Sarcoma de Ewing

4. Generalidades • Familia de tumor de Ewing • Proliferación uniforme de células redondas, pequeñas y azules – No producen matriz extracelular – Diferenciacion neuroectodérmica

5. Generalidades • Es el segundo tumor más frecuente en la infancia y adolescencia – 2% de los cancer infantiles – <20 años (5 – 15 años) – Tercero después de condrosarcoma • Estudios genéticos – t(11;22)(q24;q12)  90 – 95%

6. Epidemiología • Infrecuente  250 casos nuevos/año • Caucásicos • Hombres – 1,5:1 • 2ª década • Diáfisis fémur

7. Clínica • Dolor • Aumento de volumen • Singos inflamatorios • Fractura en hueso patológico • Laboratorio – Anemia – Leucocitosis – Aumento VHS – PCR – LDH

8. Metástasis • Muy frecuente – 10% al diagnóstico – 25% durante la vida • Localización – Pulmón – Hueso – Canal medular

9. Imagenología • Rx

10. Imagenología • TC y RM

11. Imagenología • RM

12. Anatomopatología

13. Etapificación • Enekin – TAC tórax – Cintigrama óseo – PET?

14. Factores Pronóstico • Etapificación – Metástasis 20 – 30% sobrevida • Mayores de 10 años • Elevación de parámetros inflamatorios • Esqueleto axial • Masa tumoral • Mala respuesta a neoadyuvancia • Genética (EWS/FLI 1)

15. Tratamiento

16. Quimioterapia • Metástasis a distancia – Identificadas o no • Aumenta sobrevida (10%  60 – 70%) • Adyuvante y neoadyuvante • Farmacos: – Doxirrubicina – Ciclofosfamida – Actinomicina D – Ifosfamida – Vincristina – Etoposido

17. Tratamiento local

18. Tratamiento

19. Esquema de tratamiento

20. Sobrevida • Sobrevida general a 5 años 47% libre de tumor • Diagnóstico precoz y tratamiento intensivo 60 – 75% sobrevida a 5 años • Metastasis al diagnóstico 10 – 20%

Notas do Editor

Hoy vamos a hablar del Sarcoma de Ewing que según la clasificación de la OMS es parte del grupo de tumores altamente malignos denominado como tumores de células redondas. Se les llama así por sus características histológicas que como dice su nombre son tumores de células redondas pequeñas azuladas con características primitivas o embrionarias y son altamente celulares
En 1921 Jame Ewing (USA) describe un tumor clasificado como endotelioma difuso de hueso, tumor radiosensible. E3 años mas tarde él mismo cambia el nombre a mieloma endotelial describiendo que se originaba en el endotelio de vasos de medula ósea; hoy en día se conoce como sarcoma de Ewing
Se habla de la familia de Tumor de Ewing donde se encuentra el sarcoma de Ewing óseo y de tejidos blandos o extraóseo, el tumor neuroectodermico primitivo periférico, que en un principio se creían que era el mismo tumor pero hoy en día se conocen diferencias histogénicas e inmunohistológicas, el tumor de askin, y otros menos frecuentes. Antes se creia que era necesario diferenciar estos tipos de tumores pues tenian pronostico diferente pero con el avance de las nuevas terapias se ha visto que hoy en dia tienen pronostico similar. Son tumores con proliferación de células pequeñas redondas que no producen matriz extracelular y que tienen una diferenciación neuroectodérmica que puede ser parcial o evidente se cuestiona el nombre de sarcoma y se prefiere llamarlo Tumor de Ewing debido a que sarcoma es una neoplasia de tejido conectivo (estructuras derivadas del mesodermo) y este tiene una diferenciacion hacia tejido ectodermico
Este es el segundo tumor mas frecuente durante la infancia y adolescencia después del osteosarcoma, siendo el 2% de todas las neoplasias infantiles Se presenta a edades tempranas donde el 80% ocurre antes de los 20 años siendo la máxima incidencia ocurre entre los 5 y los 15 años. Es el tercer tumor óseo maligno mas frecuente después del condrosarcoma. Ha sido motivo de muchos estudios en los últimos años, sobre todo en lo que respecta a biología molecular buscando nuevas terapias y alteraciones genéticas y se ha encontrado que los portadores de este tumor tienen una translocación genética del cromosoma 22 la cual es similar a la encontrada en el PNET que está presente en más del 95% de los casos Antes de los 5 años metástasis de neuroblastoma o linfoma
Se considera que es una condición infrecuente donde se estima que en norte américa solo se ven 250 nuevos casos al año aproximadamente. Es más frecuente en caucásicos siendo extremadamente raro en afroamericanos. Se da con mayor frecuencia en hombres (1,5 : 1), como ya mencioné en la segunda década de la vida y la localización más frecuente es la diáfisis de fémur seguido por la región proximal de fémur y luego en la fíbula, humero y pelvis.
Los síntomas más frecuentemente encontrados son el dolor que en un inicio es intermitente y leve, pero con el tiempo se hace persistente e intenso requiriendo de analgésicos y puede progresar en semanas, meses incluso años, el aumento de volumen en la región comprometida y los signos inflamatorios. Este último es muy importante pues nos vamos a encontrar con un niño/adolescente con fiebre baja, síntomas de gripe, malestar baja de peso incluso eritema local. Esto puede llevar a un retraso del diagnóstico, sobre todo confuncdiendolo con patologias infecciosas donde el laboratorio además tiene caracteristicas inflamatorias con aumento de VHS , PCR y LDH Hay estudios que han visto que los tumores que se presentan con una gran elevacion de estos parametros tendrían una progresión más rapida.
Este tumor tiene un alto probabilidad de estar abierto. Hasta un 10% ya contiene múltiples lesiones óseas al momento del diagnóstico inicial y el 25% tendrá metástasis a lo largo de su vida de dar metástasis que generalmente son a pulmón y hueso También riñon, corazon, suprarrenales, etc
Siempre el estudio inicial se parte con una Rx simple en 2 planos de la región afectada. Aca podemos encontrar una lesión lítica intramedular, permeativa con reaccion periostal que frecuentemente corresponde a lo que se describe como capas de ceboll que se ubica en la diafisis de huesos largo. Tambien se puede ver reaccion periostal en patron de sol radiante pero esto es más frecuente en el osteosarcoma.
La Tac y la RM son fundamentales tanto para complementar el diagnostico como para evaluar compromiso de otros compartimentos, compromiso de partes blandas y extension en el canal medulr la cual no se aprecia de manera correcta en las Rx La RM da la mayor informacion sobre estos aspectos, sobre todo en lo que respecta al compromiso del canal medular y relacion con paquetes vasculonerviosos adyacentes Ademas ambos sirven para planear la ciruía Por último la RM también sirve para ver la respuesta del tumor a las terapias neoadyuvantes como veremos mas adelante
En la RM en T1 vamos a encontrar una imagen poco intensa o suave y en T2 la señal esta aumentada
Como ya mencioné es un tumor muy celular de celulas pequeñas redonda, con escaso citoplasma de bordes difuminados. Citoplasma palido vacuolado con vacuolas de glicogeno que lo hace ser PAS (+) a diferencia del linfoma que es PAS (-), El nuecleo se tiñe intensamente y en general tiene una actividad mitotica baja En la inmunohitoquimica tinene el marcador MIC2 en un 90% de los casos
Para la etapificación, al igual que el resto de los tumores oseos se utiliza la etapificación de Enekin que incluye grado histologico, extension local y presencia de metastasis. Como este tumor es siemre de alto grado en general vamos a habalar de tumores en etapa II y III donde lo más frecuente es diagnosticar tumores en estadío IIB y III Para hacer la etapificación es necesario contar con un TAC de torax y un cintigrama (en general también se pide abdomen y pelvis En ultimos estudios se ha visto que el PET ve mejor las metastasis oseas a distancia pero aun no esta considerado dentro del estudio clasico
Dentro de los factores pronóstico, el más importante es la etapificación donde la presencia de metastasis y el tipo de metástasis cambian considerablemente el pronóstico Pacientes en etapa III al diagnostico tienen una sobrevida a largo plazo de un 20 – 30% siendo menor cuando las metastasis son oseas o de canal medular y llegando hasta 30% cuanso son pulmonares. Otros factores de mal pronóstico es que sean pacientes mayores a 10 años (los niños tienen mejor pronóstico), la masa tumoral donde una mas de más de 200ml ya cambia considerablemente el pronóstico, Aquellos que se producen en el esqueleto axial, la mala respuesta a las terapias neoadyuvantes, los parametros inflamatorios elevados como ya mencioné y algunos tipos de alteraciones genéticas
El tratamiento conciste en quimioterapia + tratamiento local
En general se dice que es el tratamiento de eleccion para las metastasis a distancia independiente si lasidentificamos o no. Antes de que se comenzara a utilizar la quimioterapia combinada la sobrevida de estos pacientes era de un 10%, ahora ocn las nuevas técnicas y asociado a el tratamiento local de la lesion se ha visto una sobrevida de hasta 60 – 70% Esta terapia se utiliza tanto como adyuvante como neoadyuvante Dentro de los medicamentos que se han demostrado utiles en el sarcoma de Ewing encontramos:
El tratamiento local, aun cuando sigue siendo un tema controversia, se basa en dos pilares que son la radioterapia y cirugía, por lo que hoy en día se dice que el tratamiento es individualizado.
En general lo que se realiza es quimioterapia preoperatoria, Cirugía y luego quioterapia o radioterapia postoperatoria El Tratamiento quirurgico puede ser radiacl o preservador de extremidad. En general se prefiere de una cirugia conservadora pero esto va a depender principalmente de respuesta a quimioterapia y de localizacion del tumor, pero se sabe que una cirugia bien realizada con margenes negativos de preservacion de extremidad no disminuye sobrevida al compararla con la amputacion La radioterapia se utiliza generalmente para tumores con margenes positivos a la biopsia

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