Corrimentos E DoençA InflamatóRia PéLvica

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Descrição dos mais comuns corrimentos vaginais com o sugestão de tratamento e em um segundo momento a infecção ascendente.

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Corrimentos E DoençA InflamatóRia PéLvica

  1. 1. VAGINITES E DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA<br />INTERNATO TOCO-GINECOLOGIA<br />FACULADADE DE MEDICINA – UFMG<br />AGOSTO-2009<br />
  2. 2. Chirlei A Ferreira<br />
  3. 3. VAGINITES & VULVITES<br />Chirlei A Ferreira<br />
  4. 4. VAGINITES<br />CONCEITO<br />O corrimento é a queixa mais comum no consultório ginecológico,<br />10.000 mulheres procuram o consultório com essa finalidade,<br />Diversas causas podem levar a essa queixa, sendo as três mais frequentes:<br />Vaginose (aproximadamente 50%), tricomoniase e candidíase (25%),<br />Atrofia vaginal em decorrência do hipoestrogenismo.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  5. 5. ETIOLOGIA<br />ALÉRGICAS<br />Látex, esperma, produtos de higiene, <br />ATRÓFICAS<br />Deficiência estrogênica<br />POR IRRITAÇÃO QUÍMICA<br />Sabões, produtos de higiene íntima<br />CORPO ESTRANHO E/OU TRAUMA<br />Tampões, pressários, contraceptivos de uso vaginal<br />LÍQUEN<br />Lesão dérmica de etiologia desconhecida<br />VAGINOSE<br />Gardnerella, anaeróbios, Mycoplasmahominis<br />TRICOMONÍASE<br />Tricomonas vaginalis<br />CANDIDÍASE<br />Candida sp, glabrata, tropicalis<br />Chirlei A Ferreira<br />
  6. 6. VAGINOSE<br />Alteração da flora vaginal normal formada por Lactobacillus sp, levando ao aumento da concentração de bactérias anaeróbias,<br />A causa da alteração do microbiota vaginal não é totalmente compreendida,<br />A associação de múltiplos parceiros, uso de duchas levam a diminuição dos lactobacilos,<br />Mais de 50% das mulheres com alteração da flora por anaeróbios relatam algum sintoma.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  7. 7. VAGINOSE<br />SINTOMAS:<br />Descarga branca, homogênea que recobre as paredes vaginais,<br />Presença de “cluecells” em exame a fresco,<br />pH do fluido vaginal &gt;4.5,<br />Odor fétido com característica de “peixe” antes e depois do uso da solução com KOH (WhiffTest)<br />TRATAMENTO:<br />REGIME RECOMENDADO<br />Metronidazol – 500mg BID por 07 dias<br />Metronidazol – gel 0.75% aplicação intravaginal por cinco dias<br />Clindamicina creme a 2% aplicação intravaginal por sete dias<br />REGIME ALTERNATIVO<br />Metronidazol – 2g oral dose única<br />Clindamicina – 300mg oral BID por 07 dias<br />Clindamicina óvulos – 100 mg intravaginal por 03 dias<br />Não é rotina o tratamento dos parceiros.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  8. 8. VAGINOSE EM GESTAÇÃO<br />Associa-se com a ruptura precoce das membranas, trabalho de parto pré-parto, prematuridade, endometrite pós-parto, <br />Todos os sintomas da gestante devem ser avaliados e tratados.<br />Regimes Recomendados:<br />Metronidazol: 250 mg TID por 07 dias, <br />Clindamicina: 300 mg BID por 07 dias.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  9. 9. CANDIDÍASE<br />Produzido por fungos ubiquimente com os gram-negativo:<br />Candida é uma espécie da flora vaginal &gt;75% dos casos são causados por Cândida Albicans,<br />5-20% são produzidos por C.Glabrata e C.tropicalis.A percentagem de infecções aumentam com os anos em relação aos passados,<br />A espécie de cândida são partes da flora normal em 25% das mulheres. Aumenta na flora da mucosa retal e oral. Quando o ecossistema da cândida é alterada essa oportunista se torna um patógeneo:<br />Os lactobacilos inibem o crescimento dos fungos vaginais; entretanto, quando há uma concentração relativa de diminuição dos lactobacilos e o crescimento rápido da cândida acontece.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  10. 10. CANDIDÍASE<br />Primeira infecção da criança nos seus primeiros dias de vida:<br />Aproximadamente três ou quatro mulheres apresentam candidíase no último trimestre de gestação.<br />Raramente encontra-se associada a Tricomonas ou vaginose:<br />10% dos parceiros podem ter concomitantemente infecção peniana. O tratamento do parceiro pode reduzir a taxa de recorrência.<br />Não se associa a doença sexualmente transmissível<br />Não se relaciona diretamente ao número de organismos e sinais/sintomas dos pacientes<br />Chirlei A Ferreira<br />
  11. 11. CANDIDÍASE<br />Candida albicansnão é comumente encontrada como organismo patogênico, é um hospedeiro estável dentro do crescimento vaginal:<br />Fatores hormonais: mudanças associadas com gestação ou menstruação? Devido aos altos níveis de estrogênio.<br />Depressão das células imunitárias: corticóides exógenos, SIDA, etc,<br />Uso de antibióticos: antibioticoterapia de amplo espectro que destroi a flora lactobacilar.<br />Sinais/sintomas:<br />Descarga discreta, não dolorosa que adere as paredes vaginais, <br />As formas de hifas são produtos d fermentação e crescimento das células microscópicas – esporos<br />Prurido<br />pH &lt;4.5 <br />Chirlei A Ferreira<br />
  12. 12. CANDIDÍASE<br />Descarga vaginal que adere as paredes vaginais, de forma discreta, não dolorosa, <br />A forma de hifas adere a mucosa vaginal e é visualizada através da microscopia optica, <br />Sintoma clássico:prurido<br />Ph &lt;4,5<br />TRATAMENTO:<br /><ul><li>Aplicação tópica de imidazoles (miconazole, clotrimazole, butoconazole ou ticonazole)
  13. 13. A eficacia para a cura de 90%</li></ul>A maioria das mulheres preferem a terapia oral com dose única, uma das indicações é o FLUCONAZOL – 150 mg OU ISOCONAZOL – 600mg ambos dose única com resposta em relação a concentração no mínimo de 72 horas.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  14. 14. CANDIDÍASE DE REPETIÇÃO<br />CONCEITO:<br />Definido como quatro ou mais episódios e candidíase sintomática durante um período de 12 meses.<br />Mulheres que por mais de três vezes apresentou candidíase assintomática, <br />Sensibilidade a medicamentos,<br />Identificação de fungos através de cultura.<br />TRAMENTO:<br />As terapias potenciais incluem:<br />Violeta de genciana<br />Ácido bórico<br />Iodo povidine<br />Em forma de duchas.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  15. 15. CANDIDÍASE DE REPETIÇÃOTRATAMENTO NA FASE AGUDA<br />EPISÓDIO AGUDO<br />Clotrimazol – 100 mg intravaginal por 07 dias<br />Cetoconazol – 200 mg/dia por 14 dias<br />Ácido bórico – 600 mg óvulos intravaginais BID por 14 dias<br />PROFILAXIA<br />Clotrimazol – 100mg 02 óvulos intravaginais duas vezes por semana por seis meses,<br />Cetoconazol – 100 mg/dia por seis meses,<br />Ácido bórico – 600 mg óvulo vaginal diariamente durante o período menstrual.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  16. 16. TRICOMONÍASE<br />Protozoário flagelado unicelular que reside no trato urinário baixo e vagina, <br />Estima-se 2.5 a 3.0 milhões de casos nos EUA a cada ano,<br />A mais comum DST não viral após a Clamydia,<br />Período de incubação 4-28 dias e pode sobreviver por mais de 24 horas em superfície molhada.<br />CLINICA:<br />Descarga vaginal amarelo-acinzentada podendo ser esverdeada, bolhoso, <br />Nível de pH &gt;4.5<br />Visualiza-se em exame a fresco o organismo flagelado em meio a leucócitos,<br />Há irritação vulvovaginal associado a disúria.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  17. 17. TRICOMONÍASEOPÇÕES DE TRATAMENTO<br />MEDIDAS INICIAIS (incluindo pacientes assintomáticas)<br />Flagyl – 2 g – dose única<br />Flagyl – 500 mg BID por 07 dias<br />O parceiro deve ser tratado.<br />FALÊNCIA DE TRATAMENTO<br />Avaliar a possibilidade de cultura<br />Realizar novo tratamento com Flagyl – 2 gramas por cinco dias, caso a paciente ainda mantenha sinais de infecção após o segundo tratamento.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  18. 18. VAGINITE ATRÓFICA<br />Estima-se que 10 a 40% das pacientes pós-menopausadasaparesentam os sintomas de vaginite atrófica, <br />Durante a ação estrogênica a parede vaginal permanece rugosa, rica em glicogênio e lactobacilos que a protegem mantendo um pH 3.5-4.5,<br />Com a diminuição estrogênica, o endométrio se torna fino, há um aumento do pH vaginal predispondo a vagina e o trato urinário a infecções devido a fragilidade de seu mecanismo.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  19. 19. VAGINITE ATRÓFICA<br />ETIOLOGIA/SINAIS E SINTOMAS<br />Diminuição da lubrificação vaginal<br />Ressecamento<br />Prurido vulvar<br />Corrimento mau cheroso e amarelado<br />Desconforto uretrral<br />Disfunção sexual<br />Dispareunia<br />HISTÓRIA<br />Agentes exógenos que podem agravar os sintomas:<br />Perfumes, pulverizantes, sabões, roupas apertadas, uso de material sintético<br />EXAME FÍSICO<br />Epitélio atrófico é identificado através da mucosa fino, pálida e brilhante.<br />Friabilidade facilitando o processo inflamatório<br />A genitália externa pode estar com a elasticidade diminuida, e ocorrer lesões vulvares.<br />ACHADOS LABORATORIAIS<br />Níveis hormonais baixos, esfregaço citológico e endométrio finos,<br />Elevação do pH &gt;5<br />Chirlei A Ferreira<br />
  20. 20. VAGINITE ATRÓFICAOPÇÕES DE TRATAMENTO<br />REPOSIÇÃO HORMONAL<br />É o método mais efetivo de reataurar a anatomia e resolver os sintomas<br />A reposição restaura o nível de pH normal e aumenta a vascularização tornando o epitélio normal<br />TERAPIA SISTÊMICA<br />Pode eliminar os sintomas em 10-25% dos casos, comumente necessita de 24 meses para uma boa resposta ao espessamento do epitélio vaginal.<br />TERAPIA INTRAVAGINAL<br />Efetiva no alívio dos sintomas sem causar proliferação significativa do epitélio vaginal,<br />Há múltiplos sistemas: cremes, hormônios em anéis vaginais, óvulos.<br />LUBRIFICANTES<br />Auxilia a manter a secreção natural e o conforto sexual,<br />Pode ser usado em associação com reposição hormonal ou de forma alternativa.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  21. 21. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />Chirlei A Ferreira<br />
  22. 22. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />Chirlei A Ferreira<br />STENCHEVER: Vaginitis. Comprehensive gynecology, 4th ed. 2001.<br />2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002. MMWR, 2002;51(No. RR-6).<br />3. CLENNEY TL, JORGENSON SK, OWEN M. Vaginitis. Clinics in Family Medicine (2005) 7:1 <br />4. BACHMANN GA, NVADUNSKY NS. Diagnosis and Treatment of Atrophic Vaginitis. American Family Physician. (2000) 61: <br />
  23. 23. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA<br />Chirlei A Ferreira<br />
  24. 24. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA<br />INTRODUÇÃO<br />Ocorre como conseqüência da penetração e multiplicação de microrganismos da vagina e da porção externa do colo uterino no endométrio, nas trompas, nos ovários, no peritônio e nas estruturas contíguas.<br />Trata-se de uma infecção ascendente.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  25. 25. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA<br />CONCEITO<br />Entidade clínica freqüente constitui a complicação mais comum das doenças sexualmente transmissíveis, especialmente Chlamydia e Gonorrhoea;<br />Pode levar a sérias complicações, incluindo:<br />Infertilidade, <br />Gravidez ectópica<br />Abscessos pélvicos<br />Dor pélvica crônica<br />Chirlei A Ferreira<br />
  26. 26. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA<br />EPIDEMIOLOGIA<br />Pode ser causada por micoplasmas genitais, flora vaginal endógena (bactérias anaeróbicas e aeróbicas), estreptococos, Mycobacterium tuberculosis, e as doenças sexualmente transmissíveis, sendo as mais comuns, Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae (40%-60% das vezes)<br />Freqüentemente é uma infecção polimicrobiana.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  27. 27. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA<br />FATORES DE RISCO<br />Atividade sexual precoce<br />Promiscuidade<br />Ectopia cervical<br />Parceiro com Doenças Sexualmente Transmissíveis<br />Uso de Dispositivo Intra-Uterino<br />Manipulação do canal cervical ou endométrio<br />Baixo nível sócio econômico <br />Duchas vaginais<br />Pós-parto <br />MECANISMO DE DEFESA<br />O organismo feminino possui mecanismos que auxiliam impedindo a progressão dos microrganismos patogênicos:<br />Lactobacilos que acidificam o meio vaginal (3,8-4,2),<br />Trofismo vaginal, quando estrogenizado,<br />Colo apresentando o muco em endocérvix, quando não há lesões.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  28. 28. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA<br />CLÍNICA<br />O valor de predição positiva do diagnóstico clínico da doença em sua forma aguda é de 65-90% comparada com o diagnóstico laparoscópico;<br />A maioria dos episódios não são identificados, pois, a mulher pode ser assintomática, pouco sintomática ou apresentar sintomas atípicos.<br />PRINCIAIS SINAIS E SINTOMAS<br />Dor à mobilização do colo (“ grito de Douglas”)<br />Dolorimento anexial,<br />Dispareunia<br />Corrimento vaginal muco-purulento,<br />Queixas urinárias,<br />Sangramento intermenstrual,<br />Anorexia, náuseas, vômitos,<br />Febre maior que 38 °C (20-30% dos casos)<br />Chirlei A Ferreira<br />
  29. 29. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA<br />DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL<br />Outras causas de dor abdominal <br />Apendicite, <br />Gravidez ectópica<br />Outras causas de sangramento intra-menstrual<br />Alterações locais<br />Alterações hormonais<br />Outras causas de dispareunia<br />Endometriose<br />Vaginites<br />Cervicites <br />Chirlei A Ferreira<br />
  30. 30. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA<br />DIAGNÓSTICO<br />ANAMNESE:<br />A sintomatologia nem sempre é evidente, portanto:<br />Busca de pacientes de risco:<br />Mulheres sexualmente ativas;<br />Ausência de atraso menstrual;<br />Próximas ao final do período menstrual;<br />Histórias de múltiplos parceiros;<br />Ausência de anticoncepção de barreira;<br />História de DIP prévia.<br />EXAME FÍSICO:<br />SINAIS MAIORES:<br />Dor abdominal, <br />Sensibilidade anexial;<br />Dor ao toque.<br />SINAIS MENORES:<br />Temperatura oral acima de 38°C,<br />Corrimento muco-purulento,<br />Aumento do PCR ou VHS,<br />Massa pélvica<br />Leucocitose<br />Chirlei A Ferreira<br />
  31. 31. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA<br />EXAMES LABORATORIAIS<br />Hemograma: leucocitose em até 70%, sem desvio para esquerda. A hemossedimentação está elevada até 75% dos casos e freqüentemente mantêm valores altos.<br />Ecografia: pode revelar líquido livre ou identificar abscesso ovariano.<br />Culdocentese: usada excepcionalmente<br />Bacterioscopia: demonstra a presença de germes aeróbios e anaeróbios, material obtido da endocérvice.<br />Urina Rotina e Gram de Gota: afastar infecção urinária.<br />Dosagem de β-HCG: afastar gravidez<br />Laparoscopia: critérios.....<br />Chirlei A Ferreira<br />Líquido em fundo livre em cavidade.<br />
  32. 32. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA<br />SINAIS LAPAROSCÓPICOS<br />Critérios mínimos para DIP aguda:<br />Hiperemia da superfície tubária,<br />Edema da parede tubária,<br />Exsudato purulento cobrindo a superfície tubária ou extravasando pela extremidade fimbriada quando está pérvia.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  33. 33. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA<br />LOCALIZAÇÕES E DENOMINAÇÃOES<br />Endocervicite<br />Endometrite<br />Salpingite<br />Piossalpingite /hidrossalpínge<br />Pelviperitonite: <br />Abscesso no fundo de saco posterior, tubo-ovariano, peri-hepatite (Sind. Fitz-Hugh-Curtis)<br />Chirlei A Ferreira<br />
  34. 34. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA<br />ENDOCERVICITE<br />ENDOMETRITE<br />Comum no pós-parto, nos primeiros dez dias em decorrência de contaminação da própria flora vaginal ou da pele. Seu principal sinal é a febre.<br />Na ausência do puerpério se caracteriza principalmente por sangramento intra-menstrual, principalmente, em pacientes portadoras de dispositivos intra-uterinos.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  35. 35. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA<br />COMPROMETIMENTO<br />TUBÁRIO<br />Fase mais avançada da doença. <br />Se caracteriza por comprometimento geral, massa abdominal palpável nas regiões ilíacas ( 50%), sinais de defesa abdominal, há presença de ruídos hidroaéreos.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  36. 36. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA<br />PERITONITE<br />Na presença de um abscesso ovariano, ou da permeabilidade tubária, o processo infeccioso polimicrobiano atinge a região pélvica e posteriormente todo o abdômen (peritonite)<br />Chirlei A Ferreira<br />
  37. 37. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA<br />ESTADIOS<br />Estádio I<br />Salpingite Aguda Sem Peritonite<br />Tratamento a nível ambulatorial, <br />Se usuária de DIU, esse deve ser retirado,<br />Antibioticoterapia: <br />Ceftriaxona 250 mg IM e Doxicilina 100 mg a cada 12 horas por 14 dias,<br />Tiafenicol 2,5 g VO e Doxiclina 100 mg de 12/12 horas por 14 dias.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  38. 38. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA<br />Estádio II<br />Salpingite aguda com peritonite<br />Estádio III<br />Salpingite aguda com sinais de oclusão tubária ou abscesso tubovariano<br />Internação<br />Terapia dupla:<br />Doxiciclina 200mg VO como dose de ataque, seguidos de 100 mg a cada 12 horas , associado a cefoxitina – 2g EV como dose de ataque seguidos de 1g a cada 6 horas<br />Alta Hospitalar: manutenção do tratamento em nível ambulatórial com Doxiciclina 100 mg VO a cada 12 horas até se completar 10 dias de tratamento.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  39. 39. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA<br />Estágio IV<br />Sinais clínicos de ruptura de abscesso tubovariano (queda acentuada do estado geral, refratariedade ao tratamento clínico, febre persistente, comprovação ultrassonográfica e abscesso acima de 10 cm.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  40. 40. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA – ESQUEMAS TERAPÊUTICOS<br />Chirlei A Ferreira<br />
  41. 41. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA – ESQUEMAS TERAPÊUTICOS<br />Chirlei A Ferreira<br />
  42. 42. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA<br />TUBERCULOSE<br />Suspeita-se quando:<br />Resposta inadequada ao tratamento anterior;<br />Doença inflamatória pélvica em virgens,<br />Desproporção entre a lesão anatômica e os escassos sintomas,<br />Doença inflamatória pélvica associada a ascite, <br />Antecedentes pessoais ou familiares de tuberculose (pleurite, osteoartrite, etc),<br />Febre vespertina.<br />Chirlei A Ferreira<br />
  43. 43. Chirlei A Ferreira<br />Dentro de um tema tão extenso espero ter acrescentado algo...<br />Obrigada, <br />Chirlei/2009<br />

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