Sufrimiento fetal y cesarea. Módulo de ginecología y obstetricia, Medicina General II. plan único Facultad de Medicina UNAM

1. SUFRIMIENTO
FETAL

2. Definición
 Complejo de signos que indican
una respuesta crítica dl feto a una
oxigenación inadecuada
 Representa un grupo de trastornos
metabólicos que fluctúan desde
hipoxemia hasta acidosis y que
afectan las funciones de órganos
vitales hasta el punto de lesión
temporal o muerte

3. Sufrimiento Fetal Crónico
 Cuando la insuficiencia placentaria es
secundaria a una patología materna previa
 Reducción total en la superficie vellosa en la
unidad de volumen.

4. Sufrimiento Fetal Agudo
 Se presenta durante el trabajo de parto o durante el
periodo expulsivo por compresiones del cordón
umbilical con lo que se produce un bloqueo de la
circulación umbilical.
 Único episodio con ausencia total del O2 (anoxia), o
ausencia parcial de O2 (hipoxia).

5. Maternos
Sufrimiento
Fetal
Las que condicionan una
inadecauda cantidad de
O2en la sangre.
Placentarios
En aquellos casos en los que
existe una patología materna
previa que llevan a una
insuficiencia placentaria.
Fetales
Cuando la causa del
sufrimiento fetal es dado por
el feto, está incluído en el
cordón umbilical.

6. Signos Clinicos



Presencia de meconio
Alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal
Desequilibrio ácido-base
Son signos de alarma

7. Frecuencia Cardiaca Fetal
 FCF normal en el feto a término entre 120 y 160 latidos
por minuto
 La FCF depende de la circulación sanguínea fetal y es
necesario para una normal distribución de la sangre en
su entrada al corazón
 Una FCF inferior: Reflujo de sangre de la vena cava
superior a la vena inferior. pO2' por la mezcla de sangre
arterial y venosa.

8.  Se considerarán los siguientes parámetros para evaluar la
frecuencia cardíaca:
 Basal (normal):
 120-160 latidos/min.
 Bradicardia:
 leve.- entre 110- 1 19 latidos/min.
 moderada.- entre 100-109 latidos/min.
 severa.- por debajo de 100 latidos/min.
Taquicardia:
 leve.- entre 160 -169 latidos/min.
 moderada.- entre 170-179 latidos/min.
 severa.- mayor de 180 latidos/min.

9. FCF
La variabilidad se define como fluctuaciones en la frecuencia
cardiaca fetal de sus parámetros normales
 Ausente: rango de amplitud indectable
 Mínima (rango ˂ 5
lpm)
 Moderada (ranto entre 6 y 25 lpm)
 Marcada (rango > 25 lpm)
 En cuanto a las modificaciones de la FCF producidas por las
contracciones, se han identificado 3 tipos de caídas transitoria
de la FCF:
DIP tipo I o desaceleraciones tempranas,
DIP tipo II o desaceleraciones tardías
DIP umbilical o desaceleraciones variables

10. DIP I
 Se caracterizan porque el momento de menor
FCF coincide con la contracción o se produce
menos de 20 segundos después.
 Se atribuyen a una estimulación refleja del
vago, por compresión de la cabeza del feto
 Con membranas íntegras su aparición se asocia
a oligoamnios, que favorece la compresión del
polo cefálico.

11. DIP II
 Alcanzan su punto de menor FCF de 20 a 60
segundos después de la de la contracción
 Corresponden a un descenso de la PO2, que
después de la contracción uterina disminuye por
debajo de 18 mm Hg (nivel crítico de PO2),
 La presencia de los dip II indica sufrimiento fetal
agudo con certeza

12. DIP Umbilical
 Se atribuyen a la oclusión transitoria de los vasos
umbilicales por el útero contraído.
 Cuando la oclusión: < 40 segundos, solo se produce
una estimulación refleja del vago, > 40 segundos se
desarrolla también hipoxia fetal, y son signos de
sufrimieto fetal agudo
Aumento de la línea basal (taquicardia
compensadora).
Recuperación en niveles inferiores
(bradicardia).
Lento retorno a la línea basal.
Duración superior a 60 segundos y
disminución de la FCF por debajo de 70
latidos por minuto

13. Meconio
Síndrome de aspiración de meconio
Acidemia feta, anormalidades en frecuencia
 Su presencia en el L.A es signo de alarma,
cardiaca, apgar alteraciones en la FCF
acompañado de bajos

Se presenta cuando por alteración del medio interno fetal,
Hipercapnia de los sistemas simpático y parasimpático,
hay estimulación= estimulación centro respiratorio =
aspiración meconio del peristaltismo de la musculatura
que produce un aumento = lesión parenquimatosa
lisa del feto con relajación del esfínter anal.
No en todos los casos
Hipercapnia induce jadeo fetal = mayor
aspiración de meconio.
Asociado a acidosis
Impredecible y no prevenible

14. Otros Signos de Sufrimiento
Fetal
 Apagamiento de los tonos cardíacos,
 Auscultación de un soplo ritmado con los latidos
cardíacos fetales
 La presencia de arritmia cardíaca fetal

15. Acidosis Fetal
 Mecanismos de producción :
 Acidosis respiratoria que resulta de un aumento de la concentración
de CO2 cuando el feto encuentra dificultad para su eliminación a
través de la placenta.
 Acidosis metabólica que se debe a un incremento en la producción
de ácidos a partir del metabolismo anaerobio y también a la
imposibilidad de eliminar ácidos fijos hacia la madre a través de la
placenta.
 La valoración del pH, que guarda relación con el estado del recién
nacido.
 pH< 7. 20 francamente patológicos salvo el final del período
expulsivo,.

16. Diagnostico
Resultados Cardiotografia Basal
Prueba reactiva: 2 o más ascensos de la FCF asociados a
movimientos fetales en un período máximo de 20
minutos.
Prueba no reactiva: 1 o ningún ascenso de la FCF.
Prueba insatisfactoria: la nitidez del registro no permite
calificar la prueba, caso en que debe prolongarse el
tiempo del mismo.
La cardiotocografía estimulada
Prueba positiva:
Intensa: taquicardia fetal postestímulo con amplitud
≥ 20 latidos y duración ≥ 3 minutos.
Moderada: taquicardia fetal postestímulo con
amplitud ≤ 20 latidos y duración ≤ 3 minutos.
Prueba negativa:
Ausencia de respuesta.

17. Profilaxis en el Sufrimiento
Fetal
 Posición Semi-Fowler para impedir la
hipoxemia fetal relacionada con la postura.
 Hidratación IV antes de la anestesia con
técnicas raquídeas y epidurales, porque
pueden provocar hipotensión grave
 Evitar la respiración hiperventilatoria durante
las contracciones

18. Complicaciones del SF
 Hallazgos de laboratorio permiten afirmar que:
Una hipoxia de 1 de horas provoca
 Un episodio anóxico a 3MENOS de 8 minutos, NO
invariablemente daño
producirá daño cerebral cerebral
Y de 3 a 5 horas induce la muerte del
 Un episodio de MÁS de 10 minutos,
invariablemente provocará un hallazgo
feto.
anatomopatológico
La accion para evitar daño cerebral ante
 El feto no sobrevive a una anoxia de 20 a 25
hipoxia se deberá tomar antes de 1 a 3
minutos.
horas.

19. CESÁREA

20. Definición
 Es la intervención quirúrgica que tiene por objeto
extraer al feto, vivo o muerto, a través de
laparotomía e incisión de la pared uterina, después
de que el embarazo ha llegado a las 27 semanas.

Se define como el nacimiento del feto y sus
anexos a través de incisiones en la pared
abdominal (laparotomia) y la uterina
(histeretomia).
 *Julio Cesar
 *Ley Romana (Incision Kaiser)
 * Edad media “Caedere”

21. TIPOS DE CESAREA
Según antecedentes obstétricos de la paciente
 Primera: Es la que se realiza por primera vez
 Iterativa: Es la que se practica en una mujer con antecedentes
de una o más cesáreas previas

22. Según indicaciones
 Urgente: Para resolver o prevenir una
complicación materna o fetal en etapa crítica.
 Electiva: Se programa para ser realizada en una
fecha determinada por alguna indicación médica.

23.  Según técnica quirúrgica
- Transperitoneal:
 Corporal o clásica
 Segmento-Corporal (Tipo Beck)
 Segmento-Arciforme (Tipo Kerr)

24. Indicaciones de la operación cesárea
La indicación para realizar una operación cesárea puede ser
por causas: maternas, fetales o mixtas.

25. Distocia de partes oseas
•Estrechez pélvica
•Pelvis asimétrica o deformada
•Tumores óseos de la pelvis
Distocia de partes blandas
Malformaciones congénitas
Tumores del cuerpo o segmento uterino, cervix,
vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto
Cirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino,
incluyendo operaciones cesáreas previas
Distocia de la contracción
Hemorragia (placenta previa o
desprendimiento prematuro de la
placenta normoinserta).

26. Causas
fetales:
 Macrosomia
 Alteraciones de la situación, presentación o actitud
fetal
 Prolapso del cordón umbilical
 Sufrimiento fetal
 Malformaciones
 Cesárea postmortem

27. Causas Mixtas
 Síndrome de desproporción cefalopelvica
 Preeclampsia-eclampsia
 Embarazo múltiple
 Infección amniotica

28. Criterios de Toma de Decisión
- Inicio espontáneo del trabajo de
parto
Antecedentes de cuando menos un
Salida de líquido amniótico, a través de una solución de
parto vaginal previo
- Variedad de presentación franca de
1.- Desproporción cefalopélvica embarazo mayores de
continuidad de lasútil
- Pelvis clínicamente membranas ovulares, en con buena actitud de la
nalgas,
20 Condiciónpor lo menos 2materno, fetal o mixto, de
semanas y/o de origen hrs. antes delos miembros superiores
cabeza y de inicio del trabajo
2.- Cesárea previa
parto
dependiente de la relación.existente entre el feto
3.- Sufrimiento
Propósito: que fetal la resolución del parto por
y la pelvis,
impide
4.- Ruptura prematura vaginal.
Evitar los posibles riesgos asociados a la operación
vía de membranas*
Peso fetal estimado entre 2300 y
Diagnóstico
Bolsa amniótica íntegra
cesárea, sin embargo el concepto clásico de "una vez
3600 gramos
5.- Presentación pélvica
Maniobra de Tarnier
cesárea, siempre cesárea" ha prevalecidodel fondo uterino con
en el ámbito
compresión
Observación directa de la condición
médico por lo que esta salida unarepresenta una dela otra se
mano, mientras con las
espontánea de líquido amniótico,
rechaza ligeramente la
principales orificio cervical en el
a través del indicaciones de esta operación.
examen con espejo vaginal. de monitoreo
Posibilidad
presentación
electrónico de la frecuencia cardíaca
fetal y de las contracciones uterinas

29. Requerimientos Preoperatorios
 La orientación y consejería en salud reproductiva
se deberá iniciar desde la etapa prenatal
 Promover la lactancia materna y el alojamiento
conjunto
 Antes de la operación cesárea deberán cubrirse
los siguientes requisitos preoperatorios:

30. 1. Historia clínica
perinatal completa,
2. Consentimiento
informado de la
mujer o de un
familiar responsable,
y firma de la
autorización para
realizar la operación.
Informar siempre el
motivo de la
operación y los
riesgos.
Método
anticonceptivo ,
recomendar aquellos
que no interfieran
con la lactancia
materna (DIU, OTB)

31. Cuidados preoperatorios
Ayuno de por lo menos 8 horas
Soluciones IV:
Ringer lactato
Dextrosa 5%
2a3L

32. Elección de la Incisión
Incisión vertical
Vertical media
infraumbilical
Longitud debe
corresponder al peso
calculado del feto
Disección cortante y
roma para exponer la
aponeurosis
transversal y su
peritoneo
Se separan los rectos
mayores y el
piramidal en la línea
media
Incisión cortante
hasta la vaina
anterior de los rectos
mayores
Disección de
aponeurosis
transversa y grasa
preperitoneal
Se incide el peritoneo

33. Incisión Transversa infraumbilical
(Incisión modificada de Pfannenstiel)
Se guia por las líneas de
LANGER
Se corta la piel y tejido
subcutáneo
Disescción se prolonga
hacia el ombligo para
permitir la insición del
peritoneo
Línea transversa baja,
ligeramente curva
Se separa la banda
aponeurotica de los
rectos mayores
NO en casos de
neceesidad de gran
espacio quirúrgico,
cesárea de repetición
Incisión a la altura del
vello púbico, se extiende
por fuera de los rectos
del abdomen
Disección cortante se
continua a través de la
capa subcutánea hasta
la facia
Incisión tranversa y más
espacio: MAYLARD
< dolor, dehiscencia y
hernia incisional
- Scott J. Tratado de Obstetricia y Ginecolog´8ia de Danforth. 10ª ed.
México: MacGraw-Hill ed; 2006
- Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. México: McGraw-Hill

34. Segmento-Corporal (Tipo Beck)

La incisión se realiza sobre el
segmento y parte del cuerpo uterino.

Sus principales indicaciones son:
-
Embarazo pretérmino,Embarazo
gemelar, Situación fetal transversa
con dorso inferior, Presentación
pélvica.
Incisión Uterina
Corporal o clásica
(La incisión vertical se realiza en el
cuerpo uterino. )
 Indicaciones:
-
-
-
Cáncer cérvicouterino invasor,
Embarazo pretérmino,
Histerorrafia corporal previa
Procesos adherenciales o varicosos
importantes en el segmento
inferior, placenta previa.
Desventajas: apertura y cierre más
difícil, mayor hemorragia,
adherencias más frecuentes
Segmento-Arciforme (Tipo Kerr)
Es la técnica quirúrgica más usada
por sus múltiples ventajas.
Menos hemorragia, fácil apertura y
cierre de la pared uterina, formación
de cicatriz uterina muy resistente
con poca probabilidad de
dehiscencia, pocas adherencias
postoperatorias.

35. Técnica para la incisión transversa para cesárea

36. Extracción del feto
• 1. Se desliza la mano al interior de la cavidad entre la
sínfisis y la cabeza fetal y se eleva ésta suavemente
con la cara palmar de los dedos hacia la incisión.
- Con ayuda de compresión transabdominal sobre el
fondo uterino.
• - Las mujeres sin trabajo de parto, la cabeza fetal no
se moldea y es difícil levantarla sin un punto guía.
- Uso de forceps
• Cabeza encajada por trabajo de parto prolongado:
- Presión ascendente ejercida por la mano del
ayudante introducida en la vagina ayuda a desalojar la
cabeza.
• 2. Se hacen nacer los hombros por medio de tracción
suave más compresión fúndica.

37. - El resto del cuerpo sale con
facilidad.
- Aspiración de orificios
nasales y boca con una
perilla.
- Se pinza el cordón
Se pinza el cordón
umbilical
Extracción de la placenta

38.  Se administra sol.
Cristaloide IV con dos
ampolletas de oxitocina
(20 U/L), a razón de 10
ml/min
 Hasta que el útero se
contraiga de manera
satisfactoria.

39. Histerorrafia
(Reparación uterina)
Se cierra
incisión uterina
con catgut
crómico o acido
poliglicólico 0-1
Surgete anclado
Bordes de
serosa que
cubre el útero, y
vejiga, surgete
continuo catgut
crómico 2-0
Revisar cavidad
uterina, aspirar,
limpiar

40. Cierre abdominal
1)
Se retiran todas las compresas y se limpian las correderas
parietocólicas y el fondo de saco posterior de sangre y líquido
amniónico.
2)
Se cierra la incisión por planos
3)
La aponeurosis suprayacente a los rectos anteriores del
abdomen se cierra con puntos simples con sutura de absorción
lenta 0 (por fuera de bordes aponeuróticos)
4)
Plano subcutáneo: no se cierra si tiene < 2 cm de espesor.
5)
Piel se cierra con puntos verticales de “colchonero” con seda
3-0 o 4-0

41. COMPLICACIONES
a) Transoperatorias
Estas complicaciones pueden ocurrir en la madre, en el
feto o en ambos.
 Complicaciones maternas:
- Hemorragia (1000 ml)
- Lesiones de intestino delgado o grueso, vejiga, uréter
- Tromboembolismo de líquido amniótico

42.  Complicaciones fetales: traumatismos, broncoaspiración,
depresión respiratoria
b) Postoperatorias: estas complicaciones dependen del
momento de su presentación y pueden ser:
 Inmediatas: hemorragia, hematoma, lesiones en vejiga,
uréter, intestino e íleo paralítico
 Mediatas: infección puerperal, urinaria, respiratoria,
anemia, retención de restos placentarios o membranas,
dehiscencia de la histerorrafia.
 Tardías: ruptura uterina en embarazos subsecuentes y
procesos adherenciales