Neuropathic Pain Summary Portuguese

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Neuropathic Pain Summary Portuguese

  1. 1. Dor Neuropática Aspectos Gerais do Diagnóstico e Terapêutica Claudio Pericles, MD, MBA, MSc This presentation has been used in a CME activity sponsored by a Pharm. Industry, with special focus on a specific anticonvulsivant. Biblio references are included and its consultation is highly recommended. This presentation may contain restricted, privileged and/ or confidential information. It may reflect the opinion of its author. Unauthorized disclosure, use or copying is prohibited.
  2. 2. Dor Neuropática
  3. 3. Pergunta 0 (aquecimento) <ul><li>Qual a prevalência de dor neuropática em doenças crônicas como HIV e Diabetes mellitus? </li></ul><ul><li>Em torno de 5% dos pacientes </li></ul><ul><li>Em torno de 20% dos pacientes </li></ul><ul><li>Maior que 25% dos pacientes </li></ul>
  4. 4. Definições
  5. 5. Dor - Definição “ Uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada com uma lesão efetiva ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tal lesão. A dor é sempre subjetiva . Cada indivíduo aprende a aplicação da palavra através de experiências relacionadas com agressão , cedo na vida. É uma sensação numa parte ou partes do corpo, mas é também desconfortável e, por conseguinte, uma experiência emocional ” International Association for the Study of Pain
  6. 6. DOR : sensação desagradável cuja experiência emocional está associada com estímulos de lesão tecidual real ou potencial. Associação Internacional para o Estudo da Dor Anuncia um estado de emergência e urgência para o organismo. Apesar de causar desconforto é uma modalidade sensorial de grande valor adaptativo. Clinicamente é parte integrante dos sintomas de muitas doenças e auxilia no diagnóstico.
  7. 7. Dor - Elementos <ul><ul><li>Fisiológicos/ sensoriais </li></ul></ul><ul><ul><li>Psicológicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Cognitivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Culturais </li></ul></ul><ul><ul><li>Emocionais/Afetivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Sociais/Familiares </li></ul></ul><ul><ul><li>Econômicos </li></ul></ul>
  8. 8. DOR AGUDA <ul><li>FIBRAS A-DELTA: </li></ul><ul><li>MIELINIZADAS, CONDUÇÃO RÁPIDA, PRIMEIRA DOR </li></ul><ul><li>FIBRAS C: </li></ul><ul><li>AMIELINICAS, CONDUÇÃO LENTA, SEGUNDA DOR </li></ul><ul><li>REFLEXOS SEGMENTARES: </li></ul><ul><li>VENTILAÇÃO </li></ul><ul><li>TGI </li></ul><ul><li>CIRCULAÇÃO </li></ul><ul><li>FUNÇÃO URINÁRIA </li></ul><ul><li>REFLEXOS SUPRA-SEGMENTARES </li></ul><ul><li>HIPERVENTILAÇÃO </li></ul><ul><li>↑ TONUS SIMPÁTICO </li></ul><ul><li>↑ CATABOLISMO </li></ul><ul><li>RETENÇÃO DE SÓDIO E ÁGUA </li></ul><ul><li>↑ VISCOSIDADE SANGUÍNEA E DA ADESIVIDADE PLAQUETÁRIA </li></ul><ul><li>ANSIEDADE </li></ul>
  9. 9. <ul><li>ALTERAÇÕES EMOCIONAIS </li></ul><ul><ul><li>ANSIEDADE </li></ul></ul><ul><ul><li>DEPRESSÃO </li></ul></ul><ul><li>DISTURBIO DE SONO </li></ul><ul><li>ALTERAÇÕES COMPORTAMENTAIS </li></ul><ul><li>DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><li>DOR MUSCULAR </li></ul><ul><li>DOR NEUROPÁTICA </li></ul><ul><li>DOR CENTRAL </li></ul><ul><li>DOR VISCERAL </li></ul>DOR CRÔNICA <ul><li>HIPERALGESIA </li></ul><ul><li>DOR REFERIDA </li></ul><ul><li>REFLEXO VISCERO-CUTÂNEO </li></ul><ul><li>REFLEXO VISCERO-MUSCULAR </li></ul>DOR AGUDA
  10. 10. Síndromes Dolorosas <ul><li>Dor somática não visceral </li></ul><ul><ul><li>Localizada; em pontada, facada, ardor ou latejamento </li></ul></ul><ul><li>Dor somática visceral </li></ul><ul><ul><li>Vaga; em cólica, queimor e peso </li></ul></ul><ul><li>Dor somática músculo esquelética </li></ul><ul><ul><li>Vaga; queimação, latejamento e cãibra </li></ul></ul><ul><li>Dor neuropática </li></ul><ul><ul><li>Formigamento e queimor constantes </li></ul></ul><ul><li>Alodínia </li></ul><ul><ul><li>Resposta aberrante de dor em resposta a estímulo inócuo </li></ul></ul><ul><li>Dor Fantasma </li></ul><ul><ul><li>Dor em membro amputado </li></ul></ul>
  11. 11. Dor Neuropática
  12. 12. Dor Neuropática <ul><li>Dor patológica, crônica, resultante de lesão das vias sensitivas, com resposta tipicamente fraca aos analgésicos opióides. </li></ul><ul><ul><li>Central </li></ul></ul><ul><ul><li>Periférica </li></ul></ul><ul><li>Apresenta 3 etapas: </li></ul><ul><li>Hiperexcitabilidade aferente </li></ul><ul><li>Sensibilização do 2o neurônio </li></ul><ul><li>Desinibição central </li></ul>
  13. 13. Dor Neuropática <ul><li>Tipos: </li></ul><ul><li>Paroxística, tipo choque elétrico </li></ul><ul><li>Disestésica, em queimação </li></ul><ul><li>Hiperalgesia / alodinia </li></ul><ul><li>Dores crônicas, intensas, de mecanismo complexo, periférico e central (dor de desaferentação) </li></ul><ul><li>Características </li></ul><ul><li>Perda sensitiva </li></ul><ul><li>Dor evocada pelo tato, picada ou pressão </li></ul><ul><li>Hiperalgesia </li></ul><ul><li>Paroxismos dolorosos </li></ul><ul><li>Pontos de gatilho (“trigger points”) </li></ul><ul><li>Sensações posteriores aos estímulos </li></ul><ul><li>Sintomas do “wind up” </li></ul>
  14. 14. Dor Neuropática - Etiologia <ul><li>Diabetes mellitus </li></ul><ul><li>Defic vit B1, B2, B6 </li></ul><ul><li>Insuf renal </li></ul><ul><li>Paraproteinemias </li></ul><ul><li>Amiloidose </li></ul><ul><li>Infecções (HIV, Hansen, Zoster) </li></ul><ul><li>Toxinas (álcool, metais pesados) </li></ul><ul><li>Iatrogênica (Medicamentos) </li></ul><ul><li>Vasculites </li></ul><ul><li>Paraneoplásica </li></ul><ul><li>Neuralgia do trigêmeo não-herpética </li></ul><ul><li>Compressão radicular, traumas </li></ul><ul><li>Dor fantasma </li></ul><ul><li>Dor talâmica (pós-AVC) </li></ul><ul><li>Hereditária </li></ul><ul><li>Traumática </li></ul><ul><li>Idiopática </li></ul>
  15. 15. Fisiopatologia da Dor (Geral)
  16. 16. Vias da Dor <ul><li>Estimulo nocivo </li></ul>1 = calor <ul><li>Ativação do nociceptor </li></ul>2 <ul><li>Transmissão para o cérebro </li></ul>3 <ul><li>Percepção como dor </li></ul>4
  17. 17. Anatomia da Dor
  18. 18. Como Nosso Cérebro Processa a Dor (PET-CT)
  19. 19. Percepção da Dor: Nociceptores <ul><li>Fibras A delta </li></ul><ul><li>Fibras finas </li></ul><ul><li>Receptores mecânicos </li></ul><ul><li>Receptores termomecânicos </li></ul><ul><li>Dor & Temperatura </li></ul><ul><li>Fibras C </li></ul><ul><li>Fibras muito finas </li></ul><ul><li>Receptores polimodais - </li></ul><ul><li>mecânicos, térmicos e químicos </li></ul><ul><li>Dor, temperatura & vibração </li></ul>
  20. 20. Fibras nervosas intra-epidermais
  21. 21. RECEPTORES SENSORIAIS Receptores da dor = nociceptores Amplamente espalhados em todos os tecidos, com a exceção do tecido nervoso!! Terminações livres T érmicos Mecânicos Químicos
  22. 22. Calibre dos axônios Dor lenta Dor rápida
  23. 23. calor t1 t1 Dor rápida Fibras A delta Dor lenta Fibras C
  24. 24. <ul><li>Dor lenta </li></ul><ul><li>Em queimação, mal localizada e difusa </li></ul><ul><li>Fibras C </li></ul><ul><li>Condução lenta (0.5 - 2 m/s) </li></ul><ul><li>Receptores mecânicos, térmicos e químicos </li></ul><ul><li>Nociceptores polimodais </li></ul>Dor rápida Em pontada e bem localizada Fibras A  Condução rápida (12-30 m/s) mecanrreceptores de alto limiar Nociceptor unimodais Tempo Intensidade da dor
  25. 25. Pergunta 1 <ul><li>Qual destas correlações entre fibras e seu efeito fisiológico está ERRADA? </li></ul><ul><li>Fibras A delta = condução lenta, hiperalgesia e dor em queimação </li></ul><ul><li>Fibras A beta = condução táctil, disestesia e alodínia </li></ul><ul><li>Fibras C = condução lenta, hiperalgesia e dor em queimação </li></ul>
  26. 26. Vias de Condução da Dor
  27. 27. Vias de Condução da Dor
  28. 28. Vias de Condução da Dor Corno posterior da medula Corno anterior da medula
  29. 29. <ul><li>Mediadores químicos </li></ul><ul><ul><li>Serotonina </li></ul></ul><ul><ul><li>Adenosina </li></ul></ul><ul><li>Mediadores inflamatórios </li></ul><ul><ul><li>Bradicinina (canais de sodio) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prostaglandina E 2 (sensibilizadora) </li></ul></ul>Percepção da Dor: Nocicepção
  30. 31. Hiperalgesia Por que o organismo apresentaria mecanismos que exacerbam a sensibilidade dolorosa?
  31. 32. Hiperalgesia : aumento da sensibilidade dolorosa. Estímulos antes inócuos passam a causar dor devido a facilidade de despolarização dos neurônios aferentes nociceptivos polimodais. Que mecanismos causariam o aumento da sensibilidade dos receptores nocipectivos? Que vantagem haveria em tornar a região da lesão dolorido?. inocuo nocivo 100 80 20 0 60 40 SENSAÇÃO DOLOROSA Intensidade do estímulo Normal Injuria Hiperalgesia Inflamação
  32. 33. INFLAMAÇÂO Calor Dor (hiperalgesia) Rubor Tumor Perda de função Processo reativo do tecido diante de um agente agressor . Os mecanismos da dor lenta são mais complexos. Envolvem: Mobilização de células Cascata de reações bioquímicas A membrana do neurônio nociceptivo fica com limiar mais baixo por causa das substâncias inflamatórias (PG, bradicininas, etc).
  33. 34. MECANISMO DA HIPERALGESIA LESÃO TECIDUAL Dor rápida Dor lenta <ul><li>Sangramento -> a nóxia </li></ul><ul><li>Extravasamento de conteúdo celular (K, bradicinina, etc) </li></ul><ul><li>Migração de mastócitos (histamina e serotonina) </li></ul><ul><li>Reação do acido aracdônico -> prostaglandinas e prostaciclinas </li></ul><ul><li>Os nociceptores ficam mais excitáveis, inclusive a estímulos inócuos </li></ul><ul><li>Os nociceptores apresentam reação inflamatória neurogênica :liberam </li></ul><ul><li>prostaglandinas e sub P acentuando o processo inflamatório </li></ul>
  34. 35. HIPERALGESIA <ul><li>Tecidos normais não respondem a estímulos dolorosos leves. </li></ul><ul><li>Na presença de inflamação estes tecidos podem ser sensibilizados (hiperalgesia) por prostaglandinas e dopamina. </li></ul><ul><li>Mediadores: cálcio – AMP cíclico, cujas concentrações aumentam nas terminações nervosas. </li></ul><ul><li>Torna as terminações mais receptivas à ativação por bradicinina e histamina, substâncias algésicas (indutoras de dor). </li></ul><ul><li>HISTAMINA E BRADICININA </li></ul><ul><ul><li>Meia-vida curta – desempenham seus papéis principalmente nas fases iniciais da lesão tecidual – rápido metabolismo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteínas lisossômicas das células que sofrem ruptura liberam HISTAMINA das vesículas dos mastócitos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento da permeabilidade capilar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Edema, eritema, sensibilização de terminações nervosas e migração de células como PMN leucócitos e linfócitos. </li></ul></ul><ul><li>PROSTAGLANDINAS </li></ul><ul><ul><li>Responsáveis por períodos mais prolongados de dor e inflamação. </li></ul></ul>
  35. 36. MECANISMOS CENTRAIS DA DOR Onde “sentimos” a dor? Por que a dor evoca sensações emocionais?
  36. 37. Mecanismos Envolvidos na Gênese dos Sintomas <ul><li>Fibras aferentes A-  e C (dor) </li></ul><ul><ul><li>Sintomas espontâneos: dor em queimação e pontada </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintomas provocados: hiperalgesia </li></ul></ul><ul><li>Fibras aferentes A-  (tato) </li></ul><ul><ul><li>Sintomas espontâneos: disestesia (dolorosa) e parestesia (não dolorosa) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintomas provocados: alodínia </li></ul></ul>
  37. 38. <ul><li>Via Neo Espino-Talâmica (ântero-lateral) </li></ul><ul><ul><li>Poucos neurônios (3) </li></ul></ul><ul><ul><li>Conservação da somatotopia, </li></ul></ul><ul><ul><li>Via núcleos talâmicos ventrais (PL) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dor “sensitiva-discriminativa” </li></ul></ul><ul><ul><li>Dor rápida, bem localizada </li></ul></ul><ul><li>Via Paleo Espino- Retículo -Talâmica </li></ul><ul><ul><li>Muitos neurônios </li></ul></ul><ul><ul><li>Projeção difusa, </li></ul></ul><ul><ul><li>Via núcleos intra-laminares </li></ul></ul><ul><ul><li>Repercussão emocional: sofrimento </li></ul></ul><ul><ul><li>Tronco encefálico: colaterais para a substância periaquedual cinzenta - reações comportamentais e vegetativas da dor. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dor “afetivo-emocional” </li></ul></ul><ul><ul><li>Dor lenta, difusa, referida </li></ul></ul>
  38. 39. Nervos cranianos somestésicas que penetram pelos nervos cranianos V, VII, IX e X Vias da dor Sistema Ântero-Lateral Nervos espinhais
  39. 40. SISTEMA DA COLUNA ANTERO-LATERAL a) Trato espino-talâmico lateral (NEO) Dor rápida e bem localizada b) Trato espino-(reticulo)talâmico (PALEO) Dor lenta e difusa A projeção para a FOR causa reações comportamentais e autonômicas da dor Sistema da Coluna Antero-Lateral Córtex somestésico
  40. 41. Projeções na Medula I II III IV V VI VII Lâminas da medula <ul><li>Fibras A-  </li></ul><ul><ul><li>nociceptor </li></ul></ul><ul><ul><li>mecanorreceptor </li></ul></ul><ul><li>Fibras A  fibras </li></ul><ul><ul><li>mecanorreceptor </li></ul></ul><ul><ul><li>Normalmente nao nociceptivo </li></ul></ul><ul><li>Fibras C </li></ul><ul><ul><li>nociceptor </li></ul></ul><ul><ul><li>termorreceptor </li></ul></ul><ul><ul><li>mecanorreceptor </li></ul></ul>
  41. 42. Vias Somato-Sensitivas Trato Neo-Espino-Talâmico
  42. 43. Lobo Frontal Núcleos Intralaminares do Tálamo Sistema Límbico Formação Reticular Hipotálamo Substância Cinzenta Periaquedutal Corno Dorsal da Medula Espinal Vias Somato-Sensitivas Trato Espino-Retículo-Talâmico
  43. 44. Vias Descendentes do Controle da Dor Hipotálamo Mesencéfalo Ponte Bulbo Medula Espinal - Inibição no corno dorsal da medula espinal Substância Cinzenta Periaquedutal
  44. 45. Dor rápida Estímulos cutâneos causam reações motoras inatas denominadas reflexos de retirada que afastam rapidamente o membro afetado do estimulo nocivo.
  45. 46. O PORTAL DA DOR Mecanismos endógenos de analgesia É possível regular o nível de excitabilidade do neurônio de 2a ordem da via nociceptiva?
  46. 47. ANALGESIA Inibição do neurônio de 2a ordem Mecanismos endógenos de analgesia: modulação ou inibição dos impulsos nervosos que chegam ao córtex CEREBRO TRONCO ENCEFALICO MEDULA Neurônios aferentes Corno dorsal
  47. 48. Dor lenta Teoria do Portão da Dor (5-HT, Endorfinas, Glut, NA) O neurônio de 2a ordem da via nociceptiva comporta-se como um portão, mudando a freqüência dos Potenciais de Ação que gera, conforme o nível de atividade dos neurônios aferentes . Glu Impulsos Mecanoceptivos A  Coçar local afetado + + - Impulsos Nociceptivos - Interneurônio inibitório + Neurônio 1a ordem Neurônio 2a ordem
  48. 49. Dor Referida Referência à dor de origem visceral na pele Convergência de fibras aferentes viscerais sobre os neurônios de 2a ordem provenientes da pele Dor do membro fantasma Referência à dor do membro ausente Percepção da estimulação espontânea nos cotos nervosos remanescentes da via nociceptiva
  49. 50. Resumo das Vias da Dor <ul><li>Ativação dos nociceptores por histamina e bradicinina; </li></ul><ul><li>Condução dos estímulos por vias nervosas periféricas sensitivas cranianas ou periféricas (ramos nervosos trigêmeo, facial, glossofaríngeo e vago) ao SNC. </li></ul><ul><li>Tálamo e córtex – integração da sensação dolorosa. </li></ul><ul><li>Vias eferentes inibitórias – modulação da dor pelo cérebro. </li></ul>
  50. 51. O Grito (Munch)
  51. 52. Dor Neuropática: Fisiopatologia
  52. 53. <ul><li>Inflamação neurogênica (estimulação antidrômica) </li></ul><ul><li>Liberação perivascular de substancia P, CGRP, e neurocicina A (mediadas por serotonina) </li></ul><ul><ul><li>Vasodilatação </li></ul></ul><ul><ul><li>Extravasamento de plasma </li></ul></ul><ul><li>Sensibilização periférica </li></ul><ul><ul><li>Diminuição do limiar das respostas </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de respostas aos estímulos supralimiares </li></ul></ul><ul><ul><li>Descargas na ausência de estímulos </li></ul></ul><ul><li>Conseqüências </li></ul><ul><ul><li>Hiperalgesia primária (diminuição do limiar + aumento da dor percebida no local) </li></ul></ul>Nocicepção & Dor Neuropática
  53. 54. <ul><li>Mecanismos Periféricos </li></ul><ul><ul><li>Sensibilização de neurônios periféricos e dos gânglios sensitivos íntegros </li></ul></ul><ul><ul><li>Brotamento axonal colateral (“sprouting”) – fibras A-beta </li></ul></ul><ul><ul><li>Atrofia de fibras C </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento da atividade de axônios lesados e de seus brotamentos </li></ul></ul><ul><ul><li>Atividade neurovegetativa exagerada/ Disparo espontâneo </li></ul></ul><ul><li>Mecanismos Centrais </li></ul><ul><ul><li>Sensibilização central (corno posterior/ dorsal da medula espinhal) </li></ul></ul><ul><ul><li>Reorganização da conectividade sináptica </li></ul></ul><ul><ul><li>Redução relativa dos inputs inibitórios </li></ul></ul><ul><ul><li>Desinibição neuronal/ disparo espontâneo dos neurônios do corno dorsal/ posterior da medula </li></ul></ul><ul><ul><li>Brotamento neuronal </li></ul></ul>Nocicepção & Dor Neuropática
  54. 55. Neurotransmissão da dor SP Glu GABA, NE, 5-HT, Opioides I II III Canais de Sódio Sens. simpática
  55. 56. I – Hiperexcitabilidade aferente <ul><li>Acúmulo de canais de sódio voltagem-dependentes ao longo do axônio </li></ul><ul><li> Focos ectópicos de excitação </li></ul><ul><li>Expressão de receptores β -adrenérgicos </li></ul><ul><li>??? Dor simpaticamente mediada </li></ul>
  56. 57. II – Sensitização 2 o neurônio <ul><li>Glutamato leva a acúmulo de Ca intracelular </li></ul><ul><li>Alteração da síntese proteica </li></ul><ul><li>Aumento da sensibilidade neuronal </li></ul>
  57. 58. II – Sensitização 2 o neurônio <ul><li>Lâmina II – Somente fibras C </li></ul><ul><li>Lesão periférica </li></ul><ul><li>Atrofia terminações C </li></ul><ul><li>Re-inervação fibras A β </li></ul><ul><li>Alodínia </li></ul>
  58. 59. III – Inibição central reduzida <ul><li>Noradrenalina, 5-HT, opióides e GABA </li></ul><ul><li>Redução da concentração de receptores GABA e opióides </li></ul><ul><li>Degeneração de interneurônios inibitórios </li></ul>
  59. 60. Resumo - Mecanismos <ul><li>A lesão nervosa resulta em alterações anatômicas e funcionais (neuroplasticidade), que ocorrem tanto no sistema nervoso periférico quanto no sistema nervoso central, acarretando atividade espontânea e/ou excessiva de fibras nociceptivas, originando os sintomas da dor neuropática. </li></ul>
  60. 61. Pergunta 2 <ul><li>Qual das seguintes afirmativas sobre dor neuropática é FALSA? </li></ul><ul><li>Como sempre há mecanismos centrais envolvidos, a dor neuropática é de origem central. </li></ul><ul><li>Há um componente de hiperalgesia associado à perda da capacidade sensitiva normal. </li></ul><ul><li>Há, via de regra, 3 componentes, envolvendo os 3 neurônios das vias de dor: (1) Hipersensibilidade, (2) Sensibilização e (3) Desinibição central. </li></ul>
  61. 62. Investigação
  62. 63. Neurocondução sensitiva V = d/t
  63. 64. Testagem sensitiva quantitativa - QST - <ul><li>Limiar sensitivo quantitativo </li></ul><ul><li>Estímulos padronizados de intensidades variadas </li></ul><ul><li>Registro do limiar de percepção </li></ul>
  64. 65. Resposta simpática cutânea <ul><li>Presente em 100 % dos indivíduos normais </li></ul><ul><li>Latência e amplitude variáveis </li></ul><ul><li>Anormal: Ausência </li></ul><ul><li>Aumento da Latência </li></ul><ul><li>Redução da Amplitude </li></ul><ul><li>SNPeriférico: </li></ul><ul><ul><li>Hanseníase, NSAH, D. Fabry, Neuropatia alcoólica, Neuropatia diabética, Neuropatia urêmica </li></ul></ul><ul><li>SNCentral: </li></ul><ul><ul><li>D. Parkinson, D.Huntington, Esclerose múltipla </li></ul></ul>
  65. 66. Registro justa-neural <ul><li>Eletrodo de agulha </li></ul><ul><li>Séries de 500 a 2000 estímulos </li></ul><ul><li>Componente tardio: Fibras 4-6 μ m (A δ ) v ≈ 15 m/s </li></ul>
  66. 67. Localização da Dor
  67. 68. Escalas de Dor e Casos Clínicos
  68. 69. Avaliação da Dor
  69. 70. Quantificação da Dor
  70. 71. Quadro Clínico das Principais Neuropatias
  71. 72. DESCRITORES DE DOR CRÔNICA (Sant’Ana, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004): <ul><li>Deprimente </li></ul><ul><li>Persistente </li></ul><ul><li>3. Angustiante </li></ul><ul><li>4. Desastrosa </li></ul><ul><li>5. Prejudicial </li></ul><ul><li>6. Dolorosa </li></ul><ul><li>7. Insuportável </li></ul><ul><li>8. Assustadora </li></ul><ul><li>9. Cruel </li></ul><ul><li>10. Desconfortável </li></ul>
  72. 73. Mononeuropatias / Radiculopatias <ul><li>Dor/ perda sensitiva na distribuição do território de inervação de um nervo ou raiz nervosa </li></ul><ul><li>Causas mais comuns </li></ul><ul><ul><li>Diabetes (nervos oculomotores, cutâneo lateral da coxa) </li></ul></ul><ul><ul><li>Compressivas (síndrome do túnel do carpo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pós-infecciosas (nevralgia pós-herpética) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dor por compressão radicular (hérnia de disco) </li></ul></ul>
  73. 74. Herpes Zoster
  74. 75. Herpes Zoster
  75. 76. Neuralgia Pós-Herpética <ul><li>Dor neuropática no(s) dermatômeros(s) previamente afetados pelo Herpes zoster </li></ul><ul><li>Dor ardente constante, dor paroxística espontânea ou provocada por estímulos sensitivos mínimos </li></ul><ul><li>Dermátomos acometidos </li></ul><ul><ul><li>Torácicos (50%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Trigeminais (principalmente ramo oftálmico - 25%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Lombo-sacros e cervicais </li></ul></ul>
  76. 77. Dor facial de origem desconhecida <ul><li>Dor miofacial </li></ul><ul><li>Dor neuropática intermitente </li></ul><ul><ul><li>Neuralgias </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trigêmeo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Glossofaríngeo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Occipital </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nervo intermédio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Outras </li></ul></ul></ul><ul><li>Dor neuropática contínua </li></ul><ul><ul><li>Disestesia trigeminal </li></ul></ul><ul><ul><li>Disestesia trigeminal mantida pelo sistema simpático </li></ul></ul><ul><ul><li>(Graff-Radford 2000) </li></ul></ul>
  77. 78. Disestesia Trigeminal <ul><li>Preponderância feminina </li></ul><ul><li>Evitar procedimentos dentários, ORL, cervicais, stress psicológico </li></ul><ul><li>Dano parcial ou completo a um nervo periférico resulta em dor contínua em picada, queimação, amortecimento </li></ul><ul><li>Mecanism o s : compressão, regeneração ou manutenção simpática do nervo </li></ul><ul><li>C ompress ão result a em expressão aberrant e do nociceptor nas fibras aferentes com tonus de descarga neuronal e excitação central </li></ul><ul><li>Durante o sprouting fisiológico ocorrem conexões anormais, com formação de receptores aberrantes, com nociceptores hiperexcitáveis </li></ul><ul><li>Se os receptores formados no neurônio machucado são alfa-adrenérgicos, ocorre dor mantida simpáticamente </li></ul><ul><li>Não responde a bloqueio anestésico local, responde a bloqueio simpático (gânglio estrelado). </li></ul><ul><li>Dano nesta localização muda a excitabilidade dos neurônios e leva à alodinia e hiperalgesia </li></ul>
  78. 79. Dor Complexa Regional <ul><li>A lesão nervosa induz fenômenos periféricos e centrais </li></ul><ul><li>Dor neuropática - alodínia e/ou hiperalgesia </li></ul><ul><ul><li>Alterações tróficas de pele, anexos e aparelho locomotor </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações sudomotoras </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações vasomotoras </li></ul></ul><ul><ul><li>Edema </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações circulatórias </li></ul></ul><ul><li>Excluir outras causas </li></ul><ul><li>Dor mantida por mecanismos simpáticos </li></ul>
  79. 80. Polineuropatias <ul><li>QUADRO CLÍNICO </li></ul><ul><ul><li>Dor do tipo “queimação” ou “formigamento” </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuição da sensibilidade nas extremidades (em “bota” ou “luva”) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pode haver comprometimento dos reflexos (aquileu, principalmente) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pode ocorrer déficit de força </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações tróficas </li></ul></ul><ul><li>ETIOLOGIAS COMUNS </li></ul><ul><ul><li>Diabética </li></ul></ul><ul><ul><li>Carencial-alcoólica </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciosas (HIV) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tóxica-medicamentosas (anti-retrovirais) </li></ul></ul><ul><ul><li>Metabólicas (uremia, hipotireoidismo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Paraneoplásicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Outras </li></ul></ul>
  80. 81. Neuropatia Diabética <ul><li>É a mais comum das polineuropatias </li></ul><ul><li>Complicação tardia do DM2 </li></ul><ul><li>Prevalência maior no idoso </li></ul><ul><li>A polineuropatia distal simétrica é a forma mais comum de neuropatia diabética </li></ul><ul><li>Cerca de 60% dos diabéticos desenvolve algum tipo de neuropatia diabética </li></ul><ul><li>Várias formas: </li></ul><ul><li>Polineuropatia com predomínio sensitivo </li></ul><ul><li>Polineuropatia mista sensitiva e motora </li></ul><ul><li>Neuropatia com predomínio motor proximal (amiotrofia diabética) </li></ul><ul><li>Neuropatia disautonômica </li></ul><ul><li>Mononeuropatia dos nervos cranianos </li></ul><ul><li>Neuropatias compressivas </li></ul>
  81. 82. Neuropatia Periférica do Idoso <ul><li>Classificação: </li></ul><ul><li>Mononeuropatia / Polineuropatia. </li></ul><ul><li>Sensitiva / Motora / Mista. </li></ul><ul><li>Axonal / Desmielinizante. </li></ul><ul><li>Sítio da lesão: distal / raiz </li></ul><ul><li>Principais causas: </li></ul><ul><li>Diabetes mellitus </li></ul><ul><li>Iatrogenia medicamentosa </li></ul><ul><li>Neoplasias </li></ul><ul><li>Álcool </li></ul><ul><li>Carências nutricionais (Vit. B12) </li></ul><ul><li>Doenças sistêmicas e auto-imunes </li></ul><ul><li>Quadro clínico: </li></ul><ul><li>Modificação sensorial em “meias ou luvas” </li></ul><ul><ul><li>Parestesia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoestesia térmica ou álgica </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperestesia / Dor </li></ul></ul><ul><li>Déficit motor, parcial ou total c/ hipotonia. </li></ul><ul><li>Distúrbio da marcha. </li></ul><ul><li>Hiporreflexia, amiotrofia. </li></ul><ul><li>Investigação diagnóstica: </li></ul><ul><li>ENG: condução nervosa com diminuição da velocidade (lesão da mielina) ou da amplitude (lesão axonal). </li></ul><ul><li>Hemograma, VHS, Bioquímica, Sorologias. </li></ul><ul><li>Biópsia raramente necessária. </li></ul>
  82. 83. HIV e Sistema Nervoso <ul><li>Fase Aguda: </li></ul><ul><ul><li>Síndrome mononucleose-símile </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefaléia </li></ul></ul><ul><ul><li>Meningite asséptica </li></ul></ul><ul><ul><li>Leucoencefalites </li></ul></ul><ul><ul><li>Mielite transversa </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintomas psicóticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Paralisia facial periférica </li></ul></ul><ul><ul><li>Plexite braquial </li></ul></ul><ul><ul><li>Sind. de Guillian-Barré </li></ul></ul><ul><ul><li>Mononeurite múltipla </li></ul></ul><ul><ul><li>Radiculopatias </li></ul></ul><ul><ul><li>Polimiosites </li></ul></ul><ul><li>Fase Latente e Tardia: </li></ul><ul><ul><li>Cefaléias primárias </li></ul></ul><ul><ul><li>Pleocitose persistente </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefaléia </li></ul></ul><ul><ul><li>Menigite asséptica </li></ul></ul><ul><ul><li>Depressão </li></ul></ul><ul><ul><li>Ansiedade </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuropatias desmielinizantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Leucoencefalopatia desmielinizante </li></ul></ul><ul><ul><li>Deficiência B12 </li></ul></ul><ul><ul><li>Demência associada ao HIV </li></ul></ul><ul><ul><li>Mielopatia vacuolar </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuropatia periférica </li></ul></ul><ul><ul><li>Desordem cognitiva motora menor </li></ul></ul><ul><ul><li>Delirium, Distúrbio do humor e psicótico </li></ul></ul><ul><ul><li>Leucoencefalopatia vacuolar HIV </li></ul></ul><ul><ul><li>Ataxia sensorial pura </li></ul></ul><ul><ul><li>Miopatia - polimiosite </li></ul></ul>
  83. 84. Neuropatia sensitiva associada ao HIV <ul><li>Pré-HAART (Schiffito G. Neurology 2002) </li></ul><ul><ul><li>20% neuropatia sintomática </li></ul></ul><ul><ul><li>35% neuropatia assintomática </li></ul></ul><ul><li>Fatores de risco </li></ul><ul><ul><li>Idade </li></ul></ul><ul><ul><li>Deficiência nutricional </li></ul></ul><ul><ul><li>Etilismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Baixa contagem CD4 </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Set point” alta carga viral </li></ul></ul><ul><li>Polineuroatia Sensitiva Distal X Neuropatia Tóxica Antiretroviral </li></ul><ul><ul><li>Forma de início </li></ul></ul><ul><ul><li>Relação temporal </li></ul></ul><ul><ul><li>Melhora com a retirada </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosagem lactato sérico </li></ul></ul><ul><ul><li>Fatores de risco para neuropatia tóxica </li></ul></ul><ul><ul><li>Biópsia de pele </li></ul></ul>
  84. 85. Neuropatia sensitiva associada ao HIV <ul><li>Características clínicas </li></ul><ul><ul><li>Dor e sensação desagradável, bilateral, geralmente “em queimação” </li></ul></ul><ul><ul><li>Mais intensos na planta dos pés, piores a noite e após caminhar </li></ul></ul><ul><ul><li>Raramente fraqueza da musculatura interóssea </li></ul></ul><ul><ul><li>Reflexo aquileu diminuído ou ausente </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuição da sensibilidade vibratória distal, temperatura e dor </li></ul></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><ul><li>Uso ARV ou de drogas neuropáticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Outras causa de neuropatias ( Atrapamento, Diabetes Mellitus, Etilismo, Deficiência B12) </li></ul></ul><ul><ul><li>LCR </li></ul></ul><ul><ul><li>ENMG </li></ul></ul><ul><ul><li>Teste sensorial quantitativo </li></ul></ul><ul><li>Define diagnóstico se; </li></ul><ul><ul><li>Pelo menos 1 sintoma: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dor ou queimação nos pés e pernas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agulhadas nos pés e pernas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dormências pés e pernas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Um ou mais </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiporreflexia aquileia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipopalestesia primeiro artelho </li></ul></ul></ul>
  85. 86. Terapêutica
  86. 87. Princípios Gerais da Terapia <ul><li>Bom resultado: 30-40 % redução da dor. </li></ul><ul><li>Começar com doses baixas e aumentar lentamente. </li></ul><ul><li>Associar drogas com mecanismos de ação e efeitos adversos diferentes. </li></ul><ul><li>Analgesia vs Anestesia </li></ul><ul><ul><li>ANALGESIA: Alívio da dor (parcial ou completo). </li></ul></ul><ul><ul><li>ANESTESIA: Alívio sensitivo completo (com ou sem perda da consciência). </li></ul></ul>
  87. 88. <ul><li>Antidepressivos tricíclicos (TCAs) </li></ul><ul><li>Neurolépticos </li></ul><ul><li>Anticonvulsivantes </li></ul><ul><li>Antiarrítmicos </li></ul><ul><li>Bloqueio anestésico local e bloqueio simpático </li></ul><ul><li>Anestésicos tópicos </li></ul><ul><li>Opióides </li></ul><ul><li>Métodos não-farmacológicos </li></ul>Tratamento da Dor Neuropática
  88. 89. Tratamento da Dor Neuropática: Agentes Comumente Usados 1 2 3 Olanzapina Ziprasidona Clorpromazina Topiramato Gabapentina Oxcarbazepina Venlafaxina Imipramina Amitriptilina
  89. 90. <ul><li>Neuropatia diabética </li></ul><ul><ul><li>Amitriptilina </li></ul></ul><ul><ul><li>Gabapentina </li></ul></ul><ul><ul><li>Carbamazepina </li></ul></ul><ul><ul><li>Mexiletina </li></ul></ul><ul><ul><li>Desipramina </li></ul></ul><ul><li>Neuralgia pós-herpética </li></ul><ul><ul><li>Amitriptilina </li></ul></ul><ul><ul><li>Gabapentina </li></ul></ul><ul><ul><li>Mexiletina </li></ul></ul><ul><ul><li>Capsaicina </li></ul></ul><ul><ul><li>Opióides em altas doses </li></ul></ul>Tratamento Farmacológico da Dor Neuropática <ul><li>Neuralgia do trigêmeo </li></ul><ul><ul><li>Gabapentina </li></ul></ul><ul><ul><li>Carbamazepina </li></ul></ul><ul><ul><li>Fenitoína </li></ul></ul><ul><ul><li>Clonazepam </li></ul></ul><ul><ul><li>Lamotrigina </li></ul></ul>
  90. 91. Pergunta 3 <ul><li>Qual destas afirmações sobre dor neuropática está ERRADA? </li></ul><ul><li>A Carbamazepina (CBZ) tem eficácia limitada em neuralgia pós-herpética. </li></ul><ul><li>A Amitriptilina (AMI) tem eficácia limitada em neuralgia neuralgia do trigêmeo. </li></ul><ul><li>A Gabapentina (GBP) tem eficácia limitada em neuropatia diabética. </li></ul>
  91. 92. ANTICONVULSIVANTES e o tratamento da dor (“Analgesia Adjuvante”)
  92. 93. Anticonvulsivantes & Dor Neuropática <ul><li>Agentes utilizados: </li></ul><ul><ul><li>Carbamazepina </li></ul></ul><ul><ul><li>Oxicarbazepina </li></ul></ul><ul><ul><li>Valproato/ ácido valpróico </li></ul></ul><ul><ul><li>Clonazepam </li></ul></ul><ul><ul><li>Topiramato </li></ul></ul><ul><ul><li>Difenilhidantoína/ fenitoína </li></ul></ul><ul><ul><li>Gabapentina </li></ul></ul><ul><ul><li>Lamotrigina </li></ul></ul><ul><li>Dores neuropáticas: </li></ul><ul><ul><li>Neuralgia do trigêmeo </li></ul></ul><ul><ul><li>Tabes dorsalis (sífilis 3aria) </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuralgia pós-herpética </li></ul></ul><ul><ul><li>Dor pós-laminectomia </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuralgia diabética Dor associada ao câncer </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuralgia do glossofaríngeo </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuralgia pós-trauma </li></ul></ul>Diferentes agentes, diferentes mecanismos de ação: Diferentes doses e respostas em diferentes pacientes
  93. 94. Inibição mediada por NA e 5-HT <ul><li>Antidepressivos tricíclicos </li></ul><ul><ul><li>Bloqueio adicional canais de Na. </li></ul></ul><ul><ul><li>Polineuropatia, NPH, lesão nervosa periférica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Amitriptilina / Nortriptilina (75-150 mg/dia): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Monitorar sedação, hipotensão e efeitos anticolinérgicos). </li></ul></ul></ul><ul><li>Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) </li></ul><ul><ul><li>Menos efetivos </li></ul></ul>
  94. 95. Ação nos Canais de Na <ul><li>Carbamazepina </li></ul><ul><li>Neuralgia do trigêmeo (1962) NNT = 2,6 </li></ul><ul><li>PNP diabética NNT = 3,3. </li></ul><ul><li>200 mg/d aumentando até 600 – 1200 mg/d </li></ul><ul><li>Agranulocitose, Hiponatremia </li></ul><ul><li>Oxcarbazepina: </li></ul><ul><ul><li>Neuralgia do trigêmeo </li></ul></ul><ul><ul><li>Melhor tolerabilidade. Uso bid. </li></ul></ul><ul><li>Fenitoína: </li></ul><ul><ul><li>Polineuropatia (PNP) diabética. </li></ul></ul><ul><ul><li>Menos eficaz que carbamazepina. Uso EV. </li></ul></ul><ul><li>Lidocaína: Uso tópico </li></ul><ul><li>Lamotrigina (NT e PNP do HIV): Também anti-glutamatérgica. </li></ul>
  95. 96. Hidantoína/ Fenitoína <ul><li>Não causar depressão generalizada do SNC </li></ul><ul><li>Limita deflagração/ despolarização repetida dos potenciais de ação neuronais </li></ul><ul><li>Administração VO ou IV (lenta) </li></ul><ul><li>Concentração liquórica (LCR) igual à fração livre no plasma </li></ul><ul><li>Meia-vida (T 1/2) plasmática de 6-24 horas </li></ul><ul><li>Dose VO aguda excessiva acarreta sintomas cerebelo vestibulares </li></ul><ul><li>Toxicidade: alts. Cerebelo-vestibulares e comportamentais, osteopenia e anemia megaloblástica </li></ul><ul><li>Utilizada em convulsão parcial e tônico-clônica, mas não é eficaz em crises de ausência </li></ul><ul><li>Útil em alguns casos de neuralgia do trigêmio, mas outros agentes são mais eficientes </li></ul>
  96. 97. <ul><li>Inibe GABA transaminase, inibe canais de sódio e estabiliza membrana </li></ul><ul><li>Causa alopécia </li></ul><ul><li>Hepatotoxicidade </li></ul><ul><li>Teratogenicidade (spina bífida) </li></ul>Valproato/ Ácido valpróico
  97. 98. Estrutura 3D da Gabapentina
  98. 99. Gabapentina: Sensibilização dos Receptores NMDA <ul><li>Sem ação GABAérgica. </li></ul><ul><li>Atuação nos canais de Cálcio e Glutamato? </li></ul><ul><li>Polineuropatia (PNP) diabética e neuralgia pós-herpética. </li></ul><ul><li>Doses de 1800 mg/d a 3600 mg/d (NNT ≈ 3) </li></ul><ul><li>Excreção renal. </li></ul><ul><li>Boa tolerabilidade. </li></ul>
  99. 100. Gabapentina (NEURONTIN) <ul><li>Em neuralgia pós-herpética,doses de 1800 – 3600 mg proporcionam: </li></ul><ul><ul><li>Analgesia significativa (74% de melhora, vs 32% com placebo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Melhora do sono, do humor e da qualidade de vida </li></ul></ul><ul><li>Em neuropatia diabética, doses de 1800 mg proporcionam: </li></ul><ul><ul><li>Analgesia significativa a partir da 2a semana </li></ul></ul><ul><li>Na síndrome de Guillain-Barré, proporcionou: </li></ul><ul><ul><li>Redução na necessidade de analgésicos opióides </li></ul></ul><ul><ul><li>Maior redução de dor que a obtida com a Carbamazepina </li></ul></ul>
  100. 101. Gabapentina (NEURONTIN) <ul><li>INDICAÇÕES APROVADAS: </li></ul><ul><ul><li>Crises convulsivas parciais, com ou sem generalização 2aria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuropatia diabética </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuropatia pós-herpética </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuropatia dolorosa em síndrome de Guillain-Barré </li></ul></ul><ul><li>POSOLOGIA: </li></ul><ul><ul><li>Dose inicial: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>900 mg/dia, divididos em 3 tomadas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dose-alvo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>A ser individualizada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Em dor neuropática, geralmente oscila entre 1800-3600 mg (i.e., até 6 cps/dia) </li></ul></ul></ul>
  101. 102. Gabapentina (NEURONTIN) <ul><li>APRESENTAÇÕES: </li></ul><ul><ul><li>Comprimidos de 600 mg; caixas com 27 cps. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cápsulas de 400 mg; caixas com 30 caps. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cápsulas de 300 mg; caixas com 10 ou 30 cáps. </li></ul></ul><ul><li>PRECAUÇÕES: </li></ul><ul><ul><li>Intervalo entre doses não deve ultrapassar 12 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Superdose: Sonolência, diplopia, tonteira, fala arrastada e diarréia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ajuste de doses em nefropatas e hepatopatas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pode ocasionar alopécia e hipertrofia mamária. </li></ul></ul>
  102. 103. Pergunta 4 <ul><li>Quais das seguintes afirmativas sobre a Carbamazepina é FALSA? </li></ul><ul><li>É necessário ajuste de doses em nefropatas e hepatopatas graves. </li></ul><ul><li>O intervalo máximo entre as doses não deve exceder 24 horas. </li></ul><ul><li>Diplopia e diarréia podem ser sinais de superdosagem ( overdose). </li></ul>
  103. 104. Gabapentina em Dor Neuropática (Neuralgia Pós-Herpética) Percentual de pacientes com percepção de melhora da dor (%) Dworkin RH, 2003
  104. 105. Gabapentina vs CBZ em Dor Neuropática (Síndr Guillain-Barré) Percepção Seriada de Dor em Escala Analógica (0 a 10) Pandey CK, 2005
  105. 106. Gabapentina em Dor Neuropática (Síndr Guillain-Barré) Percepção de Dor em Escala Analógica (0 a 10) Pandey CK, 2002
  106. 107. Gabapentina em Dor Neuropática (Melhora da Dor Aguda ou Crônica) Melhora da Percepção de Dor (% de pacientes) Cochrane Database Review, 2005
  107. 108. Pergunta 5 <ul><li>Qual das seguintes afirmativas sobre a Gabapentina é FALSA? </li></ul><ul><li>É um anticonvulsivante com propriedades analgésicas adjuvantes. </li></ul><ul><li>Seu mecanismo de ação é essencialmente GABAérgico. </li></ul><ul><li>As doses utilizadas em dor neuropática costumam ser superiores às doses em epilepsia, e costumam se situar entre 1800-3600 mg/dia. </li></ul>
  108. 109. Mecanismos Diversos <ul><li>Opióides </li></ul><ul><ul><li>Inibição central </li></ul></ul><ul><li>Capsaicina </li></ul><ul><ul><li>Depleta substância P </li></ul></ul><ul><li>Agonistas α -adrenérgicos (tizanidina, clonidina) </li></ul>
  109. 110. Peptídeos Endógenos e Dor <ul><li>Peptídeos Endógenos: Compostos naturais ( beta endorfinas), que se ligam a receptores opióides. </li></ul><ul><li>Narcóticos = que causa estupor, sono </li></ul><ul><li>Opióides </li></ul><ul><li>Análogos da Morfina: </li></ul><ul><ul><li>Agonistas : Morfina, Heroina, Codeina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Agonistas Parciais: Nalorfina e Levalorfan </li></ul></ul><ul><ul><li>Antagonistas : Naloxona </li></ul></ul><ul><li>Derivados Sintéticos </li></ul><ul><ul><li>Fenilpiperidinas ( Meperidina e Fentanil) </li></ul></ul><ul><ul><li>Metadona ( Metadona e Dextropropoxifeno) </li></ul></ul><ul><ul><li>Benzomorfan ( Pentazocina ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tebaina ( Etorfina) </li></ul></ul><ul><li>Receptores opióides </li></ul><ul><li>Receptores  </li></ul><ul><ul><li>maioria dos fármacos em baixas doses tem ação preferencial  . </li></ul></ul><ul><li>Receptores  1,  2 e  3 </li></ul><ul><ul><li> 1 - analgesia em nível medular, </li></ul></ul><ul><ul><li> 2 - não se sabe suas propriedades farmacológicas, </li></ul></ul><ul><ul><li> 3 - aliviam a dor através de mecanismos supramedulares; não se identificou nenhum antagonista seletivo para o  3. </li></ul></ul><ul><li>Receptores  1 e  2 </li></ul><ul><ul><li>As encefalinas são os ligantes endógenos dos receptores  . </li></ul></ul><ul><ul><li>Produzem analgesia em nível medular e supramedular </li></ul></ul><ul><li>Estudos foram utilizados c/ antagonistas específicos: somatostatina (  ) ; natrindol (  ) ; binaltorfimina (  ) </li></ul>
  110. 111. Opióides: Mecanismo de Ação <ul><li>Mecanismo de ação: </li></ul><ul><ul><li>Inibem adenilciclase e reduzem cAMP (?) </li></ul></ul><ul><ul><li>Provocam abertura dos canais de K e inibem os de Ca na membrana : diminuem assim atividade neuronal ou aumentam quando inibir sistemas inibitórios. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuem liberação de neurotransmissores </li></ul></ul><ul><li>Depressão respiratória : </li></ul><ul><ul><li>Receptor µ </li></ul></ul><ul><ul><li>Doses terapêuticas diminuem a sensibilidade do CR ao > pCO2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Não ocorre depressão concomitante da função cardiovascular. </li></ul></ul><ul><li>Náuseas e vômitos </li></ul><ul><ul><li>Ocorrem em 40% dos pacientes </li></ul></ul><ul><ul><li>Ação na área postrema (ZQR) da medula </li></ul></ul><ul><li>Analgesia: </li></ul><ul><ul><li>Dores agudas e crônicas,exceto as neuropaticas (ex: neuralgia do trigêmio) </li></ul></ul><ul><ul><li>Efeito antinoceptivo e no componente afetivo (sistema limbico: euforia ) </li></ul></ul><ul><li>Euforia : poderosa sensação de bem-estar e contentamento, dependendo da situação do paciente, é mediada por receptores µ . </li></ul><ul><li>Disforia: mediada por receptores K (principalmente com nalorfina) </li></ul><ul><li>Dependência : receptores µ , sistema mesolímbico dopaminérgico </li></ul><ul><li>Trato gastrintestinal : </li></ul><ul><ul><li>Via receptores :µ k </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumenta o tonus e diminui a motilidade (constipação) </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumenta pressão sobre o trato biliar </li></ul></ul><ul><li>Outras ações: </li></ul><ul><ul><li>Libera histamina nos mastócitos: </li></ul></ul><ul><ul><li>Efeito local = coceira </li></ul></ul>
  111. 112. Dúvidas? <ul><li>Claudio Pericles, MD, MBA, MSc </li></ul><ul><li>[email_address] </li></ul><ul><li>(0xx21) 7641-1195 </li></ul>

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