Guia básica inicial del tratamiento integral y urgente del paciente con pie diabético

1. DR. CARLOS LOPEZ HERNANDEZ
Presidente Fundador de Asociación Guerrerense de Atención Integral al
Paciente con Pie Diabético A.C.
Ex presidente del Colegio Guerrerense de Cirujanos A.C.

3. Objetivo general
 ES UNA URGENCIA!!!
 INTEGRAR EQUIPO
 IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO
 EXPLORAR Y CLASIFICAR
 MANEJO AMBULATORIO-HOSPITALARIO
 EDUCAR AL PACIENTE
 TERAPIAS ADYUVANTES
 TROMBOPROFILAXIS

4. INCIDENCIA DIABETES
6% POBLACION MUNDIAL ES DIABETICA
EN MEXICO 10% DE LA POBLACION Y
18% DE MAYORES DE 65 AÑOS
20-25% DE LAS CAMAS DE HOSPITAL

5. PIE DIABETICO, CONCEPTO
Complicación frecuente y seria de DM,
condicionada por: daño endotelial, aumento de
viscosidad, aterogénesis con aterosclerosis
acelerada, alteración factores coagulación; que
se manifiesta por daño neurológico sensitivo
motor autónomo, infección, úlcera, que requiere
equipo médico y cirugía; mutilante e
incapacitante.

6. Diabetes,
Factores de riesgo
Pie diabético,
factores de riesgo
- Obesidad
- Sedentarismo
- Tabaquismo
- Alcoholismo
- Stress
- Baja escolaridad
- Desconocimiento
- Hipertensión
- Hipertrigliceridemia
- EDAD, HERENCIA
- edad > 45, DM > 10
- Masculino, Solos
- Socioeconómico
- Mal control G
- Retinopatía, Nefropatía
- Osteoartropatía
- Biodinámica
- Calzado inadecuado
- Neuropatía
- Traumatismo
- Antecedente de úlcera

9. Evaluación del pie diabético
-No se realiza en el 53% de los pacientes
-Es un examen fácil de realizar
- no ocupa tiempo excesivo
- los instrumentos a utilizar no son caros
- sorprende cuando se conocen las
consecuencias de esta complicación

10. Evaluación y clasificación del pie diabético

11. Evaluación y clasificación del pie diabético

12. Es la prueba objetiva más eficiente y sencilla para
documentar la existencia de la EAP en las extremidades
inferiores
Índice tobillo-brazo
PAS máxima pierna derecha
Derecho = -----------------------------------
PAS máxima brazos
PAS máxima pierna izquierda
Izquierdo = -----------------------------------
PAS máxima brazos

13. Evaluación y clasificación del pie
diabético

15. ANTISEPTICOS
(manejo local)

16. ANTISEPTICOS
El uso de agentes químicos desinfectantes, como el isodine, el
glutaraldehído y el jabón quirúrgico, por su toxicidad para el tejido de
granulación y el adyacente a la ulcera.
El alcohol produce destrucción de las membranas celulares, los
derivados del amonio cuaternario precipitan proteínas, el agua
oxigenada es un potente agente oxidante y genera una reacción
exotérmica.
De otro lado la yodo povidona puede presentar reacciones de
hipersensibilidad, y manifestaciones toxicas sistémicas como acidosis
metabólica, hipernatremia y alteraciones tiroideas.
En un metaanálisis, Kramer, demostró que la yodo Povidona no
promueve una buena cicatrización de las heridas la mayoría de los
estudios revisados mostraron un retraso en la cicatrización, reducción
de la contracción de las heridas y aún mayores infecciones.

17. Manejo local
antisépticos tradicionales vs antisépticos que
no dañen los tejidos
Vs

18. SOLUCIONES DE SUPEROXIDACION
y
SOLUCIONES ELECTROLISADAS POR SELECTIVIDAD IONICA
 1ra Generacion: Sterilox,
 2da Generacion: Dermacyn, Microcyn
 3ra Generacion: Qx, Esterilife, Varul,

20. ANTIBIOTICOS
(manejo sistémico)
 FLUROQUINOLONAS:
ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino
 PENILINA/INHIBIDORES DE LACTAMASA:
amoxacilina/clavulanico, ampicilina/sulbactam,
piperacilina/tazobactam
 CEFALOSPORINAS:
cefalexina, cefotaxima, ceftriaxona
 OTROS: clindamicina, ertapenem, tigeciclina,
linezolid

22. DOSIS DE ANTIBIOTICOS
 CIPROFLOXACINO 400 mg IV c/12 hs > 1g VO c/24hs
 LEVOFLOXACINO 500-750 mg IV > 500-750 mg VO c/24 hs
 MOXIFLOXACINO 400 mg IV > 400 mg VO c/24 hs
 METRONIDAZOL 500 mg IV c/8hs > 500 mg VO c/8 hs
 CLINDAMICINA 300 mg Iv c/8hs > 300 mg VO c/8hs
 AMOXACILINA/CLAVULANICO 500/100 MG IV c/8-12 hs >
500/125 mg VO c/12 hs
 CEFALEXINA 500-1000 mg VO c/8-12 hs
 CEFOTAXIMA 1-2 G IV C/8 hs
 CEFTRIAXONA 1-2G IV c/24hs > 1-2g IM c/24 hs
 TIGECICLINA 100 mg, 50 mg IV c/12 hs
 ERTAPENEM 1g IV c/24hs > 1g IM c/24 h

23. Adyuvante?
 Diccionario de la lengua española © 2005 Espasa-
Calpe:adyuvante
 adj. y m. Que ayuda, especialmente referido a la
sustancia que, administrada con un antígeno o
previamente a este, aumenta la formación de
anticuerpos:
las emulsiones de agua y aceites se utilizan como
adyuvantes.

25. Oxigeno-terapia es una terapia
adyuvante beneficiosa que:
•Acelera la tasa de curación de heridas,
•Conserva una extremidad funcional,
•Reduce la necesidad de amputación, y
•Aumenta la tasa de curación completa de
úlceras cronicas en terapia a largo plazo

29. Ozonoterapia:
-Altamente eficaz tratamiento de
úlceras crónicas
-Mejora de algunos trastornos
sistémicos presentes en aquellos
pacientes
-Aumenta la sensación de bienestar

30. Oxigenoterapia Hiperbárica :
- Valiosa para el tratamiento de casos
seleccionados de pie diabético
complicaciones y problemas de
cicatrización.(Encefalopatía hipóxica)

31. OXIGENACION HIPERBARICA
EFECTOS FISIOLOGICOS
 EN LA SANGRE
 Aumenta la concentración de O2 hasta 20 veces más de
los niveles normales
 Mejora la plasticidad de los eritrocitos para captar más O2.
al pasar por los alveolos
 Incrementa la elasticidad arterial.
 Mejora el tono (fuerza) de las paredes arterial y venosa.
 Favorece la angiogénesis capilar.
 Indicado en: Insuficiencia venosa y arterial, linfedema,
várices esofágicas e intestinales, pié diabético, etc.
Dr. David Gutiérrez Sáenz

32. Modalidad combinado,
Ozono + hiperbárica
-Más beneficioso en casos
seleccionados (hipoxia, infección,
edema)
-Costosos

33. CELULAS MADRE
utilización
 Terapia con oxigeno hiperbárico
- aumenta al doble la cantidad de células madre
circulante
- las células CD34+ tienen mas factores inducibles
de hipoxia y antireduxina
- aumenta la movilización de células madre a los
sitios donde hay heridas
 Comparación
- márgenes de herida abdominal
- pie diabético

34. CELULAS MADRE
utilización
 NEOVASCULARIZACION
- en ratones diabéticos el oxigeno
hiperbárico moviliza EPC de la medula
aplicación local de SDF-1ª
- ruta potencialmente prometedora

35. Terapia VAC
beneficios
 Promueve granulación y cicatrización
 Remueve fluidos
 Provee ambiente húmedo
 Promueve sobrevivencia de injertos
 Contraindicada: ca, osteomielitis, tejido necrótico,
vasos expuestos

36. APOSITOS
objetivos de uso
 Eliminar espacios muertos
 Absorber sangre y pus
 Prevenir infección por contacto
 Disminuir dolor y perdida de calor
 Favorecer ambiente húmedo

37. LARVATERAPIA
 Eficacia en desbridar 60% vs 33.4%
 Superior a hidrogeles
 Efecto superior a terapia convencional en heridas
que no han respondido
 Útil en infección por SARM
 No se daña tejido sano
 Evita amputaciones en heridas crónicas

38. FACTOR DE CRECIMIENTO
1. Acelera cicatrización
2. Disminuye riesgo de
amputaciones
3. Granulación del 80% en
tres semanas
4. Reduce numero y
extensión de
debridaciones
5. Reduce tiempo de
cicatrización

39. PIEL CULTIVADA
1. Estimula proliferación
de células
2. Libera factores de
crecimiento
3. No contiene sustancias
toxicas
4. Libre de agentes
patógenos
5. Disminuye 40-60% el
tiempo de recuperación

40. LUZ INFRAROJA
1. Vasodilatación
2. Aumenta flujo capilar
3. Aumenta eficacia de
antibióticos
4. Favorece angiogénesis
5. Reduce
edema/inflamación
6. Aumenta drenaje
linfático
7. Localmente reduce
agregación plaquetaria

41. Jörneskog G, Brismar K, Fagrell B. Low molecular weight heparin seems to improve local capillary
circulation and healing of chronic foot ulcers in diabetic patients. Vasa. 1993;22(2):137-42.
Kalani M, Apelqvist J, Blomback M, et al. Effect of dalteparin on healing of chronic foot ulcers in
diabetic patients with peripheral arterial occlusive disease: a prospective, randomized, double-blind,
placebo-controlled study. Diabetes Care 2003;26:2575–80.
Edward Alca1, Manuel del Solar2, Francisco Bravo2 Efecto de la xantopterina en la cicatrización de
heridas por quemaduras en ratas, Folia dermatol. Peru 2009; 20 (1): 13-17
Rullan M, Cerdà L, Frontera G, Masmiquel L, Llobera J. Treatment of chronic diabetic foot ulcers
with bemiparin: a randomized, triple-blind, placebo-controlled, clinical trial. Diabet Med. 2008
Sep;25(9):1090-5.
ANTITROMBOTICOS
en pie diabético

42. ANTITROMBOTICOS,
Experiencias clínicas no publicadas
López-Hernández C
 1997, Heparina convencional: en quemaduras,
abscesos perirenales, abscesos perianalas,
Fournier, pie diabético (tópico e intralesional)
 2005, Enoxaparina : pie diabético

43. Eficacia y tolerancia de rivaroxaban en
pie diabético. López-Hernández C
 N=30, 14 mujeres 16 hombres
 Edad X= 60.4 años, evolución diabetes 17.9 años
 Hb glucosilada = 9.2
 Reducción nivel de amputación 46.6%
 6 se internaron (20%), un día c/u; 24 ambulatorios
Wagner Sin pulso Con pulso
I 1 0 1
II 3 7 10
III 3 8 11
IV 6 1 7
V 1 0 1

45. Tromboprofilaxis rutinaria?
SI!!!

46. MODELO DE ATENCION INTEGRAL
CLINICA DE PIE DIABETICO
• EN URGENCIAS:
• 1. PALPE PULSOS, EXPLORE SENSIBILIDAD, CLASIFIQUE
• 2. TOME: BH, GLUCOSA, UREA CREATININA, EGO, TP, TPT, Rx del PIE, TELE DE TORAX, ECG
• 3. VALORACION INICIAL POR CIRUGIA GENERAL, MEDICINA INTERNA, PSICOLOGIA, TRABAJO SOCIAL,
ENFERMERIA, ANESTESIOLOGIA……
•
• EN QUIROFANO:
• 2. DESBRIDAMIENTO “JUSTO Y VALIENTE”, FASCIOTOMIA, DRENAJE, AMPUTACION MENOR O MAYOR;
HERIDA ABIERTA O CERRADA.
•
• EN HOSPITALIZACION: (SI NO FUE AMBULATORIO)
• 1. CURACIONES GENTILES EN HERIDAS ABIERTAS, CONTROL METABOLICO, CONTROL DE
COMORBILIDADES.
• 2. VALORACION POR DIETOLOGIA, ODONTOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, ORTOPEDIA
• 3. INICIA EL PACIENTE Y FAMILIARES PROGRAMA EDUCATIVO EN DIABETES
•
• EN CLINICA DE PIE DIABETICO:
• 1. CURACIONES TRES-DOS-UNA VECES POR SEMANA
• 2. VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA LOS CANDIDATOS A INJERTOS DE PIEL
• 3. SEGUIMIENTOS DE CIRUGIA GENERAL, MEDICINA INTERNA, DIETOLOGIA, PSICOLOGIA, ODONTOLOGIA,
ORTOPEDIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, ENFERMERIA, TRABAJO SOCIAL
• 4. VALORACION POR REHABILITACION
• 5. CONTINUACION DEL PROGRAMA EDUCATIVO EN DIABETES PARA PACIENTES Y FAMILIARES.
•
•

47. 1. ANGIOPLASTIA (balón)
2. By-pass
3. ATERECTOMIA
Catéter Simpson.
Kensey rotoblastor.
Catéter extracción transluminal.
4. LASER
5. ENDOPROTESIS/SATENT
Wallstent.
Palma.
Strecker.
Intracoil.

48. Tiña de los pies
Pie de atleta
Dra. Maritza Astudillo Melgar
Dermatóloga

50. RESPUESTAS EMOCIONALES
 Incertidumbre ante lo desconocido
 actitud de negación y rechazo
 sentimiento de inseguridad
 sentimiento de culpabilidad
 natural tendencia a la sobreprotección o abandono
 conflicto entre la sobreprotección y la necesidad de
independencia.
Psicóloga Anahi Ayala A.

52. O.P. Héctor Martínez Martínez

53. Pie diabético: PREVENCION
1. EJERCICIO FISICO y PLAN DE ALIMENTACION
2. EDUCACION PARA LA SALUD:
- - Informar factores de riesgo y complicaciones
- Enseñar cuidados de los pies
- Asesoría genética
- Detección oportuna
- Capacitar personal: detectar-controlar-tratar
- Modificar estilo de vida
- Involucrar a la familia, participar en grupos
- Control de stres
- Informar signos y síntomas del pie diabético
- Implementar clínicas de pie diabético

54. REVISAR DIARIO:
CORTADAS
CONTUSIONES
HERIDAS
COLORACION
CALLOS
INFECCIONES
LAVADO DIARIO
AGUA TIBIA
JABON SUAVE
SECADO
CREMA
UÑAS RECTAS
LIMAR ESQUINAS
ZAPATO CERRADO
AMPLIO
DE PIEL
SIN COSTURAS INTERNAS
CALCETINES DE ALGODÓN O LANA
EVITAR NYLON
SIN LIGAS
CUIDADO DE LOS PIES:

55. directrices para el desarrollo de centros de
atención al pie diabético
el modelo básico: para prevenir problemas de pie diabético
y evitar que los pequeños problemas se conviertan en
catástrofes
el modelo intermedio: atención preventiva y básica y
organización de la atención adecuada para todos los tipos
de problemas de pie diabético
centros de excelencia y centros terciarios especializados:
que ofrezcan diagnóstico y tratamiento óptimos y generen
mejores servicios de pie diabético en todo el mundo.

56. Las amputaciones de los miembros
inferiores en el paciente con pie diabético
deben ser consideradas como una falla en
la prevención y en la educación de los
pacientes

57. MISION: INTEGRAR UNA COMUNIDAD CIENTÍFICA, QUE APORTE
DIFERENTES PROCESOS DE MANEJO PARA EL PACIENTE CON PIE
DIABÉTICO, DESARROLLANDO MUEVAS ESTRATEGIAS ACORDES A
LAS NECESIDADES INDIVIDUALES, FACTIBLES A BAJOS COSTOS, CON
ALTO IMPACTO EN SALUD, FOMENTANDO LA INVESTIGACIÓN Y LA
CAPACITACIÓN PROFESIONAL CON EDUCACIÓN A LA POBLACIÓN.
VISION: EN EL CORTO PLAZO EDITAR EL CONSENSO ESTATAL DE
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CON PIE DIABETICO, QUE A SU VEZ
CONSTITUYA LA BASE DE LA CAPACITACION DEL PERSONAL DE
SALUD Y DE EDUCACION A LA POBLACION, INCENTIVANDO LA
INVESTIGACION CLINICA Y PUBLICANDO SUS RESULTADOS.

58. Gracias! Preguntas? Comentarios
clopezmb@msn.com
@CarlosPieGastro
CLINICA DE ATENCION INTEGRAL DEL
PACIENTE CON PIE DIABETICO