O documento discute a reforma da atenção primária em Portugal em 2005, incluindo a criação de Unidades de Saúde Familiar (USF). As USF são pequenas equipes multiprofissionais que fornecem cuidados de saúde primários com autonomia e um sistema de remuneração sensível ao desempenho. O documento descreve os princípios, características, indicadores e resultados das USF.

1. SEMINÁRIO INTERNACIONAL
A formação e a remuneração dos profissionais responsáveis pela atenção primária em saúde
Formas e estratégias de remuneração dos profissionais
da APS em
PORTUGAL
_______________________________
Henrique Botelho
B r a s í l i a ,
1
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F e v e r e i r o
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2 0 1 4

2. Reforma da APS (2005)
– Princípios fundamentais
“ruptura com a forma tradicional de conceber, transformar,
organizar, gerir e prestar cuidados de saúde nos serviços
públicos do país”.
(Relatório Acontecimento Extraordinário, 2009)
A nova organização começou por se constituir em torno duma
rede constituída por pequenas equipas multiprofissionais,
descentralizadas, voluntárias e dotadas de considerável grau
de autonomia contratualizada com caracter estrutural
permanente orientadas para a prestação de cuidados de saúde
familiar .

3. Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Definição
As USF são as unidades elementares de prestação de
cuidados de saúde, individuais e familiares, que assentam
em equipas multiprofissionais, constituídas por médicos
(especialistas em MGF), por enfermeiros e por pessoal
administrativo …
Missão
As USF têm por missão a prestação de cuidados de saúde
personalizados à população inscrita de uma determinada área
geográfica, garantindo a acessibilidade, a globalidade, a qualidade e a
continuidade dos mesmos.

4. Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Características Inovadoras - I
• Candidatura voluntária
• “Equipas que se escolhem”
• Pequenas equipas multiprofissionais auto-organizadas –
(5 a 9 médicos; 5 a 9 enfermeiros; 4 a 7 secretários clinicos)
total: 15 a 25 elementos
• Intersubsituição
• Autonomía organizativa, funcional e técnica
Trabalho em equipa = “chave mestra”
Adaptado de Ramos V /Botelho
H

5. Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Características Inovadoras - II
• Contratualização de uma carteira básica de serviços
• Plano de Acção com objectivos e metas contratualizados
anualmente.
• Critérios explícitos de Avaliação / prestação de contas.
• Sistema retributivo sensível à carga de trabalho e ao
desempenho
(acessibilidade, qualidade, eficiência, satisfação e outcomes)
– p4p
• Auto-regulação
Trabalho em equipa = “chave mestra”
Adaptado de Ramos V /Botelho
H

6. Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Instrumentos e Compromissos
• Regulamento Interno
• Plano de Acção Anual
• Carta de Qualidade (Manuais de Boas Práticas e
de Procedimentos)
• Indicadores de Monitorização e Avaliação de
Desempenho
• Carta de Compromisso

7. Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Carteira Básica de Serviços
• Saúde infantil (RN, Criança, Adolescente)
• Saúde da mulher (PF, vigilância Gravidez)
• Saúde geral de Adultos e na melhor idade
• Doenças Crónicas (Diabetes, HTA, DPOC, …)
• Doença Aguda (no próprio dia)
• Cuidados de Enfermagem
• Atendimento no Domicílio (médico, enfermagem)
• Vacinação
• Compromisso para Docência
Adaptado de Ramos V /Botelho
H

8. Unidades de Saúde Familiar (USF)
- Ferramentas essenciais para a sua governação
(contratualização – remunerações)
SISTEMA DE INFORMAÇÂO
• Gestão Clínica
• Monitorização de Resultados
• Avaliação de Desempenho
• Comunicação – Redes (interna e externas - PDS)
CONTRATUALIZAÇÂO
• “Inteligente”
• Negociação de metas ambiciosas mas simultáneamente
realistas e informadas por evidências.

9. Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Modelos USF
MODELO
patamares de autonomia, graus de partilha de risco e
compensação retributiva
Modelo B
• Regime retributivo especial misto sensível ao desempenho para
todos os profissionais, (remuneração base, suplementos e
compensações pelo desempenho).
• nível de contratualização de desempenho mais exigente.
• Possibilidade de contratualizar uma ou mais carteira adicional.
• Participação no processo de acreditação das USF, num período
máximo de três anos.
• Contratualizar o cumprimento de metas, que se traduz em
incentivos institucionais a reverter para a USF.
180 (46%)
Modelo A
205 (54%)
• Remunerações aplicáveis às respectivas carreiras profissionais
do sector público.
• Possibilidade de contratualizar uma ou mais carteira adicional.
• Contratualizar o cumprimento de metas, que se traduz em
incentivos institucionais a reverter para a USF.

10. Indicadores Base
– Construção e Exemplos - I
Acesso
Princípio
Indicador
Por princípio o utilizador deve ser
consultado pelo seu médico de família
Percentagem de consultas ao usuário pelo
seu próprio médico de família
A USF deve vigiar a saúde de todos os seus Taxa de utilização global de consultas
inscritos
Os cuidados domiciliários nas situações
protocoladas são um direito dos
utilizadores
Taxas de visitas domiciliárias médicas por
1000 inscritos
Taxas de visitas domiciliárias de
enfermagem por 100 inscritos

11. Indicadores Base
- Construção e Exemplos - II
Desempenho Assistencial
Princípio
Indicador
Todos os cidadãos devem cumprir o Plano
Nacional de Vacinação (PNV)
% de crianças com o PNV actualizado aos 2
anos
Todas as crianças devem ter a sua saúde
correctamente vigiada
% de primeiras consultas de vida
efectuadas até aos 28 dias de vida
Todas as mulheres devem ter um correcto
seguimento da sua maternidade
% de primeiras consultas de gravidez no
primeiro trimestre

12. http://www.acss.min-saude.pt
Pesquisa Google: acss bi indicadores 2013

13. (alguns)
Campos do BI
dos indicadores
179
http://www.acss.min-saude.pt

15. 12 Indicadores de âmbito Nacional, relacionados com a
contratualização de incentivos institucionais
12 ACSS
+ 4 ARS
+ 2 ACeS
+ 4 USF

16. Incentivos institucionais
1 — Os valores máximos dos incentivos institucionais a atribuir às
USF são os constantes da seguinte tabela:
Número de unidades
ponderadas (UP) por
USF
Valor máximo
dos incentivos
(euros)
< 8 500
8 500 – 15 500
>= 15 500
9 600
15 200
20 000

17. Unidades de Saúde Familiar (USF)
- Regime retributivo especial misto sensível ao desempenho
MÉDICOS – I
Componente Fixa
Salário Base correspondente à remuneração da respectiva categoria e
escalão (em 35h DE) [€ 2.600 – 4.000]
Componente Variável
a) O suplemento associado ao aumento da lista de usuários (mensal e
individual)
b) A compensação associada ao desenvolvimento das actividades
específicas (grupo)
c) O suplemento da realização de cuidados domiciliários (mensal e
individual)
d) A compensação associada à eventual carteira adicional de serviços.

18. Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Como medir as listas de usuários ?
Ponderação
Estudo preliminar (S. Epidemiologia FMUP) mostra a
importância para os ponderadores:
• Composição etária
• Género
• Tx desemprego
• Índice per Capita (IpC)
• Concentração Urbana
• Distância a outros serviços de saúde – alternativos
e/ou complementares.

19. Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Como medir as listas de usuários ?
Ponderação
Ponderação pela estrutura etária:
Grupo etário
Coef. Ponderação
[0 – 4 anos]
x 1,5
[65 – 74 anos]
x 2,0
>= 75 anos
x 2,5
Min:
1.917 Unidades Ponderadas (UP) = 1.550 usuários (lista padrão)
Max:
2.412 UP = 1.950 usuários

20. Unidades de Saúde Familiar (USF)
- Actividades específicas
A atribuição de incentivos financeiros aos depende da
concretização das metas contratualizadas referentes a atividades
decorrentes de vigilância de mulheres em planeamento familiar
e grávidas, de vigilância de crianças do nascimento até ao
segundo ano de vida, de vigilância de utentes diabéticos e de
utentes hipertensos, rastreios oncológicos, vacinação e
acessibilidade.

21. Unidades de Saúde Familiar (USF)
- Regime retributivo especial misto sensível ao desempenho
MÉDICOS - II
Compensação associada às actividades específicas dos médicos
Vigilância a utentes vulneráveis e de risco, segundo as orientações
técnicas da Direcção -Geral da Saúde:
a) A vigilância, em planeamento familiar, de uma mulher em idade fértil, por ano
- 1 UC (€ 130);
b) A vigilância de uma gravidez — 8 UC (€ 1014);
c) A vigilância de uma criança, no primeiro ano de vida, por ano — 7 UC; (€ 910)
d) A vigilância de uma criança, no segundo ano de vida, por ano — 3 UC; (€ 390)
e) A vigilância de uma pessoa diabética, por ano — 4 UC; (€ 520)
f) A vigilância de uma pessoa hipertensa, por ano — 2 UC. (€ 260)

22. Unidades de Saúde Familiar (USF)
- Regime retributivo especial misto sensível ao desempenho
MÉDICOS - III
Cálculo:
55 UP por aumento da lista = 1 UC (Unidade Contratualizada)
1 UC = 130 euros
Limites: Global - 20 UC / Médico; (€ 2.600)
9 UC para lista (2.412 UP = 1.950 utentes-padrão) (€ 1.170)
20 domicílios / mês ( x 30 euros) (€ 600)
* Podem ainda acrescer:
Orientador de formação: 220 UP (= 4 UC) (€ 520)
Coordenador USF = 7 UC (€ 910)

23. Unidades de Saúde Familiar (USF)
- Regime retributivo especial misto sensível ao desempenho
ENFERMEIROS - I
Componente Fixa
-Salário Base correspondente à remuneração da respectiva
categoria e escalão (40h)
Componente Variável
a) Suplemento associado ao aumento das UP da lista (mensal e
grupo)
b) Atribuição de incentivos financeiros (anual e grupo)
c) A compensação associada à eventual carteira adicional de
serviços.

24. Unidades de Saúde Familiar (USF)
- Regime retributivo especial misto sensível ao desempenho
ENFERMEIROS - II
Cálculo:
55 UP por aumento da lista = 1 UC (Unidade Contratualizada)
1 UC = 100 euros
Limites = 9 UC para lista (2.412 UP = 1.950 utentes-padrão) (€ 900)

25. Unidades de Saúde Familiar (USF)
- Regime retributivo especial misto sensível ao desempenho
SECRETÁRIOS CLÍNICOS
Cálculo:
Lista mínima 2.474 UP = 2.000 utentes-padrão
71 UP por aumento da lista = 1 UC (Unidade Contratualizada)
1 UC = 60 euros
Limites = 9 UC para lista (€ 540)

26. Indicadores de âmbito Nacional, relacionados com a contratualização de
incentivos financeiros nas USF Modelo B (17 indicadores de
Desempenho Assistencial)

27. alguns
RESULTADOS

29. E se em 2012, todas as UCSP tivessem o desempenho das USF modelo B ?

30. E se em 2012, todas as UCSP tivessem o desempenho das USF modelo B ?

31. E se em 2012, todas as UCSP tivessem o desempenho das USF modelo B ?

32. USF – Organizações positivas e democráticas
(Rego e Pina e Cunha, 2009)
Liberdade com
Responsabilidade
Estruturas mínimas
Regras simples
Discriminação
positiva e
contratualização
Compromisso de resultados
Para as pessoas e por pessoas
Partilha de valores
Time – Plano de Acão
Quality - Melhoria continua
Money – Sistema retributivo sensível ao desempenho

33. Reforma da APS (2005)
– Dos Princípios aos Resultados e Conclusões
É possível …
… reformar / modernizar / qualificar no contexto da
Administração Pública, mantendo a identidade e os
princípios dum serviço público como o SNS:
- Solidariedade (redestribuição)
- Previdência (pré-pagamento)
- Universalismo (inclusão)

35. Prémio Saúde Sustentável 2013

36. Responsabilidade partilhada…
governantes, profissionais, cidadãos, …
Obrigado pela vossa atenção
hmbotelho@gmail.com
http://www.fsns,pt
http://www.usf-an.pt
http://www.observaport.org/