DoençAs Da Vulva1

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Descrição das lesões vulvares, desde processos inflamatórios e infecciosos a maior preocupação atual do aumento das lesões pré-neoplasicas e consequentemente do câncer em idade mais precoce.

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DoençAs Da Vulva1

  1. 1. LESÕES VULVARES<br />
  2. 2. “Quantas vezes procurei e na minha forma de expressar, eu dizia o que sentia, o que via. Mas não sei por quê quase sempre eles não me percebia.” <br />Chirlei A Ferreira<br />
  3. 3. INTRODUÇÃO<br />Chirlei A Ferreira<br />
  4. 4. Na clínica ginecológica, pelo menos uma vez na vida, haverá uma mulher com queixa em relação a vulva de diferentes formas:<br />Infecções,<br />Pruridos,<br />Corrimentos,<br />Condições pré-malignas (as mais comuns)<br />Neoplasias benignas (raras)<br />Chirlei A Ferreira<br />
  5. 5. ANATOMIA VULVAR E DRENAGEM LINFÁTICA<br />Chirlei A Ferreira<br />
  6. 6. HISTÓRIA<br />Doenças sistêmicas que podem ter manifestação vulvar:<br />Diabetes Melitus<br />Doença de Crohn<br />Dermatite atópica<br />Psoríase e outras doenças dermatológicas<br />Incontinência urinária ou diarréia crônica<br />Lesões vulvares secundárias<br />Determinadas hábitos:<br />Sabões íntimos,<br />Absorventes perfumados<br />Vestes de nylon ou apertadas<br />Medicação prévia:<br />Alguns medicamentos: ex - antibióticos<br />Chirlei A Ferreira<br />
  7. 7. EXAME GINECOLÓGICO<br />INSPECÇÃO CUIDADOSA DA VULVA<br />Sob boa luminosidade,<br />Se necessário utilizando recursos para aumentar as lesões: lentes, colposcópico<br />EXAME VAGINAL<br />Após introdução do espéculo além da cérvix toda a parede vaginal e intróito vaginal, sendo, necessário para isso a rotação especular<br />AVALIAÇÃO DOS LINFONODOS INGUINAIS<br />Avaliados de ambos os lados<br />Chirlei A Ferreira<br />
  8. 8. DIAGNÓSTICO<br />O diagnóstico definitivo para lesões do trato genital inferior requer biópsia,<br />Preferencialmente direcionado pela colposcopia utilizando ácido acético a 5% ou pelo azul de toluidina para determinar o melhor local,<br />Anestesia local.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  9. 9. QUEIXAS E LESÕES MAIS COMUNS<br />Chirlei A Ferreira<br />
  10. 10. PRURIDO<br />CONCEITO:<br />Significa a sensação de irritação levando a um desejo de coçar,<br />Na área vulvar é comumente usado para descrever esse sintoma desconsiderando a razão que está causando o fato,<br />Deve ser diferenciado da sensação de “queimação”, que também é muito descrito por várias mulheres.<br />PRURIDO ASSOCIADO A CORRIMENTOS (80%)<br />Comumente associado a infecção por Candida sp, que é a infecção mais comum,<br />Podendo ter outras causas infecciosas: Tricomonas vaginalis,Papiloma Vírus Humano, outros<br />PRURIDO SEM CORRIMENTO VAGINAL (20%)<br />Generalizado: geralmente se associa a causas sistêmicas, <br />Alergias e sensibilidade a drogas: uso inadequado de substâncias a nível local, raramente tem –se uma reação idiossincrásica química ou de eritema em uso de contraceptivos,<br />Doenças dermatológicas específicas: Pitirus pubis, dermatite seborréica,<br />Distrofias epiteliais crônicas<br />Carcinomas<br />Psicogênica<br />Idiopática<br />Chirlei A Ferreira<br />
  11. 11. ALTERAÇÕES EPITELIAIS VULVARES<br />Uma variedade de termos tem sido usado nas lesões epiteliais vulvares, que produzem uma mudança não específica em sua forma, <br />O termo DISTROFIA VULVAR foi classificado propositalmente pela Sociedade dos Estudos da Vulva (ISSVD)<br />LESÕES EPITELIAIS NÃO NEOPLÁSICAS<br />Líquen escleroatrófico 9distrofia hipoplásica)<br />Outras dermatoses (escabiose, psoríase, líquen plano, condilomas)<br />LESÕE NEOPLASICAS INTRA-EPITELIAIS<br />ESCAMOSAS (VIN)<br />TIPOS: I, II E iii<br />NÃO ESCAMOSAS<br />Doença de paget<br />Melanoma “in situ”<br />Chirlei A Ferreira<br />
  12. 12. LÍQUEN ESCLEROATRÓFICO<br />INCIDÊNCIA<br />É a condição mais comum encontrada em mulheres idosas que queixam de prurido vulvar,<br />Pode ter essa queixa de longa data.<br />ETIOLOGIA<br />A causa não é conhecida mas esta associada a doença auto-imune<br />CLÍNICA<br />As lesões precoces podem ser avermelhadas ou têm a coloração normal. Posteriormente há um “afinamento” com um posterior enrugamento da superfície com presença de placas hipocrômicas na pele. O contorno da lesão desaparece vagarosamente e pode ocorrer a fusão dos pequenos lábios.<br />MICROSCOPIA<br />Há hiperceratose com alisamento das pregas anatômicas vulvares, uma área homogênea rosa é visualizada abaixo do tecido corado. <br />Está freqüentemente associado a focos de epitélio hiperplásico, ocorrendo trocas entre atrofia nesse epitélio.<br />POTENCIAL PRÉ-MALIGNO<br />Incerteza em relação a sua evolução para o câncer vulvar. VIN e líquen pode co-existir na mesma paciente e aproximadamente 4% dessas evolui para o câncer vulvar invasivo.<br />TRATAMENTO<br />Aplicação de corticóide apresenta bons resultados.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  13. 13. HIPERPLASIA DE CÉLULAS ESCAMOSAS<br />CONCEITO:<br />O termo é aplicado a lesões do epitélio espessado e hiperceratótico sem causa específica.<br />CLÍNICA:<br />A lesão pode ter uma aparência de vermelho escuro quando o grau de hiperceratose é pequeno. Outras vezes, apresenta placas brancas bem definidas freqüentemente associado a liquenificação.<br />TRATAMENTO:<br />Aplicação local com corticóide.<br />.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  14. 14. ULCERAS VULVARES<br />A maioria das úlceras vulvares são benignas, no entanto, qualquer lesão persistente deve ser biopsiada para excluir malignidade.<br />As causas mais comuns de úlcera vulvar são:<br />Traumatismo,<br />Sífilis (ausência de dor),<br />Úlcera tuberculosa (muito dolorosa)<br />Úlcera herpética (múltiplas e dolorosas)<br />Carcinoma<br />Bordas elevadas e endurecidas em sua base, <br />Fundo necrótico<br />Chirlei A Ferreira<br />
  15. 15. MASSAS VULVARES<br />Massa vulvar deve ser diferenciada de protusão de órgãos como: cistocele, retocele, prolapso uterino, pólipo fibroso, inversão uterina, cisto de Gardner.<br />CARATER NÃO NEOPLÁSICO<br />Congênita, <br />Cistos de retenção: glândula de Batholin, sebáceo, hidrocele do canal de Nuck, cistos de inclusão epidérmico<br />Endometrioma<br />Lesões traumáticas<br />Desordens circulatórias<br />Condições inflamatórias<br />CARATER NEOPLÁSICO<br />Benignos,<br />Malignos <br />Chirlei A Ferreira<br />
  16. 16. LESÕES NÃO NEOPLÁSICAS<br />CONGÊNITA:<br />Hipertrofia do clitóris<br />CISTOS DE RETENÇÃO:<br />Em conseqüência da obstrução do ducto da glândula<br />CISTO DA GLANDULA DE BARTHOLIN:<br />A mais comum tumoração vulvar e na maioria dos casos é um cisto do ducto e não da glândula. O cisto contêm conteúdo mucoso.<br />Clinicamente aparece como uma massa cística de tamanho variado na parede posterior do grande lábio. Pode se infectar e tornar-se um abscesso.<br />O tratamento é a MARSUPIALIZAÇÃO para criar uma nova abertura entre o ducto e a parede. O corte linear é preferencial por ser mais fácil e apresentar menor sangramento.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  17. 17. CISTO DE INCLUSÃO EPIDÉRMICA<br />CISTO DE INCLUSÃO TRAUMÁTICA:<br />Pode ocorrer pela estratificação do epitélio escamoso que foi queimado no qual a mucosa ou pele permaneceu proliferando e descamando formando um cisto de inclusão. Geralmente são vistos em casos de circuncisão clitoriana.<br />CISTO DE INCLUSÃO EPITELIAL:<br />A maioria dos cistos epiteliais de vulva estão relacionados com a implantação traumática de fragmentos de pele, que podem se originar de origem remanescente embriológico, os quais possuem derme, ductos cistosébáceos ocluídos.<br />TRATAMENTO:<br />Geralmente são pequenos e assintomático. Mas podem se infectar. Retirada cirúrgica.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  18. 18. HIDROCELE DO CANAL DE NUCK<br />ORIGEM:<br />Durante o desenvolvimento do ligamento redondo, no qual se insere o grande lábio, é normalmente acompanhado por peritônio, que pode posteriormente poderá ser obliterado, formando uma bolsa denominada canal de NUCK . Raramente, se não for obliterado, a coleção de líquido seroso irá acumular formando uma hidrocele no canal de NUCK.<br />CLÍNICA:<br />Forma alongada, como um área edemaciada na porção superior do grande lábio podendo se estender para o canal inguinal, o que leva a ser confundido com hérnia inguinal.<br />TRATAMENTO:<br />Excisão cirúrgica.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  19. 19. ENDOMETRIOMA<br />ORIGEM:<br />Origem desconhecida, há várias teorias incluindo: lesão congênita, metaplasia celômica, implantação endometrial , verdadeiro crescimento tumoral.<br />CLINICA:<br />Pequeno cisto contendo sangue oriundo epitélio endometrial que aumenta durante o período menstrual.<br />TRATAMENTO:<br />Em caso de dor, deve ser retirado cirurgicamente.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  20. 20. TUMORESBENIGNOS<br />CÍSTICOS<br />Tumores císticos benignos são muito raros<br />SÓLIDOS<br />LIPOMA: raramente é encontrado, surge do tecido subcutâneo do tecido vulvar e freqüentemente se torna pediculado. Seu tratamento é a excisão cirúrgica.<br />FIBROMA: é também pouco comum, mas quando presente é pediculado como o lipoma mas com a consistência mais firme. Sua origem é do crescimento do tecido fibroso conjuntivo da vulva. Seu tratamento é a excisão cirúrgica pois ocasionalmente pode se tornar sarcomatoso.<br />PAPILOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS: é geralmente uma lesão única, pequena, formada por papilas de epitélio escamoso estratificado com uma conexão vascular. Sua vascularização não se diferencia de: condilomas causados por HPV os quais são comumente múltiplos, polipóide, fibroepitelial, sésseis ou pediculados.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  21. 21. NEVUS<br />CONCEITO:<br />Nevo pigmentado ocorre na vulva como em qualquer outro lugar do corpo, mas sua atividade juncional pode levar ao maior risco para transformação maligna mais comum nessa região.<br />TRATAMENTO:<br />Biópsia excisional deveria ser realizada em todas as lesões pigmentadas da vulva para avaliação histológica do tecido.<br />Essas lesões devem ser tratada com criocirurgia ou laserterapia com posterior avaliação histológica<br />Chirlei A Ferreira<br />
  22. 22. LESÕES PRÉ-MALIGNAS E MALIGNAS <br />Chirlei A Ferreira<br />
  23. 23. NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL (VIN) <br />As neoplasia intra-epiteliais vulvares (VIN) foram classificados após 1998 pela ISSVD em escamosas e não escamosas.<br />ESCAMOSAS<br />VIN inclui três graus: I, II e III<br />Têm sido formalmente conhecidas como:<br />Distrofia hipertrófica com atipias.<br />NÃO ESCAMOSAS<br />Inclui a Doença de Paget e o Melanoma “in situ”<br />Chirlei A Ferreira<br />
  24. 24. NEOPLASIA INTRA-EPITELIAIS ESCAMOSAS<br />CONCEITO<br />São classificados em três graus: VIN I, VIN II, VIN III.<br />São formalmente conhecidas como DISTROFIA HIPERPLASICAS COM ATIPIAS.<br />As características histológicas e a terminologia de VIN e sua graduação são análogos a neoplasia intra-epitelial cervical – NIC, embora têm menor potencial maligno.<br />Comumente ocorre em pacientes mais jovens, quase 50% dos casos em pacientes abaixo de 41 anos.<br />SINTOMAS<br />Um terço dos casos são assintomáticas, entretanto VIN freqüentemente esta presente o prurido vulvar.<br />AVALIAÇÃO<br />As lesões freqüente crescem acima da pele circunvizinha com a superfície áspera.<br />COLORAÇÃO<br />É variável.: branco devido a queratinização, vermelha devido ao epitélio fino, ou marrom escuro devido ao depósito de melanina nas células epiteliais.<br />LESÕES MULTICÊNTRICAS<br />Lesões VIN multifocais são freqüentes, a razão de que sua excisão deve ser ampla.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  25. 25. NEOPLASIA INTRA-EPITELIAIS NÃO ESCAMOSAS<br />DOENÇA DE PAGET<br />CONCEITO<br />Condição incomum, similar a encontrada na mama<br />CLINICA<br />Prurido é a queixa mais freqüente e está freqüentemente presente como uma lesão em placa circundada por bordas achadas e é descamativa.<br />DIAGNÓSTICO<br />Deve ser feito através da biópsia. Aproximadamente 1/3 dos casos há uma associação com adenocarcinoma da glândula apócrina, e 20% concomitantemente o câncer cervical está presente.<br />TRATAMENTO<br />Excisão local ampla, comumente incluindo vulvectomia, porque diferente do VIN III a extensão histológica da doença de Paget não possui seus limites visíveis.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  26. 26. CARCINOMAINVASOR VULVAR<br />Chirlei A Ferreira<br />
  27. 27. INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA<br />Os tumores malignos de vulva são incomuns, entretanto, nos últimos anos sua incidência tem aumentado alcançando valores de 8% dos tumores malignos do trato genital inferior,<br />Esse aumento é atribuído ao aumento da média de idade da população feminina que apresentam alta prevalência de VIN,<br />Fatores como raça, paridade não estão envolvidos na sua gravidade.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  28. 28. TIPOS HISTOLÓGICOS<br />O tipo mais freqüentemente observado em jovens está relacionado com a infecção por HPV e fumantes. Esta comumente associado com neoplasia intra-epitelial vulvar (VIN).<br />O carcinoma “in situ” (VIN III) parece ser o fator de risco para a progressão para o carcinoma invasor se não tratado.<br />O tipo mais comum é visto em mulheres idosas, não está relacionado ao fumo ou ao HPV e a ocorrência de VIN é incomum.<br />A maioria dos tumores são de CELULAS ESCAMOSAS (92%), outros: melanoma, adenocarcinomas, carcinomas de células basais e sarcomas.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  29. 29. CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS<br />INCIDÊNCIA<br />corre principalmente em mulheres pós-menopausa, com a média de idade de 65 anos.<br />-<br />SINTOMAS:<br />sintomas presentes de longa data, geralmente PRURIDO antes da identificação da lesão. Outros sintomas são: dor vulvar e sangramento.<br />SINAIS:<br />DIAGA lesão pode estar ulcerada, pigmentada, ou com aparência verrugosa. A maioria das lesões se localizam no grande lábio, os pequenos lábios são os próximos sítios mais comuns,<br />Menos freqüentemente os clitóris ou o períneo está comprometido,<br />Somente 5% são multifocais.<br />Os linfonodos podem estar comprometidos.<br />COLPOSCOPIA: a cérvix e a vagina devem ser excluídas pela sua associação mais comum das neoplasias escamosas do trato genital inferior (CIN & VAIN)<br />DIAGNÓSTICO<br />O diagnóstico definitivo requer biópsia sob anestesia local.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  30. 30. FORMAS DE DISSEMINAÇÃO<br />Por contigüidade aos órgãos adjacentes, tais como a vagina, uretra e ânus. Disseminação linfática, inicialmente, regional. Metástase hematológica em locais distantes: pulmão, fígado e ossos.<br />A DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA<br />Na maioria dos casos os linfonodos metastáticos iniciais são os inguinais localizados entre a fáscia de Camper e a fáscia lata. Posteriormente os femorais. O linfonodo de CLOQUET que se situa no ligamento inguinal é o nódulo mais cefálico do grupo femoral. Após esses ocorre a metastatização para o grupo ilíaco.<br />A incidência dos linfonodos comprometidos são aproximadamente 30%.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  31. 31. ESTADIAMENTO<br />Baseado na evolução clínica e da disseminação dos linfonodos, sendo limitada aos órgãos distantes.<br />O estadiamento clínico-cirúrgico (FIGO) 1988<br />T – tamanho do tumor<br />Tx – tumor primário não pode ser avaliado<br />T0 – tumor primário não evidente<br />Tis – carcinoma “in situ”<br />T1 –tumor interessando vulva ou períneo &lt;2 cm<br />T2 - tumor interessando vulva ou períneo &gt;2 cm<br />T3 - tumor comprometendo uretra e/ou vagina e/ou ânus<br />T4 – tumor com comprometimento da bexiga, ou reto, ou 1/3 superior da uretra ou o tumor é fixo nos ossos pélvicos<br />N<br />M<br />Chirlei A Ferreira<br />
  32. 32. TRATAMENTO<br />Vulvectomia radical e dissecção em bloco, com ou sem linfadenectomia . Resulta em uma sobrevida de 5 anos de aproximadamente 90% nos estágios 1 e 2 da doença.<br />Pós-operatório com irradiação externa tem sido o tratamento de pacientes com linfonodos positivos eliminando a necessidade da linfadenectomia, exceto, nos casos de que a metástase é documentada na área inguinal.<br />Casos com envolvimento de uretra, ânus, septo retovaginal, muitos centros têm usando pré-operatório com radioterapia seguindo posteriormente para cirurgia mais conservadora.<br />Prognóstico : 5 anos de sobrevida de 90% para o estádio I e 15% para o estádio IV. Pacientes com comprometimento de linfonodos possuem sobrevida de aproximadamente 50%.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  33. 33. Chirlei A Ferreira<br />Obrigada, <br />Chirlei/2009<br />

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