O documento discute pré-natal e gestação de alto risco, abordando: (1) a importância do acompanhamento pré-natal para orientar a gestante; (2) os critérios do Ministério da Saúde para assistência pré-natal básica; (3) possíveis queixas durante a gestação e suas recomendações.

1. PRÉ – NATAL E GESTAÇÃO DE ALTO RISCO

2. “A A mulher grávida, enfim, tem qualquer coisa nela, que a completa como uma parte de si mesma. Mas esta parte, ela a perderá. Antes de tê-la, ela estava em errância, como uma alma penada, procurando. Após o parto, acabou: ela não tem mais. Depois de toda poderosa, a aniquilação. O recém-nascido, a criança, é irremediavelmente ‘outro’.” Chirlei A Ferreira EugénieLamoine (PartagedesFemmes

3. PRÉ-NATAL ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL BÁSICA CRITÉRIOS MINISTÉRIO DA SAÚDE Chirlei A Ferreira

4. DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ O diagnóstico da gravidez pode ser feito pelo médico ou pelo enfermeiro da unidade básica. Registrar os aspectos importantes para o início do acompanhamento pré-natal. A gestante deverá receber as orientações necessárias ao acompanhamento pré-natal – seqüência de consultas médicas e de enfermagem, visitas domiciliares e reuniões educativas. Chirlei A Ferreira

5. ALGORITMO DO DIAGNÓSTICO Chirlei A Ferreira AVALIAR: Ciclo menstrual, data da última menstruação, atividade sexual ATRASO OU IRREGULARIDADE MENSTRUAL, NÁUSEAS, AUMENTO DO VOLUME ABDOMINAL Atraso em mulheres com atividade sexual Solicitar Teste Imunológico de Gravidez Resultado Negativo Resultado Positivo Repetir TIG após 15 dias Gravidez Confirmada Resultado Negativo Iniciar Acompanhamento da Gestante Persistindo amenorréia – avaliar causas ginecológicas

6. GESTAÇÃO DURAÇÃO A gestação dura 40 semanas (280 dias) Gestação a termo: para fetos que nascem entre 38 e 42 semanas de gestação Parto Imaturo: abaixo de 30 semanas Parto Prematuro: entre 30 e 37 semanas Parto Pós maduro (serotino): acima de 42 semanas. Chirlei A Ferreira

7. CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL CONVENÇÃO iniciar a contagem à partir do 1º dia (início) da última menstruação. Contar 40 semanas (ou 280 dias) para fixar a data provável do parto. Dica: somar 7 ao dia do início da última menstruação e 9 ao mês da última menstruação (ou descontar 3, se for o caso). Contar a gestação em semanas completas. MÉTODO PARA O CÁLCULO IG: Setembro: 10 Outubro: 31 Novembro: 30 Dezembro: 31 Janeiro: 31 Fevereiro: 28 Março: 31 Abril: 15 207 7 67 29 4 IG  29 semanas e 4 dias Chirlei A Ferreira

8. TRIMESTRESDA GESTAÇÃO Primeiro Trimestre (até 13 semanas): Desenvolvimento embrionário Período gestacional crítico Segundo Trimestre (entre 14 e 27 semanas): Crescimento fetal Ultra-sonografia e diagnóstico precoce de malformações e alterações do desenvolvimento Terceiro Trimestre (acima de 28 semanas): Preparação para o parto Avaliação e controle da vitalidade fetal Chirlei A Ferreira

10. o intervalo entre duas consultas não deve ultrapassar 8 semanas.

11. Para uma gestante sem fatores de risco detectados, estabelece-se que, no mínimo, duas consultas sejam realizadas pelo médico: uma no início do pré-natal (não necessariamente a 1ª consulta) e outra entre 29ª e a 32ª semana de gestação.

13. ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA Antecedentes pessoais - especial atenção para: hipertensão arterial; cardiopatias; diabetes; doenças renais crônicas; anemia; transfusões de sangue; doenças neuropsiquiátricas; viroses (rubéola e herpes); cirurgia (tipo e data); alergias; hanseníase; tuberculose. Antecedentes ginecológicos: ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade); uso de métodos anticoncepcionais (quais, por quanto tempo e motivodo abandono); infertilidade e esterilidade (tratamento); doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive do parceiro); cirurgias ginecológicas (idade e motivo); mamas (alteração e tratamento); última colpocitologia oncótica (Papanicolau ou "preventivo", data e resultado). Chirlei A Ferreira

14. ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA Chirlei A Ferreira Antecedentes obstétricos: número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme); número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas - indicações); número de abortamentos (espontâneos, provocados, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento); número de filhos vivos; idade da primeira gestação; intervalo entre as gestações (em meses); número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação); experiência em aleitamento materno; mortes neonatais natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em queocorreu); recém-nascidos com icterícia neonatal, transfusão,exsanguinotransfusões; intercorrência ou complicações em gestações anteriores (especificar); complicações nos puerpérios (descrever); intervalo entre o final da última gestação e o início da atual; data do primeiro dia da última menstruação - DUM (anotar certeza ou dúvida); data provável do parto - DPP; data da percepção dos primeiros movimentos fetais.

15. ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA Sexualidade: início da atividade sexual (idade e situação frente a primeira relação); desejo sexual (libido); orgasmo (prazer); dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); sexualidade na gestação atual; número de parceiros. Gestação atual: nomes dos medicamentos usados na gestação; a gestação foi ou não desejada; hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e use de drogas; ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse). Chirlei A Ferreira

16. ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTAEXAME FÍSICO Geral: determinação do peso e avaliação do estado nutricional da gestante, medida e estatura; determinação da freqüência do pulso arterial; medida da temperatura axilar; medida da pressão arterial; inspeção da pele e das mucosas; palpação da tireóide; ausculta cardiopulmonar; exame do abdome; exame dos membros inferiores; pesquisa de edema (face, tronco, membros). EXAME GINECO-OBSTÉTRICO exame mamas (orientado, também, para o aleitamento materno); medida da altura uterina; ausculta dos batimentos cardiofetais (após a 20ª semana) entre a 7ª e 10ª com auxílio do Sonar Doppler e após a 20° semana com Pinnar). inspeção dos genitais externos; exame especular; a) inspeção das paredes vaginais; b) inspeção do conteúdo vaginal; c) inspeção do colo uterino; d) coleta de material para exame colpocitológico toque vaginal Chirlei A Ferreira

17. ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTAEXAME FÍSICO Chirlei A Ferreira PALPAÇÃO OBSTÉTRICA (Manobra de Leopold) Objetiva avaliar: Situação fetal Posição fetal Apresentação fetal

18. ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTAEXAMES COMPLEMENTARES Chirlei A Ferreira

19. ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTAEXAMES COMPLEMENTARES Chirlei A Ferreira

20. ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTAEXAMES COMPLEMENTARES TESTE ANTI-HIV NA GRAVIDEZ Deve ser sempre voluntário e acompanhado de aconselhamento pré e pós-teste. Negativo: se a gestante se enquadrar em um dos critérios de risco (portadora de alguma DST, prática de sexo inseguro, usuária ou parceira de usuário de drogas injetáveis) o exame deve ser repetido após três meses ou no momento da internação para o parto. Positivo: a gestante terá indicação do uso do AZT a partir da 14º semana para redução do risco de transmissão vertical devendo ser encaminhada para unidade de referência para acompanhamento. FATORES DE RISCO PARA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL É o tipo que aparece na gravidez, sobretudo se a mulher: tem mais de 25 anos; tem parentes próximos com Diabetes; teve filhos pesando mais de 4 kg ao nascer; teve abortos ou natimortos; teve filhos com malformação fetal; é obesa ou tenha aumentado muito de peso durante a gestação; teve polidrâmnio, DHEG; teve diabetes gestacional tem baixa estatura; tem distribuição central de gordura corporal. Chirlei A Ferreira

21. RASTREAMENTO PARA DIABETES GESTACIONAL Chirlei A Ferreira Glicemia jejum 1a consulta < 90 mg/dl ≥ 90 mg/dl Dois ou mais fatores de risco Rastreamento Positivo NÃO SIM 90-109 mg/dl ≥ 100 mg/dl Glicemia de Jejum após 20a semana Rastreamento Negativo TTG 75 g 25 horas 24-28 a. semanas Repetir Glicemia Jejum TERCEIRO TRIMESTRE ≥ 90 mg/dl < 90 mg/dl ≥ 110 mg/dl <110 mg/dl Diabetes gestacional TTG 75g 2h 24 a 28a sem Rastreamento Negativo Rastreamento Positivo

22. VACINAÇÃO ANTI-TETÂNICA VACINAÇÃO DA GESTANTE É realizada para a prevenção do tétano no recém-nascido e para a proteção da gestante, com a vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, com o toxóide tetânico (TT). GESTANTE NÃO VACINADA Esquema básico: consta de três doses, podendo ser adotado um dos seguintes esquemas: - as primeiras duas doses com intervalo de dois meses (mínimo de um mês) - aplicando-se a primeira o mais precocemente possível - e a terceira seis meses depois da segunda (a segunda dose deve ser aplicada até 20 dias, no máximo, antes da data provável do parto); - três doses, de dois em dois meses (intervalos mínimos de um mês), aplicando-se a primeira dose o mais precocemente possível e a terceira até 20 dias, no máximo, antes da data provável do parto. Por motivos de ordem operacional, tem-se optado por um ou outro esquema nas diferentes regiões do país. Reforços: de dez em dez anos; antecipar a dose de reforço se ocorrer nova gravidez cinco anos, ou mais, depois da aplicação da última dose. GESTANTE VACINADA Esquema básico: na gestante que já recebeu uma ou duas doses da vacina contra o tétano (DPT, DT, dT ou TT), deverão ser aplicadas mais uma ou duas doses da vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, do toxóide tetânico (TT) para se completar o esquema básico de três doses. Reforços: de dez em dez anos; antecipar a dose de reforço se ocorrer nova gravidez; cinco anos, ou mais, depois da aplicação da última dose. Chirlei A Ferreira

23. QUEIXAS MAIS COMUNS NA GESTAÇÃO Chirlei A Ferreira

24. QUEIXAS MAIS COMUNS NA GESTAÇÃO Cefaléia: a causa mais comum é a tensão emocional afastar a possibilidade de pré-eclâmpsia após 20 semanas de gestação; b) conversar com a gestante sobre tensões e medos; Edema: Quando limitado aos tornozelos decorre da pressão da veia cava inferior pelo útero, principalmente no final da gravidez; orientar para manter repouso em decúbito lateral ou com os MMII elevados. Na presença de edema generalizado ou de face e mãos estar alerta para a possibilidade de pré-eclâmpsia Flatulência e constipação intestinal: Adotar dieta rica em resíduos (frutas cítricas, verduras, mamão, ameixa e cereais integrais); aumentar a ingestão de líquidos; evitar alimentos de alta fermentação (repolho, couve, ovo, feijão, leite e açúcar); encorajar exercícios e caminhadas. Varizes: Evitar ficar de pé por tempo prolongado e repousar elevando os MMII; recomendar o uso de meias elásticas. Câimbras: Orientar a gestante ficar de pé e descalça em superfície fria; massagear o músculo contraído e aplicar calor local. Chirlei A Ferreira

25. CONSULTAS SUBSEQUENTES REVISÃO DA FICHA CADASTRAL: cálculo e anotação da idade gestacional; exame físico geral e gineco-obstétrico: determinação do peso - anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do estado nutricional da gestante; medida da pressão arterial; inspeção da pele e das mucosas; inspeção das mamas; palpação obstétrica e medida da altura uterina; ausculta dos batimentos cardiofetais; pesquisa de edema; toque vaginal, exame especular e outros, se necessários Chirlei A Ferreira

26. ENCAMINHAMENTO PARA PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO Aborto de repetição (mais de 3 abortos) Parto prematuro Diabetes gestacional prévio Doença hipertensiva da gestação Doenças sistêmicas crônicas Pós-internação hospitalar Malformações fetais Gestação gemelar Doença hipertensiva da gestação Placenta prévia Chirlei A Ferreira

27. Gestação de alto risco Chirlei A Ferreira

28. CONCEITOGESTAÇÃO DE ALTO RISCO "aquela na qual a vida ou saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido, têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada" (Caldeyro-Barcia, 1973). Chirlei A Ferreira

29. FATORES DE RISCO A GESTAÇÃO SEGUNDO O MINISTÉRIO DA SAÚDE Chirlei A Ferreira

30. ACOMPANHAMENTO CLÍNICO Repercussões mútuas entre a doença e a gravidez. É de suma importância o conhecimento das repercussões da gravidez sobre a doença. Para tanto, o obstetra deve ter conhecimento fundamental sobre a fisiologia da gravidez. Desconhecendo as adaptações pelas quais passa o organismo materno e, como conseqüência, o seu funcionamento, não há como avaliar as repercussões sobre a doença. Por outro lado, se não se conhecem os mecanismos fisiopatológicos das doenças, como integrá-los ao organismo da grávida? Portanto, o conhecimento de clínica médica é outro pré-requisito básico de quem se dispõe a atender a gestante de alto risco. Chirlei A Ferreira

31. ACOMPANHAMENTO CLÍNICO Avaliação clínica. Este conhecimento permite ao obstetra o adequado estabelecimento das condições clínicas maternas e a correta valorização da evolução da doença pela avaliação de parâmetros clínicos e laboratoriais. É evidente que para o fornecimento do melhor acompanhamento da gestante de alto risco, há necessidade de equipe multidisciplinar, constituída por especialistas de outra áreas, enfermagem, psicologia e serviço social. Chirlei A Ferreira

32. ACOMPANHAMENTO CLÍNICO Avaliação obstétrica. O estabelecimento da idade gestacional é o passo básico, como também o é o correto acompanhamento da evolução da gravidez, mediante análise e adequada interpretação dos parâmetros obstétricos (ganho ponderal, pressão arterial e crescimento uterino). O feto também é, obrigatoriamente, avaliado, considerando-se o seu crescimento e as suas condições de vitalidade e maturidade. Chirlei A Ferreira

33. ACOMPANHAMENTO CLÍNICO Parto. A antecipação do parto, evento freqüente no atendimento à gestação de alto risco, talvez represente o maior dilema vivido atualmente pelo obstetra, em relação ao feto: "morrer no útero ou morrer no berçário". Além disso, são de sua inteira responsabilidade a indicação da via de parto e o acompanhamento do trabalho de parto. Chirlei A Ferreira

34. ACOMPANHAMENTO CLÍNICO Avaliação Emocional Aspecto quase esquecido, por receio ou desconhecimento, é o componente emocional no seguimento da gestação de alto risco. Assim como, organicamente, a gravidez representa desafio para condições maternas, também do ponto de vista emocional, surge como desafio adaptativo. O conteúdo emocional manifesta-se através da ansiedade, mecanismo emocional basal que se estende durante toda a gravidez, de forma crescente, até o termo. A ansiedade tem causas várias identificáveis para cada trimestre, mas que se intercambiam psicodinamicamente. Listam-se, entre elas, ambivalência, negação, regressão, introspecção, medo, etc. Na gestação de alto risco, as dificuldades de adaptação emocional são maiores, a começar pelo rótulo que se lhes dá, "de alto risco", portanto "diferente" das demais, "normais". Some-se a isto, o próprio fator de risco, como componente estressante e dois modelos clínicos podem ser então identificados. Chirlei A Ferreira

35. SÍNDROMES CLÍNICASMAIS COMUNS Chirlei A Ferreira

36. SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ A. HIPERTENSÃO E/OU PROTEINÚRIA GESTACIONAL 1. Hipertensão gestacional (sem proteinúria) 2. Proteinúria gestacional (sem hipertensão) 3. Hipertensão e proteinúria (pré-eclâmpsia) B. HIPERTENSÃO CRÔNICA E DOENÇA RENAL CRÔNICA 1. Hipertensão arterial crônica (sem proteinúria) 2. Doença renal crônica (proteinúria e hipertensão) 3. Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superajuntada C. HIPERTENSÃO E/OU PROTEINÚRIA NÃO CLASSIFICADAS D. ECLÂMPSIA Chirlei A Ferreira

37. INFECÇÃO URINÁRIA Este é o problema urinário mais comum durante a gestação. O quadro clínico varia de bacteriúria assintomática (mais de 100.000 colônias/ml de urina). AEscherichiacolié o agente etiológico identificado. DIAGNÓSTICO Os casos mais leves caracterizam-se por disúria, polaciúria e urgência miccional. Nas infecções mais graves aparecem sintomas de queda do estado geral, como: febre, calafrios, cafaléia, náuseas, vômitos e hipersensibilidade do ângulo costo-vertebral, sugestivos de pielonefrite aguda. O diagnóstico laboratorial é dado pelo exame do sedimento urinário e pela cultura. CONDUTA Nos casos leves, o tratamento é ambulatorial e a antibioticoterapia é feita por via oral durante 7 a 10 dias. Os antibióticos mais utilizados são a ampicilina, a cefalosporina de 1ª geração e a nitrofurantoíana, esta última indicada para os germes gram negativos (E. coli). mesmo tratamento dos casos leves. Os casos graves requerem internação com controle dos sinais vitais, hidratação e antibioticoterapia. O antibiótico mais usado é a cefalosporina de 1ª geração Chirlei A Ferreira

38. TOXOPLASMOSE A toxoplasmose é causada pelo Toxoplasma gondii(TG) e adquire especial relevância quando atinge a gestante, visto o elevado risco de acometimento fetal. Entre os agravos anatômicos e funcionais decorrentes dessa afecção podem ser observados retardo de crescimento intra-uterino, morte fetal, prematuridade e/ou toxoplasmose congênita (microftalmia, microcefalia, com ou sem hidrocefalia, retardo mental, pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupção cutânea e calcificações cerebrais). DIAGNÓSTICO: Clínico: A anamnese é pouco fidedigna em determinar o passado de toxoplasmose. O exame físico pode confirmar dados da anamnese, mas, pela baixa especificidade desses dados, o exame sorológico é necessário para fechar o diagnóstico. Laboratorial: A imunofluorescência (Elisa) e hemoglutinação são os testes utilizados para diagnóstico. Chirlei A Ferreira

39. TOXOPLASMOSE CONDUTA Gestante com infecção aguda: Após o diagnóstico da infecção aguda materna, independentemente da idade gestacional, iniciar espiramicina. Após informar sobre os riscos da infecção para o feto/recém-nascido, propor o diagnóstico da infecção fetal. Diagnóstico da infecção fetal: Pode ser feito através da pesquisa do microorganismo ou de anticorpos contra ele no líquido amniótico e no sangue do cordão umbilical. As possibilidades diagnósticas da infecção fetal pelo TG dependem dos recursos financeiros e tecnológicos disponíveis. O exame ecográfico só diagnostica as complicações tardias dessa afecção, lideradas por microcefalia com hidrocefalia, calcificações cerebrais, ascite fetal e alterações de ecotextura hepática e esplênica. Conduta após os Procedimentos para Diagnóstico da Infecção Fetal pelo TG: Nos casos em que a pesquisa para identificar a infecção fetal pelo TG é negativa, questiona-se a validade de repeti-la após 4 semanas. No entanto, considerando que a morbidade da amniocentese é relativamente baixa e que a especificidade da PCR neste fluido é elevada, teoricamente, justifica-se repetir essa pesquisa. Manter a espiramicina nas doses recomendadas anteriormente até que se tenha o diagnóstico definitivo. Chirlei A Ferreira

40. SÍFILIS A sífilis congênita é considerada verdadeiro evento marcador da qualidade de assistência à saúde materno-fetal, pela simplicidade diagnóstica e fácil manejo clínico/terapêutico. Classifica-se em: Sífilis adquirida recente (com menos de um ano de evolução): primária, secundária e latente recente; Sífilis adquirida tardia (com mais de um ano de evolução: latente tardia e terciária); Sífilis congênita (consultar a norma técnica de sífilis congênita do MS) Chirlei A Ferreira

41. SÍFILIS DIAGNÓSTICO O diagnóstico na fase primária é clínico e dado pela identificação do cancro duro. Esse sinal, quando localizado internamente (vagina, colo do útero), pode passar desapercebido na mulher. Na fase secundária, o diagnóstico clínico é dado por erupções cutâneas generalizadas (roséolas sifilíticas) e pelo condiloma plano (lesões elevadas, papulosas e circulares altamente contagiosas, localizadas nos genitais e região perianal). Na fase terciária, a lesão é a goma sifilítica. Na gestação, alguns dados clínicos sugerem a possibilidade de sífilis: abortamento tardio (a partir do 4º mês), natimortos, hidropsia fetal e parto prematuro. O diagnóstico laboratorial é realizado pelo VDRL) e o FTA-Abs. Chirlei A Ferreira

42. SÍFILIS Recomendações: O parceiro deve sempre ser testado e tratado. As gestantes tratadas requerem seguimento sorológico quantitativo mensal durante a gestação. As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina (evento raro no caso da penicilina benzatina) devem ser tratadas com eritromicina e o feto não deve ser considerado tratado. Para fins operacionais, recomenda-se que os casos de sífilis latente, com período de evolução desconhecido, e as portadoras do HIV sejam tratados como sífilis latente tardia. Portadoras do HIV podem ter a história natural da sífilis modificada, desenvolvendo neurossífilis mais precoce e facilmente. As pacientes com manifestações neurológicas e cardiovasculares devem ser hospitalizadas e receber esquemas especiais de penicilinoterapia. Notificação da sífilis materna pelo SINAN. Considerar a associação entre as DST e a infecção pelo HIV. Fazer o aconselhamento pré-teste e oferecer a realização de sorologia anti-HIV. Chirlei A Ferreira

43. INFECÇÃO PELO VIRUS DAIMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) Estima-se que sem qualquer intervenção 15% a 30% das crianças nascidas de mães soropositivas para o HIV adquirem o vírus na gestação ou durante o trabalho de parto ou parto, ou através da amamentação. Há evidências de que a maioria dos casos de transmissão vertical do HIV ocorre mais tardiamente na gestação, durante o trabalho de parto e no parto. Chirlei A Ferreira

44. INFECÇÃO PELO VIRUS DAIMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) Um dos maiores avanços na prevenção da transmissão vertical do HIV foi demonstrado no estudo multicêntrico realizado nos Estados Unidos e na França, em gestantes que não amamentaram, o qual mostrou a redução de aproximadamente 70% com o uso do AZT na gestação, parto e no recém-nascido (Protocolo ACTG 076). Chirlei A Ferreira

45. INFECÇÃO PELO VIRUS DAIMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) DIAGNÓSTICO O diagnóstico do HIV na gestação possibilita os melhores resultados em relação à transmissão vertical, constituindo-se na intervenção mais eficaz, visando garantir a erradicação do HIV neonatal. A identificação de gestantes soropositivas para o HIV é fundamental para um acompanhamento adequado no ciclo gravídico-puerperal e no período neonatal. Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento pré e pós-teste, independentemente da situação de risco da mulher para a infecção pelo HIV. O teste deve ser sempre voluntário e confidencial. Chirlei A Ferreira

46. INFECÇÃO PELO VIRUS DAIMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) Recomendações Clínicas Estabelecer durante o pré-natal o acompanhamento conjunto da gestante por infectologista ou clínico experiente no manejo de pacientes infectadas pelo HIV. Sempre que possível, antes de iniciar o uso do AZT, submeter a gestante à contagem de linfócitos CD4 e medida da carga viral, para melhor avaliação do esquema terapêutico e da necessidade de quimioprofilaxias para infecções oportunistas O AZT deve fazer parte de qualquer esquema terapêutico que venha a ser adotado para a gestante portadora do HIV, já que este medicamento é o único anti-retroviral com eficácia comprovada na redução da transmissão vertical do HIV, além de não apresentar efeitos adversos no recém-nascido que contra-indiquem seu uso. Oferecer AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV, independentemente do nível de CD4, carga viral, estado clínico ou uso concomitante de outros anti-retrovirais, devendo o tratamento ser iniciado a partir da 14ª semana da gestação até o parto, com reavaliação do tratamento no pós-parto. Quando a oportunidade acima for perdida, o tratamento com AZT deverá ser iniciado em qualquer idade gestacional, inclusive no momento do parto. Chirlei A Ferreira

47. INFECÇÃO PELO VIRUS DAIMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) Recomendações Clínicas Mesmo as mulheres que não receberam AZT oral durante a gestação devem receber AZT injetável durante o trabalho de parto e parto, até o clampeamento precoce do cordão. Oferecer AZT solução oral ao RN. Essa terapia deve iniciar-se o mais precoce possível nas primeiras 24 horas após o parto, e ser mantida até a 6ª semana de vida, mesmo que as mães não tenham recebido AZT durante a gestação e parto. As mulheres infectadas devem ser informadas e aconselhadas sobre o risco de transmissão do HIV durante a amamentação e orientadas quanto ao uso de substitutos do leite materno, ou, quando disponível, o uso de leite de bancos de leite credenciados pelo Ministério da Saúde. Nenhuma criança deve receber aleitamento cruzado (leite de outra mulher). Chirlei A Ferreira

48. DIABETES MELLITUS O diabetes mellitus é doença metabólica crônica, caracterizada por hiperglicemia. É responsável por índices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e malformações fetais. O diabetes mellitus associado à gravidez pode ser classificado como: Diabetes pré-gestacional (inclui o diabetes prévio à gravidez: tipo 1, tipo 2 ou outros). Diabetes gestacional (diagnosticado durante a gravidez). O diabetes pré-gestacional requer tratamento especializado por equipe multiprofissional, visando prevenir as malformações fetais associadas à hiperglicemia periconcepcional e as demais complicações maternas e fetais associadas à gravidez. Assim, mulheres com diabetes que planejam engravidar devem ser encaminhadas para centros de atenção secundária ou terciária, visando: compensação metabólica pré-concepção; avaliação da presença de complicações crônicas da doença; e orientação especializada para a prevenção de malformações fetais, incluindo o uso rotineiro de ácido fólico. Mulheres com diabetes que engravidaram sem esse planejamento também devem ser encaminhadas a serviço especializado prontamente. Chirlei A Ferreira

49. O diabetes gestacional é definido como a "intolerância aos carboidratos, de graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto". O diagnóstico é feito à partir do rastreamento das gestantes por dosagens da glicemia, importando o acompanhamento das gestantes com níveis acima de 90 mg/dl, associado aos dados da anamnese. Chirlei A Ferreira DIABETES MELLITUS

50. AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL Chirlei A Ferreira

51. FISIOPATOLOGIA DA GESTAÇÃO DE ALTO RISCO E SUA INTERAÇÃO FETAL Chirlei A Ferreira GESTAÇÃO DE ALTO RISCO CIR OLIGOÂMNIO ALTERAÇÃO BIOFÍSICA FETAL MORTE ANTEPARTO, INTRAPARTO, NEONATAL INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA ALTERAÇÃO NA CIRCULAÇÃO ÚTEROPLACENTÁRIA

53. DETECÇÃO DE MALFORMAÇÕES

54. DIAGNÓSTICO DO RCIU

55. ALTERAÇÕES PLACENTÁRIAS

56. PERFIL BIOFÍSICO FETAL

57. DOPPLERVELOCIMETRIAChirlei A Ferreira

61. 10-14 semanas

62. Risco de perda- 0,2 a 1%

63. Cariótipo

64. >15 semanas cariotipo + AFP

65. Biópsia de vilocorial

66. 11-15 semanas

67. Risco de perda – 1-5%Chirlei A Ferreira

71. avaliar acelerações relacionadas a movimentação fetal

72. Movimentos Respiratórios

73. Notar a contração abdominal em contraposição à expansão do tórax e vice-versa

74. Movimentos Corporais

75. Presença de movimentos tipo rolamento e movimentos simultâneos dos membros e tronco são contados como único

76. Tônus Fetal

77. Extremidades superiores e inferiores em posição de flexão completa, tronco em posição de flexão e cabeça fletida sobre o tórax. Apresentar pelo menos um episódio de extensão das extremidades com retorno a posição original e/ou extensão da coluna e retorno a posição de flexão

78. Volume Liquido Amniotico

79. empregar ILAChirlei A Ferreira

80. DOPPLERVELOCIMETRIA Chirlei A Ferreira CENTRALIZAÇÃO DE FLUXO INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA HIPÓXIA FLUXO SANGUÍNEO FETAL pele pulmão intestino músculos cérebro coração adrenais

81. DOPPLER - IMAGENS Chirlei A Ferreira DOPPLER DE ARTÉRIA UMBILICAL MONSTRANDO BOM FLUXO DIASTÓLICO DOPPLER DE ARTÉRIA UMBILICAL MONSTRANDO AUSÊNCIA DE FLUXO DIASTÓLICO

83. interpretação dos resultados

84. associação dos métodos

85. critérios clínicos

86. assistência neonatalCONDUTA

87. Chirlei A Ferreira Por mais cuidado que tenhamos intercorrências podem acontecer! Portanto, a única coisa que podemos fazer é estarmos preparados para atendê-la. Obrigada! Chirlei/2009