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Depressão Aspectos Gerais do Diagnóstico e Terapêutica   Claudio Pericles, MD, MBA, MSc This presentation was used in a CME activity sponsored by a Pharm. Industry, with special focus on a specific SSRI agent. Biblio references are included and its consultation is highly recommended. This presentation may contain restricted, privileged and/ or confidential information. It may reflect the opinion of its author. Unauthorized disclosure, use or copying is prohibited.
Pergunta 0 (aquecimento) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
A partir de  http://www.gocomics.com
Epidemiologia da Depressão ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
O Cérebro “Emocional”
Diagnóstico da Depressão ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Diagnóstico da Depressão ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Diagnóstico da Depressão ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Anatomia da Depressão
O Cérebro Deprimido
Anatomia da Depressão
Anatomia da Depressão: Amígdala
História Natural da Depressão Adaptado a partir de Kupfer 1991 . Progressão Remissão Recuperação Manutenção Continuação Agudo Tratamento Síndrome Sintoma “ Normal” Resposta Melhora
Neurotransmissores & Humor GABA Encefalinas Endorfinas Glutamato Dopamina (DA) drive zelo motivação Noradrenalina (NA) alerta energia Serotonina humor impulso compulsões obsessões
Pergunta 1 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Metabolismo do Cérebro Deprimido
 
NICE Clinical Guideline 23   December 2004
Etapas do Tratamento – Parte I (NICE) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Etapas do Tratamento – Parte II (NICE) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Etapas 2 & 3 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Etapa 3 - Considerações ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Etapa 4 – Depressão Recorrente ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Prognóstico ,[object Object]
Depressão Residual e Risco de Recaída Paykel ES, et al.  Psychol Med.  1995;25(6):1171-1180. Slide Modified:  Review:  by SHARIE SIPOWICZ 4/8/2003 1:23:11 PM  SL32  Rev:  2152 Jackie Strasser 4/10/03 Reviewer Memo:  Source:  Memo:  % Recaída Presença de Sintomas Residuais (n=17) Ausência de Sintomas Residuais (n=40) 76% 25%
Continuação da Terapia e Redução no Risco de Recaída Geddes et al 2003
Risco de Suicídio D.J. Nutt, J. Psychopharm. 2003 Melhora gradual do humor Agitação inicial,  transitória Energia crescente Risco de suicídio consolidado
Como Melhorar o Prognóstico na Resposta Parcial? ,[object Object],[object Object],[object Object]
Epidemiologia da Depressão Refratária Não-Responsivos à 1a linha de tratamento 17.5% dos pacientes  resistentes ao tratamento Responsivos á 1a Linha de AD Não-MDD MDD População Mundial 7-10% 17.5% Transtorno Depressivo Maior (MDD) 35% 65%
Pergunta 2 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
A partir de  http://www.gocomics.com “ Aja naturalmente...ele está péssimo hoje...”
Antidepressivos:  Classes Farmacológicas ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Antidepressivos: Intervenções Não-Farmacológicas ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Antidepressivos: Como escolher? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Eficácia Geral ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Segurança e Tolerabilidade ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Trocando a Medicação (“ Switching” ) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
IMAOs ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
TCAs ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
TCAs ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Neurônio e Receptores Serotoninérgicos (5-HT1)
ISRSs ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
ISRS ,[object Object],Fluoxetina Sertralina
N (pacientes) 102 (10,706) Todos os estudos Clomipramina Imipramina Dotiepina Desipramina Maprotilina Favorece TCAs Favorece SSRIs -0.4 -0.3 -0.2 -0.1 0 0.1 0.2 0.3 0.4 † † † 18 (2,264) 25 (2,844) 8 (689) 6 (369) 7 (448) † Efeito Relativo (95% CI)       Eficácia: TCAs vs ISRSs Anderson 2000 30 (3,053) Amitriptylina p  = 0.012  NNT    20 
Início da Resposta aos ISRSs ,[object Object],[object Object],[object Object],Nierenberg et al Am J Psychiatry 157:1423-1428, 2000
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Pergunta 3 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Eficácia da Sertralina em TEPT
Sertralina & TEPT – 36 semanas
Terapia de Manutenção com Sertralina: Sobrevida sem Recaída, após Descontinuação Curva de Sobrevida (Kaplan-Meier) Semanas Davidson, Pearlstein et al., 2001.  0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0 4 8 12 16 20 24 28 Placebo Sertralina
Terapia Combinada com Sertralina: Amplificação em Resposta Parcial * * * ns * * ns ns Remissão na Fase 1 Resposta Parcial na Fase 1 * * ns ns * ns Rothbaum, Cahill, Foa, Davidson et al. (2006)
Farmacogenômica & Depressão ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Resposta da Depressão à Sertralina, por Genótipo P=.01 P=.01 ,[object Object]
Disfunção Sexual ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Fatores de Risco para Depressão Refratária ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Etapa 4: Depressão refratária É importante “fazer algo” Licht & Qvitzau 2002 Resposta ( vs  basal) 72% Resposta 0% Basal
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[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Etapa 4: Depressão refratária Introdução de Hormônio Tireoideano
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TMS: Estimulação Magnética Transcraniana ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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VNS–Estimulação Neural Vagal O custo do implante é de cerca de 10,000 GBP O implante dura cerca de 8 anos (1250 GBP/ ano) A taxa de resposta chega a >40%, nos casos graves/ refratários. Os principais eventos adversos são alterações vocais (~60%), tosse, parestesias e dispnéia (~20%). Todos tendem a reduzir bastante com o tempo (após os 3 primeiros meses).
Vago: Projeções Aferentes Cerebrais   As estruturas límbicas e paralímbicas estão representadas em laranja. Adaptado a partir de Rutecki P.  Epilepsia.  1990;31(suppl 2):S1-S6. Vago Trato Solitário Tálamo Insula, Giro Cingulado anterior, Córtex Orbitofrontal Amígdala Núcleo do Trato Solitário Gãnglio Nodoso Area Postrema Nucleus Cuneatus DMN Medula Espinhal Formação Reticular Medial Bulbo Ponte Hipocampo Hypotálamo Parabrachial Nucleus Locus Coeruleus Rafe Dorsal
DBS – Estimulação Cerebral Profunda  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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  • 1. Depressão Aspectos Gerais do Diagnóstico e Terapêutica Claudio Pericles, MD, MBA, MSc This presentation was used in a CME activity sponsored by a Pharm. Industry, with special focus on a specific SSRI agent. Biblio references are included and its consultation is highly recommended. This presentation may contain restricted, privileged and/ or confidential information. It may reflect the opinion of its author. Unauthorized disclosure, use or copying is prohibited.
  • 2.
  • 3. A partir de http://www.gocomics.com
  • 4.
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 13. História Natural da Depressão Adaptado a partir de Kupfer 1991 . Progressão Remissão Recuperação Manutenção Continuação Agudo Tratamento Síndrome Sintoma “ Normal” Resposta Melhora
  • 14. Neurotransmissores & Humor GABA Encefalinas Endorfinas Glutamato Dopamina (DA) drive zelo motivação Noradrenalina (NA) alerta energia Serotonina humor impulso compulsões obsessões
  • 15.
  • 17.  
  • 18. NICE Clinical Guideline 23 December 2004
  • 19.
  • 20.
  • 21.
  • 22.
  • 23.
  • 24.
  • 25. Depressão Residual e Risco de Recaída Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25(6):1171-1180. Slide Modified: Review: by SHARIE SIPOWICZ 4/8/2003 1:23:11 PM SL32 Rev: 2152 Jackie Strasser 4/10/03 Reviewer Memo: Source: Memo: % Recaída Presença de Sintomas Residuais (n=17) Ausência de Sintomas Residuais (n=40) 76% 25%
  • 26. Continuação da Terapia e Redução no Risco de Recaída Geddes et al 2003
  • 27. Risco de Suicídio D.J. Nutt, J. Psychopharm. 2003 Melhora gradual do humor Agitação inicial, transitória Energia crescente Risco de suicídio consolidado
  • 28.
  • 29. Epidemiologia da Depressão Refratária Não-Responsivos à 1a linha de tratamento 17.5% dos pacientes resistentes ao tratamento Responsivos á 1a Linha de AD Não-MDD MDD População Mundial 7-10% 17.5% Transtorno Depressivo Maior (MDD) 35% 65%
  • 30.
  • 31. A partir de http://www.gocomics.com “ Aja naturalmente...ele está péssimo hoje...”
  • 32.
  • 33.
  • 34.
  • 35.
  • 36.
  • 37.
  • 38.
  • 39.
  • 40.
  • 41. Neurônio e Receptores Serotoninérgicos (5-HT1)
  • 42.
  • 43.
  • 44. N (pacientes) 102 (10,706) Todos os estudos Clomipramina Imipramina Dotiepina Desipramina Maprotilina Favorece TCAs Favorece SSRIs -0.4 -0.3 -0.2 -0.1 0 0.1 0.2 0.3 0.4 † † † 18 (2,264) 25 (2,844) 8 (689) 6 (369) 7 (448) † Efeito Relativo (95% CI)       Eficácia: TCAs vs ISRSs Anderson 2000 30 (3,053) Amitriptylina p = 0.012 NNT  20 
  • 45.
  • 46. Risco de Toxicidade Fatal com ISRSs e outros Antidepressivos Buckley N and McManus P, BMJ 2002 325 : 1332-1333 “ 1993-1999, Single ingestions + alcohol:England,Wales & Scotland”
  • 47.
  • 48.
  • 49.
  • 50.
  • 51.
  • 53. Sertralina & TEPT – 36 semanas
  • 54. Terapia de Manutenção com Sertralina: Sobrevida sem Recaída, após Descontinuação Curva de Sobrevida (Kaplan-Meier) Semanas Davidson, Pearlstein et al., 2001. 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0 4 8 12 16 20 24 28 Placebo Sertralina
  • 55. Terapia Combinada com Sertralina: Amplificação em Resposta Parcial * * * ns * * ns ns Remissão na Fase 1 Resposta Parcial na Fase 1 * * ns ns * ns Rothbaum, Cahill, Foa, Davidson et al. (2006)
  • 56.
  • 57.
  • 58.
  • 59. 5 HT 1 (afeto) Dopamina NA  2 Noradrenalina (NA) MAO X 5 HT 3 (náuseas) 5 HT 2 (disfunção sexual) 5 HT X Sinapse, NTs e Receptores
  • 60. A partir de http://www.gocomics.com
  • 61.
  • 62.
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  • 64.
  • 65.
  • 66.
  • 67.
  • 68.
  • 69.
  • 70. Etapa 4: Depressão refratária É importante “fazer algo” Licht & Qvitzau 2002 Resposta ( vs basal) 72% Resposta 0% Basal
  • 71. Etapa 4: Depressão refratária Introdução de Lítio Crossley & Bauer 2007 40% 17% Resposta
  • 72. Etapa 4: Depressão refratária Introdução de Neurolépticos Atípicos Papakostas et al 2007 NNT = 4-5 OLA OLA OLA RIS QTP QTP QTP OLA OLA RIS
  • 73.
  • 74. Etapa 4: Depressão refratária Introdução de DHEA Wolkowitz et al 1999 70% TRD
  • 75. Etapa 4: Depressão refratária Introdução de Modafinil (PROVIGIL) Fava et al 2005 Pacientes com fadiga ou sonolência excessiva, apos 8 semanas de AD Geral HAMD 17 > 14
  • 76.
  • 77.
  • 78. A partir de http://www.gocomics.com
  • 79. ECT vs Farmacoterapia UK ECT Review Group 2003
  • 80.
  • 81. TMS vs ECT ECT – 35% TMS – 39% ECT – 46% TMS – 44% UL 2X/52 2-4/52 10Hz LDLPFC Daily x 2/52 30 Schulze-Rauschenback et al. 2005 ECT – 61% TMS – 13% ECT - ? TMS – 0% UL 3X/52 2-4/52 10Hz LDLPFC Daily x 2/52 28 O’Connor et al. 2003 ECT – 48% TMS – 45% ECT – 58% TMS – 58% UL (BL if needed) Min X6 10Hz LDLPFC Daily x 4/52 40 Grunhaus et al. 2003 ECT – 64% TMS – 55% ECT – 56% TMS – 46% BL 3x/52 (3-12) 10Hz LDLPFC Daily x 2/52 22 Janicak et al. 2002 % redução na escala HAM-D Taxa de resposta ECT TMS n Estudo
  • 82. VNS–Estimulação Neural Vagal O custo do implante é de cerca de 10,000 GBP O implante dura cerca de 8 anos (1250 GBP/ ano) A taxa de resposta chega a >40%, nos casos graves/ refratários. Os principais eventos adversos são alterações vocais (~60%), tosse, parestesias e dispnéia (~20%). Todos tendem a reduzir bastante com o tempo (após os 3 primeiros meses).
  • 83. Vago: Projeções Aferentes Cerebrais As estruturas límbicas e paralímbicas estão representadas em laranja. Adaptado a partir de Rutecki P. Epilepsia. 1990;31(suppl 2):S1-S6. Vago Trato Solitário Tálamo Insula, Giro Cingulado anterior, Córtex Orbitofrontal Amígdala Núcleo do Trato Solitário Gãnglio Nodoso Area Postrema Nucleus Cuneatus DMN Medula Espinhal Formação Reticular Medial Bulbo Ponte Hipocampo Hypotálamo Parabrachial Nucleus Locus Coeruleus Rafe Dorsal
  • 84.
  • 87.