Henrique Botelho, le 18 octobre 2013 Semaine de la luso-francophonie en santé, conférence « Les soins primaires et la participation citoyenne : des soins avant la maladie. » Panel « De la prévention aux soins primaires de santé : prendre en charge et responsabiliser le citoyen. »

1. PORTUGAL
As Unidades de Saúde Familiar
(USF)
organização, funcionamento e
modelos de remuneração dos
profissionais
_______________________________
Henrique Botelho
M o n t r e a l ,
1 8
d e
O u t u b r o
d e
2 0 1 3

2. A necessidade da mudança
– factores internos determinantes da Reforma de 2005
1983 – 1996
•
Reflexão
•
Amadurecimento
•
Busca / construção duma
identidade, dum perfil
profissional e dum modelo
de organização
•
Estrutura piramidal e de comandocontrole da administração. Défice
de autonomia.
•
“Normalização”
das distintas
realidades e dos profissionais
•
Enormes assimetrias (Dimensão /
Recursos
/
Instalações
/
Equipamentos / SI)
•
“Atomização”
profissões)
•
Falta de espaço para a Inovação /
Criatividade / Desenvolvimento
•
Não reconhecimento do mérito /
Nivelamento “por baixo”
•
Desmotivação
Abandono
(profissionais
/
Burn-out
e
/

3. Um CS é, e se não é deveria ser,
um serviço de proximidade.
pequeno na dimensão,
leve na estrutura,
simples na organização,
afável na relação que estabelece com os
utilizadores,
fácil no contacto.
(Henrique Botelho, 2001)

4. Reforma da APS (2005)
– Princípios fundamentais
“ruptura com a forma tradicional de conceber, transformar,
organizar, gerir e prestar cuidados de saúde nos serviços
públicos do país”.
(Relatório Acontecimento Extraordinário, 2009)
A nova organização começou por se constituir em torno duma
rede constituída por pequenas equipas multiprofissionais,
descentralizadas, voluntárias e dotadas de considerável grau
de autonomia contratualizada com caracter estrutural
permanente orientadas para a prestação de cuidados de saúde
familiar .

5. A Inovação Organizacional (2006 – 2009 …)
A reforma dos cuidados de saúde primários é, em primeiro lugar, a
criação de contextos organizacionais favoráveis à mudança de
comportamentos.
UAG
Conselho
Comunidade
DE
Liderança
CC
Governação
Clínica
UCSF
USF
UCC
UCSP
USF
UCC
USF
CS
CS
USF
USF
USP
URAP
USF

6. Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Definição
As USF são as unidades elementares de prestação de
cuidados de saúde, individuais e familiares, que assentam
em equipas multiprofissionais, constituídas por médicos,
por enfermeiros e por pessoal administrativo e que
podem ser organizadas em três modelos de
desenvolvimento: A, B e C.
Missão
As USF têm por missão a prestação de cuidados de saúde
personalizados à população inscrita de uma determinada área
geográfica, garantindo a acessibilidade, a globalidade, a qualidade e a
continuidade dos mesmos.

7. Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Características Inovadoras - I
Trabalho em equipa = “chave mestra”
• Candidatura voluntária *
• “Equipas que se escolhem”
• Pequenas equipas multiprofissionais auto-organizadas –
(5 a 9 médicos; 5 a 9 enfermeiros; 4 a 7 secretários clinicos)
total: 15 a 25 elementos
• Ponderação das listas de utentes.
• Intersubsituição
• Autonomía organizativa, funcional e técnica
Adaptado de Ramos V /Botelho H

8. Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Instrumentos e Compromissos
• Regulamento Interno
• Plano de Acção Anual
• Carta de Qualidade (Manuais de Boas Práticas e
de Procedimentos)
• Indicadores de Monitorização e Avaliação de
Desempenho
• Carta de Compromisso

9. Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Características Inovadoras - II
Trabalho em equipa = “chave mestra”
• Contratualização de uma carteira básica de serviços
• Plano de Acção com objectivos e metas contratualizados
anualmente.
• Critérios explícitos de Avaliação / prestação de contas.
• Sistema retributivo sensível à carga de trabalho e ao
desempenho (acessibilidade, qualidade, eficiência e
outcomes) – p4p
• Auto-regulação
Adaptado de Ramos V /Botelho H

10. Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Carteira Básica de Serviços
• Saúde infantil (RN, Criança, Adolescente)
• Saúde da mulher (PF, vigilância Gravidez)
• Saúde geral de Adultos e na melhor idade
• Doenças Crónicas (Diabetes, HTA, DPOC, …)
• Doença Aguda (no próprio dia)
• Cuidados de Enfermagem
• Atendimento no Domicílio (médico, enfermagem)
• Vacinação
• Compromisso para Docência
Adaptado de Ramos V /Botelho H

11. Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Ferramentas essenciais para a sua governação
SISTEMA DE INFORMAÇÂO
• Gestão Clínica
• Monitorização de Resultados
• Avaliação de Desempenho
• Comunicação – Redes (interna e externas - PDS)
CONTRATUALIZAÇÂO
• “Inteligente”
• Negociação de metas ambiciosas mas simultáneamente
realistas e informadas por evidências

12. Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Ponderação das listas de utentes - I
Estudo preliminar (S. Epidemiologia FMUP) mostra a
importância para os ponderadores:
• Composição etária
• Género
• Tx desemprego
• Índice per Capita (IpC)
• Concentração Urbana
• Distância a outros serviços de saúde – alternativos
e/ou complementares.

13. Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Ponderação das listas de utentes - II
Ponderação pela estrutura etária:
Grupo etário
Coef. Ponderação
[0 – 4 anos]
x 1,5
[65 – 74 anos]
x 2,0
>= 75 anos
x 2,5
Lista Padrão 1.550 utentes = 1.917 UP (Unidade Ponderada)

14. Unidades de Saúde Familiar (USF)
– Modelos USF
MODELO
Modelo A
Modelo B
patamares de autonomia, graus de partilha de risco e
compensação retributiva
• Corresponde a uma fase de aprendizagem e de aperfeiçoamento
do trabalho em equipa de saúde familiar.
• Remunerações aplicáveis às respectivas carreiras profissionais do
sector público.
• Possibilidade de contratualizar uma ou mais carteira adicional.
• Contratualizar o cumprimento de metas, que se traduz em
incentivos institucionais a reverter para a USF.
• Indicado para equipas com maior amadurecimento
organizacional
• nível de contratualização de desempenho mais exigente.
• participação no processo de acreditação das USF, num período
máximo de três anos
• Regime retributivo especial misto sensível ao desempenho para
todos os profissionais, (remuneração base, suplementos e
compensações pelo desempenho).

15. Unidades de Saúde Familiar (USF)
- Regime retributivo especial misto sensível ao desempenho
MÉDICOS – I
Componente Fixa
-Salário Base correspondente à remuneração da respectiva categoria e
escalão (35h DE)
Componente Variável
a) O suplemento associado ao aumento das UP da lista (mensal e
individual)
b) O suplemento da realização de cuidados domiciliários (mensal e
individual)
c) A compensação associada ao desenvolvimento das actividades
específicas (grupo)
d) A compensação associada à eventual carteira adicional de serviços.

16. Unidades de Saúde Familiar (USF)
- Regime retributivo especial misto sensível ao desempenho
MÉDICOS - II
Compensação associada às actividades específicas dos médicos
Vigilância a utentes vulneráveis e de risco, segundo as orientações
técnicas da Direcção -Geral da Saúde:
a) A vigilância, em planeamento familiar, de uma mulher em idade fértil,
por ano - 1 UC;
b) A vigilância de uma gravidez — 8 UC;
c) A vigilância de uma criança, no primeiro ano de vida, por ano — 7 UC;
d) A vigilância de uma criança, no segundo ano de vida, por ano — 3 UC;
e) A vigilância de uma pessoa diabética, por ano — 4 UC;
f) A vigilância de uma pessoa hipertensa, por ano — 5 UC.

17. Unidades de Saúde Familiar (USF)
- Regime retributivo especial misto sensível ao desempenho
MÉDICOS - III
Cálculo:
55 UP = 1 UC (Unidade Contratualizada)
1 UC = 130 euros
Limites: 20 UC / Médico;
9 UC para lista (2.412 UP = 1.950 utentes-padrão)
20 domicílios / mês ( x 30 euros)
* Podem ainda acrescer:
Orientador de formação: 220 UP (= 4 UC)
Coordenador USF = 7 UC

18. Unidades de Saúde Familiar (USF)
- Regime retributivo especial misto sensível ao desempenho
ENFERMEIROS
Componente Fixa
-Salário Base correspondente à remuneração da respectiva
categoria e escalão (40h)
Componente Variável
a) Suplemento associado ao aumento das UP da lista (mensal e
grupo)
b) Atribuição de incentivos financeiros (anuais e em grupo)
b) A compensação associada à eventual carteira adicional de
serviços.
c

19. Unidades de Saúde Familiar (USF)
- Regime retributivo especial misto sensível ao desempenho
ENFERMEIROS - II
Cálculo:
55 UP = 1 UC (Unidade Contratualizada)
1 UC = 100 euros
Limites = 9 UC para lista (2.412 UP = 1.950 utentes-padrão)

20. Unidades de Saúde Familiar (USF)
- Regime retributivo especial misto sensível ao desempenho
SECRETÁRIOS CLÍNICOS - I
Componente Fixa
-Salário Base correspondente à remuneração da respectiva
categoria e escalão (40h)
Componente Variável
a) Suplemento associado ao aumento das UP da lista (mensal e
grupo)
b) Atribuição de incentivos financeiros (anuais e em grupo)
b) A compensação associada à eventual carteira adicional de
serviços.

21. Unidades de Saúde Familiar (USF)
- Regime retributivo especial misto sensível ao desempenho
SECRETÁRIOS CLÍNICOS - II
Cálculo:
Lista mínima 2.474 UP = 2.000 utentes-padrão
71 UP = 1 UC (Unidade Contratualizada)
1 UC = 60 euros
Limites = 9 UC para lista

22. Indicadores Base
– Exemplos

23. Indicadores Base
– Exemplos

24. Contratualização
Meta
Área
Acesso
4
N.º S.I.
3.12
3.15
4.18
4.30
5.2
5.1M
Desempenho
Assistencial
8
5.4M
5.10Mi
6.1M1
6.1M2
6.12
6.9M
Qualidade
Percepcionada
Desempenho
Económico
-
7.6
7.7
Indicador
Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de
família
Taxa de utilização global de consultas
Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1.000 inscritos
Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1.000 inscritos
Percentagem de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia
actualizada (uma em cada 3 anos)
Percentagem de mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de
mamografia nos últimos 2 anos
Percentagem de diabéticos com pelo menos duas HbA1C registadas
nos últimos 12 meses, desde que abranjam os dois semestres
Percentagem de hipertensos c/ registo de pressão arterial em cada
semestre
Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 2 anos
Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 6 anos
Percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28
dias
Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro
trimestre
Percentagem de utilizadores satisfeitos/muito satisfeitos (aplicação
de inquérito --- score final)
Custo médio facturado (PVP) para medicamentos por utilizador SNS
Custo médio com meios complementares de diagnósticos e
terapêutica facturado em PVP por utilizador SNS
2010
Meta
Atingido 2011
2010
Valor
Valor
Ref.ª
85
75
30
145
60
70
90
95
98
97
75
80
A definir a
nível
nacional
a)
a)

25. Área
N.º SI
3.22 M
I
5.2 M
4.22M
II
6.4
4.33
6.13
III
4.34 M
4.9 M
4.10M
IV
5.13
M2
6.1M1
6.19M
V
6.16
5.7
5.13M1
VI
Indicador
Taxa de utilização de consultas de enfermagem em
planeamento familiar
Percentagem de mulheres entre os 25 -49 anos
vigiadas na USF com colpocitologia actualizada
Percentagem de grávidas com 6 ou mais consultas de
enfermagem em saúde materna
Percentagem de grávidas com revisão de puerpério
efectuada
Percentagem de visitas domiciliárias realizadas a
puérperas vigiadas na USF durante a gravidez
Percentagem de diagnósticos precoces (TSHPKU)
realizados até ao 7.º dia de vida do recém -nascido
Percentagem de visitas domiciliárias realizadas a
recém-nascidos até aos 15 dias de vida
Percentagem de crianças com 6 ou mais consultas
médicas de vigilância de saúde infantil dos 0 aos 11
meses
Percentagem de crianças com 3 ou mais consultas
médicas de vigilância de saúde infantil dos 12 aos 23
meses
Percentagem de inscritos (2 anos) com peso e altura
registado nos últimos 12 meses
Percentagem de crianças com 2 anos com PNV
actualizado
Percentagem de diabéticos abrangidos pela consulta
de enfermagem
Percentagem de casos com registo de gestão do
regime terapêutico
Percentagem de diabéticos com pelo menos um
exame dos pés registado no ano
Percentagem de hipertensos com pelo menos um
registo de IMC nos últimos 12 meses
Meta
2010
Valor
atingido
2010
Meta
2011
Valor
Ref.ª
50
80
80
80
80
99
80
80
80
95
98
90
90
90
85
5.10 M
Percentagem de hipertensos com registo de pressão
arterial em cada semestre
95
6.2 M
Percentagem de hipertensos com vacina antitetânica
actualizada
95

26. alguns
RESULTADOS

27. E se em 2012, todas as UCSP tivessem o desempenho das USF modelo B??

28. E se em 2012, todas as UCSP tivessem o desempenho das USF modelo B??

29. E se em 2012, todas as UCSP tivessem o desempenho das USF modelo B??

30. E se em 2012, todas as UCSP tivessem o desempenho das USF modelo B??

32. reformas da liderança
(em continuidade)
… reformas que substituam o
comando-controlo autoritário e o
laissez-faire descomprometido do
estado, por uma liderança com base
na negociação participativa e
inclusiva exigida pela complexidade
dos
sistemas
de
saúde
contemporâneos

33. USF – Organizações positivas e democráticas
(Rego e Pina e Cunha, 2009)
Liberdade com
Responsabilidade
Estruturas mínimas
Regras simples
Discriminação
positiva e
contratualização
Compromisso de resultados
Para as pessoas e por pessoas
Partilha de valores
Time – Plano de Acão
Quality - Melhoria continua
Money – Sistema retributivo ligado ao desempenho

34. Das organizações hierárquicas às organizações centradas em
redes do conhecimento
Hierárquico
Matricial
Rede do
Conhecimento
António Rodrigues ©
A informação, o conhecimento e a comunicação são os principais
ingredientes da novas organizações inteligentes da saúde

36. USF VALONGO

37. Prémio Saúde Sustentável 2013

39. Responsabilidade partilhada…
governantes, profissionais, cidadãos, …
Obrigado pela vossa atenção
hmbotelho@gmail.com
http://www.fsns,pt
http://www.usf-an.pt
http://www.observaport.org/