1. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica “EPOC” Universidad Santiago de Chile Facultad de Ciencias Médicas Unidad Medicina Interna Hospital Barros Luco T. Resolución III Taller Alumno ayudante: Nicolás Rojas M. Docente: Dr. Claudio Castillo V.

2. Nivel de conocimientos EUNACOM

3. 1.- Defina EPOC, pero antes haga un breve repaso de los conceptos de LCFA, Bronquitis crónica y sus principales características clínico-patológicas resaltando sus diferencias Limitación crónica del flujo aéreo (LCFA) Es un concepto fisiopatológico que agrupa a distintas condiciones que tienen en común una limitación persistente del flujo aéreo. La LCFA tiene varias causas, la más frecuente de ellas es la EPOC, (Tabla1)

4. Bronquitis crónica Se define clínicamente y por convención como el cuadro de tos y expectoración, la mayor parte de los días, por más de 3 meses en el año, al menos por 2 años consecutivos, en ausencia de enfermedad específica que la explique. Su sustrato morfológico es la hipertrofia de las glándulas mucosas en bronquios medianos y mayores, y generalmente se debe al tabaco. Enfisema Se caracteriza por la distensión de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, con destrucción de sus paredes. Obsérvese que ésta es una definición anatómica-patológica; en otras palabras, en el paciente vivo el diagnóstico es presuntivo.

5. EPOC “Es una enfermedad prevenible y tratable, con afectación sistémica extrapulmonarque puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes. El componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de aire que no es completamente reversible. La limitación al flujo de aire es por lo general progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases nocivos”. GOLD executive committee. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2006. www.goldcopd.com.

7. La Limitación al flujo de aire se debe a la afectación de las pequeñas vías aéreas(bronquiolitis obstructiva) y destrucción parenquimatosa(enfisema) Bronquiolitis crónica obstructiva Bronquitis Enfisema pulmonar

8. ¿Cual es la principal causa? ¿Qué otras causas pueden haber? Haga una relación patogénica como estas causan terminan en este síndrome. El tabaco en más del 90%. Aunque sólo una cuarta parte de los fumadores desarrolla EPOC. Otros factores de riesgo para esta enfermedad son: Genético: Deficít de alfa-1-antitripsina Polvo y sustancias químicas laborales Contaminación ambiental en espacios abiertos y cerrados Genero femenino Antecedentes de infecciones graves a repetición Situación socioeconómica baja

9. Patogenia Existe un proceso inflamatorio crónico que lleva a repetidos ciclos de lesión y reparación de la pared de la vía aérea y produce un remodelamiento estructural Además de la inflamación crónica relevantes en la patogénesis son el estrés oxidativo y desequilibrio de proteasas/antiproteasas en el pulmón

10. Patogenia

11. Patogenia

12. Factores quimioatrapante de neutrófilos IL-8, Quemoquinas, LTB4 Linfocitos CD8+ ` Inhibidores Proteasas Proteasas Hipersecresión moco Bronquitis Crónica Destrucción Vía Aérea Enfisema

13. Recordar que el sello distintivo de esta patología es la perdida progresiva de la función pulmonar que termina a modo de resumen en: •Remodelación de las vías aéreas periféricas (Fibrosis de la pared)•Pérdida soporte elástico•Secreciones(tapones mucosos) •Broncoespasmo(Contracción músculo liso) •Edema e infiltración inflamatoria de la mucosa Patogenia

15. 3.- ¿En que persona sospecho EPOC? ¿Cuáles son sus diagnósticos diferenciales? Paciente con factores de riesgo Con o sin síntomas, disnea con o sin tos y expectoración Con obstrucción bronquial irreversible Con exacerbaciones y progresivo aumento del daño respiratorio y sistémico

16. Diagnósticos diferenciales de EPOC

17. 4.- Una vez producida la enfermedad que trastornos patológicos pulmonares se pueden encontrar en un paciente con este diagnostico.

18. Gases arteriales: de la PA-pa02 por trastornos V/Q, Hipoxemia progresiva, a la que se suele agregar Hipercapnia (retención CO2) en descompensaciones y en etapas avanzadas de la enfermedad

20. 5.- ¿Cómo se diagnostica esta enfermedad? En base a esto entonces ¿Cómo se evalúa un paciente con EPOC? Cuadro clínico Antecedentes: de tabaquismo, o exposición a humo leña o contaminación ambiental Inicio: de síntomas entre los 40 a 50 años Síntomas: Tos: habitualmente matutina Expectoración: mucosa, si aumenta en volumen o purulencia sugiere exacerbación. Si hay hemoptisis se debe buscar otra causa. Disnea: en etapas más avanzadas (tolerancia, limitación de actividades diarias).

21. Examen físico: puede ser normal o Sd Bronquial Obstructivo difuso M. Vesicular disminuido, espiración prolongada, sibilancias Insuflación del tórax, aumento diámetro AP tórax Uso musculatura accesoria Taquipnea, cianosis central En etapas avanzadas: pérdida de peso y de masa muscular, signos de Hipertensión pulmonar y corpulmonale(edema, ingurgitación yugular, hepatomegalia)

25. Diafragmasaplanados

26. Marcaspulmonaresdisminuídas

27. Tamañohilio/art pulmdisminuída

28. RA / RV dilatada

29. PatologíacoexistentePedir para excluir Diagnósticos diferenciales y establecer presencia de comorbilidades

30. Evaluación de la función respiratoria Espirometría: Indispensable, además entrega la gravedad y clasificación de estadio.

31. Exámenes complementarios en casos de EPOC graves o seleccionados

32. Gasometría arterial: Es importantísima en casos de EPOC graves avanzados. Debe realizarse si o sí en pacientes con un VEF1<50% o con signos de Insuficiencia respiratoria o cardiaca derecha (CorPulmonare) Hemograma: Para evaluar anemia o poliglobulia. Exámenes complementarios en casos de EPOC graves o seleccionados

33. Función muscular en EPOC: Se podría pedir en condiciones de sospechas de disminución de la fuerza de los músculos inspiratorios. Músculos Inspiratorios –Normal : PIM ≥60 cmH2O –Disminuido : PIM < 60 cmH2O •Músculos Espiratorios –Normal : PEM ≥60 cmH2O DLCO: está descendida en los casos de EPOC con predominio de enfisema. Se recomienda su medición en los pacientes con EPOC grave o muy grave, en la valoración preoperatoria de candidatos a cirugía pulmonar y en cualquier caso de EPOC en el que se sospeche enfisema Exámenes complementarios en casos de EPOC graves o seleccionados

34. ECG: Sensible para valorar HTPICD (CorPulmonare). Se puede ver onda “P” pulmonar BRD o signos de HVD Ecocardiografía: Si se sospecha de HTP(CorPulmonare). Exámenes complementarios en casos de EPOC graves o seleccionados

35. Medición de otras variables ESCALA DE DISNEA: MMRC 0 -Sólo tiene disnea con ejercicios extenuantes 1 -Tiene disnea al caminar rápido en plano o al caminar en pendiente 2 -Camina en plano más lento que las personas de su edad, por disnea o tiene que detenerse para tomar aire al caminar en plano a su propio ritmo 3 -Se detiene para tomar aire después de caminar 100m o después de unos pocos minutos de caminar en plano 4 -Tiene demasiada disnea para salir de su casa o tiene disnea al vestirse o desvestirse

36. Caminata en 6 minutos Distancia caminada en 6 min Saturación de O2 Frecuencia cardiaca Disnea (escala Borg) Fatiga de las piernas (Borg) Medición de otras variables

37. Factores Pronósticos Una vez teniendo estos exámenes se puede evaluar el pronostico del paciente, hoy en día el que mas cumple con estos objetivos es el INDICE BODE Body Mass Index Obstruction Dyspnea Exercise

38. INDICE BODE

39. 6.- ¿Qué complicaciones sistémicas puede tener esta enfermedad? CorpulmonareHipoxemiaCronicaVasocontricción HT pulmonar Falla respiratoria, sobre todo en exacerbación por infección Indicación a VM TEP Apnea hipopnea: hasta en 40% de pacientes Además se asocia a: Inflamación sistémica, perdida de peso, miopatía, patología cardiovascular, cáncer pulmonar, osteoporosis, diabetes y depresión

40. 7.- ¿Cual es el abordaje terapéutico de un paciente EPOC? Analice especialmente el tratamiento farmacológico. Un plan de tratamiento efectivo de la EPOC incluye cuatro componentes: 1) Evaluación y supervisión de la Enfermedad 2) Reducción de los factores de riesgo 3)Tratamiento de la EPOC estable 4)Tratamiento de las exacerbaciones.

41. Reducción de los factores de riesgo Lo más importanteEliminar tabaquismo activo y pasivo. Es la medida más eficaz y rentable para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y detener su progresíon Vacunación anual contra influenza para todos, vacunación antineumocócica con “neumo23” en pacientes > 65 años o con enfermedad avanzada

42. Concepto Importante Ningún medicamento ha demostrado reducir la perdida progresiva de la función pulmonar a largo plazo, sello distintivo de esta patología El tratamiento es para prevenir y controlar los síntomas, reducir la frecuencia y gravedad de exacerbaciones y mejorar la calidad de vida y tolerancia al ejercicio.

43. Tratamiento EPOC Estable

44. Tratamiento farmacológico β2acción corta (salbutamol) Anticolinérgico de acción corta (Bromuro de ipratropio) β2 de acción prolongada (LABA) (Salmeterol y Formoterol) Anticolinérgico de acción prolongada (Tiotropio) Corticoides Inhalados + (LABA) ( Fluticasona+ Salmeterol; Budesonida +Formoterol) Teofilina: Segunda línea, cuidar toxicidad.

46. Tratamientos no farmacológicos Rehabilitación Oxigenoterapia Ventilación Mecánica

47. Tratamientos Quirúrgicos Bullectomía Cirugía de reducción de Volumen pulmonar Trasplante pulmonar

48. 8.- ¿Como mide el efecto de las intervenciones terapéuticos en estos pacientes VEF1 Hiperinflación Disnea Ejercicio Calidad de vida Reducción de exacerbaciones Número de Hospitalizaciones Mortalidad

49. 9.- Nombre las indicaciones de hospitalización en pacientes con exacerbación de EPOC. Exacerbación EPOC: se define como un evento en el curso natural de la enfermedad, caracterizado por un cambio, mas allade la variabilidad diaria, en la disnea, tos y/o expectoracion del paciente, de instauracionaguda y que puede requerir un cambio en la medicacionhabitual. Las causas mas comunes de una exacerbacionson las infecciones del arboltraqueobronquialy la contaminacion ambiental, aunque en aproximadamente una de cada tres exacerbaciones graves no puede llegar a identificarse la causa

50. Indicaciones de Hospitalización en exacerbación EPOC • Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumonía, arritmias, insuficiencia cardiacacongestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal e insuficiencia hepática •Respuesta inadecuada a los síntomas con el manejo ambulatorio según norma • Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia • Hipoxemia progresiva • Hipercapnia progresiva

52. EPOC exacerbacionesManejo: -Oxigenoterapia, -Broncodilatadores. De preferencia acción corta Salbutamol -Esteroides sistémicos por 7-10 días (30-40 mg Prednisona al día). -Antibióticos para pacientes con disnea asociada a cambios cuali o cuantitativos de la expectoración; también en exacerbaciones graves. Se cubre Neumococo, Haemophilus y Moraxella, por ejemplo con Amoxicilina / Ac. Clavulánico, o Levofloxacina. Apoyo ventilatorio: Apoyo ventilatorio no invasivo (uso musc. Accesoria importante, FR>25, acidosis y/o hipercarbia), o Intubación orotraqueal y VM (VMNI no tolerable, inestabilidad hemodinámica, respiración paradójica, paro respiratorio, acidosis grave, FR>35, etc.).

53. Casos clínicos EPoc

54. 1) ANAMNESIS Don Enrique es un paciente de 75 años, ex – fumador de 30 cig/día desde los 20 años, que consulta en forma ambulatoria. Tenía antecedente de tos, expectoración crónica de 10 años de evolución y consulta por disnea de esfuerzos progresiva, que en la actualidad presenta al hacer esfuerzos como subir 1 tramo de escala y al caminar llevando paquetes. Necesita descansar al caminar media cuadra en plano por disnea. Refiere que cinco años antes había consultado a su médico general por dificultad respiratoria al caminar rápido y al subir pendientes. Fue estudiado con radiografía de tórax en la que se observó signos de hiperinflación pulmonar y espirometría y gases en sangre arterial que son los siguientes:

55. Se le recomendó dejar de fumar, lo que cumplió sólo en forma irregular por periodos cortos. Durante los períodos de suspensión del tabaco, notaba que disminuía la tos y expectoración, pero continuó con disnea. Usaba broncodilatadores inhalatorios(salbutamol + ipratropio) cuando tenía más síntomas respiratorios. Tuvo infecciones bronquiales frecuentes con aumento de expectoración que era purulenta; durante algunos de estos episodios, 2 a 3 veces cada año, le aumentaba la disnea y consultaba médico, quien le aumentaba los broncodilatadores y le indicaba antibióticos. Persistió con disnea, que fue aumentando progresivamente hasta llegar a limitar su actividad física. Trae espirometría del año anterior:

56. EXAMEN FÍSICO Sin alteración de conciencia. Piel y mucosas de color normal. Con aparente dificultad respiratoria moderada al caminar hacia la consulta. Peso 64 Kg. Talla 1,72 m. IMC 22 Kg/m2. PA 145/90. FC 78 lat/min. FR 20/min. Cuello: sin ingurgitación yugular, con uso de músculos respiratorios accesorios Tórax: Diámetro posteroanterior aumentado, con signo de Hoover Examen pulmonar: Tórax hipersonoro, con disminución global del murmullo pulmonar, sin ruidos agregados, espiración prolongada. Examen cardiaco: Ruidos apagados, ritmo regular en 2 tiempos, VD palpable. Examen abdominal: Depresible, no doloroso, contracción activa de los músculos durante la espiración, ruidos normales. Proyección hepática normal. Extremidades: Piel tibia, pulsos presentes, llene capilar normal. Sin hipocratismo digital, sin edema. EXAMENES DE LABORATORIO Radiografía de tórax: Signos de hiperinflación. Sin opacidades sugerentes de condensación ni de derrame pleural.

57. PRESIÓN INSPIRATORIA MÁXIMA (PIMax) : 45 cm H2O PRESIÓN ESPIRATORIA MÁXIMA (PEMax) : 70 cm H2O CAMINATA EN 6 MINUTOS: Distancia recorrida 300 metros, valor de referencia 498 metros. Después de evaluar sus síntomas, examen físico y exámenes de laboratorio, se aseguró de que su técnica de inhalación de medicamentos fuera correcta. Se consideró que el paciente estaba en una condición estable, con tratamiento broncodilatador adecuado. Se discutió con el paciente las posibilidades de manejo de su enfermedad.

58. Análisis del caso clínico Respecto de los antecedentes e historia actual de este paciente: 1. Señale los fundamentos del diagnóstico de EPOC en este paciente. Cual sería el diagnóstico diferencial. 2. Comente cómo objetivar su disnea y por qué ha aumentado. 3. Analice e interprete las espirometrías y los exámenes de gases en sangre arterial. ¿Qué alteraciones anatómicas y funcionales condicionan estos resultados? ¿Por qué el paciente se ha ido deteriorando funcional y clínicamente? 4. Señale los factores responsables de la disminución de su PIM. 5. ¿Cómo trataría a este paciente? 6. Explique los mecanismos que se intenta corregir con cada una de las medidas terapéuticas señaladas. 7. Identifique los problemas que ha presentado este paciente a lo largo de la evolución de su enfermedad. 8. ¿Cuál es la evolución esperable de sus problemas respiratorios? Señale qué otras complicaciones pueden presentar estos pacientes, y las manifestaciones clínicas que permiten sospecharlas

59. 2) Una mujer de 61 años con historia de haber fumado 1 cajetilla diaria por 45 años, pero haber suspendido hace 1 año completamente. Hace 2 años nota disnea de esfuerzo progresiva, con falta de aire al subir un piso de escaleras. Al examen físico destaca un murmullo pulmonar disminuido y espiración prolongada en la auscultación torácica. Usted le pide una espirometría pre y postbroncodilatador que muestra una VEF1/CVF de 60% y un VEF1 postbroncodilatador 55% del teórico. ¿Cuál es el diagnóstico más probable de la paciente? a) Limitación crónica al flujo aéreo leve b) Enfisema pulmonar avanzado c) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica moderada d) Asma bronquial del adulto e) Bronquitis crónica 3) Un hombre de 65 años y 90 kgs de peso, fumador de 36 paquetes/año suspendido, usuario de corticoides inhalados y salmeterol inhalado hace 2 años, llega al servicio de urgencia con historia de 2 días de mayor disnea, aumento de la flema, que es de color verde. Al examen respira con una frecuencia de 30 por minuto y tiene una SatO2 de 87%. ¿Cuál de las siguientes le parece la mejor terapia para este paciente? a) Oxígeno para saturar 100%, amoxicilina-clavulánico, prednisona 40 mg al día y salbutamol 2 puff cada 6 horas b) Oxígeno para saturar 90%, prednisona 40 mg al día y salbutamol 2 puff cada 6 horas c) Oxígeno para saturar 100%, amoxicilina-clavulánico, salbutamol 2 puff cada 8 horas d) Oxígeno para saturar 90%, amoxicilina-clavulánico, prednisona 40 mg al día y salbutamol 2 puff cada 6 horas e) Oxígeno para saturar 90%, amoxicilina-clavulánico y salbutamol 2 puff cada 6 horas

60. 2) Una mujer de 61 años con historia de haber fumado 1 cajetilla diaria por 45 años, pero haber suspendido hace 1 año completamente. Hace 2 años nota disnea de esfuerzo progresiva, con falta de aire al subir un piso de escaleras. Al examen físico destaca un murmullo pulmonar disminuido y espiración prolongada en la auscultación torácica. Usted le pide una espirometría pre y postbroncodilatador que muestra una VEF1/CVF de 60% y un VEF1 postbroncodilatador 55% del teórico. ¿Cuál es el diagnóstico más probable de la paciente? a) Limitación crónica al flujo aéreo leve b) Enfisema pulmonar avanzado c) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica moderada d) Asma bronquial del adulto e) Bronquitis crónica 3) Un hombre de 65 años y 90 kgs de peso, fumador de 36 paquetes/año suspendido, usuario de corticoides inhalados y salmeterol inhalado hace 2 años, llega al servicio de urgencia con historia de 2 días de mayor disnea, aumento de la flema, que es de color verde. Al examen respira con una frecuencia de 30 por minuto y tiene una SatO2 de 87%. ¿Cuál de las siguientes le parece la mejor terapia para este paciente? a) Oxígeno para saturar 100%, amoxicilina-clavulánico, prednisona 40 mg al día y salbutamol 2 puff cada 6 horas b) Oxígeno para saturar 90%, prednisona 40 mg al día y salbutamol 2 puff cada 6 horas c) Oxígeno para saturar 100%, amoxicilina-clavulánico, salbutamol 2 puff cada 8 horas d) Oxígeno para saturar 90%, amoxicilina-clavulánico, prednisona 40 mg al día y salbutamol 2 puff cada 6 horas e) Oxígeno para saturar 90%, amoxicilina-clavulánico y salbutamol 2 puff cada 6 horas

61. 4) Hombre de 65 años, portador de enfisema pulmonar tabáquico. Ingresa con historia de tres días de aumento de su expectoración habitual y fiebre. Es traído en ambulancia donde recibe O2, 6 lt / min. Durante el trayecto, presenta compromiso de conciencia. La causa más probable de esta alteración de conciencia es: a) hipoxia grave. b) hipercapnia grave. c) neumotórax. d) shock séptico. e) meningoencefalitis 5) La medida terapéutica más eficaz para aumentar las expectativas de vida y retardar el curso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es: a) uso de broncodilatadores inhalatorios. b) tratamiento con corticoides inhalatorios c) suspensión del hábito tabáquico. d) kinesiterapia respiratoria. e) antibioterapia profiláctica.

62. 4) Hombre de 65 años, portador de enfisema pulmonar tabáquico. Ingresa con historia de tres días de aumento de su expectoración habitual y fiebre. Es traído en ambulancia donde recibe O2, 6 lt / min. Durante el trayecto, presenta compromiso de conciencia. La causa más probable de esta alteración de conciencia es: a) hipoxia grave. b) hipercapnia grave. c) neumotórax. d) shock séptico. e) meningoencefalitis 5) La medida terapéutica más eficaz para aumentar las expectativas de vida y retardar el curso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es: a) uso de broncodilatadores inhalatorios. b) tratamiento con corticoides inhalatorios c) suspensión del hábito tabáquico. d) kinesiterapia respiratoria. e) antibioterapia profiláctica.

63. 6) Carpintero de 62 años, ex fumador de 20 cigarrillos diarios. Consulta por presentar tos crónica con expectoración mucosa y disnea progresiva, actualmente de medianos a pequeños esfuerzos. Examen pulmonar: sibilancias bilaterales escasas y disminución global del murmullo pulmonar. Espirometría: CVF % Teórico: 99 (Basal) 112 (Post Broncodilatador) VEF1 % Teórico: 54 (Basal) 56 (Post Broncodilatador) VEF1/ CVF %: 44 (Basal) 43 (Post Broncodilatador) ¿Cuál de las siguientes indicaciones es la más apropiada? a) Broncodilatador en aerosol, expectorantes y profilaxis periódica con antibióticos b) Antibióticos y broncodilatadores sólo durante las descompensaciones c) Broncodilatadores en aerosol a permanencia d) Corticoides por vía inhalatoria a permanencia e) Antibióticos y expectorantes sólo durante las descompensaciones

64. 6) Carpintero de 62 años, ex fumador de 20 cigarrillos diarios. Consulta por presentar tos crónica con expectoración mucosa y disnea progresiva, actualmente de medianos a pequeños esfuerzos. Examen pulmonar: sibilancias bilaterales escasas y disminución global del murmullo pulmonar. Espirometría: CVF % Teórico: 99 (Basal) 112 (Post Broncodilatador) VEF1 % Teórico: 54 (Basal) 56 (Post Broncodilatador) VEF1/ CVF %: 44 (Basal) 43 (Post Broncodilatador) ¿Cuál de las siguientes indicaciones es la más apropiada? a) Broncodilatador en aerosol, expectorantes y profilaxis periódica con antibióticos b) Antibióticos y broncodilatadores sólo durante las descompensaciones c) Broncodilatadores en aerosol a permanencia d) Corticoides por vía inhalatoria a permanencia e) Antibióticos y expectorantes sólo durante las descompensaciones