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LES GUIDES PRATIQUES DE LA PRÉVOYANCE COLLECTIVE




LA COMPLÉMENTAIRE
SANTÉ D’ENTREPRISE
La complémentaire santé d’entreprise contribue à une meilleure prise en charge des
soins de santé des salariés et de leurs ayants droit. Elle favorise également la prévention
Santé dans l’intérêt de chacun et pour la performance de tous. Sans sélection ni
discrimination, la complémentaire santé collective est un facteur d’équité et de
motivation dans l’entreprise.
Le Centre
                                                                                          technique des institutions
                                                                                               de prévoyance
                                                                           Le CTIP est le lieu où les institutions de prévoyance
                                                                         peuvent échanger leurs expériences et mener ensemble
                                                                                         des actions d’intérêt général.
                                                                   Cet esprit d’ouverture et de dialogue, qui fait profondément partie
                                                                     de la culture des institutions paritaires, permet au CTIP d’être
                                                                             proche des réalités concrètes de ses membres.
                                                                       Doté d’un conseil d’administration composé à parts égales de
                                                                      représentants des employeurs et de représentants des salariés,
                                                                            le CTIP développe des expertises au service de ses
                                                                           51 institutions membres et les accompagne dans leur
                                                                            mission d’information sur la prévoyance collective.
Sommaire                                                                                               www.ctip.asso.fr

LE RÔLE CLÉ DES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ ........................ page 3

L'EFFICACITÉ COLLECTIVE DE LA COMPLÉMENTAIRE
SANTÉ D'ENTREPRISE .......................................................................... page 6

LES “PLUS” DE LA COMPLÉMENTAIRE
SANTÉ D’ENTREPRISE .......................................................................... page 8

COMPRENDRE LES REMBOURSEMENTS ................................ page 12

LA MISE EN PLACE : LES ÉTAPES À RESPECTER .................. page 16

LES INSTITUTIONS DE PRÉVOYANCE,
DES PARTENAIRES POUR L’ENTREPRISE ................................ page 20

LA LISTE DES INSTITUTIONS DE PRÉVOYANCE .................... page 23
Le rôle clé
des complémentaires santé
Un complément essentiel
La complémentaire santé               rapport au tarif de référence
intervient en complément, et          (les dépassements d’honoraires
parfois en supplément, des            médicaux par exemple), les
remboursements de l’assurance         différentes franchises ou encore
maladie obligatoire, afin d’assurer   le forfait hospitalier.
une meilleure prise en charge des
soins de santé.                       Les assurés supportent donc un
                                      “reste à charge”.                  Le parcours
En effet, l’assurance maladie                                            de soins coordonnés
obligatoire ne rembourse pas la       La complémentaire santé
                                                                         Tout assuré de plus de 16 ans doit
totalité des dépenses médicales :     prend en charge, selon le
                                                                         respecter “le parcours de soins
le montant de son rembour-            contrat, la totalité ou une        coordonnés” pour être remboursé
sement est calculé en appliquant      partie de ce reste à charge.       sans minoration par l’assurance
un taux à un tarif de référence. La   Elle est particulièrement utile    maladie obligatoire, mais
différence entre ce tarif et le       pour des soins faiblement pris     également par sa complémentaire
remboursement réel est appelée        en charge par l’assurance          santé responsable. Il doit
le “ticket modérateur”.               maladie obligatoire, comme         systématiquement consulter son
                                                                         médecin traitant, qui l’oriente si
                                      certains soins dentaires et
                                                                         besoin vers d’autres praticiens
Par exemple, pour une                 l’appareillage optique et          spécialistes. Cette règle connaît des
consultation chez un médecin          auditif, par exemple.              exceptions : urgence, éloignement
généraliste dans le cadre du                                             géographique… Certains
parcours de soins, le rembour-        D’une façon générale, que ce       spécialistes (gynécologues, chirur-
sement de l’assurance maladie         soit pour les soins de ville, ou   giens dentistes, ophtalmologues…)
obligatoire représente 70 % du        même en cas d’hospita-             et les praticiens qui assurent le
                                                                         suivi d’une maladie chronique ou
tarif de référence (appelé aussi      lisation, en l’absence de
                                                                         d’une affection de longue durée
tarif de convention) fixé à 23 €,     complémentaire santé, le           (ALD), peuvent être consultés
soit un remboursement de              reste à charge peut vite           directement.
16,10 €.                              peser sur le budget. La
                                      complémentaire santé est           Pour en savoir plus :
L’assurance maladie obligatoire       devenue indispensable pour         www.ameli.fr.
ne rembourse pas non plus les         l’accès aux soins
éventuels dépassements par            médicaux.


                                                                                                                 3
Les différents types
                                                                 d’organismes assureurs
                                                        Les institutions de prévoyance, sans but lucratif,
                                                               dont la particularité est d’être gérées
                                                   par les représentants des employeurs et les représentants
                                                             des salariés (Code de la sécurité sociale).

                                                       Les mutuelles, sans but lucratif, administrées par
                                                  un conseil désigné par les sociétaires (Code de la mutualité).

                                                     Les sociétés d’assurance, à but lucratif, dont le conseil
                                                        d’administration est désigné par les actionnaires
                                                       (Code des assurances) et les sociétés d’assurance
    Le “reste à charge”                                    mutuelles, sans but lucratif, dont le conseil
    Les complémentaires santé couvrent                        d’administration est désigné par les
    tout ou partie du reste à charge                           sociétaires (Code des assurances).
    constitué par les dépenses de santé
    non remboursées par l’assurance
    maladie obligatoire.

    Le reste à charge recouvre :
    ■ le ticket modérateur ;
    ■ la participation forfaitaire de 1 €
       sur les consultations, examens
                                             Un large éventail de garanties
       radiologiques et biologiques
       (plafonnée par personne à 4 €         En général, la complémentaire               afin de répondre au plus près aux
       par jour et à 50 € par an) ;          santé rembourse les soins de                besoins des assurés : population
    ■ la franchise de 0,5 € par boîte de
                                             ville (consultations, soins                 plus ou moins jeune, avec ou sans
       médicaments ou acte
                                             infirmiers ou de kinésithérapie...),        enfants, etc. Une entreprise peut,
       paramédical, de 2 € par
       transport sanitaire (sauf urgence).   la pharmacie, les frais                     dans le cas d'un contrat collectif,
       Ces franchises sont plafonnées        d’hospitalisation, l’optique                ainsi choisir de renforcer, par des
       par personne à 2 € par jour pour      et le dentaire. Beaucoup de                 remboursements plus élevés, les
       les actes paramédicaux et à 4 €       complémentaires prennent aussi              garanties pour certains postes de
       par jour pour les transports, avec
                                             en charge des prestations non               soins. Elle peut également
       un maximum de 50 € par an ;
    ■ le forfait hospitalier (18 € par       remboursées par l’assurance                 demander des prestations non
       jour en hôpital ou clinique) ;        maladie obligatoire, comme                  prises en charge par l’assurance
    ■ les éventuels dépassements             l’ostéopathie, les implants                 maladie obligatoire.
       (exemple : dépassements               dentaires ou encore l’opération
       d’honoraires chez un médecin
                                             de la myopie.                               Parmi les organismes
       spécialiste de secteur 2).
                                                                                         complémentaires, les institutions
    Dans le cas d’un contrat                 Les garanties et les niveaux de             de prévoyance proposent aux
    responsable, c’est-à-dire d’un           remboursement varient selon le              entreprises des formules
    contrat qui respecte le parcours de      contrat, collectif d’entreprise ou          modulaires permettant de la
    soins (voir page 3), les
                                             individuel, proposé ou négocié              souplesse dans le choix des
    complémentaires santé ne
    remboursent ni la participation          avec l’organisme complémentaire.            garanties et intégrant des actions
    forfaitaire de 1 € ni les franchises.    L’éventail de garanties est large           de prévention Santé.

4
Des services utiles et efficaces
La complémentaire santé ne se         disposition des réseaux de
résume pas à un tableau de            professionnels de santé avec
garanties : nombre de services        lesquels elles ont négocié des
peuvent être associés au contrat.     engagements de qualité et des
Pour l’entreprise, les institutions   modérations de tarifs (exemple :
de prévoyance sont de véritables      réseau d’opticiens).
partenaires qui accompagnent les
salariés dans leur parcours de        La prévention et
soins, et les encouragent à           l’accompagnement
adopter une démarche active en        De plus en plus, les institutions
matière de santé.                     de prévoyance proposent des         Complémentaire
                                      formules intégrant un volet de      santé et solidarité
Le tiers payant                       prévention Santé : programmes
Le tiers payant permet à l’assuré     qui vont de la sensibilisation      Les personnes disposant de faibles
                                                                          ressources peuvent bénéficier de la
de ne pas faire l’avance de           (alimentation, activité physique,
                                                                          couverture maladie universelle
certains frais médicaux et            addictions, sommeil, troubles       complémentaire (C.M.U.-C.) ou de
pharmaceutiques. L’assurance          musculo-squelettiques…)             l’aide à l’acquisition d’une
maladie obligatoire et la             au remboursement de                 complémentaire santé (A.C.S.). Ces
complémentaire santé se               consultations de prévention         deux dispositifs sont accessibles
chargent de verser directement        (diététicien, sevrage taba-         sous certaines conditions (pour plus
aux professionnels de santé le        gique…), ou à la prise en           de détails : www.ameli.fr). Ils sont
                                                                          financés par une taxe de 6,27 % sur
montant des frais, à hauteur des      charge de dépistage ou au
                                                                          les cotisations de complémentaire
remboursements prévus.                suivi de maladies chroniques        santé, versée par les organismes
                                      (hypertension artérielle ou         complémentaires.
L’information et le conseil           diabète, par exemple).
La plupart des organismes             Dans ce domaine, elles              Il est possible de bénéficier de la
complémentaires mettent à             innovent de plus en plus en         C.M.U. complémentaire tout en
disposition des assurés des           utilisant les possibilités          bénéficiant d’un contrat collectif
                                                                          obligatoire de complémentaire
dispositifs d'information afin de     offertes par les technologies
                                                                          santé. En revanche, les contrats
les aider à s'orienter dans le        communicantes (Internet,            collectifs ne sont pas éligibles à
parcours de soins : plates-formes     smartphones…) et lancent            l’A.C.S. Un salarié qui en
de renseignements, aide au choix      des expérimentations en             bénéficierait a la possibilité de ne
d'un établissement médical...         matière de télémédecine.            pas adhérer au contrat collectif de
Ils proposent également des                                               complémentaire santé mis en place
analyses de devis.                    Des services                        dans le cadre de son entreprise,
                                                                          mais il ne peut pas régler les
                                      à la personne
                                                                          cotisations d’une complémentaire
Des réseaux de soins                  Aide ménagère, portage              santé d’entreprise avec le chèque
Afin de limiter le reste à charge     de repas en cas d’immo-             santé A.C.S.
des assurés, certaines institutions   bilisation, garde-malade,
de prévoyance mettent à leur          garde d’enfant…

                                                                                                                 5
L'EFFICACITÉ COLLECTIVE
DE LA COMPLÉMENTAIRE
SANTÉ D'ENTREPRISE
certaines obligations en termes       vignette blanche (remboursés à
Équitable                               de remboursements (voir ci-           65 % par l’assurance maladie
et solidaire                            après).                               obligatoire),
                                                                              ■ 35 % de la base de
La complémentaire santé                 Les complémentaires santé             remboursement de l’assurance
d’entreprise est souscrite par          d’entreprise sont aussi               maladie obligatoire pour les
l’employeur au profit de ses            solidaires : le montant des           analyses et actes de laboratoire,
salariés. L’employeur prend en          cotisations ne dépend ni de l’âge     ■ 100 % du ticket modérateur de
charge tout ou partie de la             ni du sexe des assurés, pas plus      deux prestations de prévention
cotisation (55 % en moyenne).           que de leurs revenus ou de leur       faisant partie de la liste définie
                                        état de santé. Aucune information     par les pouvoirs publics*.
En contrepartie de cet                  médicale n’est recueillie.
engagement de l’employeur, la                                                 Elles ne remboursent pas :
complémentaire santé                    Enfin, lorsque le salarié quitte      ■ la majoration du ticket
d’entreprise bénéficie                  l’entreprise, en cas de départ à la   modérateur pour non-respect du
d’exonérations sociales et              retraite ou en cas de chômage, il     parcours de soins,
fiscales, à condition d’être :          peut continuer, sous certaines        ■ le forfait pour dépassement
■ collective : elle s’adresse à         conditions, à bénéficier de sa        d’honoraires des spécialistes hors
tous les salariés de l’entreprise       complémentaire santé.                 du parcours de soins,
ou de la branche professionnelle,                                             ■ la participation forfaitaire de
ou encore à certaines catégories                                              1 € sur les consultations ou
de salariés, mais de façon              Responsable                           actes réalisés par un médecin,
impersonnelle, sans distinction                                               ainsi que sur les examens
d’âge, d’ancienneté ou de date          Les complémentaires santé             radiologiques et les analyses de
d’embauche, de nature du contrat        d’entreprise sont des                 biologie médicale,
de travail, de temps de travail ou      complémentaires responsables :        ■ les différentes franchises
encore de rémunération. La              elles incitent au respect du          existantes (médicaments, actes
participation de l’employeur doit       parcours de soins coordonnés, ce      paramédicaux, transports).
être la même pour tous, en taux         qui implique certaines obligations
ou en montant ;                         et interdictions en termes de         Les contrats de complémentaire
■ obligatoire : elle concerne tous      remboursements.                       santé responsables, qu’ils soient
les salariés ou catégories objectives                                         collectifs ou individuels, sont
de salariés (cadres, non cadres,        Elles remboursent a minima dans       assujettis à la taxe sur les
agents de maîtrise…). Dans              le cadre du parcours de soins         conventions d'assurance au taux
quelques rares exceptions, certains     coordonnés :                          de 7 %.
salariés ne sont pas contraints         ■ 30 % de la base de
d’adhérer au contrat (voir              remboursement de l’assurance
page 19) ;                              maladie obligatoire pour les
■ responsable : elle incite au          consultations (médecin traitant et    * Liste figurant dans l’arrêté du 8 juin 2006
                                                                              en application de l’article L871-1 du code
respect du parcours de soins            spécialiste correspondant),           de la sécurité sociale, consultable sur :
coordonnés, ce qui implique             ■ 30 % des médicaments à              www.legifrance.gouv.fr.



                                                                                                                              7
LES “PLUS” DE LA
COMPLÉMENTAIRE
SANTÉ  D’ENTREPRISE
Pour les salariés
Pas de démarches à effectuer           encore le coût pour les salariés et   contrat collectif. Il paye alors la
                                       de les faire bénéficier, indépen-     totalité de la cotisation (part
Dans ce domaine complexe,              damment de leur niveau de             salarié et part employeur), celle-ci
l’entreprise – ou la branche           revenu, des mêmes garanties.          ne pouvant être majorée de plus
professionnelle – définit les                                                de 50 % par rapport au tarif
garanties en fonction des besoins      La totalité de la cotisation liée     applicable aux salariés encore
des salariés, consulte les             à la complémentaire santé             actifs. Aucune limite de durée de
organismes assureurs, négocie le       d’entreprise - soit la part payée     garantie n’est prévue*.
contrat et assure son suivi. Le        par l’employeur et celle payée par
salarié n’a aucune démarche à          le salarié - est de plus exclue de    * Article 4 de la loi du 31 décembre 1989,
                                                                             dite loi Evin, consultable sur
effectuer.                             l’impôt sur le revenu du salarié.     www.legifrance.gouv.fr.



Des garanties à un meilleur            Un élément de cohésion
rapport qualité/coût                   dans l’entreprise
                                                                               Moins chères
La dimension collective de la          Les garanties s’appliquent à tous       et plus protectrices
complémentaire santé d’entreprise      les salariés, dans les mêmes
permet des économies d’échelle         conditions, quelle que soit leur        C’est ce qui ressort d’une enquête
                                                                               publiée par la DREES (Direction de
(réduction des frais de publicité et   date d’entrée dans l’entreprise
                                                                               la recherche, des études, de
de commercialisation, des frais de     ou la nature de leur contrat de         l’évaluation et des statistiques du
gestion…). La mutualisation des        travail (CDD ou CDI). Les               Ministère du travail, de l’emploi et
risques entre l’ensemble des           garanties bénéficient à tous, de        de la santé, août 2009) sur les
salariés au niveau de l’entreprise     façon uniforme, sans                    complémentaires santé les plus
ou de la branche permet                majoration de tarif selon les           souscrites par les Français. Cette
également de diminuer le coût des      profils de risques (par exemple         étude montre qu’une complémen-
                                                                               taire santé d’entreprise offre :
garanties.                             en fonction de l’âge).
                                                                               ■ des niveaux de garanties
                                                                               supérieurs à ceux des contrats
C’est pourquoi, à garanties                                                    individuels. Pour l’optique par
égales, un contrat collectif de        Le maintien de la                       exemple, 4 personnes sur 10 sont
complémentaire santé propose           complémentaire santé en                 intégralement remboursées avec un
un tarif moins élevé que les           cas de départ de                        contrat collectif, contre 1 sur 10
primes à verser dans le cadre          l'entreprise                            seulement avec un contrat
                                                                               individuel ;
d’un contrat individuel de
                                                                               ■ des cotisations sensiblement
marché.                                Le salarié part à la retraite :         inférieures à celles des contrats
                                       s’il le souhaite, il peut               individuels, à niveau de garantie
En outre, la participation de          demander - dans un délai                équivalent.
l’employeur au paiement des            de 6 mois - le maintien des
cotisations permet de diminuer         garanties santé de son

                                                                                                                          9
Le salarié perd son emploi et la      prévalent pour les salariés de         salarié peut bénéficier par la
     rupture du contrat de travail ouvre   l’entreprise. Dans beaucoup de         suite, sans limitation de durée, du
     droit à une allocation chômage :      régimes professionnels, cette          dispositif de l’article 4 de la loi
     dans ce cas, les garanties santé      portabilité est financée de façon      Evin, qui prévoit un maintien des
     (et prévoyance) dont il bénéficiait   mutualisée au niveau de la             garanties santé d’entreprise, mais
     dans l’entreprise peuvent être        profession : les cotisations des       sans participation de l’employeur.
     maintenues pendant 9 mois             salariés en activité financent le
     maximum. Les garanties                maintien gratuit des garanties
     demeurent alors financées             prévoyance et santé des salariés       * Article 14 de l’Accord national
     conjointement par l’ex-employeur      licenciés*. S’il en fait la demande    interprofessionnel du 11 janvier 2008,
                                                                                  modifié par l’avenant n°3 du 18 mai 2009,
     et l’ex-salarié, dans les mêmes       avant l’expiration de cette période    tous deux consultables sur
     proportions que celles qui            de maintien des garanties, le          www.legifrance.gouv.fr.




     Pour les employeurs
     Un sujet de dialogue social           Une implication forte et visible       Un facteur de bien être
                                                                                  pour les salariés et de vitalité
     La mise en place d’une                La contribution de l’employeur est     pour l’entreprise
     complémentaire santé                  uniforme pour tous les salariés.
     d’entreprise est l’occasion d’un      Ce principe pose les bases d’une       En facilitant l’accès aux soins, la
     échange avec les salariés et leurs    réelle équité entre les salariés ou    complémentaire santé
     représentants : ce temps de           les catégories de salariés             d’entreprise a un impact positif
     dialogue permet à l’entreprise        concernés. Cette participation au      sur la santé des salariés. En
     d’expliquer et de valoriser auprès    paiement de la cotisation est en       proposant des actions de
     des salariés sa politique en          général de l’ordre de 50 à 60 %.       prévention Santé, l’organisme
     matière de protection sociale.        La complémentaire santé                complémentaire sensibilise les
                                           d’entreprise collective et             salariés aux facteurs de risques
                                           obligatoire, comme l’ensemble          et les encourage à préserver leur
                                           des garanties de prévoyance et         “capital santé”. Tout le monde y
                                           l’épargne retraite d’entreprise, est   gagne, en termes de bien-être, de
                                           l’un des éléments de la politique      dynamisme et de performance
                                           de rémunération globale de             dans l'entreprise.
                                           l’entreprise.




10
Le traitement social des
cotisations “Employeur”
En contrepartie de l’implication de
l’employeur dans la protection sociale
de ses salariés et du caractère collectif
et obligatoire de la complémentaire
santé, la contribution patronale est                        Une forte contribution
exonérée de cotisations sociales dans                       à la solidarité nationale
la limite d’un certain plafond :
                                                            A travers les différentes taxes et prélèvements sur les cotisations,
                                                            les complémentaires santé d’entreprise participent largement au
        Jusqu’à 6 % du PASS*                                financement de la solidarité nationale :
        (soit 2 222 € en 2013)
                                                            ■ la contribution de l’employeur, tout comme la part salariale, est
                   +                                        soumise à la CSG/CRDS et, depuis le 1er octobre 2011, à la taxe sur
       1,5 % de la rémunération                             les conventions d'assurance au taux de 7 %,
       annuelle brute du salarié
                                                            ■ les cotisations salariales comme patronales sont taxées à
                                                            hauteur de 6,27 % pour financer la C.M.U-C et l’A.C.S,

                                                            ■ dans les entreprises de plus de 9 salariés, les contributions
    Le total ne peut pas dépasser
                                                            versées par l’employeur au titre de la complémentaire santé sont
             12 % du PASS                                   soumises au forfait social de 8 %.
        (soit 4 444 € en 2013)

* 37 032 € = PASS (Plafond annuel de la
Sécurité sociale) 2013




                                            9 salariés sur 10 bénéficiant d’une
                                            complémentaire santé obligatoire préfèrent la
                                            conserver plutôt que de voir la contribution de
            Plus d’infos                    leur employeur transformée en salaire.
      Le traitement social et
    fiscal des cotisations des              (Attentes vis-à-vis de la complémentaire santé, étude CTIP/CRÉDOC, février 2009).
     complémentaires santé
 d’entreprise est détaillé dans la
 circulaire n° DSS/5B/2009/32
   du 30 janvier 2009, en ligne             Pour 8 salariés sur 10, la meilleure formule
       sur : www.securite-                  pour la complémentaire santé est une
             sociale.fr.
                                            complémentaire d’entreprise.
                                            (Baromètre des institutions de prévoyance, étude CRÉDOC, mai 2011).




                                                                                                                                   11
COMPRENDRE
LES REMBOURSEMENTS
Lorsque l’assuré respecte le parcours                    18 € mis en place pour les actes
de soins coordonnés, sa complé-                          médicaux dits “coûteux”, c’est-à-dire
mentaire santé lui rembourse généra-                     ceux dont le tarif est égal ou supérieur à
lement le ticket modérateur :                            120 €, ainsi que le forfait hospitalier de
l’assuré conserve donc à sa charge                       18 € par nuit (au-delà d’un séjour de
la participation forfaitaire de 1 €, les                 24 heures dans un établissement public
franchises, et, selon ce que prévoit                     ou privé).
sa complémentaire, tout ou partie des
éventuels dépassements d’honoraires                      Hors du parcours de soins, le reste
(cf. page 7).                                            à charge est plus important : la
                                                         majoration du ticket modérateur
En règle générale, la complémentaire                     n’est jamais remboursée par les
santé rembourse également le forfait de                  complémentaires santé responsables.



Les taux de remboursement                                                           L’Union nationale
                                                                                     des organismes
                                                                              complémentaires d’assurance
Les niveaux de garantie d’une          base de remboursement :            maladie (UNOCAM) a élaboré deux
complémentaire santé sont              tout ou partie des dépas-        documents pour permettre à chacun de
généralement exprimés en               sements d’honoraires sont          mieux comprendre son contrat de
pourcentage de la base de              alors couverts dans la            complémentaire santé : un glossaire
                                                                         de l'assurance complémentaire santé,
remboursement (BR) de                  limite des frais engagés.          et un guide pour bien comprendre
l’assurance maladie obligatoire.                                              et choisir sa complémentaire
                                       Lorsque le remboursement                            santé.
La plupart du temps, ce                de l’assurance maladie est                    www.unocam.fr
pourcentage inclut le                  exclu, cela signifie qu’une
remboursement de l’assurance           garantie couvrant 100 % de la
maladie obligatoire. Dans ce           base de remboursement peut
cas, une garantie assurant 100 %       prendre en charge jusqu’à la
de la base de remboursement            totalité de cette base de             de lunettes), qui vient s’ajouter au
signifie que l’intégralité du ticket   remboursement, en plus du             remboursement éventuellement
modérateur est remboursée : le         remboursement de l’assurance          prévu par l’assurance maladie
total du remboursement                 maladie obligatoire.                  obligatoire.
(assurance maladie obligatoire et
complémentaire) couvre la totalité     Pour certains postes coûteux          De plus en plus rares, certains
de la base de remboursement.           (dentaire, optique…), les             contrats prennent en charge les
                                       garanties peuvent prévoir un          frais réels engagés : tous les
Avec 200 %, la prise en charge         forfait en euros (exemple :           dépassements d’honoraires sont,
peut aller jusqu’au double de la       150 € par verre pour une paire        dans ce cas, remboursés.

                                                                                                                    13
Deux exemples pour mieux comprendre


     Premier cas : consultation de 50 € chez un spécialiste de secteur 2
     dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

     La base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire est de 23 €, et son taux de remboursement de
     70 %. La complémentaire santé prévoit quant à elle une prise en charge de 200 % de la base de
     remboursement (remboursement de l’assurance maladie obligatoire inclus).

                                    Consultation chez un spécialiste : 50 €




     Assurance maladie obligatoire 15,10 €                                                Complémentaire santé 29,90 €




                                               Restant à charge pour l'assuré 5 €
                                                (dont 1 € de participation forfaitaire)



     Le total des remboursements de l’assurance maladie            Complémentaire santé : le taux de remboursement
     obligatoire et de la complémentaire santé est de 45 € :       de la complémentaire inclut celui de l’assurance
                                                                   maladie obligatoire : il est donc de 200 % moins les
     Assurance maladie obligatoire : on multiplie la               70 % déjà remboursés par l’assurance maladie. On
     base de remboursement (23 €) par le taux de                   multiplie donc la base de remboursement (23 €) par
     remboursement (70 %), ce qui donne 16,10 €,                   130 %, soit 29,90 € pour la complémentaire.
     auxquels il faut soustraire 1 € de participation
     forfaitaire sur les consultations. Le remboursement           Reste à charge pour l’assuré : 5 €, dont 1 € de
     de l’assurance maladie obligatoire est donc de                participation forfaitaire sur les consultations (que ne
     15,10 €.                                                      prennent pas en charge les complémentaires santé
                                                                   “responsables”).




14
Attention :
                                                                               Dans tous les cas, le total
                                                                               des remboursements de
                                                                           l’assurance maladie obligatoire
                                                                            et de la complémentaire santé
                                                                              ne peut excéder le montant
                                                                                 des frais réellement
                                                                                 engagés par l’assuré.

Second cas : couronne dentaire de 700 €
acceptée par l’assurance maladie obligatoire.

La base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire est de 107, 50 €, et son taux de remboursement
de 70 %. La complémentaire santé prévoit quant à elle une prise en charge de 100 % de la base de
remboursement (remboursement de l’assurance maladie inclus), à laquelle s’ajoute un forfait de 500 €.

                                      Couronne dentaire : 700 €

                                     Forfait complémentaire santé 500 €




      Complémentaire santé 32,25 €



                 Assurance maladie obligatoire 75,25 €      Restant à charge pour l'assuré 92,50 €


Le total des remboursements de l’assurance maladie        70 % déjà remboursés par l'assurance maladie
obligatoire et de la complémentaire santé est donc        obligatoire, soit 30 %. On multiplie donc la base de
de 607,50 € :                                             remboursement (107,50 €) par 30 %, soit 32,25 €.

Assurance maladie obligatoire : on multiplie la           À ces 32,25 € s’ajoute le forfait de 500 € prévu par
base de remboursement (107,50 €) par le taux de           la complémentaire santé. Le montant total du
remboursement (70 %). Le remboursement de                 remboursement par la complémentaire santé est
l’assurance maladie est donc de 75,25 €.                  donc de 532,25 €.

Complémentaire santé : le taux de remboursement           Reste à charge pour l’assuré : 92,50 € (700 € de
de la complémentaire inclut celui de l’assurance          frais réels, moins 607,50 € de remboursements du
maladie obligatoire, il est donc de 100 %, moins les      régime obligatoire et de la complémentaire santé).


                                                                                                                 15
LA MISE EN PLACE :
LES ÉTAPES À RESPECTER
Mettre en place une complémentaire santé dans l’entreprise passe par le choix d’un
mode de mise en place adapté à l’entreprise. Il est également essentiel de bien
choisir l’organisme assureur et le contrat, en fonction des besoins des salariés.
                                             un total de 252 avaient mis en
Vérifier les                                 place un régime obligatoire de
dispositions                                 complémentaire santé (contre
                                             27 seulement début 2008).
existantes                                                                                 Dans 6 cas
                                                                                         sur 10, la mise
La première démarche pour
                                             Choisir un mode                             en place d’une
l’employeur est de vérifier ce que                                                   complémentaire santé
prévoit dans ce domaine l’accord de          de mise en place                        résulte d’une décision
                                                                                   unilatérale de l’employeur.
branche ou la convention collective
dont son entreprise relève. Le cas           Lorsque l’instauration d’un régime            (Attentes vis-à-vis de la
                                                                                         complémentaire santé, étude
échéant, toutes les entreprises et           de remboursement des frais de                  CRÉDOC, février 2009).
tous les salariés de cette branche           santé n’est pas prévue au niveau
professionnelle sont concernés.              de la branche professionnelle,
                                             l’employeur peut prendre
Les partenaires sociaux ont en               l’initiative de mettre en place une
effet multiplié, depuis quelques             complémentaire santé. Il doit en
années, les accords mettant en               informer le comité d’entreprise et
place des contrats de complé-                présenter aux salariés concernés
mentaire santé au niveau des                 un projet écrit et précis.
branches professionnelles, afin de
couvrir des secteurs composés de             Selon la taille de l’entreprise,      Pour en savoir plus
petites entreprises. Plus d’un               l’adoption de ce projet peut faire
                                                                                   Le guide pratique “Mettre en place
quart des conventions collectives            l’objet :
                                                                                   un contrat de prévoyance
nationales (CCN) comportent                  ■ d’un accord d’entreprise,           d’entreprise ”
désormais un régime obligatoire              après négociation avec les
ou facultatif de remboursement               salariés (ou leurs
des frais de santé. Fin 2011,                représentants). L’employeur
51 conventions collectives sur               comme les salariés peuvent
                                             initier ce processus et se faire
                                             aider d’experts indépendants ;
                                             ■ d’un référendum, avec
                                             organisation d’élections et
Trouver sa convention                        vote à bulletin secret des
collective                                   salariés concernés ;
Elle est publiée au Journal Officiel et      ■ d’une décision
peut être demandée à l’Inspection du         unilatérale de l’employeur,
travail. Sur Internet, elle est disponible   ce qui généralement est le
sur le site legifrance.gouv.fr.              cas pour les très petites
                                             entreprises (TPE).

                                                                                                                        17
■ la formule de cotisation :          Une couverture sociale
     Définir les                           forfaitaire ou proportionnelle,       facteur d’équité dans
     caractéristiques                      ■ la répartition du paiement de la    l’entreprise
                                           cotisation entre part patronale et    La quasi-totalité des régimes
     des garanties et                      part salariale,                       obligatoires de frais de santé (90 %)
                                                                                 couvrent l’ensemble des salariés de
     des prestations                       ■ les garanties : date d’entrée en
                                                                                 la branche, cadres et non-cadres. Les
                                           vigueur, détails du contenu des       autres régimes sont, sauf exception,
     Avant de s’engager dans la phase      prestations, éventuels délais         destinés aux salariés non-cadres.
     de négociation proprement dite,       d’attente ou de franchise, mode
     les principales caractéristiques de   d’application (base de calcul des
     la complémentaire santé doivent       remboursements, montants des
     être précisées. Les principaux        forfaits éventuels…),
     points à aborder sont :               ■ les conditions et modalités de
     ■ le caractère obligatoire du         maintien de la garantie à titre
     contrat,                              individuel en cas de départ à la
     ■ les catégories de salariés          retraite ou de chômage (article 4
     concernés,                            de la loi du 31 décembre 1989
     ■ les bénéficiaires : prise en        dite loi Evin et article 14 de
     charge éventuelle d’ayants droit      l’Accord national interprofes-
     des salariés (enfants, conjoint,      sionnel du 11 janvier 2008),
     partenaire de PACS, personnes à       ■ les conditions de révision et de    Garanties et tarif ne sont en effet
     charge…), de façon obligatoire        dénonciation du contrat (durée du     pas les seuls critères de choix. Il
     ou facultative,                       préavis…).                            faut aussi prendre notamment en
                                                                                 compte :
                                                                                 ■ la solidité financière de
                                                                                 l’organisme, qui peut être
                                           Sélectionner                          évaluée à partir de son rapport

     La prise en charge
                                           l’organisme                           annuel : résultats techniques et
                                                                                 financiers, provisions techniques,
     des cotisations                       L’organisme assureur a un rôle        etc.,
     Dans un régime de                     très important. Au-delà de ses        ■ son expertise des différents
     complémentaire santé obligatoire,     compétences techniques en             champs de la prévoyance : santé
     l’employeur participe au paiement     matière de gestion du risque, il      mais aussi décès, incapacité de
     des cotisations à un taux ou à un     doit aussi faire preuve d’écoute et   travail, invalidité…
     montant uniforme pour une même        de transparence, qualités             ■ sa capacité à anticiper les
     catégorie objective de salariés       indispensables pour une relation      changements législatifs et
     (même montant en cas de
                                           durable. Il est donc essentiel de     réglementaires et à faire évoluer
     participation forfaitaire, même
     taux et même assiette en cas de       définir avec soin ses critères de     son offre,
     participation proportionnelle).       choix afin de trouver un              ■ sa capacité à proposer des
                                           organisme adapté aux besoins de       garanties adaptées au secteur
                                           l’entreprise et des salariés.         d’activité de l’entreprise et au


18
profil de ses salariés, sa
connaissance du secteur                                                       Tous affiliés ?
d’activité de l’entreprise,
■ l’intérêt et la qualité des                                      L’adhésion à un contrat santé collectif est
services qu’il propose,                                          obligatoire pour tous les salariés concernés.
                                                                La réglementation prévoit cependant quelques
■ la transparence de
                                                           exceptions (circulaire n° DSS/5B/2009/32 du 30 janvier
l’information qu’il donne lorsqu’il                        2009, consultable sur www.securite-sociale.fr). Ainsi, les
s’agit d’expliquer toutes les                             salariés présents dans l’entreprise au moment de la mise
composantes de la cotisation et la                        en place de la complémentaire (et uniquement en cas de
façon dont le contrat sera géré,                           décision unilatérale de l’employeur) peuvent refuser d’y
                                                             adhérer. Même chose pour ceux qui bénéficient déjà
par exemple,
                                                                d’une couverture collective via leur conjoint ou
■ sa dimension sociale (aides                                    concubin, et pour ceux qui sont couverts par
financières individuelles,                                          un contrat individuel. Dans tous les cas,
prévention…), qui, lorsqu’elle                                            des justificatifs doivent être
existe comme c’est le cas pour                                                       produits.
les institutions de prévoyance,
permet notamment d’aider des
salariés dans des moments
difficiles.

Cette liste n’est pas exhaustive.
Selon ce que retiennent
l’employeur et les salariés ou
leurs représentants, d’autres
critères peuvent orienter le choix    contrat. Ces documents doivent             des espaces sécurisés qui
de l’organisme complémentaire.        être actualisés en cas d'évolution         permettent aux salariés de
                                      du contrat. Au-delà de cette               consulter leurs remboursements,
                                      obligation, différents outils de           d’accéder à des informations sur
Assurer la                            communication peuvent être                 leur contrat et de contacter un
                                      utilisés : Intranet, journal interne,      conseiller.
diffusion et le                       plaquettes de l’organisme
suivi du contrat                      assureur, etc.                             Pour sa part, l’organisme
                                      Cette communication sur la                 assureur doit présenter tous les
Les salariés doivent pouvoir          complémentaire santé                       ans les comptes annuels du
accéder facilement aux                d’entreprise est l’occasion pour           contrat. Le cas échéant, il doit
informations relatives à leur         l’employeur de valoriser ce                également justifier des
complémentaire santé                  dispositif auprès des salariés.            nouveaux tarifs, expliquer les
d’entreprise. L’employeur doit                                                   éventuelles augmentations de
remettre à chaque salarié             Certains organismes                        cotisations.
concerné une notice d'information     complémentaires proposent
et les conditions générales du        également sur leurs sites Internet


                                                                                                                        19
LES INSTITUTIONS DE
PRÉVOYANCE, DES PARTENAIRES
POUR L’ENTREPRISE
Les institutions de prévoyance sont les premiers acteurs de la prévoyance et de la
complémentaire santé d’entreprise.

Les institutions de                                                                     contraintes des entreprises et les
                                                      Plus de                           attentes des salariés. Pour mieux
prévoyance couvrent                         8 employeurs interrogés                      y répondre, les institutions de
6,5 millions de salariés                     sur 10 préfèrent que les                     prévoyance font évoluer leur
et d’anciens salariés                     grandes décisions au sein de
                                         leur organisme de prévoyance                      offre en visant toujours
en complémentaire                       soient prises par des acteurs de                   également à accroître la
santé, soit                            terrain plutôt que par des experts                  performance de leur gestion.
13 millions de                                    de l’assurance.                         Dans le domaine de la santé,
personnes avec les                        (Étude : “Comment les employeurs perçoivent
                                                                                         elles étudient des solutions
                                                      la gestion paritaire ?”           durables pour limiter l’augmen-
ayants droit.                                     CTIP/CRÉDOC, décembre 2010).
                                                                                        tation des cotisations et diminuer
                                                                                        le reste à charge des assurés.

Un fonctionnement
original au service
                                          en charge, à l’investissement pour
des entreprises                           plus d’innovation et d’efficacité
                                          dans la gestion et dans les
Les institutions de prévoyance
                                          services proposés.
sont les seuls acteurs du secteur
de l’assurance à être gérés de
manière paritaire : leurs conseils                                                       Pour la majorité des
d’administration sont composés de
                                          Des services                                   employeurs, la gestion
représentants des employeurs et                                                          paritaire d’un organisme
de représentants des salariés. Ce         innovants, une                                 de prévoyance favorise :
fonctionnement paritaire garantit la
prise en compte des besoins et
                                          plus grande                                    ■ sa bonne connaissance des
                                                                                         entreprises (59 %),
des intérêts des employeurs et des        maîtrise des coûts                             ■ le développement d’une action
salariés, comme des contraintes                                                          sociale (57 %),
des entreprises.                          Grâce à leur représentation                    ■ son expertise de la prévoyance
                                          paritaire, les institutions de                 d’entreprise (57 %),
Les institutions de prévoyance            prévoyance sont en prise                       ■ la transparence de ses comptes

n’ont pas d’actionnaires à                directe avec la réalité des                    (53 %).
rémunérer : il s’agit d’organismes        entreprises. Les représentants
                                                                                         (Étude : “Comment les employeurs
à but non lucratif. Elles peuvent         des employeurs et des                          perçoivent la gestion paritaire ?”
donc consacrer leurs éventuels            salariés qui siègent dans leurs                CTIP/CRÉDOC, décembre 2010).
excédents à la réduction des              conseils d’administration
coûts, à l’amélioration des prises        connaissent bien les


                                                                                                                              21
Des actions                          L’action sociale
                                           de prévention                        Les institutions de prévoyance
                                           régulières                           accompagnent les salariés et
                                                                                leurs familles en restant très à
                                           La santé repose aussi sur la         l’écoute de leurs besoins dans le
                                           prévention. En apportant leur        cas de situations difficiles
                                           soutien logistique aux entreprises   comme le veuvage, la perte
                                           qui souhaitent mettre en place des   d’autonomie, le chômage…
                                           actions de prévention Santé, les
                                           institutions de prévoyance           En matière d’action sociale, elles
                                           dépassent leur rôle de simple        sont particulièrement attentives
     La prévention santé,                  gestionnaire : elles deviennent      au problème de l’accès aux
     un vrai sujet                         parties prenantes pour un meilleur   soins. C’est pourquoi leurs aides
     3 employeurs sur 4 jugent utile que   dépistage des maladies cardio-       individuelles sont surtout
     l’organisme complémentaire            vasculaires, des troubles musculo-   consacrées à la prise en charge
     propose des actions de prévention.    squelettiques, pour une aide au      de tout ou partie de la cotisation
                                           sevrage tabagique, une meilleure     à la complémentaire santé, pour
     (Attentes vis-à-vis de la
     complémentaire santé, étude           nutrition ou encore une meilleure    des salariés ou anciens salariés
     CTIP/CRÉDOC, février 2009).           gestion du stress, par exemple.      en difficulté. Certaines institutions
                                                                                de prévoyance remboursent des
                                                                                restes à charge pour des soins
                                                                                ou équipements médicaux trop
                                                                                coûteux pour des personnes à
                                                                                faibles revenus.

                                                                                D’autres institutions soutiennent
                                                                                des programmes de recherche
                                                                                médicale, développent des
                                                                                structures d’hébergement, des
                                                                                établissements de soins ou des
                                                                                centres de rééducation
                                                                                fonctionnelle pour les personnes
                                                                                handicapées, par exemple.




22
Les institutions de prévoyance
Les institutions de prévoyance sont des sociétés de personnes de droit privé. Elles sont régies par le code de
la sécurité sociale. Relevant des directives européennes “Assurance”, elles sont soumises aux mêmes règles
techniques que toute entreprise d’assurance. La plupart des institutions de prévoyance appartiennent à des
groupes de protection sociale. Pour l’entreprise, c’est l’avantage d’un même interlocuteur pour toutes les
questions liées à la couverture sociale complémentaire des salariés.


AG2R MACIF PRÉVOYANCE • AG2R PRÉVOYANCE, AG2R LA MONDIALE • AGRI PRÉVOYANCE, AGRICA • ANIPS •
APGIS, PRISME • APICIL PRÉVOYANCE, APICIL • ARPÈGE PRÉVOYANCE, RÉUNICA • AUDIENS PRÉVOYANCE,
AUDIENS • BTP-PRÉVOYANCE, PRO BTP • CAISSE DE PRÉVOYANCE COMPLÉMENTAIRE DU CRÉDIT LYONNAIS •
CAISSE RÉUNIONNAISE DE PRÉVOYANCE, CAISSES RÉUNIONNAISES COMPLÉMENTAIRES • CAPAVES
PRÉVOYANCE, HUMANIS • CAPRA PRÉVOYANCE • CAPREVAL, MALAKOFF MÉDÉRIC • CAPSSA • CARCEL
PRÉVOYANCE, HUMANIS • CARCEPT PRÉVOYANCE, KLESIA • CARCO • CARPILIG PRÉVOYANCE, LOURMEL •
CCPMA-PRÉVOYANCE, AGRICA • CGPCE, ÉCUREUIL PROTECTION SOCIALE • CIPREV, VICTOR HUGO • CPCEA,
AGRICA • CREPA • CRESP • CRIA PRÉVOYANCE, HUMANIS • CRP-BTP, BTPR • GROUPEMENT NATIONAL DE
PRÉVOYANCE • HUMANIS PRÉVOYANCE, HUMANIS • IENA PRÉVOYANCE, IRP AUTO • IG-CREA • INPCA, AG2R
LA MONDIALE • INPR, MALAKOFF MÉDÉRIC • Institution de prévoyance AUSTERLITZ • Institution de prévoyance
NESTLÉ • Institution de prévoyance VALMY • IPBP, HUMANIS • IPECA-PRÉVOYANCE • IPGM, KLESIA • IPRIAC,
KLESIA • IPSA, IRP AUTO • IPSEC, HUMANIS • IRCEM-PRÉVOYANCE, IRCEM • ISICA PRÉVOYANCE, AG2R
LA MONDIALE • MALAKOFF MEDÉRIC PRÉVOYANCE, MALAKOFF MÉDÉRIC • OCIRP • OREPA-PRÉVOYANCE,
KLESIA • RÉUNICA PRÉVOYANCE, RÉUNICA • UNIPRÉVOYANCE, PRISME •




                                                                                                                 23
BIEN COMPRENDRE LES GARANTIES
                 DE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
L’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (UNOCAM) a éla-
boré deux documents pour permettre à chacun de mieux comprendre son contrat de com-
plémentaire santé :




                                                                                       © CTIP - Janvier 2013 - Réalisation : septièmesens




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Guide pratique "La complémentaire santé d’entreprise"

  • 1. LES GUIDES PRATIQUES DE LA PRÉVOYANCE COLLECTIVE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ D’ENTREPRISE La complémentaire santé d’entreprise contribue à une meilleure prise en charge des soins de santé des salariés et de leurs ayants droit. Elle favorise également la prévention Santé dans l’intérêt de chacun et pour la performance de tous. Sans sélection ni discrimination, la complémentaire santé collective est un facteur d’équité et de motivation dans l’entreprise.
  • 2. Le Centre technique des institutions de prévoyance Le CTIP est le lieu où les institutions de prévoyance peuvent échanger leurs expériences et mener ensemble des actions d’intérêt général. Cet esprit d’ouverture et de dialogue, qui fait profondément partie de la culture des institutions paritaires, permet au CTIP d’être proche des réalités concrètes de ses membres. Doté d’un conseil d’administration composé à parts égales de représentants des employeurs et de représentants des salariés, le CTIP développe des expertises au service de ses 51 institutions membres et les accompagne dans leur mission d’information sur la prévoyance collective. Sommaire www.ctip.asso.fr LE RÔLE CLÉ DES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ ........................ page 3 L'EFFICACITÉ COLLECTIVE DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ D'ENTREPRISE .......................................................................... page 6 LES “PLUS” DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ D’ENTREPRISE .......................................................................... page 8 COMPRENDRE LES REMBOURSEMENTS ................................ page 12 LA MISE EN PLACE : LES ÉTAPES À RESPECTER .................. page 16 LES INSTITUTIONS DE PRÉVOYANCE, DES PARTENAIRES POUR L’ENTREPRISE ................................ page 20 LA LISTE DES INSTITUTIONS DE PRÉVOYANCE .................... page 23
  • 3. Le rôle clé des complémentaires santé Un complément essentiel La complémentaire santé rapport au tarif de référence intervient en complément, et (les dépassements d’honoraires parfois en supplément, des médicaux par exemple), les remboursements de l’assurance différentes franchises ou encore maladie obligatoire, afin d’assurer le forfait hospitalier. une meilleure prise en charge des soins de santé. Les assurés supportent donc un “reste à charge”. Le parcours En effet, l’assurance maladie de soins coordonnés obligatoire ne rembourse pas la La complémentaire santé Tout assuré de plus de 16 ans doit totalité des dépenses médicales : prend en charge, selon le respecter “le parcours de soins le montant de son rembour- contrat, la totalité ou une coordonnés” pour être remboursé sement est calculé en appliquant partie de ce reste à charge. sans minoration par l’assurance un taux à un tarif de référence. La Elle est particulièrement utile maladie obligatoire, mais différence entre ce tarif et le pour des soins faiblement pris également par sa complémentaire remboursement réel est appelée en charge par l’assurance santé responsable. Il doit le “ticket modérateur”. maladie obligatoire, comme systématiquement consulter son médecin traitant, qui l’oriente si certains soins dentaires et besoin vers d’autres praticiens Par exemple, pour une l’appareillage optique et spécialistes. Cette règle connaît des consultation chez un médecin auditif, par exemple. exceptions : urgence, éloignement généraliste dans le cadre du géographique… Certains parcours de soins, le rembour- D’une façon générale, que ce spécialistes (gynécologues, chirur- sement de l’assurance maladie soit pour les soins de ville, ou giens dentistes, ophtalmologues…) obligatoire représente 70 % du même en cas d’hospita- et les praticiens qui assurent le suivi d’une maladie chronique ou tarif de référence (appelé aussi lisation, en l’absence de d’une affection de longue durée tarif de convention) fixé à 23 €, complémentaire santé, le (ALD), peuvent être consultés soit un remboursement de reste à charge peut vite directement. 16,10 €. peser sur le budget. La complémentaire santé est Pour en savoir plus : L’assurance maladie obligatoire devenue indispensable pour www.ameli.fr. ne rembourse pas non plus les l’accès aux soins éventuels dépassements par médicaux. 3
  • 4. Les différents types d’organismes assureurs Les institutions de prévoyance, sans but lucratif, dont la particularité est d’être gérées par les représentants des employeurs et les représentants des salariés (Code de la sécurité sociale). Les mutuelles, sans but lucratif, administrées par un conseil désigné par les sociétaires (Code de la mutualité). Les sociétés d’assurance, à but lucratif, dont le conseil d’administration est désigné par les actionnaires (Code des assurances) et les sociétés d’assurance Le “reste à charge” mutuelles, sans but lucratif, dont le conseil Les complémentaires santé couvrent d’administration est désigné par les tout ou partie du reste à charge sociétaires (Code des assurances). constitué par les dépenses de santé non remboursées par l’assurance maladie obligatoire. Le reste à charge recouvre : ■ le ticket modérateur ; ■ la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations, examens Un large éventail de garanties radiologiques et biologiques (plafonnée par personne à 4 € En général, la complémentaire afin de répondre au plus près aux par jour et à 50 € par an) ; santé rembourse les soins de besoins des assurés : population ■ la franchise de 0,5 € par boîte de ville (consultations, soins plus ou moins jeune, avec ou sans médicaments ou acte infirmiers ou de kinésithérapie...), enfants, etc. Une entreprise peut, paramédical, de 2 € par transport sanitaire (sauf urgence). la pharmacie, les frais dans le cas d'un contrat collectif, Ces franchises sont plafonnées d’hospitalisation, l’optique ainsi choisir de renforcer, par des par personne à 2 € par jour pour et le dentaire. Beaucoup de remboursements plus élevés, les les actes paramédicaux et à 4 € complémentaires prennent aussi garanties pour certains postes de par jour pour les transports, avec en charge des prestations non soins. Elle peut également un maximum de 50 € par an ; ■ le forfait hospitalier (18 € par remboursées par l’assurance demander des prestations non jour en hôpital ou clinique) ; maladie obligatoire, comme prises en charge par l’assurance ■ les éventuels dépassements l’ostéopathie, les implants maladie obligatoire. (exemple : dépassements dentaires ou encore l’opération d’honoraires chez un médecin de la myopie. Parmi les organismes spécialiste de secteur 2). complémentaires, les institutions Dans le cas d’un contrat Les garanties et les niveaux de de prévoyance proposent aux responsable, c’est-à-dire d’un remboursement varient selon le entreprises des formules contrat qui respecte le parcours de contrat, collectif d’entreprise ou modulaires permettant de la soins (voir page 3), les individuel, proposé ou négocié souplesse dans le choix des complémentaires santé ne remboursent ni la participation avec l’organisme complémentaire. garanties et intégrant des actions forfaitaire de 1 € ni les franchises. L’éventail de garanties est large de prévention Santé. 4
  • 5. Des services utiles et efficaces La complémentaire santé ne se disposition des réseaux de résume pas à un tableau de professionnels de santé avec garanties : nombre de services lesquels elles ont négocié des peuvent être associés au contrat. engagements de qualité et des Pour l’entreprise, les institutions modérations de tarifs (exemple : de prévoyance sont de véritables réseau d’opticiens). partenaires qui accompagnent les salariés dans leur parcours de La prévention et soins, et les encouragent à l’accompagnement adopter une démarche active en De plus en plus, les institutions matière de santé. de prévoyance proposent des Complémentaire formules intégrant un volet de santé et solidarité Le tiers payant prévention Santé : programmes Le tiers payant permet à l’assuré qui vont de la sensibilisation Les personnes disposant de faibles ressources peuvent bénéficier de la de ne pas faire l’avance de (alimentation, activité physique, couverture maladie universelle certains frais médicaux et addictions, sommeil, troubles complémentaire (C.M.U.-C.) ou de pharmaceutiques. L’assurance musculo-squelettiques…) l’aide à l’acquisition d’une maladie obligatoire et la au remboursement de complémentaire santé (A.C.S.). Ces complémentaire santé se consultations de prévention deux dispositifs sont accessibles chargent de verser directement (diététicien, sevrage taba- sous certaines conditions (pour plus aux professionnels de santé le gique…), ou à la prise en de détails : www.ameli.fr). Ils sont financés par une taxe de 6,27 % sur montant des frais, à hauteur des charge de dépistage ou au les cotisations de complémentaire remboursements prévus. suivi de maladies chroniques santé, versée par les organismes (hypertension artérielle ou complémentaires. L’information et le conseil diabète, par exemple). La plupart des organismes Dans ce domaine, elles Il est possible de bénéficier de la complémentaires mettent à innovent de plus en plus en C.M.U. complémentaire tout en disposition des assurés des utilisant les possibilités bénéficiant d’un contrat collectif obligatoire de complémentaire dispositifs d'information afin de offertes par les technologies santé. En revanche, les contrats les aider à s'orienter dans le communicantes (Internet, collectifs ne sont pas éligibles à parcours de soins : plates-formes smartphones…) et lancent l’A.C.S. Un salarié qui en de renseignements, aide au choix des expérimentations en bénéficierait a la possibilité de ne d'un établissement médical... matière de télémédecine. pas adhérer au contrat collectif de Ils proposent également des complémentaire santé mis en place analyses de devis. Des services dans le cadre de son entreprise, mais il ne peut pas régler les à la personne cotisations d’une complémentaire Des réseaux de soins Aide ménagère, portage santé d’entreprise avec le chèque Afin de limiter le reste à charge de repas en cas d’immo- santé A.C.S. des assurés, certaines institutions bilisation, garde-malade, de prévoyance mettent à leur garde d’enfant… 5
  • 6. L'EFFICACITÉ COLLECTIVE DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ D'ENTREPRISE
  • 7. certaines obligations en termes vignette blanche (remboursés à Équitable de remboursements (voir ci- 65 % par l’assurance maladie et solidaire après). obligatoire), ■ 35 % de la base de La complémentaire santé Les complémentaires santé remboursement de l’assurance d’entreprise est souscrite par d’entreprise sont aussi maladie obligatoire pour les l’employeur au profit de ses solidaires : le montant des analyses et actes de laboratoire, salariés. L’employeur prend en cotisations ne dépend ni de l’âge ■ 100 % du ticket modérateur de charge tout ou partie de la ni du sexe des assurés, pas plus deux prestations de prévention cotisation (55 % en moyenne). que de leurs revenus ou de leur faisant partie de la liste définie état de santé. Aucune information par les pouvoirs publics*. En contrepartie de cet médicale n’est recueillie. engagement de l’employeur, la Elles ne remboursent pas : complémentaire santé Enfin, lorsque le salarié quitte ■ la majoration du ticket d’entreprise bénéficie l’entreprise, en cas de départ à la modérateur pour non-respect du d’exonérations sociales et retraite ou en cas de chômage, il parcours de soins, fiscales, à condition d’être : peut continuer, sous certaines ■ le forfait pour dépassement ■ collective : elle s’adresse à conditions, à bénéficier de sa d’honoraires des spécialistes hors tous les salariés de l’entreprise complémentaire santé. du parcours de soins, ou de la branche professionnelle, ■ la participation forfaitaire de ou encore à certaines catégories 1 € sur les consultations ou de salariés, mais de façon Responsable actes réalisés par un médecin, impersonnelle, sans distinction ainsi que sur les examens d’âge, d’ancienneté ou de date Les complémentaires santé radiologiques et les analyses de d’embauche, de nature du contrat d’entreprise sont des biologie médicale, de travail, de temps de travail ou complémentaires responsables : ■ les différentes franchises encore de rémunération. La elles incitent au respect du existantes (médicaments, actes participation de l’employeur doit parcours de soins coordonnés, ce paramédicaux, transports). être la même pour tous, en taux qui implique certaines obligations ou en montant ; et interdictions en termes de Les contrats de complémentaire ■ obligatoire : elle concerne tous remboursements. santé responsables, qu’ils soient les salariés ou catégories objectives collectifs ou individuels, sont de salariés (cadres, non cadres, Elles remboursent a minima dans assujettis à la taxe sur les agents de maîtrise…). Dans le cadre du parcours de soins conventions d'assurance au taux quelques rares exceptions, certains coordonnés : de 7 %. salariés ne sont pas contraints ■ 30 % de la base de d’adhérer au contrat (voir remboursement de l’assurance page 19) ; maladie obligatoire pour les ■ responsable : elle incite au consultations (médecin traitant et * Liste figurant dans l’arrêté du 8 juin 2006 en application de l’article L871-1 du code respect du parcours de soins spécialiste correspondant), de la sécurité sociale, consultable sur : coordonnés, ce qui implique ■ 30 % des médicaments à www.legifrance.gouv.fr. 7
  • 8. LES “PLUS” DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ  D’ENTREPRISE
  • 9. Pour les salariés Pas de démarches à effectuer encore le coût pour les salariés et contrat collectif. Il paye alors la de les faire bénéficier, indépen- totalité de la cotisation (part Dans ce domaine complexe, damment de leur niveau de salarié et part employeur), celle-ci l’entreprise – ou la branche revenu, des mêmes garanties. ne pouvant être majorée de plus professionnelle – définit les de 50 % par rapport au tarif garanties en fonction des besoins La totalité de la cotisation liée applicable aux salariés encore des salariés, consulte les à la complémentaire santé actifs. Aucune limite de durée de organismes assureurs, négocie le d’entreprise - soit la part payée garantie n’est prévue*. contrat et assure son suivi. Le par l’employeur et celle payée par salarié n’a aucune démarche à le salarié - est de plus exclue de * Article 4 de la loi du 31 décembre 1989, dite loi Evin, consultable sur effectuer. l’impôt sur le revenu du salarié. www.legifrance.gouv.fr. Des garanties à un meilleur Un élément de cohésion rapport qualité/coût dans l’entreprise Moins chères La dimension collective de la Les garanties s’appliquent à tous et plus protectrices complémentaire santé d’entreprise les salariés, dans les mêmes permet des économies d’échelle conditions, quelle que soit leur C’est ce qui ressort d’une enquête publiée par la DREES (Direction de (réduction des frais de publicité et date d’entrée dans l’entreprise la recherche, des études, de de commercialisation, des frais de ou la nature de leur contrat de l’évaluation et des statistiques du gestion…). La mutualisation des travail (CDD ou CDI). Les Ministère du travail, de l’emploi et risques entre l’ensemble des garanties bénéficient à tous, de de la santé, août 2009) sur les salariés au niveau de l’entreprise façon uniforme, sans complémentaires santé les plus ou de la branche permet majoration de tarif selon les souscrites par les Français. Cette également de diminuer le coût des profils de risques (par exemple étude montre qu’une complémen- taire santé d’entreprise offre : garanties. en fonction de l’âge). ■ des niveaux de garanties supérieurs à ceux des contrats C’est pourquoi, à garanties individuels. Pour l’optique par égales, un contrat collectif de Le maintien de la exemple, 4 personnes sur 10 sont complémentaire santé propose complémentaire santé en intégralement remboursées avec un un tarif moins élevé que les cas de départ de contrat collectif, contre 1 sur 10 primes à verser dans le cadre l'entreprise seulement avec un contrat individuel ; d’un contrat individuel de ■ des cotisations sensiblement marché. Le salarié part à la retraite : inférieures à celles des contrats s’il le souhaite, il peut individuels, à niveau de garantie En outre, la participation de demander - dans un délai équivalent. l’employeur au paiement des de 6 mois - le maintien des cotisations permet de diminuer garanties santé de son 9
  • 10. Le salarié perd son emploi et la prévalent pour les salariés de salarié peut bénéficier par la rupture du contrat de travail ouvre l’entreprise. Dans beaucoup de suite, sans limitation de durée, du droit à une allocation chômage : régimes professionnels, cette dispositif de l’article 4 de la loi dans ce cas, les garanties santé portabilité est financée de façon Evin, qui prévoit un maintien des (et prévoyance) dont il bénéficiait mutualisée au niveau de la garanties santé d’entreprise, mais dans l’entreprise peuvent être profession : les cotisations des sans participation de l’employeur. maintenues pendant 9 mois salariés en activité financent le maximum. Les garanties maintien gratuit des garanties demeurent alors financées prévoyance et santé des salariés * Article 14 de l’Accord national conjointement par l’ex-employeur licenciés*. S’il en fait la demande interprofessionnel du 11 janvier 2008, modifié par l’avenant n°3 du 18 mai 2009, et l’ex-salarié, dans les mêmes avant l’expiration de cette période tous deux consultables sur proportions que celles qui de maintien des garanties, le www.legifrance.gouv.fr. Pour les employeurs Un sujet de dialogue social Une implication forte et visible Un facteur de bien être pour les salariés et de vitalité La mise en place d’une La contribution de l’employeur est pour l’entreprise complémentaire santé uniforme pour tous les salariés. d’entreprise est l’occasion d’un Ce principe pose les bases d’une En facilitant l’accès aux soins, la échange avec les salariés et leurs réelle équité entre les salariés ou complémentaire santé représentants : ce temps de les catégories de salariés d’entreprise a un impact positif dialogue permet à l’entreprise concernés. Cette participation au sur la santé des salariés. En d’expliquer et de valoriser auprès paiement de la cotisation est en proposant des actions de des salariés sa politique en général de l’ordre de 50 à 60 %. prévention Santé, l’organisme matière de protection sociale. La complémentaire santé complémentaire sensibilise les d’entreprise collective et salariés aux facteurs de risques obligatoire, comme l’ensemble et les encourage à préserver leur des garanties de prévoyance et “capital santé”. Tout le monde y l’épargne retraite d’entreprise, est gagne, en termes de bien-être, de l’un des éléments de la politique dynamisme et de performance de rémunération globale de dans l'entreprise. l’entreprise. 10
  • 11. Le traitement social des cotisations “Employeur” En contrepartie de l’implication de l’employeur dans la protection sociale de ses salariés et du caractère collectif et obligatoire de la complémentaire santé, la contribution patronale est Une forte contribution exonérée de cotisations sociales dans à la solidarité nationale la limite d’un certain plafond : A travers les différentes taxes et prélèvements sur les cotisations, les complémentaires santé d’entreprise participent largement au Jusqu’à 6 % du PASS* financement de la solidarité nationale : (soit 2 222 € en 2013) ■ la contribution de l’employeur, tout comme la part salariale, est + soumise à la CSG/CRDS et, depuis le 1er octobre 2011, à la taxe sur 1,5 % de la rémunération les conventions d'assurance au taux de 7 %, annuelle brute du salarié ■ les cotisations salariales comme patronales sont taxées à hauteur de 6,27 % pour financer la C.M.U-C et l’A.C.S, ■ dans les entreprises de plus de 9 salariés, les contributions Le total ne peut pas dépasser versées par l’employeur au titre de la complémentaire santé sont 12 % du PASS soumises au forfait social de 8 %. (soit 4 444 € en 2013) * 37 032 € = PASS (Plafond annuel de la Sécurité sociale) 2013 9 salariés sur 10 bénéficiant d’une complémentaire santé obligatoire préfèrent la conserver plutôt que de voir la contribution de Plus d’infos leur employeur transformée en salaire. Le traitement social et fiscal des cotisations des (Attentes vis-à-vis de la complémentaire santé, étude CTIP/CRÉDOC, février 2009). complémentaires santé d’entreprise est détaillé dans la circulaire n° DSS/5B/2009/32 du 30 janvier 2009, en ligne Pour 8 salariés sur 10, la meilleure formule sur : www.securite- pour la complémentaire santé est une sociale.fr. complémentaire d’entreprise. (Baromètre des institutions de prévoyance, étude CRÉDOC, mai 2011). 11
  • 13. Lorsque l’assuré respecte le parcours 18 € mis en place pour les actes de soins coordonnés, sa complé- médicaux dits “coûteux”, c’est-à-dire mentaire santé lui rembourse généra- ceux dont le tarif est égal ou supérieur à lement le ticket modérateur : 120 €, ainsi que le forfait hospitalier de l’assuré conserve donc à sa charge 18 € par nuit (au-delà d’un séjour de la participation forfaitaire de 1 €, les 24 heures dans un établissement public franchises, et, selon ce que prévoit ou privé). sa complémentaire, tout ou partie des éventuels dépassements d’honoraires Hors du parcours de soins, le reste (cf. page 7). à charge est plus important : la majoration du ticket modérateur En règle générale, la complémentaire n’est jamais remboursée par les santé rembourse également le forfait de complémentaires santé responsables. Les taux de remboursement L’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance Les niveaux de garantie d’une base de remboursement : maladie (UNOCAM) a élaboré deux complémentaire santé sont tout ou partie des dépas- documents pour permettre à chacun de généralement exprimés en sements d’honoraires sont mieux comprendre son contrat de pourcentage de la base de alors couverts dans la complémentaire santé : un glossaire de l'assurance complémentaire santé, remboursement (BR) de limite des frais engagés. et un guide pour bien comprendre l’assurance maladie obligatoire. et choisir sa complémentaire Lorsque le remboursement santé. La plupart du temps, ce de l’assurance maladie est www.unocam.fr pourcentage inclut le exclu, cela signifie qu’une remboursement de l’assurance garantie couvrant 100 % de la maladie obligatoire. Dans ce base de remboursement peut cas, une garantie assurant 100 % prendre en charge jusqu’à la de la base de remboursement totalité de cette base de de lunettes), qui vient s’ajouter au signifie que l’intégralité du ticket remboursement, en plus du remboursement éventuellement modérateur est remboursée : le remboursement de l’assurance prévu par l’assurance maladie total du remboursement maladie obligatoire. obligatoire. (assurance maladie obligatoire et complémentaire) couvre la totalité Pour certains postes coûteux De plus en plus rares, certains de la base de remboursement. (dentaire, optique…), les contrats prennent en charge les garanties peuvent prévoir un frais réels engagés : tous les Avec 200 %, la prise en charge forfait en euros (exemple : dépassements d’honoraires sont, peut aller jusqu’au double de la 150 € par verre pour une paire dans ce cas, remboursés. 13
  • 14. Deux exemples pour mieux comprendre Premier cas : consultation de 50 € chez un spécialiste de secteur 2 dans le cadre du parcours de soins coordonnés. La base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire est de 23 €, et son taux de remboursement de 70 %. La complémentaire santé prévoit quant à elle une prise en charge de 200 % de la base de remboursement (remboursement de l’assurance maladie obligatoire inclus). Consultation chez un spécialiste : 50 € Assurance maladie obligatoire 15,10 € Complémentaire santé 29,90 € Restant à charge pour l'assuré 5 € (dont 1 € de participation forfaitaire) Le total des remboursements de l’assurance maladie Complémentaire santé : le taux de remboursement obligatoire et de la complémentaire santé est de 45 € : de la complémentaire inclut celui de l’assurance maladie obligatoire : il est donc de 200 % moins les Assurance maladie obligatoire : on multiplie la 70 % déjà remboursés par l’assurance maladie. On base de remboursement (23 €) par le taux de multiplie donc la base de remboursement (23 €) par remboursement (70 %), ce qui donne 16,10 €, 130 %, soit 29,90 € pour la complémentaire. auxquels il faut soustraire 1 € de participation forfaitaire sur les consultations. Le remboursement Reste à charge pour l’assuré : 5 €, dont 1 € de de l’assurance maladie obligatoire est donc de participation forfaitaire sur les consultations (que ne 15,10 €. prennent pas en charge les complémentaires santé “responsables”). 14
  • 15. Attention : Dans tous les cas, le total des remboursements de l’assurance maladie obligatoire et de la complémentaire santé ne peut excéder le montant des frais réellement engagés par l’assuré. Second cas : couronne dentaire de 700 € acceptée par l’assurance maladie obligatoire. La base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire est de 107, 50 €, et son taux de remboursement de 70 %. La complémentaire santé prévoit quant à elle une prise en charge de 100 % de la base de remboursement (remboursement de l’assurance maladie inclus), à laquelle s’ajoute un forfait de 500 €. Couronne dentaire : 700 € Forfait complémentaire santé 500 € Complémentaire santé 32,25 € Assurance maladie obligatoire 75,25 € Restant à charge pour l'assuré 92,50 € Le total des remboursements de l’assurance maladie 70 % déjà remboursés par l'assurance maladie obligatoire et de la complémentaire santé est donc obligatoire, soit 30 %. On multiplie donc la base de de 607,50 € : remboursement (107,50 €) par 30 %, soit 32,25 €. Assurance maladie obligatoire : on multiplie la À ces 32,25 € s’ajoute le forfait de 500 € prévu par base de remboursement (107,50 €) par le taux de la complémentaire santé. Le montant total du remboursement (70 %). Le remboursement de remboursement par la complémentaire santé est l’assurance maladie est donc de 75,25 €. donc de 532,25 €. Complémentaire santé : le taux de remboursement Reste à charge pour l’assuré : 92,50 € (700 € de de la complémentaire inclut celui de l’assurance frais réels, moins 607,50 € de remboursements du maladie obligatoire, il est donc de 100 %, moins les régime obligatoire et de la complémentaire santé). 15
  • 16. LA MISE EN PLACE : LES ÉTAPES À RESPECTER
  • 17. Mettre en place une complémentaire santé dans l’entreprise passe par le choix d’un mode de mise en place adapté à l’entreprise. Il est également essentiel de bien choisir l’organisme assureur et le contrat, en fonction des besoins des salariés. un total de 252 avaient mis en Vérifier les place un régime obligatoire de dispositions complémentaire santé (contre 27 seulement début 2008). existantes Dans 6 cas sur 10, la mise La première démarche pour Choisir un mode en place d’une l’employeur est de vérifier ce que complémentaire santé prévoit dans ce domaine l’accord de de mise en place résulte d’une décision unilatérale de l’employeur. branche ou la convention collective dont son entreprise relève. Le cas Lorsque l’instauration d’un régime (Attentes vis-à-vis de la complémentaire santé, étude échéant, toutes les entreprises et de remboursement des frais de CRÉDOC, février 2009). tous les salariés de cette branche santé n’est pas prévue au niveau professionnelle sont concernés. de la branche professionnelle, l’employeur peut prendre Les partenaires sociaux ont en l’initiative de mettre en place une effet multiplié, depuis quelques complémentaire santé. Il doit en années, les accords mettant en informer le comité d’entreprise et place des contrats de complé- présenter aux salariés concernés mentaire santé au niveau des un projet écrit et précis. branches professionnelles, afin de couvrir des secteurs composés de Selon la taille de l’entreprise, Pour en savoir plus petites entreprises. Plus d’un l’adoption de ce projet peut faire Le guide pratique “Mettre en place quart des conventions collectives l’objet : un contrat de prévoyance nationales (CCN) comportent ■ d’un accord d’entreprise, d’entreprise ” désormais un régime obligatoire après négociation avec les ou facultatif de remboursement salariés (ou leurs des frais de santé. Fin 2011, représentants). L’employeur 51 conventions collectives sur comme les salariés peuvent initier ce processus et se faire aider d’experts indépendants ; ■ d’un référendum, avec organisation d’élections et Trouver sa convention vote à bulletin secret des collective salariés concernés ; Elle est publiée au Journal Officiel et ■ d’une décision peut être demandée à l’Inspection du unilatérale de l’employeur, travail. Sur Internet, elle est disponible ce qui généralement est le sur le site legifrance.gouv.fr. cas pour les très petites entreprises (TPE). 17
  • 18. ■ la formule de cotisation : Une couverture sociale Définir les forfaitaire ou proportionnelle, facteur d’équité dans caractéristiques ■ la répartition du paiement de la l’entreprise cotisation entre part patronale et La quasi-totalité des régimes des garanties et part salariale, obligatoires de frais de santé (90 %) couvrent l’ensemble des salariés de des prestations ■ les garanties : date d’entrée en la branche, cadres et non-cadres. Les vigueur, détails du contenu des autres régimes sont, sauf exception, Avant de s’engager dans la phase prestations, éventuels délais destinés aux salariés non-cadres. de négociation proprement dite, d’attente ou de franchise, mode les principales caractéristiques de d’application (base de calcul des la complémentaire santé doivent remboursements, montants des être précisées. Les principaux forfaits éventuels…), points à aborder sont : ■ les conditions et modalités de ■ le caractère obligatoire du maintien de la garantie à titre contrat, individuel en cas de départ à la ■ les catégories de salariés retraite ou de chômage (article 4 concernés, de la loi du 31 décembre 1989 ■ les bénéficiaires : prise en dite loi Evin et article 14 de charge éventuelle d’ayants droit l’Accord national interprofes- des salariés (enfants, conjoint, sionnel du 11 janvier 2008), partenaire de PACS, personnes à ■ les conditions de révision et de Garanties et tarif ne sont en effet charge…), de façon obligatoire dénonciation du contrat (durée du pas les seuls critères de choix. Il ou facultative, préavis…). faut aussi prendre notamment en compte : ■ la solidité financière de l’organisme, qui peut être Sélectionner évaluée à partir de son rapport La prise en charge l’organisme annuel : résultats techniques et financiers, provisions techniques, des cotisations L’organisme assureur a un rôle etc., Dans un régime de très important. Au-delà de ses ■ son expertise des différents complémentaire santé obligatoire, compétences techniques en champs de la prévoyance : santé l’employeur participe au paiement matière de gestion du risque, il mais aussi décès, incapacité de des cotisations à un taux ou à un doit aussi faire preuve d’écoute et travail, invalidité… montant uniforme pour une même de transparence, qualités ■ sa capacité à anticiper les catégorie objective de salariés indispensables pour une relation changements législatifs et (même montant en cas de durable. Il est donc essentiel de réglementaires et à faire évoluer participation forfaitaire, même taux et même assiette en cas de définir avec soin ses critères de son offre, participation proportionnelle). choix afin de trouver un ■ sa capacité à proposer des organisme adapté aux besoins de garanties adaptées au secteur l’entreprise et des salariés. d’activité de l’entreprise et au 18
  • 19. profil de ses salariés, sa connaissance du secteur Tous affiliés ? d’activité de l’entreprise, ■ l’intérêt et la qualité des L’adhésion à un contrat santé collectif est services qu’il propose, obligatoire pour tous les salariés concernés. La réglementation prévoit cependant quelques ■ la transparence de exceptions (circulaire n° DSS/5B/2009/32 du 30 janvier l’information qu’il donne lorsqu’il 2009, consultable sur www.securite-sociale.fr). Ainsi, les s’agit d’expliquer toutes les salariés présents dans l’entreprise au moment de la mise composantes de la cotisation et la en place de la complémentaire (et uniquement en cas de façon dont le contrat sera géré, décision unilatérale de l’employeur) peuvent refuser d’y adhérer. Même chose pour ceux qui bénéficient déjà par exemple, d’une couverture collective via leur conjoint ou ■ sa dimension sociale (aides concubin, et pour ceux qui sont couverts par financières individuelles, un contrat individuel. Dans tous les cas, prévention…), qui, lorsqu’elle des justificatifs doivent être existe comme c’est le cas pour produits. les institutions de prévoyance, permet notamment d’aider des salariés dans des moments difficiles. Cette liste n’est pas exhaustive. Selon ce que retiennent l’employeur et les salariés ou leurs représentants, d’autres critères peuvent orienter le choix contrat. Ces documents doivent des espaces sécurisés qui de l’organisme complémentaire. être actualisés en cas d'évolution permettent aux salariés de du contrat. Au-delà de cette consulter leurs remboursements, obligation, différents outils de d’accéder à des informations sur Assurer la communication peuvent être leur contrat et de contacter un utilisés : Intranet, journal interne, conseiller. diffusion et le plaquettes de l’organisme suivi du contrat assureur, etc. Pour sa part, l’organisme Cette communication sur la assureur doit présenter tous les Les salariés doivent pouvoir complémentaire santé ans les comptes annuels du accéder facilement aux d’entreprise est l’occasion pour contrat. Le cas échéant, il doit informations relatives à leur l’employeur de valoriser ce également justifier des complémentaire santé dispositif auprès des salariés. nouveaux tarifs, expliquer les d’entreprise. L’employeur doit éventuelles augmentations de remettre à chaque salarié Certains organismes cotisations. concerné une notice d'information complémentaires proposent et les conditions générales du également sur leurs sites Internet 19
  • 20. LES INSTITUTIONS DE PRÉVOYANCE, DES PARTENAIRES POUR L’ENTREPRISE
  • 21. Les institutions de prévoyance sont les premiers acteurs de la prévoyance et de la complémentaire santé d’entreprise. Les institutions de contraintes des entreprises et les Plus de attentes des salariés. Pour mieux prévoyance couvrent 8 employeurs interrogés y répondre, les institutions de 6,5 millions de salariés sur 10 préfèrent que les prévoyance font évoluer leur et d’anciens salariés grandes décisions au sein de leur organisme de prévoyance offre en visant toujours en complémentaire soient prises par des acteurs de également à accroître la santé, soit terrain plutôt que par des experts performance de leur gestion. 13 millions de de l’assurance. Dans le domaine de la santé, personnes avec les (Étude : “Comment les employeurs perçoivent elles étudient des solutions la gestion paritaire ?” durables pour limiter l’augmen- ayants droit. CTIP/CRÉDOC, décembre 2010). tation des cotisations et diminuer le reste à charge des assurés. Un fonctionnement original au service en charge, à l’investissement pour des entreprises plus d’innovation et d’efficacité dans la gestion et dans les Les institutions de prévoyance services proposés. sont les seuls acteurs du secteur de l’assurance à être gérés de manière paritaire : leurs conseils Pour la majorité des d’administration sont composés de Des services employeurs, la gestion représentants des employeurs et paritaire d’un organisme de représentants des salariés. Ce innovants, une de prévoyance favorise : fonctionnement paritaire garantit la prise en compte des besoins et plus grande ■ sa bonne connaissance des entreprises (59 %), des intérêts des employeurs et des maîtrise des coûts ■ le développement d’une action salariés, comme des contraintes sociale (57 %), des entreprises. Grâce à leur représentation ■ son expertise de la prévoyance paritaire, les institutions de d’entreprise (57 %), Les institutions de prévoyance prévoyance sont en prise ■ la transparence de ses comptes n’ont pas d’actionnaires à directe avec la réalité des (53 %). rémunérer : il s’agit d’organismes entreprises. Les représentants (Étude : “Comment les employeurs à but non lucratif. Elles peuvent des employeurs et des perçoivent la gestion paritaire ?” donc consacrer leurs éventuels salariés qui siègent dans leurs CTIP/CRÉDOC, décembre 2010). excédents à la réduction des conseils d’administration coûts, à l’amélioration des prises connaissent bien les 21
  • 22. Des actions L’action sociale de prévention Les institutions de prévoyance régulières accompagnent les salariés et leurs familles en restant très à La santé repose aussi sur la l’écoute de leurs besoins dans le prévention. En apportant leur cas de situations difficiles soutien logistique aux entreprises comme le veuvage, la perte qui souhaitent mettre en place des d’autonomie, le chômage… actions de prévention Santé, les institutions de prévoyance En matière d’action sociale, elles dépassent leur rôle de simple sont particulièrement attentives La prévention santé, gestionnaire : elles deviennent au problème de l’accès aux un vrai sujet parties prenantes pour un meilleur soins. C’est pourquoi leurs aides 3 employeurs sur 4 jugent utile que dépistage des maladies cardio- individuelles sont surtout l’organisme complémentaire vasculaires, des troubles musculo- consacrées à la prise en charge propose des actions de prévention. squelettiques, pour une aide au de tout ou partie de la cotisation sevrage tabagique, une meilleure à la complémentaire santé, pour (Attentes vis-à-vis de la complémentaire santé, étude nutrition ou encore une meilleure des salariés ou anciens salariés CTIP/CRÉDOC, février 2009). gestion du stress, par exemple. en difficulté. Certaines institutions de prévoyance remboursent des restes à charge pour des soins ou équipements médicaux trop coûteux pour des personnes à faibles revenus. D’autres institutions soutiennent des programmes de recherche médicale, développent des structures d’hébergement, des établissements de soins ou des centres de rééducation fonctionnelle pour les personnes handicapées, par exemple. 22
  • 23. Les institutions de prévoyance Les institutions de prévoyance sont des sociétés de personnes de droit privé. Elles sont régies par le code de la sécurité sociale. Relevant des directives européennes “Assurance”, elles sont soumises aux mêmes règles techniques que toute entreprise d’assurance. La plupart des institutions de prévoyance appartiennent à des groupes de protection sociale. Pour l’entreprise, c’est l’avantage d’un même interlocuteur pour toutes les questions liées à la couverture sociale complémentaire des salariés. AG2R MACIF PRÉVOYANCE • AG2R PRÉVOYANCE, AG2R LA MONDIALE • AGRI PRÉVOYANCE, AGRICA • ANIPS • APGIS, PRISME • APICIL PRÉVOYANCE, APICIL • ARPÈGE PRÉVOYANCE, RÉUNICA • AUDIENS PRÉVOYANCE, AUDIENS • BTP-PRÉVOYANCE, PRO BTP • CAISSE DE PRÉVOYANCE COMPLÉMENTAIRE DU CRÉDIT LYONNAIS • CAISSE RÉUNIONNAISE DE PRÉVOYANCE, CAISSES RÉUNIONNAISES COMPLÉMENTAIRES • CAPAVES PRÉVOYANCE, HUMANIS • CAPRA PRÉVOYANCE • CAPREVAL, MALAKOFF MÉDÉRIC • CAPSSA • CARCEL PRÉVOYANCE, HUMANIS • CARCEPT PRÉVOYANCE, KLESIA • CARCO • CARPILIG PRÉVOYANCE, LOURMEL • CCPMA-PRÉVOYANCE, AGRICA • CGPCE, ÉCUREUIL PROTECTION SOCIALE • CIPREV, VICTOR HUGO • CPCEA, AGRICA • CREPA • CRESP • CRIA PRÉVOYANCE, HUMANIS • CRP-BTP, BTPR • GROUPEMENT NATIONAL DE PRÉVOYANCE • HUMANIS PRÉVOYANCE, HUMANIS • IENA PRÉVOYANCE, IRP AUTO • IG-CREA • INPCA, AG2R LA MONDIALE • INPR, MALAKOFF MÉDÉRIC • Institution de prévoyance AUSTERLITZ • Institution de prévoyance NESTLÉ • Institution de prévoyance VALMY • IPBP, HUMANIS • IPECA-PRÉVOYANCE • IPGM, KLESIA • IPRIAC, KLESIA • IPSA, IRP AUTO • IPSEC, HUMANIS • IRCEM-PRÉVOYANCE, IRCEM • ISICA PRÉVOYANCE, AG2R LA MONDIALE • MALAKOFF MEDÉRIC PRÉVOYANCE, MALAKOFF MÉDÉRIC • OCIRP • OREPA-PRÉVOYANCE, KLESIA • RÉUNICA PRÉVOYANCE, RÉUNICA • UNIPRÉVOYANCE, PRISME • 23
  • 24. BIEN COMPRENDRE LES GARANTIES DE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ L’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (UNOCAM) a éla- boré deux documents pour permettre à chacun de mieux comprendre son contrat de com- plémentaire santé : © CTIP - Janvier 2013 - Réalisation : septièmesens Pour télécharger les documents : www.unocam.fr