Conferència del Professor Pere Ibern, Barcelona Gadruate School of Economics CRES-UPF, presentada a la jornada de treball del Fòrum de la Professió Mèdica del COMB.

1. Una perspectiva sobre les propostes en el
marc de la política sanitària
Pere Ibern
Barcelona Graduate School of Economics
CRES-UPF
1

2. Introducció
• Per tal de corregir les debilitats del sistema de salut i aprofitar les
fortaleses, cal entendre com hem arribat fins aquí.
– Accés, cost i qualitat
– Responsabilitat individual davant la salut
• Un sistema que ha prioritzat l’equitat d’accés (assegurança
universal i finançament públic, no discriminació segons
disponibilitat a pagar)
• Un sistema que ha deixat per més endavant la preocupació per
l’eficiència i que ara ha arribat l’hora definitiva.
• Això ha estat possible en un context de creixement econòmic
sostingut durant dècades, i ara està en dubte.
• Qüestió clau: com podem preservar l’equitat i alhora ser més
eficients?
– Davant recursos escassos ens cal
• Prioritzar prestacions
• Introduir incentius acurats
• Establir nous mecanismes de coordinació
– Nova regulació, nova organització
2

3. El moment
“L’aixeta és oberta, han apujat el preu de l’aigua, i no podem
tancar-la”
• Exemple: La despesa farmacèutica representa el 28,4% del
pressupost del CatSalut (2.662 m€, 2010).
– Aprovació en els darrers 3 mesos: lapatinib, boceprevir,
fingolimab, belilumab, dabigatran, botox, acetat d’abiraterona,
telaprevir,…
• Decisió del govern central, finançament del govern català
• Medicaments no avaluats o que no superen el llindar cost-
efectivitat segons el NICE.
3

4. El moment
“La música s’ha aturat i la gent vol seguir ballant”
4

5. El moment
“Els veïns de l’escala no paguen el rebut, i l’acabem pagant
nosaltres cada mes”
• Reducció del benestar relatiu dels catalans en els darrers
30 anys de 24 punts percentuals respecte la mitjana
espanyola
• Dèficit fiscal anual de 8,5% del PIB, 17.408 milions de €,
1,9 vegades el pressupost anual del Departament de Salut
5

6. El moment
“Envoltats de falsos dilemes”
"Només unes poques veus valentes admeten que l'elecció és
entre l’augment de recursos o la reducció de serveis gratuïts. " 6

7. El moment
“Més anys a la vida i … el que costen”
7
Font: OECD health data

8. El moment
Variacions substancials en la demanda
Mitjana
Catalunya
Utilització de serveis Indicador 2009 GTS mínim GTS màxim
Visites d'atenció primària per habitant Visites 6,9 3,8 13,6
Taxa d'hospitalització Taxa per 1000 hab 121,9 96,6 161
Taxa d'urgències hospitalàries Taxa per 1000 hab 461,1 54,3 767,6
Hospitalitzacions sociosanitàries Taxa per 1000 hab 5,4 0,6 13,7
Pacients atesos a salut mental
ambulatòria Taxa per 1000 hab 28 9,9 49,5
Hospitalitzacions psiquiàtriques Taxa per 1000 hab 3 1,5 3,8
Font: Central de Resultats 2010. Dep. Salut.
8

9. El moment
Variacions substancials en els resultats
Variacions en la taxa de mortalitat evitable en malalties hipertensives i cerebrovasculars
9

10. Els criteris
• L’assignació de recursos escassos és un repte permanent.
– Com podem assolir una assignació més acurada?
“Alhora que ens preocupem de fer bé les coses, i fer bè allò que cal
fer, hem de preguntar-nos si ho fem per a la gent adeqüada”
“Seria més just donar prioritat a aquells que probablement moriran
de forma prematura o sufriran dolors o discapacitat crònica des de
joves, a costa d’aquells que ja han tingut oportunitats justes (fair
innings)”
“Tot ordre de prioritats suposa una discriminació entre demandants
competidors”
Alan Williams. La economía de la salud como labor humanitaria, 2003
10

11. Els criteris
• Persad, Wertheimer i Emanuel (2009) proposen el sistema “Complete
lives”
• “Per tal d’assolir una justa assignació de les intervencions mèdiques, la
societat s’ha d’enfrontar a un esquema de criteris múltiples enlloc de fixar-
se amb principis simples o mantenir l’statu-quo”
• Cap proposta es troba exempta de controvèrsia. Convé fer-ho més
explícit, adaptat a entorns concrets.
• La forma com es duu a terme esdevé crucial. L’impacte ha estat escàs
quan s’ha confiat a “l’alta política” (comissions parlamentàries), més gran
quan s’afronta amb un regulador independent (NICE, HAS, IQWIG)
• Dos àmbits diferents: cartera de prestacions i decisió clínica
• Exemple: Priorització entre procediments quirúrgics electius amb llista
d’espera del sistema sanitari públic a Catalunya (2010).
– Criteris: impacte en la qualitat de vida, risc de l’espera, temps de demora i/o
espera, efectivitat clínica, ús de recursos
11

12. Els criteris
• La millora de la salut és fruit també de la
responsabilitat individual
• El comportament: hàbits de vida saludable,
compliment terapèutic, … esdevé clau.
• Necessitem una “empenta”?
• 2 models per tal d’influir en el
comportament: (1) pensar que som
racionals, i amb el cost-benefici decidim o
(2) pensar que ens calen modificacions en
l’entorn per escollir acuradament les opcions
• Tema també controvertit, paternalisme
liberal.
12

13. Tres factors en tensió
• “El control dels costos de la
tecnologia troba pocs amics i molts
enemics, fins i tot els oponents
sovint reconeixen que és un
problema seriós. La fascinació per la
tecnologia és suficient per intimidar a
qualsevol reformador “
• Tres factors en tensió a tenir en
compte:
– Cultura
– Valor de la tecnologia per a la salut
– Priorització-Racionament
13

14. Les dues palanques
• Canvi regulatori
– Priorització. Cartera de prestacions
– Sistemes d’assignació poblacional de recursos basats en
episodis
– Transparència d’informació i avaluació de resultats
– Capacitat d’elecció per part dels pacients
• Canvi organitzatiu
– Organitzacions sanitàries integrades
– Autonomia de gestió professional. Incentius i
transferència de risc. Responsabilitat.
– Simplificació administrativa. Menors costos de
transacció.
14

15. Epíleg 1
“La qualitat de l’atenció mèdica està determinada per dos
factors principals: la qualitat de les decisions que
determinen quines accions es prenen i la qualitat amb la
qual aquestes decisions s’executen; què es fa i com es fa.
Si s’han escollit accions equivocades, sigui quina sigui
l’habilitat amb què siguin realitzades, la qualitat es veurà
ressentida. Igualment, si les accions escollides són
correctes però l’execució és imperfecta, la qualitat de
l’atenció se’n veurà afectada.”
15

16. Epíleg 2
“L’ètica i l’economia són, en part, dues maneres diferents de
pensar sobre les eleccions. L’ètica tracta del contingut
moral de l’elecció i l’economia tracta de la seva eficiència.”
“Lluny de creure-les irreconciliables, la millor manera
d’entendre l’ètica i l’economia en política de salut és com a
visions complementàries”
“Una nació pot donar a tota la seva gent alguna de les
atencions que els pot fer algun bé; pot donar a alguna de la
seva gent tota l’atenció que els pot fer algun bé; però no
pot donar a tothom tota l’atenció que els pot fer algun bé.”
Fuchs, V. Ethics and economics: antagonists or allies in making health policy?
West J Med. 1998;168:213-6.
16

17. pere.ibern@upf.edu
econsalut.blogspot.com
17