Gestão Clínica de Medicamentos na Atenção Primária à Saúde

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Apresentação feita no SIG de Cuidados Farmacêuticos no dia 12/04/2013. Vídeo da palestra disponível no youtube: http://youtu.be/xpUEgqyGxLQ

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Gestão Clínica de Medicamentos na Atenção Primária à Saúde

  1. 1. Gestão Clínica deMedicamentos na Atenção Primária à Saúde Cassyano J CorrerPharmB MScPhD Departamento de Farmácia Universidade Federal do Paraná, Brasil cassyano@ufpr.br
  2. 2. OS GRANDES MOVIMENTOS DA GESTÃO DA SAÚDE NO SÉCULO 21 2 Da gestão das condições agudas para a gestão das condições crônicas Da gestão baseada em opiniões para a gestão baseada em evidências Da gestão dos meios para a gestão dos fins MENDES (2004)
  3. 3. A HISTÓRIA DE UM PACIENTE DO SUS/APS 3 João, 81 anos Residente de Colombo, área 126. Pertence ao território da US Jd. Graças Aposentado, foi Carpinteiro. Evangélico (Igreja - Deus é amor) Casado, com 16 filhos, 9 filhos do primeiro casamento da esposa + 7 filhos do seu primeiro casamento. Analfabeto Fonte: Farmacêuticos - Residência Multiprofissional em Saúde da Família – UFPR – Curitiba, PR Junho 2010
  4. 4. História Clínica 29/04/2000 4 Apresenta cefaléia PA: 180/100mmHg 27/10/200410/10/1995 - Início do atendimento na US Metildopa 500mg + HCTZ 50mg + PA: 160/100 mmHgPA: 170/100mmHg– Dx HAS Furosemida 2 amp (no momento) Metildopa 500mg + HCTZMedicação: HCTZ 25mg + Dilacoron 80mg *foi liberado com Metildopa + HCTZ 50mg 12/03/2001 28/02/1996 Pedido de Urografia PA: 160/100 Encaminhado (PSA alterado) para Oftalmo 1994 1996 1998 2000 2002 2004 06/11/1995 16/07/1998 20/03/2003 PA: 150/90 PA: 180/100 PA: 170/100 mmHg Captopril 25mg (8/8horas) + HCTZ 50mg (1x/d) 06/12/2001 PA: 200/140 mmHg Metildopa + HCTZ
  5. 5. História Clínica 28/08/2007 RX toráx - ↑ cardíaco 12/05/2005 PA: 190/100 mmHg PA: 200/120 mmHg Encaminhamento para o Cardiologista Relata que esteve em Medicação: Captopril 25mg (12/12h) + observação no Pronto HCTZ (12/12h) + Digoxina 0,25mg (1x/d) Atendimento 2005 2007 2008 2009 17/02/2008 Dor de estômago – Omeprazol 20mg 06/06/2007 Falta de ar Solicita ECG 5
  6. 6. História Clínica 18/05/2009 RX tórax – pulmões levemente insulflados, área cardíaca aumentada (VE), Ectasia e alongamento aórtico. 06/01/2009 Não fez uso da medicação nesse Resultado do ECG (01/12/2008) dia(PA: 200/100mmHg) Ritmo sinusal, FC=68, Encaminhado para a Atenção HipertrofriaVentr. Esq.- Dx ICC Farmacêutica 2009 2010 2011 30/04/2009 PA: 140/100 mmHg Trouxe exames, GJ=90, Nega queixas Medicação: Captopril 25mg (3x/d), HCTZ 25mg(2x/d), Digoxina 0,25mg (1x/d), AAS 100mg (1x/d) 6
  7. 7. A mudança dos sistemas piramidais ehierárquicos para as redes de atenção à saúde 7 Mendes EV. As redes de atençãoà saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011.
  8. 8. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p. 8
  9. 9. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p. 9
  10. 10. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p. 10
  11. 11. 11 A IMPORTÂNCIA DO MODELO DEPIRAMIDE DE RISCOS NA ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICASO processo de estratificação da população é central nos modelos deatenção à saúde porque permite identificar pessoas e grupos comnecessidades de saúde semelhantes que devem ser atendidospor tecnologias e recursos específicos, segundo umaestratificação de riscos. Sua lógica se apóia nummanejo diferenciado, pela ESF, de pessoas e de grupos que apresentamriscos similares Mendes EV. O cuidado das condiçõescrônicasnaatençãoprimáriaàsaúde: oimperativodaconsolidaçãodaestratégiadasaúdedafamília. Brasilia: Organização Pan-Americana daSaúde;
  12. 12. Mendes EV. O cuidado das condiçõescrônicasnaatençãoprimáriaàsaúde: 12oimperativodaconsolidaçãodaestratégiadasaúdedafamília. Brasilia: Organização Pan-Americana daSaúde;
  13. 13. O que é a Gestão da Clínica? 13A expressão “gestão da clínica”não é muitoencontrada na literatura internacional, mas, no Brasil, foiadotada por Mendes (2001b) para expressar um sistema detecnologias de microgestão dos sistemas deatenção à saúde, aplicável ao SUS. ...Tem suas origens em dois movimentos principais: um, mais antigo, desenvolvido no sistema de atenção à saúde dos Estados Unidos, a atenção gerenciada (managedcare); outro, mais recente, a governança clínica (clinicalgovernance) que se estabeleceu no Serviço Nacional de Saúde (NHS), o sistema público de atenção à saúde do Reino Unido. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
  14. 14. A gestão da clínica é um conjunto detecnologias de microgestão da clínica,destinado a prover uma atenção à saúde de qualidade:1. centrada nas pessoas;2. efetiva, estruturada com base em evidências científicas;3. segura, que não cause danos às pessoas usuárias e aosprofissionais de saúde;4. eficiente, provida com os custos ótimos;5. oportuna, prestada no tempo certo;6. equitativa, de forma a reduzir as desigualdades injustas;7. ofertada de forma humanizada. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p. 14
  15. 15. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p. 15
  16. 16. Qualidade Acesso Uso RacionalAssistência Farmacêutica 16
  17. 17. Problemas com Medicamentos 17 Erros de medicação Não seguimento de diretrizes clínicas Discrepâncias terapêuticas na transição do paciente entre níveis assistenciais Baixa efetividade dos tratamentos Ocorrência de eventos adversos evitáveis Automedicação irresponsável Baixa adesão aos tratamentos.
  18. 18. MMRM NO BRASIL E NO MUNDOTipo de dano Prevalência no Brasil Prevalência em outros paísesEAM - Crianças - Serviços de 4,0% Canadá (0,6%)emergênciaEAM – Adultos e Idosos - 15,6% a 34,1% EUA (7,6% - 18,1%), Espanha (5,5%),Hospitais Tailândia (2,5%) e Arábia Saudita (0,2%)PRM – Sem restrição de faixa 31,6% a 38,2% EUA (4,2 – 28,1%)etária – Serviços de emergênciaRAM - Crianças - Comunidade 19,9% Alemanha (1,7%)RAM - Crianças – Serviços de 3,5% Austrália (1,4%)emergênciaRAM – Adultos e Idosos – 6,3% Índia (3,8%)Serviços de emergênciaRAM ->Hosp– Adultos e Idosos 52,3% Espanha (19,4%), Suécia (10,7% - 12,0%),– Hospital Reino Unido (0,9% - 6,5%)RAM ->Hosp- Idosos - Hospitais 46,5% Itália (3,4% - 5,8%), Holanda (17,6% - 41,5%), Eslováquia (7,8%)
  19. 19. • As necessidades da população vão além daquestão da acessibilidade e da qualidade dosprodutos farmacêuticos, requerendo açõesarticuladas ao processo de atenção à saúde quepossam garantir a continuidade do cuidado, bemcomo, a prevenção e resolução de problemasligados à farmacoterapia.• Uma nova assistência farmacêutica, integrada deforma singular ao processo de cuidado emsaúde, faz-se necessária, a fim de dar resposta ànova situação farmacoepidemiológica que seapresenta. 19 Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).
  20. 20. 20 QUE ASSISTÊNCIAFARMACÊUTICA NÓS TEMOS HOJE?
  21. 21. Acesso a medicamentos para pacientes ambulatoriais no Brasil 21 SETOR PÚBLICO Rede Farmácia SETOR PRIVADO PopularUnidades Farmácias Privadasde Saúde ~70.000 (APS) Programa “Aqui tem Farmácia Popular” Farmácias Farmácias MagistraisComunitárias ~9.000 Públicas Farmácias Especiais / Ambulatoriais
  22. 22. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: FRAGMENTAÇÃO 22 CUIDADOSLOGÍSTICA VS. FARMACÊUTICOSFARMACÊUTICA
  23. 23. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: FRAGMENTAÇÃO 23LOGÍSTICA • Desarticulada do processo de cuidado • Dificuldade para qualificar o processo de seleção • Não consegue ter um olhar para a resolubilidade em saúde • Profissão vista como “meio”, não como “fim” • AF vista apenas como sistema de apoio das RAS
  24. 24. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: FRAGMENTAÇÃO 24• Cuidado do paciente, mas na prática aindacentrado no medicamento• Às vezes pouca compreensão das questões doacesso aos medicamentos no país• Faltando visão mais integrada dos serviçosfarmacêuticos• Falta de farmacêuticos clínicos CUIDADO
  25. 25. • A situação atual da assistência farmacêutica no Brasil leva àpopulação a conviver com um duplo padrão de problemas relacionadosaos medicamentos, próprios tanto de países desenvolvidos como daquelesem desenvolvimento.• Por um lado, deficiências políticas, gerenciais e estruturaiscomprometem o acesso oportuno de parte da população aosmedicamentos, em quantidade e qualidade suficientes.• Por outro lado, o desenvolvimento sócio-econômico, o acesso àinformação e a medicamentos sem prescrição médica, a alta prevalênciadas condições crônicas e a polimedicação criaram novas necessidadescoletivas e individuais relacionadas com os medicamentos que os serviçosfarmacêuticos de hoje não atendem. 25 Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).
  26. 26. Perigos do caminho: “See the trees, but not the forest”
  27. 27. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS INTEGRADOS AO CUIDADO EM SAÚDE Cadeia de abastecimento farmacêutico Aquisição Programação Armazenamento Gestão Logística do Medicamento Seleção Distribuição Nível assistencial Dispensação Prescrição Avaliação Paciente Orientação Plano Terapêutico Diagnóstico Estado de Saúde Antes do uso de medicamentos Continuidade do cuidado Durante o uso de medicamentos Avaliações periódicas Indicação clínica e objetivo Resolução Referência Problema de saúde não tratado terapêutico Falha no acesso ao medicamento Medicação não necessária Gestão Clínica Desvio de qualidade do Compreensão do paciente e do medicamento adesão terapêutica Medicamento Baixa adesão ao tratamento Interação medicamentosa Duplicidade terapêutica Efetividade e segurança da Problemas Discrepâncias na medicação terapêutica Falta de efetividade terapêutica Reação adversa ou toxicidade Erro de medicação Contra-indicações Outros.. Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).
  28. 28. DEFINIÇÃO DE GESTÃO CLÍNICA DOMEDICAMENTOA gestão clínica do medicamento consiste em um conjunto de ações assistenciais, vinculadas àassistência farmacêutica, que visam garantir o uso adequado dos medicamentos e a obtenção deresultados terapêuticos positivos. São tecnologias de microgestão que devem ser incorporadas àgestão da clínica, como a gestão das condições de saúde e gestão de caso.Caracteriza-se pela provisão de serviços clínicos centrados no paciente, de alta complexidade ebaixa densidade tecnológica. Estes serviços podem ser providos de forma individual e coletivajuntamente com a entrega de medicamentos, ainda que sejam independentes desta.As tecnologias que compõe a gestão clínica do medicamento integram-se ao processo de atenção àsaúde, tendo como objetivos principais: i) a avaliação do acesso dos pacientes a tratamentosadequados para seus problemas de saúde, ii) o empoderamento dos pacientes e o autocuidadoapoiado no que tange à terapêutica, iii) a concordância e adesão ao tratamento, iv) a redução dodesperdício e o alcance de tratamentos mais custo-efetivos, v) a identificação, prevenção e manejode erros de medicação, interações medicamentosas, reações adversas e riscos associados aosmedicamentos, vi) o aumento da efetividade terapêutica, vii) a destinação adequada dosmedicamentos e demais resíduos de saúde ligados à terapêutica. Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Assistência farmacêutica integrada ao processo de cuidado em saúde: gestão clínica 28 do medicamento. Revista Pan-Amazônica de Saúde. 2011 Sep;2(3):41–9.
  29. 29. Assistência Conjunto total de serviços farmacêuticos integrados Gestão de todo sistema de serviços Farmacêutica ao sistema de saúde que visam garantir o acesso, = qualidade e uso racional dos medicamentosGestão técnica do Ações logísticas dirigidas ao medicamento que visam medicamento garantir uma distribuição e disponibilidade oportunas + Ações clínicas dirigidas ao paciente, à família e àGestão clínica do comunidade que visam garantir o uso adequado dos medicamento medicamentos e a obtenção de resultados terapêuticos positivos. Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Assistência farmacêutica integrada ao processo de cuidado em saúde: gestão clínica 29 do medicamento. Revista Pan-Amazônica de Saúde. 2011 Sep;2(3):41–9.
  30. 30. COMO AVANÇAR NA APS?
  31. 31. Uma agenda para os SF em APS 31(I) os modelos organizacionais de gestão clínica domedicamento baseados em evidências e validadospara a realidade brasileira(II) Métodos para estratificação dos usuários porgravidade ou risco relacionado aos medicamentos(III) a estruturação e organização da oferta deserviços aos usuários por territórios(IV) os indicadores de qualidade mensuráveis quepossam ser aplicados para a avaliação e acreditaçãodesses serviços
  32. 32. Estratificação do Risco Associado ao Uso de Medicamentos Nível III Menos pessoas Pessoas com risco alto ou muito alto Nível II Pessoas com risco intermediário Nível I Mais Pessoas com risco baixo pessoas 32
  33. 33. Estratificação do Risco Associado ao Uso de Medicamentos Nível III Menos Pessoas com risco alto ou muito alto pessoas Serviços Farmacêuticos 7-8-9 Nível II Pessoas com risco intermediário Serviços Farmacêuticos 4-5-6 Nível I Pessoas com risco baixo Mais Serviços Farmacêuticos 1-2-3 pessoas 33
  34. 34. Estratificação do Risco Associado ao Uso de Medicamentos: MUSE Tool • Quantos remédios receitados pelo médico você toma?num • No último mês, você esqueceu alguma vez de tomar seus remédios, pors/n qualquer motivo? • No último ano, você deixou de adquirir ou parou de tomar algum remédios/n por causa do custo? • Em um mês típico, em quantas farmácias diferentes você vai para pegarnum seus remédios? • Você foi internado em hospital alguma vez nos últimos 6 meses?s/n • Quantos médicos diferentes te passaram receita de remédios no últimonum ano? • Quantas doenças ou problemas de saúde você trata atualmente comnum remédios?34 © 2012 Clinical therapeutics. 2013 Mar;35(3):344–50.
  35. 35. Estratificação do Risco Associado ao Uso de Medicamentos no Território 35 ACS: Avaliação das famílias residentes no territórioFontedaimagem: Cad. SaúdePública vol.24 n.1 2008
  36. 36. 36
  37. 37. 37Trazer aevidênciaO Desenho doestudodetermina suarelevância paraa práticaclínica
  38. 38. Registros obtidos na busca por revisões sistemáticas no Pubmed (n = 343) Registros excluídos (n =228) Artigos na íntegra avaliados para elegibilidade Artigos na íntegra excluídos, (n = 115) com razões (n = 69) Idioma (n=2) Critérios PRISMA (n=26) RS desatualizadas (n=7) Artigos incluídos Revisão não sistemática (n=16) (n = 46) RS que não incluem ECR ou farmacêuticos (n=17) RS publicada em 2011 (n=1) Estudos incluídosmanualmente (n=3) Revisões sistemáticas incluídas (n = 49) 38
  39. 39. Resultados 39 273• Revisões • Publicados sistemáticas • Ensaios entre: Clínicos Randomizados 49 1973-2009
  40. 40. Temas das Revisões 401. Cuidados primários a 7. Adesão ao tratamento em idosos idosos e usuários contínuos2. DM, HAS, ICC, 8. Doentes hospitalizados ou dislipidemia lares de longa permanência3. Tabagismo 9. HIV/SIDA4. Saúde mental 10. Transferência entre níveis5. Polifarmácia e qualidade da assistenciais prescrição em idosos 11. Terapia anticoagulante6. Farmacoterapia pediátrica
  41. 41. Serviços Farmacêuticos Clínicos 41 1 4 2 3 Aconselha- Revisão da Programas de Adesão ao mento ao farmacote- rastreamento tratamento paciente rapia 5 7 6 8 Acompanha- Informação e mento da Reconciliação Prescrição suporte àfarmacoterapia terapêutica independente equipe
  42. 42. Serviços Clínicos 42 Aconselhamento sobre os medicamentos, doenças e medidas nãoAconselha- farmacológicas mento ao paciente Promover o uso correto de medicamentos e o autocuidado Juntamente ou não com a entrega de medicamentos Pode utilizar materiais educativos impressos ou multimídia
  43. 43. Serviços Clínicos 43 Programas de rastreamentoProgramas para detecção, prevenção ou controle de fatores de riscoespecíficos (p.ex. tabagismo, point-of-caretests)Intervenções centradas em técnicas comportamentais e educaçãoindividual ou em grupo
  44. 44. Serviços Clínicos 44 Adesão ao tratamentoServiços focados na adesão do paciente ao tratamentoTécnicas diversas, como educação e aconselhamento, dispositivos,recursos facilitadores, consultas domiciliares, na farmáciacomunitária ou remotas (telefone, web, email).
  45. 45. Serviços Clínicos 45Revisão e ajustes na farmacoterapia, emcontato direto com o paciente ou não. Revisão daCorrigir falhas na utilização pelo farmacote-doente, seleção inapropriada e regime rapiaterapêutico, custos do tratamento ouminimizar efeitos secundáriosRecomendações ao doente ou ao médicoFarmacêutico com maior ou menorautonomia para realizar modificações notratamento.
  46. 46. Serviços Clínicos 46 Acompanhamento da evolução do doente, com foco nos resultados em saúde (outcomes) obtidos e no cuidado contínuo da condição de saúde Diversas formas de contato com o doente e com o médico (consulta Acompanha- presencial, telefone, fax, web, email) mento dafarmacoterapia Tempo de seguimento ou número de consultas variados.
  47. 47. Serviços Clínicos 47Elaboração e aprimoramento da história farmacoterapêutica completae confiávelNo internamento hospitalar, na transferência entre centros ou após aalta hospitalarInformações ao médico para corrigir discrepâncias na medicação. Reconciliação terapêutica
  48. 48. Serviços Clínicos 48Informações ao médico e equipe de saúde, sem haver necessariamentecuidado direto do pacienteDiscussões de caso, rondas, protocolos clínicos, prontuários terapêuticoserelações mais próximas com a equipeVisitas ao médico, a fim de divulgar informações científicas Informação e suporte à equipe
  49. 49. Serviços Clínicos 49Autonomia para prescrever ou iniciar umtratamento farmacológicoSegundo protocolos definidos ou convênioscolaborativos entre centros de saúdeInclui experiências com medicamentos isentos deprescrição médica Prescrição independente
  50. 50. Percebemos que... 50 As 8 categorias não são excludentes Muitos serviços tem desenhos híbridos, singulares e personalizados à necessidade Pode ser mais útil descrever as atividades clínicas do que dar um “nome” ao serviço clínico
  51. 51. COMPONENTES PARA CONSTRUIR UM SERVIÇO FARMACÊUTICO CLÍNICO: 4. 2. 3. FONTES LOCAL FOCO DE DADOS 5. 1. VARIÁVEISCONTATO AVALIADAS 10. 6.COMUNI- AÇÕES CAÇÃO 9. 8. 7. REPETIÇÃO MATERIAIS MOMENTO 51 www.DepictProject.org
  52. 52. 52 OBRIGADOEsta apresentação encontra-se disponível em:http://www.slideshare.net/CassyanoJCorrer/

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