

4. Transplantation Hépatique pour les
Malades Ayant un CHC
• Quels critères de sélection ?
• Longtemps = critères de Milan
• 2012 = modèle AFP = Duvoux C et al
Gastroenterology 2012

5. Modèle AFP
Duvoux C et al. Gastroenterology 2012

6. Modèle AFP
Duvoux C et al. Gastroenterology 2012

7. Validation of the AFP model in an Italian cohort
of 684 pts (beyond Milan 24%)
Padova Bergamo Roma Modena
ILTS 2014

8. => le modèle AFP est le modèle de
référence de l'ABM depuis le 14
janvier 2013

9. Transplantation Hépatique pour CHC
• Règles d'attribution des greffons

10. Indications de greffe parmi les nouveaux inscrits
depuis la mise en place du score national foie

11. Règles d'attribution des greffons
• => concurrence entre cirrhose grave et
CHC pour l'attribution des greffons
• Dans un contexte de pénurie

13. Règles d'attribution des greffons
• 1 Modèle d'attribution basé sur le MELD
• 90 % des candidats pour CHC
ont un MELD entre 6 et 10 => TH impossible
• 2 => Attribution de points toutes les semaines
=> au bout d'un an, nombre de points équivalent
à un MELD 30
=> CHC avec MELD bas transplanté en 15 mois

14. Règles d'attribution des greffons
=> difficultés pour transplanter
les cirrhoses MELD 26-29
=> 25 % de mortalité dans ce sous-groupe
en liste d'attente

15. Règles d'attribution des greffons
• 3 Révision de la régulation de l'attribution des
greffons sur la base de 2 principes:
– Utilité = faire le meilleur usage des greffons en les
attribuant aux malades les plus graves
– Equité = accès à la greffe similaire dans les différents
groupes d'indication à la TH

16. Règles d'attribution des greffons
Pour l'indication CHC
– Encourager les alternatives à la TH quand cela est
possible: résection ou ablation, mais en garantissant
un accès rapide à la TH de sauvetage en cas de
récidive
– Prioriser les greffons pour les malades ayant un CHC
évolutif, mal contrôlés par les traitements d'attente

17. Règles d'attribution des greffons
• Retarder la TH des malades les moins graves
ou contrôlés par les traitements d'attente
• Reventiler les greffons épargnés vers les
malades à plus haut risque de dropout, non
contrôlés par les traitements d'attente, à MELD
bas

18. Traitement aatttteennttee DDoonnnnééeess AABBMM
15 greffons
Redistribuable
s 90 greffons redistribuables

19. Règles d'attribution des greffons
• Malades ayant une tumeur unique T1
=> TH au MELD
• Malades ayant une tumeur unique T2
=> inscription sur liste, traitement par résection ou ablation
=> mis en contre-indication => si récidive, TH en 3 à 6
mois (si dans les critères du score AFP !)

20. Règles d'attribution des greffons
CHC multifocaux avec score AFP < 3
=> chimio-embolisation et TH selon la réponse
– Si réponse complète => n'avancent plus ou TH à 12 mois
– Si réponse incomplète mais toujours dans le score AFP
=> TH en 6 à 8 mois (au total)

21. Dropout en Fonction de la Réponse
Mehta et al Liv Transpl 2013

23. Règles d'attribution des greffons
• Standardisation des critères d'évaluation
et des modalités des traitements d'attente
• Nouvel item dans la base = activité du CHC

25. Règles d'attribution des greffons
Inconvénients
• Risque de dérives pour favoriser l'accès à la greffe
• Rigueur nécessaire dans l'évaluation de l'activité du
CHC avec des outils fiables

26. Règles d'attribution des greffons
Inconvénients
• Risque de dégradation des résultats de la TH pour CHC et
de perte de chance pour les malades
• Pour les malades réséqués, lors de la récidive, un %
important de malades ne seront pas dans les critères de TH

27. Règles d'attribution des greffons
Inconvénients
• La bonne réponse aux traitements d'attente est un des
critères majeurs de bons résultats à long terme de la TH
et de faible risque de récidive
• Or le nouveau système favorise les mauvais répondeurs !

28. Règles d'attribution des greffons
Inconvénients
• In the study by Cucchetti et al ( Liver Transplant 2011)
with multivariate analysis, the 2 factors associated with a
lower recurrence-free survival were the presence of
microvascular invasion in the explant and the absence of
response to bridge therapy

29. Prise en compte du risque de drop out
en fonction de la réponse au traitement
d'attente
5-yr recurrence rate = 19,4 % vs 5,5 %
Cucchetti et al Liver Transpl 2011

30. Règles d'attribution des greffons
Inconvénients
17,6 %
5,3 %
Kim et al Am J Transplant 2014 -Récidive 17,6 vs 5,3 %

31. TH pour CHC en 2014, en Résumé
• Nouveaux critères de TH = un progrès probable
• Règles d'attribution des greffons = système de gestion de
la pénurie de greffons
– Quel que soit le système, de nombreux malades ayant une bonne
indication de TH ne peuvent pas être transplantés
– Le nouveau système a des inconvénients => il évoluera encore !!
– Favoriser les alternatives à la TH avec donneurs cadavériques !

32. Le point de vue du philosophe
• Chaque fois qu'on
a voulu changer le monde, il y a eu plus de problèmes
qu'avant. François Boucq
• Ceux qui pensent qu'il est impossible d'agir sont
généralement interrompus par ceux qui agissent.
James Baldwin