Scanner coronaire 10 septembre 2009
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Scanner coronaire 10 septembre 2009
- 1. Le scanner coronaire De la technique au diagnostic Dr Alain TAVILDARI, Dr Luc MAILLARD, Dr François VOCHELET Service de Cardiologie Clinique AXIUM – Aix en Provence
- 2. Le scanner coronaire Principes généraux du scanner Historique Technologie Cœur et coronaires Anatomie Physiologie Scanner coronaire Intérêts Limites Conclusions
- 3. Scanner : historique 1895 : main de Mme Roentgen : début des rayons X médicaux 1901 : prix Nobel de physique pour Wilhem Conrad Roentgen : « En témoignage des services extraordinaires rendus par sa découverte des remarquables rayons ultérieurement nommés d'après lui » 1917 : théorème de Radon : possibilité de reconstruire la géométrie bi- (tri-) dimensionnelle d’un objet à partir de différents angles d’irradiation 1972 : naissance du premier ordinateur dédié à l’imagerie médicale financé parEMI (Sinatra, Dean Martin, Nat King Cole, Beatles…) 1979 : prix Nobel de médecine pour Godfrey Newbold Hounsfield : « développement de la tomographie axiale calculée »
- 4. Scanner : principes technologiques Rayons X : photon, masse nulle, charge nulle, vitesse c, énergie E Tube à Rayons X : Classe Ondes Radio Micro-ondes Infrarouge Lumière visible Ultraviolet Rayons X Rayons γ Lgr d’onde (nm) >109 109 à 106 106 à 700 700 à 400 400 à 10 10 à 3.10-2 < 3.10-2 Radiodiagnosti c 10 à 10-1 10-1 à 10-2 10-2 à 3.10-2
- 5. Scanner : principes technologiques Rayonnement capté par un détecteur Atténuation du rayonnement en traversant la matière Coefficient d’atténuation est fonction de la densité de l’organe Multiplication des incidences (rotation de la source d’émission) Intégration des données, calcul et synthèse de l’image en coupe
- 6. Scanner : évolutions technologiques Multiplication des détecteurs : largeur du champs d’acquisition Rotation continue, hélice spiralée, déplacement de la table Diminution des temps d’acquisition
- 7. Scanner : construction de l’image Calcul des différentes densités par unité de volume de l’organe étudié (Voxel = « volumetric pixel ») Intégration à une matrice Variation de la fenêtre de gris (œil humain distingue vingt tons de gris)
- 8. Anatomie cardiaque Situation médio-thoracique Sus-diaphragmatique Rétro-sternal Quatre cavités Deux systèmes circulatoires Mouvement permanent
- 9. Anatomie coronaire Deux artères coronairesDeux artères coronaires Naissance au segment 0Naissance au segment 0 de l’aorte (sinusde l’aorte (sinus coronaires)coronaires) Répartition dichotomiqueRépartition dichotomique Trajet épicardique pour lesTrajet épicardique pour les « gros segments »« gros segments » Diamètre 5 mm à quelquesDiamètre 5 mm à quelques micronsmicrons
- 10. Coronaire droite Naît de la cusp antéro-droiteNaît de la cusp antéro-droite Trajet en trois segmentsTrajet en trois segments Puis bifurcation donnant l’IVP etPuis bifurcation donnant l’IVP et la RVPla RVP Très mobileTrès mobile Vascularisation de la paroiVascularisation de la paroi inférieure et du ventricule droitinférieure et du ventricule droit
- 11. Coronaire gauche Tronc commun naît de la cusp antéro-gauche Bifurque rapidement en IVA (sillon interventriculaire) et circonflexe (sillon auriculo-ventriculaire) Vascularisation des parois antérieure, latérale et apicale du ventricule gauche
- 12. Anatomie radiologique VGVG OG OD VD Sillon AV droit : CD Sillon AV gauche : Cx Sillon IV Ant : IVA
- 13. Physiologie cardiaque Muscle non fatigable en mouvement permanent Révolution cardiaque composée de deux phases : systole (vidange des ventricules) et diastole (remplissage des ventricules) Remplissage des coronaires en diastole Durées : 1/3 systole et 2/3 diastole Diastole plus sensible à la FC FC 60/minFC 60/min FC 110/minFC 110/min SystoleSystole SystoleSystoleDiastoleDiastole
- 14. Athérome Dépôts lipidiques dans la paroi Calcifications Débris cellulaires Asymptomatique Rétrécissement de la lumière vasculaire Stabilisation Evolution vers la rupture Angor d’effort Rupture de plaque Activation de la coagulation Formation du thrombus Infarctus
- 15. Athérome Dépôts lipidiques dans la paroi Calcifications Débris cellulaires Asymptomatique Rétrécissement de la lumière Stabilisation Evolution vers la rupture Angor d’effort Rupture de plaque Activation de la coagulation Formation du thrombus Infarctus
- 16. Athérome Dépôts lipidiques dans la paroi Calcifications Débris cellulaires Asymptomatique Rétrécissement de la lumière vasculaire Stabilisation Evolution vers la rupture Angor d’effort Rupture de plaque Activation de la coagulation Formation du thrombus Infarctus
- 17. Formation de la plaque Evolution inéluctable Toute la population Dès l’âge de 4 ans « maladie incurable » Progression variable selon les individus Notion de facteur de risque
- 18. Notion de facteur de risque Risque d’accident élevé Mais < 100% « Docteur, mon voisin fume comme un pompier et pourtant… »
- 19. Notion de facteur de risque Risque d’accident faible Mais > 0% « Docteur, je n’ai jamais fumé, et pourtant… »
- 20. Notion de facteur de risque Ni nécessaire ni suffisant Favorise la survenue d’événements cardio-vasculaires Accélère la formation et le développement de la plaque Leur contrôle ou leur suppression améliore le pronostic Contrôlables : Tabac ; cholestérol ; hypertension artérielle ; diabète Non contrôlables Age ; sexe ; hérédité
- 21. Apport du scanner coronaire Vision anatomique des coronaires Facilité de réalisation (en externe) Faible coût Non invasif, faibles risques (allergie) Permet d’orienter le traitement
- 22. Indications reconnues du scanner CORONARIEN CONNU Contrôles de pontages, contrôle de stents (>2,5 mm) Longueur d’une occlusion, tronc commun Chirurgie redux CORONARIEN SUPPOSE Douleurs atypiques, faibles facteurs de risques Tests ischémiques non contributifs Anomalies ECG inexpliquées AUTRES Suivi des transplantés cardiaques Anomalies de naissance des artères coronaires Évaluation des valvulopathies (RA)
- 23. Limites reconnues du scanner TECHNOLOGIQUES Purement diagnostique Résolution spatiale (quantification des sténoses) et temporelle (mouvement, ACFA, ESV) Hémodynamique, flux, spasme Irradiation importante MEDICAMENTEUSES TNT, βbloquants, iode INTERPRETATION Courbe d’apprentissage Calcifications, stents, sondes, clips
- 24. Valeurs statistiques reconnues Sensibilté = 88 % Spécificité = 93 % Valeur prédictive négative = 98 % Malades Non malades
- 25. Techniques de réalisation Acquisition hélicoïdale centrée sur le massif cardiaque Segments de 40 mm (64 détecteurs) Champs d’acquisition de 120 à 160 mm Synchronisation à l’ECG Apnée de 6 à 20 secondes Injection d’iode Reconstruction des images en 3D et en vue linéaire multiplanaire
- 26. Exemples
- 29. Professeur de tennis 35 ans Vue 3D Vue MPR Coronarographie
- 30. Artefacts : calcifications Ombre portée par les calcifications Interprétation difficile
- 33. Pontages
- 34. Chirurgie redux
- 35. Chirurgie redux
- 38. Examen idéal ? Sécurité Confort Anatomie Non invasif Non toxique Economique Reproductible S C A N N E R