Les complémentaires santé jouent un rôle important dans la prise en charge des frais de soins de santé, mais leurs garanties et le fonctionnement des remboursement ne sont pas toujours compris par les assurés. C'est pourquoi, dans la lignée des travaux menés par l'Unocam en matière de lisibilité des garanties, le CTIP publie un nouveau Guide pratique de la prévoyance collective, consacré à la complémentaire santé d'entreprise.
Ce guide explique le fonctionnement et l'intérêt - pour l'employeur comme pour les salariés - de la complémentaire santé collective. Il permet de mieux comprendre les remboursements, grâce à des exemples concrets. Il détaille le traitement fiscal et social des contrats collectifs, ainsi que les modalités de mise en place de ces contrats.
Conçu comme un outil pratique, il s'adresse aux acteurs de l'entreprise désireux de mieux comprendre ce que la complémentaire santé collective peut apporter à l'entreprise et aux salariés. Sans sélection ni discrimination, cette dernière est en effet un facteur d’équité et un outil de motivation dans l'entreprise.
1. LES GUIDES PRATIQUES DE LA PRÉVOYANCE COLLECTIVE
LA COMPLÉMENTAIRE
SANTÉ D’ENTREPRISE
La complémentaire santé d’entreprise contribue à une meilleure prise en charge des
soins de santé des salariés et de leurs ayants droit. Elle favorise également la prévention
Santé dans l’intérêt de chacun et pour la performance de tous. Sans sélection ni
discrimination, la complémentaire santé collective est un facteur d’équité et de
motivation dans l’entreprise.
2. Le Centre
technique des institutions
de prévoyance
Le CTIP est le lieu où les institutions de prévoyance
peuvent échanger leurs expériences et mener ensemble
des actions d’intérêt général.
Cet esprit d’ouverture et de dialogue, qui fait profondément partie
de la culture des institutions paritaires, permet au CTIP d’être
proche des réalités concrètes de ses membres.
Doté d’un conseil d’administration composé à parts égales de
représentants des employeurs et de représentants des salariés,
le CTIP développe des expertises au service de ses
51 institutions membres et les accompagne dans leur
mission d’information sur la prévoyance collective.
Sommaire www.ctip.asso.fr
LE RÔLE CLÉ DES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ ........................ page 3
L'EFFICACITÉ COLLECTIVE DE LA COMPLÉMENTAIRE
SANTÉ D'ENTREPRISE .......................................................................... page 6
LES “PLUS” DE LA COMPLÉMENTAIRE
SANTÉ D’ENTREPRISE .......................................................................... page 8
COMPRENDRE LES REMBOURSEMENTS ................................ page 12
LA MISE EN PLACE : LES ÉTAPES À RESPECTER .................. page 16
LES INSTITUTIONS DE PRÉVOYANCE,
DES PARTENAIRES POUR L’ENTREPRISE ................................ page 20
LA LISTE DES INSTITUTIONS DE PRÉVOYANCE .................... page 23
3. Le rôle clé
des complémentaires santé
Un complément essentiel
La complémentaire santé rapport au tarif de référence
intervient en complément, et (les dépassements d’honoraires
parfois en supplément, des médicaux par exemple), les
remboursements de l’assurance différentes franchises ou encore
maladie obligatoire, afin d’assurer le forfait hospitalier.
une meilleure prise en charge des
soins de santé. Les assurés supportent donc un
“reste à charge”. Le parcours
En effet, l’assurance maladie de soins coordonnés
obligatoire ne rembourse pas la La complémentaire santé
Tout assuré de plus de 16 ans doit
totalité des dépenses médicales : prend en charge, selon le
respecter “le parcours de soins
le montant de son rembour- contrat, la totalité ou une coordonnés” pour être remboursé
sement est calculé en appliquant partie de ce reste à charge. sans minoration par l’assurance
un taux à un tarif de référence. La Elle est particulièrement utile maladie obligatoire, mais
différence entre ce tarif et le pour des soins faiblement pris également par sa complémentaire
remboursement réel est appelée en charge par l’assurance santé responsable. Il doit
le “ticket modérateur”. maladie obligatoire, comme systématiquement consulter son
médecin traitant, qui l’oriente si
certains soins dentaires et
besoin vers d’autres praticiens
Par exemple, pour une l’appareillage optique et spécialistes. Cette règle connaît des
consultation chez un médecin auditif, par exemple. exceptions : urgence, éloignement
généraliste dans le cadre du géographique… Certains
parcours de soins, le rembour- D’une façon générale, que ce spécialistes (gynécologues, chirur-
sement de l’assurance maladie soit pour les soins de ville, ou giens dentistes, ophtalmologues…)
obligatoire représente 70 % du même en cas d’hospita- et les praticiens qui assurent le
suivi d’une maladie chronique ou
tarif de référence (appelé aussi lisation, en l’absence de
d’une affection de longue durée
tarif de convention) fixé à 23 €, complémentaire santé, le (ALD), peuvent être consultés
soit un remboursement de reste à charge peut vite directement.
16,10 €. peser sur le budget. La
complémentaire santé est Pour en savoir plus :
L’assurance maladie obligatoire devenue indispensable pour www.ameli.fr.
ne rembourse pas non plus les l’accès aux soins
éventuels dépassements par médicaux.
3
4. Les différents types
d’organismes assureurs
Les institutions de prévoyance, sans but lucratif,
dont la particularité est d’être gérées
par les représentants des employeurs et les représentants
des salariés (Code de la sécurité sociale).
Les mutuelles, sans but lucratif, administrées par
un conseil désigné par les sociétaires (Code de la mutualité).
Les sociétés d’assurance, à but lucratif, dont le conseil
d’administration est désigné par les actionnaires
(Code des assurances) et les sociétés d’assurance
Le “reste à charge” mutuelles, sans but lucratif, dont le conseil
Les complémentaires santé couvrent d’administration est désigné par les
tout ou partie du reste à charge sociétaires (Code des assurances).
constitué par les dépenses de santé
non remboursées par l’assurance
maladie obligatoire.
Le reste à charge recouvre :
■ le ticket modérateur ;
■ la participation forfaitaire de 1 €
sur les consultations, examens
Un large éventail de garanties
radiologiques et biologiques
(plafonnée par personne à 4 € En général, la complémentaire afin de répondre au plus près aux
par jour et à 50 € par an) ; santé rembourse les soins de besoins des assurés : population
■ la franchise de 0,5 € par boîte de
ville (consultations, soins plus ou moins jeune, avec ou sans
médicaments ou acte
infirmiers ou de kinésithérapie...), enfants, etc. Une entreprise peut,
paramédical, de 2 € par
transport sanitaire (sauf urgence). la pharmacie, les frais dans le cas d'un contrat collectif,
Ces franchises sont plafonnées d’hospitalisation, l’optique ainsi choisir de renforcer, par des
par personne à 2 € par jour pour et le dentaire. Beaucoup de remboursements plus élevés, les
les actes paramédicaux et à 4 € complémentaires prennent aussi garanties pour certains postes de
par jour pour les transports, avec
en charge des prestations non soins. Elle peut également
un maximum de 50 € par an ;
■ le forfait hospitalier (18 € par remboursées par l’assurance demander des prestations non
jour en hôpital ou clinique) ; maladie obligatoire, comme prises en charge par l’assurance
■ les éventuels dépassements l’ostéopathie, les implants maladie obligatoire.
(exemple : dépassements dentaires ou encore l’opération
d’honoraires chez un médecin
de la myopie. Parmi les organismes
spécialiste de secteur 2).
complémentaires, les institutions
Dans le cas d’un contrat Les garanties et les niveaux de de prévoyance proposent aux
responsable, c’est-à-dire d’un remboursement varient selon le entreprises des formules
contrat qui respecte le parcours de contrat, collectif d’entreprise ou modulaires permettant de la
soins (voir page 3), les
individuel, proposé ou négocié souplesse dans le choix des
complémentaires santé ne
remboursent ni la participation avec l’organisme complémentaire. garanties et intégrant des actions
forfaitaire de 1 € ni les franchises. L’éventail de garanties est large de prévention Santé.
4
5. Des services utiles et efficaces
La complémentaire santé ne se disposition des réseaux de
résume pas à un tableau de professionnels de santé avec
garanties : nombre de services lesquels elles ont négocié des
peuvent être associés au contrat. engagements de qualité et des
Pour l’entreprise, les institutions modérations de tarifs (exemple :
de prévoyance sont de véritables réseau d’opticiens).
partenaires qui accompagnent les
salariés dans leur parcours de La prévention et
soins, et les encouragent à l’accompagnement
adopter une démarche active en De plus en plus, les institutions
matière de santé. de prévoyance proposent des Complémentaire
formules intégrant un volet de santé et solidarité
Le tiers payant prévention Santé : programmes
Le tiers payant permet à l’assuré qui vont de la sensibilisation Les personnes disposant de faibles
ressources peuvent bénéficier de la
de ne pas faire l’avance de (alimentation, activité physique,
couverture maladie universelle
certains frais médicaux et addictions, sommeil, troubles complémentaire (C.M.U.-C.) ou de
pharmaceutiques. L’assurance musculo-squelettiques…) l’aide à l’acquisition d’une
maladie obligatoire et la au remboursement de complémentaire santé (A.C.S.). Ces
complémentaire santé se consultations de prévention deux dispositifs sont accessibles
chargent de verser directement (diététicien, sevrage taba- sous certaines conditions (pour plus
aux professionnels de santé le gique…), ou à la prise en de détails : www.ameli.fr). Ils sont
financés par une taxe de 6,27 % sur
montant des frais, à hauteur des charge de dépistage ou au
les cotisations de complémentaire
remboursements prévus. suivi de maladies chroniques santé, versée par les organismes
(hypertension artérielle ou complémentaires.
L’information et le conseil diabète, par exemple).
La plupart des organismes Dans ce domaine, elles Il est possible de bénéficier de la
complémentaires mettent à innovent de plus en plus en C.M.U. complémentaire tout en
disposition des assurés des utilisant les possibilités bénéficiant d’un contrat collectif
obligatoire de complémentaire
dispositifs d'information afin de offertes par les technologies
santé. En revanche, les contrats
les aider à s'orienter dans le communicantes (Internet, collectifs ne sont pas éligibles à
parcours de soins : plates-formes smartphones…) et lancent l’A.C.S. Un salarié qui en
de renseignements, aide au choix des expérimentations en bénéficierait a la possibilité de ne
d'un établissement médical... matière de télémédecine. pas adhérer au contrat collectif de
Ils proposent également des complémentaire santé mis en place
analyses de devis. Des services dans le cadre de son entreprise,
mais il ne peut pas régler les
à la personne
cotisations d’une complémentaire
Des réseaux de soins Aide ménagère, portage santé d’entreprise avec le chèque
Afin de limiter le reste à charge de repas en cas d’immo- santé A.C.S.
des assurés, certaines institutions bilisation, garde-malade,
de prévoyance mettent à leur garde d’enfant…
5
7. certaines obligations en termes vignette blanche (remboursés à
Équitable de remboursements (voir ci- 65 % par l’assurance maladie
et solidaire après). obligatoire),
■ 35 % de la base de
La complémentaire santé Les complémentaires santé remboursement de l’assurance
d’entreprise est souscrite par d’entreprise sont aussi maladie obligatoire pour les
l’employeur au profit de ses solidaires : le montant des analyses et actes de laboratoire,
salariés. L’employeur prend en cotisations ne dépend ni de l’âge ■ 100 % du ticket modérateur de
charge tout ou partie de la ni du sexe des assurés, pas plus deux prestations de prévention
cotisation (55 % en moyenne). que de leurs revenus ou de leur faisant partie de la liste définie
état de santé. Aucune information par les pouvoirs publics*.
En contrepartie de cet médicale n’est recueillie.
engagement de l’employeur, la Elles ne remboursent pas :
complémentaire santé Enfin, lorsque le salarié quitte ■ la majoration du ticket
d’entreprise bénéficie l’entreprise, en cas de départ à la modérateur pour non-respect du
d’exonérations sociales et retraite ou en cas de chômage, il parcours de soins,
fiscales, à condition d’être : peut continuer, sous certaines ■ le forfait pour dépassement
■ collective : elle s’adresse à conditions, à bénéficier de sa d’honoraires des spécialistes hors
tous les salariés de l’entreprise complémentaire santé. du parcours de soins,
ou de la branche professionnelle, ■ la participation forfaitaire de
ou encore à certaines catégories 1 € sur les consultations ou
de salariés, mais de façon Responsable actes réalisés par un médecin,
impersonnelle, sans distinction ainsi que sur les examens
d’âge, d’ancienneté ou de date Les complémentaires santé radiologiques et les analyses de
d’embauche, de nature du contrat d’entreprise sont des biologie médicale,
de travail, de temps de travail ou complémentaires responsables : ■ les différentes franchises
encore de rémunération. La elles incitent au respect du existantes (médicaments, actes
participation de l’employeur doit parcours de soins coordonnés, ce paramédicaux, transports).
être la même pour tous, en taux qui implique certaines obligations
ou en montant ; et interdictions en termes de Les contrats de complémentaire
■ obligatoire : elle concerne tous remboursements. santé responsables, qu’ils soient
les salariés ou catégories objectives collectifs ou individuels, sont
de salariés (cadres, non cadres, Elles remboursent a minima dans assujettis à la taxe sur les
agents de maîtrise…). Dans le cadre du parcours de soins conventions d'assurance au taux
quelques rares exceptions, certains coordonnés : de 7 %.
salariés ne sont pas contraints ■ 30 % de la base de
d’adhérer au contrat (voir remboursement de l’assurance
page 19) ; maladie obligatoire pour les
■ responsable : elle incite au consultations (médecin traitant et * Liste figurant dans l’arrêté du 8 juin 2006
en application de l’article L871-1 du code
respect du parcours de soins spécialiste correspondant), de la sécurité sociale, consultable sur :
coordonnés, ce qui implique ■ 30 % des médicaments à www.legifrance.gouv.fr.
7
9. Pour les salariés
Pas de démarches à effectuer encore le coût pour les salariés et contrat collectif. Il paye alors la
de les faire bénéficier, indépen- totalité de la cotisation (part
Dans ce domaine complexe, damment de leur niveau de salarié et part employeur), celle-ci
l’entreprise – ou la branche revenu, des mêmes garanties. ne pouvant être majorée de plus
professionnelle – définit les de 50 % par rapport au tarif
garanties en fonction des besoins La totalité de la cotisation liée applicable aux salariés encore
des salariés, consulte les à la complémentaire santé actifs. Aucune limite de durée de
organismes assureurs, négocie le d’entreprise - soit la part payée garantie n’est prévue*.
contrat et assure son suivi. Le par l’employeur et celle payée par
salarié n’a aucune démarche à le salarié - est de plus exclue de * Article 4 de la loi du 31 décembre 1989,
dite loi Evin, consultable sur
effectuer. l’impôt sur le revenu du salarié. www.legifrance.gouv.fr.
Des garanties à un meilleur Un élément de cohésion
rapport qualité/coût dans l’entreprise
Moins chères
La dimension collective de la Les garanties s’appliquent à tous et plus protectrices
complémentaire santé d’entreprise les salariés, dans les mêmes
permet des économies d’échelle conditions, quelle que soit leur C’est ce qui ressort d’une enquête
publiée par la DREES (Direction de
(réduction des frais de publicité et date d’entrée dans l’entreprise
la recherche, des études, de
de commercialisation, des frais de ou la nature de leur contrat de l’évaluation et des statistiques du
gestion…). La mutualisation des travail (CDD ou CDI). Les Ministère du travail, de l’emploi et
risques entre l’ensemble des garanties bénéficient à tous, de de la santé, août 2009) sur les
salariés au niveau de l’entreprise façon uniforme, sans complémentaires santé les plus
ou de la branche permet majoration de tarif selon les souscrites par les Français. Cette
également de diminuer le coût des profils de risques (par exemple étude montre qu’une complémen-
taire santé d’entreprise offre :
garanties. en fonction de l’âge).
■ des niveaux de garanties
supérieurs à ceux des contrats
C’est pourquoi, à garanties individuels. Pour l’optique par
égales, un contrat collectif de Le maintien de la exemple, 4 personnes sur 10 sont
complémentaire santé propose complémentaire santé en intégralement remboursées avec un
un tarif moins élevé que les cas de départ de contrat collectif, contre 1 sur 10
primes à verser dans le cadre l'entreprise seulement avec un contrat
individuel ;
d’un contrat individuel de
■ des cotisations sensiblement
marché. Le salarié part à la retraite : inférieures à celles des contrats
s’il le souhaite, il peut individuels, à niveau de garantie
En outre, la participation de demander - dans un délai équivalent.
l’employeur au paiement des de 6 mois - le maintien des
cotisations permet de diminuer garanties santé de son
9
10. Le salarié perd son emploi et la prévalent pour les salariés de salarié peut bénéficier par la
rupture du contrat de travail ouvre l’entreprise. Dans beaucoup de suite, sans limitation de durée, du
droit à une allocation chômage : régimes professionnels, cette dispositif de l’article 4 de la loi
dans ce cas, les garanties santé portabilité est financée de façon Evin, qui prévoit un maintien des
(et prévoyance) dont il bénéficiait mutualisée au niveau de la garanties santé d’entreprise, mais
dans l’entreprise peuvent être profession : les cotisations des sans participation de l’employeur.
maintenues pendant 9 mois salariés en activité financent le
maximum. Les garanties maintien gratuit des garanties
demeurent alors financées prévoyance et santé des salariés * Article 14 de l’Accord national
conjointement par l’ex-employeur licenciés*. S’il en fait la demande interprofessionnel du 11 janvier 2008,
modifié par l’avenant n°3 du 18 mai 2009,
et l’ex-salarié, dans les mêmes avant l’expiration de cette période tous deux consultables sur
proportions que celles qui de maintien des garanties, le www.legifrance.gouv.fr.
Pour les employeurs
Un sujet de dialogue social Une implication forte et visible Un facteur de bien être
pour les salariés et de vitalité
La mise en place d’une La contribution de l’employeur est pour l’entreprise
complémentaire santé uniforme pour tous les salariés.
d’entreprise est l’occasion d’un Ce principe pose les bases d’une En facilitant l’accès aux soins, la
échange avec les salariés et leurs réelle équité entre les salariés ou complémentaire santé
représentants : ce temps de les catégories de salariés d’entreprise a un impact positif
dialogue permet à l’entreprise concernés. Cette participation au sur la santé des salariés. En
d’expliquer et de valoriser auprès paiement de la cotisation est en proposant des actions de
des salariés sa politique en général de l’ordre de 50 à 60 %. prévention Santé, l’organisme
matière de protection sociale. La complémentaire santé complémentaire sensibilise les
d’entreprise collective et salariés aux facteurs de risques
obligatoire, comme l’ensemble et les encourage à préserver leur
des garanties de prévoyance et “capital santé”. Tout le monde y
l’épargne retraite d’entreprise, est gagne, en termes de bien-être, de
l’un des éléments de la politique dynamisme et de performance
de rémunération globale de dans l'entreprise.
l’entreprise.
10
11. Le traitement social des
cotisations “Employeur”
En contrepartie de l’implication de
l’employeur dans la protection sociale
de ses salariés et du caractère collectif
et obligatoire de la complémentaire
santé, la contribution patronale est Une forte contribution
exonérée de cotisations sociales dans à la solidarité nationale
la limite d’un certain plafond :
A travers les différentes taxes et prélèvements sur les cotisations,
les complémentaires santé d’entreprise participent largement au
Jusqu’à 6 % du PASS* financement de la solidarité nationale :
(soit 2 222 € en 2013)
■ la contribution de l’employeur, tout comme la part salariale, est
+ soumise à la CSG/CRDS et, depuis le 1er octobre 2011, à la taxe sur
1,5 % de la rémunération les conventions d'assurance au taux de 7 %,
annuelle brute du salarié
■ les cotisations salariales comme patronales sont taxées à
hauteur de 6,27 % pour financer la C.M.U-C et l’A.C.S,
■ dans les entreprises de plus de 9 salariés, les contributions
Le total ne peut pas dépasser
versées par l’employeur au titre de la complémentaire santé sont
12 % du PASS soumises au forfait social de 8 %.
(soit 4 444 € en 2013)
* 37 032 € = PASS (Plafond annuel de la
Sécurité sociale) 2013
9 salariés sur 10 bénéficiant d’une
complémentaire santé obligatoire préfèrent la
conserver plutôt que de voir la contribution de
Plus d’infos leur employeur transformée en salaire.
Le traitement social et
fiscal des cotisations des (Attentes vis-à-vis de la complémentaire santé, étude CTIP/CRÉDOC, février 2009).
complémentaires santé
d’entreprise est détaillé dans la
circulaire n° DSS/5B/2009/32
du 30 janvier 2009, en ligne Pour 8 salariés sur 10, la meilleure formule
sur : www.securite- pour la complémentaire santé est une
sociale.fr.
complémentaire d’entreprise.
(Baromètre des institutions de prévoyance, étude CRÉDOC, mai 2011).
11
13. Lorsque l’assuré respecte le parcours 18 € mis en place pour les actes
de soins coordonnés, sa complé- médicaux dits “coûteux”, c’est-à-dire
mentaire santé lui rembourse généra- ceux dont le tarif est égal ou supérieur à
lement le ticket modérateur : 120 €, ainsi que le forfait hospitalier de
l’assuré conserve donc à sa charge 18 € par nuit (au-delà d’un séjour de
la participation forfaitaire de 1 €, les 24 heures dans un établissement public
franchises, et, selon ce que prévoit ou privé).
sa complémentaire, tout ou partie des
éventuels dépassements d’honoraires Hors du parcours de soins, le reste
(cf. page 7). à charge est plus important : la
majoration du ticket modérateur
En règle générale, la complémentaire n’est jamais remboursée par les
santé rembourse également le forfait de complémentaires santé responsables.
Les taux de remboursement L’Union nationale
des organismes
complémentaires d’assurance
Les niveaux de garantie d’une base de remboursement : maladie (UNOCAM) a élaboré deux
complémentaire santé sont tout ou partie des dépas- documents pour permettre à chacun de
généralement exprimés en sements d’honoraires sont mieux comprendre son contrat de
pourcentage de la base de alors couverts dans la complémentaire santé : un glossaire
de l'assurance complémentaire santé,
remboursement (BR) de limite des frais engagés. et un guide pour bien comprendre
l’assurance maladie obligatoire. et choisir sa complémentaire
Lorsque le remboursement santé.
La plupart du temps, ce de l’assurance maladie est www.unocam.fr
pourcentage inclut le exclu, cela signifie qu’une
remboursement de l’assurance garantie couvrant 100 % de la
maladie obligatoire. Dans ce base de remboursement peut
cas, une garantie assurant 100 % prendre en charge jusqu’à la
de la base de remboursement totalité de cette base de de lunettes), qui vient s’ajouter au
signifie que l’intégralité du ticket remboursement, en plus du remboursement éventuellement
modérateur est remboursée : le remboursement de l’assurance prévu par l’assurance maladie
total du remboursement maladie obligatoire. obligatoire.
(assurance maladie obligatoire et
complémentaire) couvre la totalité Pour certains postes coûteux De plus en plus rares, certains
de la base de remboursement. (dentaire, optique…), les contrats prennent en charge les
garanties peuvent prévoir un frais réels engagés : tous les
Avec 200 %, la prise en charge forfait en euros (exemple : dépassements d’honoraires sont,
peut aller jusqu’au double de la 150 € par verre pour une paire dans ce cas, remboursés.
13
14. Deux exemples pour mieux comprendre
Premier cas : consultation de 50 € chez un spécialiste de secteur 2
dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
La base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire est de 23 €, et son taux de remboursement de
70 %. La complémentaire santé prévoit quant à elle une prise en charge de 200 % de la base de
remboursement (remboursement de l’assurance maladie obligatoire inclus).
Consultation chez un spécialiste : 50 €
Assurance maladie obligatoire 15,10 € Complémentaire santé 29,90 €
Restant à charge pour l'assuré 5 €
(dont 1 € de participation forfaitaire)
Le total des remboursements de l’assurance maladie Complémentaire santé : le taux de remboursement
obligatoire et de la complémentaire santé est de 45 € : de la complémentaire inclut celui de l’assurance
maladie obligatoire : il est donc de 200 % moins les
Assurance maladie obligatoire : on multiplie la 70 % déjà remboursés par l’assurance maladie. On
base de remboursement (23 €) par le taux de multiplie donc la base de remboursement (23 €) par
remboursement (70 %), ce qui donne 16,10 €, 130 %, soit 29,90 € pour la complémentaire.
auxquels il faut soustraire 1 € de participation
forfaitaire sur les consultations. Le remboursement Reste à charge pour l’assuré : 5 €, dont 1 € de
de l’assurance maladie obligatoire est donc de participation forfaitaire sur les consultations (que ne
15,10 €. prennent pas en charge les complémentaires santé
“responsables”).
14
15. Attention :
Dans tous les cas, le total
des remboursements de
l’assurance maladie obligatoire
et de la complémentaire santé
ne peut excéder le montant
des frais réellement
engagés par l’assuré.
Second cas : couronne dentaire de 700 €
acceptée par l’assurance maladie obligatoire.
La base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire est de 107, 50 €, et son taux de remboursement
de 70 %. La complémentaire santé prévoit quant à elle une prise en charge de 100 % de la base de
remboursement (remboursement de l’assurance maladie inclus), à laquelle s’ajoute un forfait de 500 €.
Couronne dentaire : 700 €
Forfait complémentaire santé 500 €
Complémentaire santé 32,25 €
Assurance maladie obligatoire 75,25 € Restant à charge pour l'assuré 92,50 €
Le total des remboursements de l’assurance maladie 70 % déjà remboursés par l'assurance maladie
obligatoire et de la complémentaire santé est donc obligatoire, soit 30 %. On multiplie donc la base de
de 607,50 € : remboursement (107,50 €) par 30 %, soit 32,25 €.
Assurance maladie obligatoire : on multiplie la À ces 32,25 € s’ajoute le forfait de 500 € prévu par
base de remboursement (107,50 €) par le taux de la complémentaire santé. Le montant total du
remboursement (70 %). Le remboursement de remboursement par la complémentaire santé est
l’assurance maladie est donc de 75,25 €. donc de 532,25 €.
Complémentaire santé : le taux de remboursement Reste à charge pour l’assuré : 92,50 € (700 € de
de la complémentaire inclut celui de l’assurance frais réels, moins 607,50 € de remboursements du
maladie obligatoire, il est donc de 100 %, moins les régime obligatoire et de la complémentaire santé).
15
17. Mettre en place une complémentaire santé dans l’entreprise passe par le choix d’un
mode de mise en place adapté à l’entreprise. Il est également essentiel de bien
choisir l’organisme assureur et le contrat, en fonction des besoins des salariés.
un total de 252 avaient mis en
Vérifier les place un régime obligatoire de
dispositions complémentaire santé (contre
27 seulement début 2008).
existantes Dans 6 cas
sur 10, la mise
La première démarche pour
Choisir un mode en place d’une
l’employeur est de vérifier ce que complémentaire santé
prévoit dans ce domaine l’accord de de mise en place résulte d’une décision
unilatérale de l’employeur.
branche ou la convention collective
dont son entreprise relève. Le cas Lorsque l’instauration d’un régime (Attentes vis-à-vis de la
complémentaire santé, étude
échéant, toutes les entreprises et de remboursement des frais de CRÉDOC, février 2009).
tous les salariés de cette branche santé n’est pas prévue au niveau
professionnelle sont concernés. de la branche professionnelle,
l’employeur peut prendre
Les partenaires sociaux ont en l’initiative de mettre en place une
effet multiplié, depuis quelques complémentaire santé. Il doit en
années, les accords mettant en informer le comité d’entreprise et
place des contrats de complé- présenter aux salariés concernés
mentaire santé au niveau des un projet écrit et précis.
branches professionnelles, afin de
couvrir des secteurs composés de Selon la taille de l’entreprise, Pour en savoir plus
petites entreprises. Plus d’un l’adoption de ce projet peut faire
Le guide pratique “Mettre en place
quart des conventions collectives l’objet :
un contrat de prévoyance
nationales (CCN) comportent ■ d’un accord d’entreprise, d’entreprise ”
désormais un régime obligatoire après négociation avec les
ou facultatif de remboursement salariés (ou leurs
des frais de santé. Fin 2011, représentants). L’employeur
51 conventions collectives sur comme les salariés peuvent
initier ce processus et se faire
aider d’experts indépendants ;
■ d’un référendum, avec
organisation d’élections et
Trouver sa convention vote à bulletin secret des
collective salariés concernés ;
Elle est publiée au Journal Officiel et ■ d’une décision
peut être demandée à l’Inspection du unilatérale de l’employeur,
travail. Sur Internet, elle est disponible ce qui généralement est le
sur le site legifrance.gouv.fr. cas pour les très petites
entreprises (TPE).
17
18. ■ la formule de cotisation : Une couverture sociale
Définir les forfaitaire ou proportionnelle, facteur d’équité dans
caractéristiques ■ la répartition du paiement de la l’entreprise
cotisation entre part patronale et La quasi-totalité des régimes
des garanties et part salariale, obligatoires de frais de santé (90 %)
couvrent l’ensemble des salariés de
des prestations ■ les garanties : date d’entrée en
la branche, cadres et non-cadres. Les
vigueur, détails du contenu des autres régimes sont, sauf exception,
Avant de s’engager dans la phase prestations, éventuels délais destinés aux salariés non-cadres.
de négociation proprement dite, d’attente ou de franchise, mode
les principales caractéristiques de d’application (base de calcul des
la complémentaire santé doivent remboursements, montants des
être précisées. Les principaux forfaits éventuels…),
points à aborder sont : ■ les conditions et modalités de
■ le caractère obligatoire du maintien de la garantie à titre
contrat, individuel en cas de départ à la
■ les catégories de salariés retraite ou de chômage (article 4
concernés, de la loi du 31 décembre 1989
■ les bénéficiaires : prise en dite loi Evin et article 14 de
charge éventuelle d’ayants droit l’Accord national interprofes-
des salariés (enfants, conjoint, sionnel du 11 janvier 2008),
partenaire de PACS, personnes à ■ les conditions de révision et de Garanties et tarif ne sont en effet
charge…), de façon obligatoire dénonciation du contrat (durée du pas les seuls critères de choix. Il
ou facultative, préavis…). faut aussi prendre notamment en
compte :
■ la solidité financière de
l’organisme, qui peut être
Sélectionner évaluée à partir de son rapport
La prise en charge
l’organisme annuel : résultats techniques et
financiers, provisions techniques,
des cotisations L’organisme assureur a un rôle etc.,
Dans un régime de très important. Au-delà de ses ■ son expertise des différents
complémentaire santé obligatoire, compétences techniques en champs de la prévoyance : santé
l’employeur participe au paiement matière de gestion du risque, il mais aussi décès, incapacité de
des cotisations à un taux ou à un doit aussi faire preuve d’écoute et travail, invalidité…
montant uniforme pour une même de transparence, qualités ■ sa capacité à anticiper les
catégorie objective de salariés indispensables pour une relation changements législatifs et
(même montant en cas de
durable. Il est donc essentiel de réglementaires et à faire évoluer
participation forfaitaire, même
taux et même assiette en cas de définir avec soin ses critères de son offre,
participation proportionnelle). choix afin de trouver un ■ sa capacité à proposer des
organisme adapté aux besoins de garanties adaptées au secteur
l’entreprise et des salariés. d’activité de l’entreprise et au
18
19. profil de ses salariés, sa
connaissance du secteur Tous affiliés ?
d’activité de l’entreprise,
■ l’intérêt et la qualité des L’adhésion à un contrat santé collectif est
services qu’il propose, obligatoire pour tous les salariés concernés.
La réglementation prévoit cependant quelques
■ la transparence de
exceptions (circulaire n° DSS/5B/2009/32 du 30 janvier
l’information qu’il donne lorsqu’il 2009, consultable sur www.securite-sociale.fr). Ainsi, les
s’agit d’expliquer toutes les salariés présents dans l’entreprise au moment de la mise
composantes de la cotisation et la en place de la complémentaire (et uniquement en cas de
façon dont le contrat sera géré, décision unilatérale de l’employeur) peuvent refuser d’y
adhérer. Même chose pour ceux qui bénéficient déjà
par exemple,
d’une couverture collective via leur conjoint ou
■ sa dimension sociale (aides concubin, et pour ceux qui sont couverts par
financières individuelles, un contrat individuel. Dans tous les cas,
prévention…), qui, lorsqu’elle des justificatifs doivent être
existe comme c’est le cas pour produits.
les institutions de prévoyance,
permet notamment d’aider des
salariés dans des moments
difficiles.
Cette liste n’est pas exhaustive.
Selon ce que retiennent
l’employeur et les salariés ou
leurs représentants, d’autres
critères peuvent orienter le choix contrat. Ces documents doivent des espaces sécurisés qui
de l’organisme complémentaire. être actualisés en cas d'évolution permettent aux salariés de
du contrat. Au-delà de cette consulter leurs remboursements,
obligation, différents outils de d’accéder à des informations sur
Assurer la communication peuvent être leur contrat et de contacter un
utilisés : Intranet, journal interne, conseiller.
diffusion et le plaquettes de l’organisme
suivi du contrat assureur, etc. Pour sa part, l’organisme
Cette communication sur la assureur doit présenter tous les
Les salariés doivent pouvoir complémentaire santé ans les comptes annuels du
accéder facilement aux d’entreprise est l’occasion pour contrat. Le cas échéant, il doit
informations relatives à leur l’employeur de valoriser ce également justifier des
complémentaire santé dispositif auprès des salariés. nouveaux tarifs, expliquer les
d’entreprise. L’employeur doit éventuelles augmentations de
remettre à chaque salarié Certains organismes cotisations.
concerné une notice d'information complémentaires proposent
et les conditions générales du également sur leurs sites Internet
19
21. Les institutions de prévoyance sont les premiers acteurs de la prévoyance et de la
complémentaire santé d’entreprise.
Les institutions de contraintes des entreprises et les
Plus de attentes des salariés. Pour mieux
prévoyance couvrent 8 employeurs interrogés y répondre, les institutions de
6,5 millions de salariés sur 10 préfèrent que les prévoyance font évoluer leur
et d’anciens salariés grandes décisions au sein de
leur organisme de prévoyance offre en visant toujours
en complémentaire soient prises par des acteurs de également à accroître la
santé, soit terrain plutôt que par des experts performance de leur gestion.
13 millions de de l’assurance. Dans le domaine de la santé,
personnes avec les (Étude : “Comment les employeurs perçoivent
elles étudient des solutions
la gestion paritaire ?” durables pour limiter l’augmen-
ayants droit. CTIP/CRÉDOC, décembre 2010).
tation des cotisations et diminuer
le reste à charge des assurés.
Un fonctionnement
original au service
en charge, à l’investissement pour
des entreprises plus d’innovation et d’efficacité
dans la gestion et dans les
Les institutions de prévoyance
services proposés.
sont les seuls acteurs du secteur
de l’assurance à être gérés de
manière paritaire : leurs conseils Pour la majorité des
d’administration sont composés de
Des services employeurs, la gestion
représentants des employeurs et paritaire d’un organisme
de représentants des salariés. Ce innovants, une de prévoyance favorise :
fonctionnement paritaire garantit la
prise en compte des besoins et
plus grande ■ sa bonne connaissance des
entreprises (59 %),
des intérêts des employeurs et des maîtrise des coûts ■ le développement d’une action
salariés, comme des contraintes sociale (57 %),
des entreprises. Grâce à leur représentation ■ son expertise de la prévoyance
paritaire, les institutions de d’entreprise (57 %),
Les institutions de prévoyance prévoyance sont en prise ■ la transparence de ses comptes
n’ont pas d’actionnaires à directe avec la réalité des (53 %).
rémunérer : il s’agit d’organismes entreprises. Les représentants
(Étude : “Comment les employeurs
à but non lucratif. Elles peuvent des employeurs et des perçoivent la gestion paritaire ?”
donc consacrer leurs éventuels salariés qui siègent dans leurs CTIP/CRÉDOC, décembre 2010).
excédents à la réduction des conseils d’administration
coûts, à l’amélioration des prises connaissent bien les
21
22. Des actions L’action sociale
de prévention Les institutions de prévoyance
régulières accompagnent les salariés et
leurs familles en restant très à
La santé repose aussi sur la l’écoute de leurs besoins dans le
prévention. En apportant leur cas de situations difficiles
soutien logistique aux entreprises comme le veuvage, la perte
qui souhaitent mettre en place des d’autonomie, le chômage…
actions de prévention Santé, les
institutions de prévoyance En matière d’action sociale, elles
dépassent leur rôle de simple sont particulièrement attentives
La prévention santé, gestionnaire : elles deviennent au problème de l’accès aux
un vrai sujet parties prenantes pour un meilleur soins. C’est pourquoi leurs aides
3 employeurs sur 4 jugent utile que dépistage des maladies cardio- individuelles sont surtout
l’organisme complémentaire vasculaires, des troubles musculo- consacrées à la prise en charge
propose des actions de prévention. squelettiques, pour une aide au de tout ou partie de la cotisation
sevrage tabagique, une meilleure à la complémentaire santé, pour
(Attentes vis-à-vis de la
complémentaire santé, étude nutrition ou encore une meilleure des salariés ou anciens salariés
CTIP/CRÉDOC, février 2009). gestion du stress, par exemple. en difficulté. Certaines institutions
de prévoyance remboursent des
restes à charge pour des soins
ou équipements médicaux trop
coûteux pour des personnes à
faibles revenus.
D’autres institutions soutiennent
des programmes de recherche
médicale, développent des
structures d’hébergement, des
établissements de soins ou des
centres de rééducation
fonctionnelle pour les personnes
handicapées, par exemple.
22
23. Les institutions de prévoyance
Les institutions de prévoyance sont des sociétés de personnes de droit privé. Elles sont régies par le code de
la sécurité sociale. Relevant des directives européennes “Assurance”, elles sont soumises aux mêmes règles
techniques que toute entreprise d’assurance. La plupart des institutions de prévoyance appartiennent à des
groupes de protection sociale. Pour l’entreprise, c’est l’avantage d’un même interlocuteur pour toutes les
questions liées à la couverture sociale complémentaire des salariés.
AG2R MACIF PRÉVOYANCE • AG2R PRÉVOYANCE, AG2R LA MONDIALE • AGRI PRÉVOYANCE, AGRICA • ANIPS •
APGIS, PRISME • APICIL PRÉVOYANCE, APICIL • ARPÈGE PRÉVOYANCE, RÉUNICA • AUDIENS PRÉVOYANCE,
AUDIENS • BTP-PRÉVOYANCE, PRO BTP • CAISSE DE PRÉVOYANCE COMPLÉMENTAIRE DU CRÉDIT LYONNAIS •
CAISSE RÉUNIONNAISE DE PRÉVOYANCE, CAISSES RÉUNIONNAISES COMPLÉMENTAIRES • CAPAVES
PRÉVOYANCE, HUMANIS • CAPRA PRÉVOYANCE • CAPREVAL, MALAKOFF MÉDÉRIC • CAPSSA • CARCEL
PRÉVOYANCE, HUMANIS • CARCEPT PRÉVOYANCE, KLESIA • CARCO • CARPILIG PRÉVOYANCE, LOURMEL •
CCPMA-PRÉVOYANCE, AGRICA • CGPCE, ÉCUREUIL PROTECTION SOCIALE • CIPREV, VICTOR HUGO • CPCEA,
AGRICA • CREPA • CRESP • CRIA PRÉVOYANCE, HUMANIS • CRP-BTP, BTPR • GROUPEMENT NATIONAL DE
PRÉVOYANCE • HUMANIS PRÉVOYANCE, HUMANIS • IENA PRÉVOYANCE, IRP AUTO • IG-CREA • INPCA, AG2R
LA MONDIALE • INPR, MALAKOFF MÉDÉRIC • Institution de prévoyance AUSTERLITZ • Institution de prévoyance
NESTLÉ • Institution de prévoyance VALMY • IPBP, HUMANIS • IPECA-PRÉVOYANCE • IPGM, KLESIA • IPRIAC,
KLESIA • IPSA, IRP AUTO • IPSEC, HUMANIS • IRCEM-PRÉVOYANCE, IRCEM • ISICA PRÉVOYANCE, AG2R
LA MONDIALE • MALAKOFF MEDÉRIC PRÉVOYANCE, MALAKOFF MÉDÉRIC • OCIRP • OREPA-PRÉVOYANCE,
KLESIA • RÉUNICA PRÉVOYANCE, RÉUNICA • UNIPRÉVOYANCE, PRISME •
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