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Dor Neuropática Aspectos Gerais do Diagnóstico e Terapêutica  Claudio Pericles, MD, MBA, MSc This presentation has been used in a CME activity sponsored by a Pharm. Industry, with special focus on a specific anticonvulsivant. Biblio references are included and its consultation is highly recommended. This presentation may contain restricted, privileged and/ or confidential information. It may reflect the opinion of its author. Unauthorized disclosure, use or copying is prohibited.
Dor Neuropática
Pergunta 0 (aquecimento) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Definições
Dor - Definição “ Uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada com uma  lesão  efetiva ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tal lesão.  A dor é sempre  subjetiva . Cada indivíduo aprende a aplicação da palavra através de  experiências  relacionadas com agressão , cedo na vida. É uma sensação numa parte ou partes do corpo, mas é também desconfortável e, por conseguinte, uma experiência  emocional ” International Association for the Study of Pain
DOR : sensação desagradável cuja experiência emocional está associada com estímulos de lesão tecidual real ou potencial.  Associação Internacional para o Estudo da Dor   Anuncia um estado de emergência e urgência para o organismo. Apesar de causar desconforto é uma modalidade sensorial de grande valor adaptativo. Clinicamente  é parte integrante dos sintomas de muitas doenças e auxilia no diagnóstico.
Dor - Elementos ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
DOR AGUDA ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],DOR CRÔNICA ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],DOR AGUDA
Síndromes Dolorosas ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Dor Neuropática
Dor Neuropática ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Dor Neuropática ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Dor Neuropática - Etiologia ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Fisiopatologia da Dor (Geral)
Vias da Dor ,[object Object],1   = calor ,[object Object],2 ,[object Object],3 ,[object Object],4
Anatomia da Dor
Como Nosso Cérebro Processa a Dor (PET-CT)
Percepção da Dor: Nociceptores ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Fibras nervosas intra-epidermais
RECEPTORES SENSORIAIS Receptores da dor = nociceptores  Amplamente espalhados em todos os tecidos, com a  exceção  do tecido nervoso!! Terminações livres T érmicos Mecânicos Químicos
Calibre dos axônios Dor lenta Dor rápida
calor t1 t1 Dor rápida Fibras A delta Dor lenta Fibras C
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Dor rápida  Em pontada e bem localizada  Fibras A  Condução rápida (12-30 m/s) mecanrreceptores de alto limiar Nociceptor unimodais Tempo Intensidade da dor
Pergunta 1 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Vias de Condução da Dor
Vias de Condução da Dor
Vias de Condução da Dor Corno posterior da medula Corno anterior da medula
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Percepção da Dor: Nocicepção
 
Hiperalgesia Por que o organismo apresentaria mecanismos que exacerbam a sensibilidade dolorosa?
Hiperalgesia :  aumento da sensibilidade dolorosa. Estímulos antes inócuos passam a causar dor devido a facilidade de despolarização dos neurônios aferentes nociceptivos polimodais. Que mecanismos causariam o aumento da sensibilidade dos receptores nocipectivos? Que vantagem haveria em tornar a região da lesão dolorido?. inocuo nocivo 100 80 20 0 60 40 SENSAÇÃO DOLOROSA Intensidade do estímulo Normal Injuria Hiperalgesia Inflamação
INFLAMAÇÂO Calor Dor  (hiperalgesia) Rubor Tumor Perda de função Processo reativo do tecido diante de um agente agressor .   Os mecanismos da dor lenta são mais complexos. Envolvem: Mobilização de células Cascata de reações bioquímicas A membrana do neurônio nociceptivo fica com limiar mais baixo por causa das substâncias inflamatórias (PG, bradicininas, etc).
MECANISMO  DA HIPERALGESIA LESÃO  TECIDUAL Dor rápida Dor lenta ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
HIPERALGESIA ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
MECANISMOS CENTRAIS  DA DOR Onde “sentimos” a dor? Por que a dor evoca sensações emocionais?
Mecanismos Envolvidos na Gênese   dos Sintomas ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Nervos cranianos somestésicas que  penetram pelos nervos  cranianos  V, VII, IX e X Vias da dor  Sistema Ântero-Lateral Nervos espinhais
SISTEMA DA COLUNA ANTERO-LATERAL a) Trato espino-talâmico lateral (NEO) Dor rápida e bem localizada b) Trato espino-(reticulo)talâmico (PALEO) Dor lenta e difusa A projeção para a FOR causa reações comportamentais e autonômicas da dor Sistema da Coluna  Antero-Lateral Córtex  somestésico
Projeções na Medula I II III IV V VI VII Lâminas  da medula ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Vias Somato-Sensitivas Trato Neo-Espino-Talâmico
Lobo Frontal Núcleos Intralaminares  do Tálamo Sistema Límbico Formação Reticular Hipotálamo Substância Cinzenta Periaquedutal Corno Dorsal da Medula Espinal Vias Somato-Sensitivas Trato Espino-Retículo-Talâmico
Vias Descendentes do Controle da Dor Hipotálamo Mesencéfalo Ponte Bulbo Medula Espinal -  Inibição no corno    dorsal da medula  espinal Substância Cinzenta  Periaquedutal
Dor rápida Estímulos cutâneos causam reações motoras inatas denominadas  reflexos de retirada  que afastam rapidamente o membro afetado do estimulo nocivo.
O PORTAL DA DOR Mecanismos endógenos de analgesia É possível regular o nível de excitabilidade do neurônio de 2a ordem da via nociceptiva?
ANALGESIA Inibição do neurônio  de 2a ordem Mecanismos endógenos de analgesia:  modulação ou inibição dos impulsos nervosos que chegam ao córtex CEREBRO TRONCO ENCEFALICO MEDULA Neurônios   aferentes Corno dorsal
Dor lenta Teoria do Portão da Dor (5-HT, Endorfinas, Glut, NA) O  neurônio de 2a ordem  da via nociceptiva comporta-se como um portão, mudando a freqüência dos Potenciais de Ação que gera, conforme o nível de atividade dos neurônios aferentes .   Glu Impulsos Mecanoceptivos A   Coçar local afetado + + - Impulsos Nociceptivos - Interneurônio inibitório + Neurônio  1a ordem Neurônio  2a ordem
Dor Referida Referência à dor de origem visceral na pele  Convergência de fibras aferentes viscerais  sobre os neurônios de 2a ordem provenientes  da pele Dor do membro fantasma Referência à dor do membro ausente Percepção da estimulação espontânea  nos cotos nervosos remanescentes da via  nociceptiva
Resumo das Vias da Dor ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
O Grito (Munch)
Dor Neuropática: Fisiopatologia
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Neurotransmissão da dor SP Glu GABA, NE, 5-HT, Opioides I II III Canais de Sódio Sens. simpática
I – Hiperexcitabilidade aferente ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
II – Sensitização 2 o  neurônio ,[object Object],[object Object],[object Object]
II – Sensitização 2 o  neurônio ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
III – Inibição central reduzida ,[object Object],[object Object],[object Object]
Resumo - Mecanismos ,[object Object]
Pergunta 2 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Investigação
Neurocondução sensitiva V = d/t
Testagem sensitiva quantitativa  - QST - ,[object Object],[object Object],[object Object]
Resposta simpática cutânea ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Registro justa-neural ,[object Object],[object Object],[object Object]
Localização da Dor
Escalas de Dor e Casos Clínicos
Avaliação da Dor
Quantificação da Dor
Quadro Clínico  das Principais Neuropatias
DESCRITORES DE DOR CRÔNICA (Sant’Ana, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004): ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Mononeuropatias / Radiculopatias ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Herpes Zoster
Herpes Zoster
Neuralgia Pós-Herpética ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Dor facial de origem desconhecida ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Disestesia Trigeminal ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Dor Complexa Regional ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Polineuropatias ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Neuropatia Diabética ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Neuropatia Periférica do Idoso ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
HIV e Sistema Nervoso ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Neuropatia sensitiva associada ao HIV ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Terapêutica
Princípios Gerais da Terapia ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Tratamento da Dor Neuropática: Agentes Comumente Usados 1 2 3 Olanzapina Ziprasidona Clorpromazina Topiramato Gabapentina Oxcarbazepina Venlafaxina Imipramina Amitriptilina
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Pergunta 3 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
ANTICONVULSIVANTES  e o tratamento da dor (“Analgesia Adjuvante”)
Anticonvulsivantes & Dor Neuropática ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Diferentes agentes, diferentes mecanismos de ação: Diferentes doses e respostas em diferentes pacientes
Inibição mediada por NA e 5-HT ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Ação nos Canais de Na ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Hidantoína/ Fenitoína ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Valproato/ Ácido valpróico
Estrutura 3D da Gabapentina
Gabapentina:  Sensibilização dos Receptores NMDA ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Gabapentina (NEURONTIN) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Pergunta 4 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Gabapentina em Dor Neuropática (Neuralgia Pós-Herpética) Percentual de pacientes com percepção de melhora da dor (%) Dworkin RH, 2003
Gabapentina vs CBZ em  Dor Neuropática (Síndr Guillain-Barré) Percepção Seriada de Dor em Escala Analógica (0 a 10) Pandey CK, 2005
Gabapentina em Dor Neuropática (Síndr Guillain-Barré) Percepção de Dor em Escala Analógica (0 a 10) Pandey CK, 2002
Gabapentina em Dor Neuropática (Melhora da Dor Aguda ou Crônica) Melhora da Percepção de Dor (% de pacientes) Cochrane Database Review, 2005
Pergunta 5 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Mecanismos Diversos ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Peptídeos Endógenos e Dor ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Opióides: Mecanismo de Ação ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Neuroanatomia da Dor/ Neuroanatomy of Pain
 
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Neuropathic Pain Summary Portuguese

  • 1. Dor Neuropática Aspectos Gerais do Diagnóstico e Terapêutica Claudio Pericles, MD, MBA, MSc This presentation has been used in a CME activity sponsored by a Pharm. Industry, with special focus on a specific anticonvulsivant. Biblio references are included and its consultation is highly recommended. This presentation may contain restricted, privileged and/ or confidential information. It may reflect the opinion of its author. Unauthorized disclosure, use or copying is prohibited.
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  • 5. Dor - Definição “ Uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada com uma lesão efetiva ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tal lesão. A dor é sempre subjetiva . Cada indivíduo aprende a aplicação da palavra através de experiências relacionadas com agressão , cedo na vida. É uma sensação numa parte ou partes do corpo, mas é também desconfortável e, por conseguinte, uma experiência emocional ” International Association for the Study of Pain
  • 6. DOR : sensação desagradável cuja experiência emocional está associada com estímulos de lesão tecidual real ou potencial. Associação Internacional para o Estudo da Dor Anuncia um estado de emergência e urgência para o organismo. Apesar de causar desconforto é uma modalidade sensorial de grande valor adaptativo. Clinicamente é parte integrante dos sintomas de muitas doenças e auxilia no diagnóstico.
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  • 18. Como Nosso Cérebro Processa a Dor (PET-CT)
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  • 21. RECEPTORES SENSORIAIS Receptores da dor = nociceptores Amplamente espalhados em todos os tecidos, com a exceção do tecido nervoso!! Terminações livres T érmicos Mecânicos Químicos
  • 22. Calibre dos axônios Dor lenta Dor rápida
  • 23. calor t1 t1 Dor rápida Fibras A delta Dor lenta Fibras C
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  • 28. Vias de Condução da Dor Corno posterior da medula Corno anterior da medula
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  • 31. Hiperalgesia Por que o organismo apresentaria mecanismos que exacerbam a sensibilidade dolorosa?
  • 32. Hiperalgesia : aumento da sensibilidade dolorosa. Estímulos antes inócuos passam a causar dor devido a facilidade de despolarização dos neurônios aferentes nociceptivos polimodais. Que mecanismos causariam o aumento da sensibilidade dos receptores nocipectivos? Que vantagem haveria em tornar a região da lesão dolorido?. inocuo nocivo 100 80 20 0 60 40 SENSAÇÃO DOLOROSA Intensidade do estímulo Normal Injuria Hiperalgesia Inflamação
  • 33. INFLAMAÇÂO Calor Dor (hiperalgesia) Rubor Tumor Perda de função Processo reativo do tecido diante de um agente agressor . Os mecanismos da dor lenta são mais complexos. Envolvem: Mobilização de células Cascata de reações bioquímicas A membrana do neurônio nociceptivo fica com limiar mais baixo por causa das substâncias inflamatórias (PG, bradicininas, etc).
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  • 36. MECANISMOS CENTRAIS DA DOR Onde “sentimos” a dor? Por que a dor evoca sensações emocionais?
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  • 39. Nervos cranianos somestésicas que penetram pelos nervos cranianos V, VII, IX e X Vias da dor Sistema Ântero-Lateral Nervos espinhais
  • 40. SISTEMA DA COLUNA ANTERO-LATERAL a) Trato espino-talâmico lateral (NEO) Dor rápida e bem localizada b) Trato espino-(reticulo)talâmico (PALEO) Dor lenta e difusa A projeção para a FOR causa reações comportamentais e autonômicas da dor Sistema da Coluna Antero-Lateral Córtex somestésico
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  • 42. Vias Somato-Sensitivas Trato Neo-Espino-Talâmico
  • 43. Lobo Frontal Núcleos Intralaminares do Tálamo Sistema Límbico Formação Reticular Hipotálamo Substância Cinzenta Periaquedutal Corno Dorsal da Medula Espinal Vias Somato-Sensitivas Trato Espino-Retículo-Talâmico
  • 44. Vias Descendentes do Controle da Dor Hipotálamo Mesencéfalo Ponte Bulbo Medula Espinal - Inibição no corno dorsal da medula espinal Substância Cinzenta Periaquedutal
  • 45. Dor rápida Estímulos cutâneos causam reações motoras inatas denominadas reflexos de retirada que afastam rapidamente o membro afetado do estimulo nocivo.
  • 46. O PORTAL DA DOR Mecanismos endógenos de analgesia É possível regular o nível de excitabilidade do neurônio de 2a ordem da via nociceptiva?
  • 47. ANALGESIA Inibição do neurônio de 2a ordem Mecanismos endógenos de analgesia: modulação ou inibição dos impulsos nervosos que chegam ao córtex CEREBRO TRONCO ENCEFALICO MEDULA Neurônios aferentes Corno dorsal
  • 48. Dor lenta Teoria do Portão da Dor (5-HT, Endorfinas, Glut, NA) O neurônio de 2a ordem da via nociceptiva comporta-se como um portão, mudando a freqüência dos Potenciais de Ação que gera, conforme o nível de atividade dos neurônios aferentes . Glu Impulsos Mecanoceptivos A  Coçar local afetado + + - Impulsos Nociceptivos - Interneurônio inibitório + Neurônio 1a ordem Neurônio 2a ordem
  • 49. Dor Referida Referência à dor de origem visceral na pele Convergência de fibras aferentes viscerais sobre os neurônios de 2a ordem provenientes da pele Dor do membro fantasma Referência à dor do membro ausente Percepção da estimulação espontânea nos cotos nervosos remanescentes da via nociceptiva
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  • 55. Neurotransmissão da dor SP Glu GABA, NE, 5-HT, Opioides I II III Canais de Sódio Sens. simpática
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  • 68. Escalas de Dor e Casos Clínicos
  • 71. Quadro Clínico das Principais Neuropatias
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  • 89. Tratamento da Dor Neuropática: Agentes Comumente Usados 1 2 3 Olanzapina Ziprasidona Clorpromazina Topiramato Gabapentina Oxcarbazepina Venlafaxina Imipramina Amitriptilina
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  • 92. ANTICONVULSIVANTES e o tratamento da dor (“Analgesia Adjuvante”)
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  • 98. Estrutura 3D da Gabapentina
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  • 104. Gabapentina em Dor Neuropática (Neuralgia Pós-Herpética) Percentual de pacientes com percepção de melhora da dor (%) Dworkin RH, 2003
  • 105. Gabapentina vs CBZ em Dor Neuropática (Síndr Guillain-Barré) Percepção Seriada de Dor em Escala Analógica (0 a 10) Pandey CK, 2005
  • 106. Gabapentina em Dor Neuropática (Síndr Guillain-Barré) Percepção de Dor em Escala Analógica (0 a 10) Pandey CK, 2002
  • 107. Gabapentina em Dor Neuropática (Melhora da Dor Aguda ou Crônica) Melhora da Percepção de Dor (% de pacientes) Cochrane Database Review, 2005
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