Atualização Consenso ARV - Videoconferência 26/06/2013 - 14h Denize Lotufo Estevam Gerente da Assistência do CRT – DST/AIDS Coordenação Estadual de DST/AIDS – SP Membro do Comitê Assessor para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para adultos vivendo com HIV/Aids

1. Atualização Consenso ARV
Denize Lotufo Estevam
Gerente da Assistência
do CRT – DST/AIDS
Coordenação Estadual
de DST/AIDS – SP
Membro do Comitê Assessor para
Terapia Antirretroviral em Adultos
Infectados pelo HIV

2. Abordagem Inicial
e Seguimento
Protocolo clínico e diretrizes
terapêuticas para adultos vivendo
com HIV/Aids

3. Replicação
HIV
Ativação
Imune
Dano da Mucosa
Intestinal
Translocação
Microbiana
Imuno-
deficiência

4. Neoplasias
Renal
Cardiovascular
Neurocognitivo
Hepático
Osteoarticular
HIV

5. • Informações sobre a infecção HIV
• Abordagem do risco
• História médica atual e passada
• História reprodutiva
História Clínica Inicial

6. • História psicossocial
• História familiar
• Exame físico completo
•Rastreamento Neurocognitivo
História Clínica Inicial

7. • Hemograma, Carga Viral e CD4
– 3 a 6 meses
Bioquímica, urina e clearance
da creatinina
– Sem TARV: anual
– Com TARV: 3 a 6 meses
Exames Complementares

8. • Sorologias
– Hepatites, sífilis, toxoplasmose,
HTLV I/II, Chagas
– Hepatite C: anual
– Sífilis: 6 meses
Exames Complementares

9. • Prova tuberculínica
– Exame anterior < 5mm: anual
• Radiografia de tórax
• Escore de RCV de Framingham
– Anual
Exames Complementares

10. Exames Complementares

11. Neoplasias e HIV

12. Rastreamento das Neoplasias
Local Pacientes Procedimento Frequência
Mama > 40 anos Mamografia Anual
Colo
uterino
sexualmente
ativas
Papanicolau
(Colposcopia s/n)
Anual
Ânus Relação
receptiva anal,
HPV, histologia
cervical ou vulvar
anormal
• Toque retal
• Citologia anal
(Anuscopia na
presença de
alterações
patológicas)
Anual
Fígado Cirróticos e
portadores de
HBsAg reagente
• Dosagem de alfa-
feto proteína
• US abdominal
Semestral

13. • Periodicidade
– Início ou troca de TARV:
retorno de 7 a 15 dias
– Pacientes em adaptação:
retorno mensal
– Pacientes estáveis:
3 a 4 meses
Seguimento e Vacinas

14. • Vacinas
– Tríplice viral, varicela,
febre amarela, dupla adulta,
hepatite A, hepatite B,
Streptococcus pneumoniae
e Influenza
Seguimento e Vacinas

15. Parâmetros imunológicos
para imunizações com
vacinas de bactérias
ou vírus vivos em maiores
de 13 anos

16. Contagem de CD4 (ou %) Recomendação
> 350 células/mm³ (>20%) Indicar o uso
200-350 células/mm³
(15-19%)
Avaliar
parâmetros
clínicos e risco
epidemiológico
<200 células/mm³ (<15%) Não vacinar

17. Início da Terapia ARV
Protocolo clínico e diretrizes
terapêuticas para adultos
vivendo com HIV/Aids

18. Genotipagem
Pré-tratamento

19. • Aumento da resistência transmitida
no Brasil
• Gestantes HiV +
• Infectados com parceiro
em uso de TARV
• Crianças/transm. Vertical
*
*
*
**
*
*
Manaus
• 47 amostras
• 8,5% TDR
Salvador
• 47
amostras
• 19,1% TDR
Rio de Janeiro
• 47 amostras
Santos
• 29 amostras
• 12,8% TDR
Brasília
• 47 amostras
• 10,6% TDR
Itajaí
• 12 amostras
Porto Alegre
• 22 amostras
• 9,0% TDR

20. 1. Aumentar a expectativa de vida
2. Prevenir eventos definidores
de AIDS
3. Reduzir comorbidades
(renais, CV, hepáticas)
Por que iniciar TARV
precocemente

21. 4. Prevenir transmissão
5. Preservar a função imune
6. Reduzir ativação imune/
Inflamação sistêmica

22. 7. Prevenir transmissão vertical
8. Aumentar as taxas de supressão
viral máxima
9. Melhorar custo-efetividade
do tratamento

23. Recomendações para Início
de TARV

24. Status clínico e imunológico Recomendação
Sintomáticos ou gestantes,
independente do CD4
Iniciar TARV
Assintomáticos com CD4
≤ 500 céls./mm³
Iniciar TARV
Assintomáticos com CD4
> 500 céls./mm³
• Recomendar TARV:
coinfecção com HBV
• Considerar: neoplasias
não definidoras com
indicação de químio/
radioterapia, DCV
estabelecida ou RCV
elevado
Sem contagem de CD4 disponível Não iniciar TARV
Parceria sorodiscordante,
independente da contagem
de CD4
Oferecer TARV

25. Tratamento
como Prevenção

26. • Racional: diminuição da carga viral
• Abril/2012 (OMS): tratamento precoce
para HIV+
– HPTN 052: 1.752 casais, início
imediato x postergado
– 28 transmissões relacionadas (1 x 27)
– 96% de redução da transmissão
do HIV
Cohen MS, et al. N Engl J Med 2011; 365:493–505.

27. HPTN 052
Total de eventos transmissão de HIV
(39 entre 1.763 casais – 28 relacionados)
96% de diminuição na transmissão
(p < 0,0001)
Tratamento
imediato
(4 – 1 relacionado)
Tratamento
postergado (35 – 27
relacionados)

28. Esquema Inicial
+
(ddI EC + 3TC)
FPV/r

29. Situações Especiais
Condição
Clínica
Recomendação Comentários
Hepatite B TDF + 3TC Ação contra HBV
Nefropatia AZT + 3TC
Nefrotoxicidade
TDF
Tuberculose EFV
Interações
medicamentosas
Gestação
AZT + 3TC
+ LPV/r
EFV*

30. dlotufo@crt.saude.sp.gov.br
www.aids.gov.br