1. SEDACIÓN PALIATIVA
Hospital de Cabueñes
Febrero 2012

2. DEFINICIÓN
La administración deliberada de fármacos, en
las dosis y combinaciones requeridas, para
reducir la conciencia de un paciente con
enfermedad avanzada o terminal tanto como
sea preciso para aliviar adecuadamente uno o
más síntomas refractarios y con su
consentimiento explícito, implícito o delegado

3. Protocolo Sedación Terminal
Hospital Cabueñes
HOSPITAL DE CABUEÑES
Abril 2007

4. Curar o Cuidar, esta es la cuestión
• Goals of medicine: setting new priorities
• La medicina debe perseguir algo más que la curación de
la enfermedad y el alargamiento de la vida
• Cuándo esto no es posible ya, la atención al cuidado del
paciente, a su dolor y sufrimiento, se convierten en los
máximos del principio de beneficencia al que nos
debemos
• En ello están implicados los médicos, los enfermeros,
los sanitarios en general, y sobremanera, las
Instituciones Sanitarias, encargadas de proteger valores
esenciales para la comunidad.

5. La muerte como enemigo
• El tratamiento médico debería ofrecerse de forma que
fomente, y no de forma que amenace, la posibilidad de
una muerte tranquila
• En la medida de lo posible, pacientes y familiares deben
desempeñar un papel importante en tales decisiones.
• Es la muerte en
– el momento equivocado (demasiado pronto en la vida)
– por razones equivocadas (cuándo se hubiera podido evitar)
– o la que llega de forma equivocada (cuándo se prolonga
demasiado o se sufre pudiéndose aliviar), la que constituye
propiamente un enemigo.

6. La sedación al final de la vida
• En nuestra sociedad se ha vivido hace bien poco, un
“escándalo” sanitario en torno a la sedación terminal
aplicada en algunos pacientes
• Por si fuera poco el olvido de la medicina hacia la
atención en la muerte, ahora se nos añade un fenómeno
mediático que puede distanciar más a los médicos de
sus pacientes moribundos.
• Puede ser difícil intentar poner algo de orden en estas
cosas, en una sociedad que rechaza la cultura de la
muerte y vive un imaginarium de inmortalidad y
eutanasia a petición

7. Las reglas del juego
• El médico mantiene mucho poder en las decisiones
médicas, y así debe ser. Pero la moral de la sociedad ha
evolucionado también, y demanda un lugar muy
importante en la toma de estas decisiones, y que se
respete lo que tiene que decir el paciente y sus
familiares
• Además de conocer los secretos de la profesión,
debemos conocer a la persona que tratamos
• Este proceso debe ser temprano en la relación médico
paciente, no se puede dejar para el final, y muy
especialmente en el caso de padecimientos crónicos o
irreversibles, o en los pacientes ancianos

8. La limitación del esfuerzo terapéutico
• De las indicaciones médicas y de la aceptación del
enfermo surge la planificación anticipada de las
decisiones
• El médico actuará responsablemente si las decisiones
en torno al fin de la vida de sus pacientes han sido
pactadas previamente y transmitidas de una manera
adecuada al resto del equipo asistencial
• Dejar bien claro en la historia clínica el diagnóstico, el
pronóstico probable y las limitaciones del esfuerzo
terapéutico si las hubiere.
• Es maleficente (mala praxis) dejar que sean otros los
médicos que tomen decisiones tan transcendentes
sobre nuestros enfermos, y en cierta forma un abandono
de los mismos

9. La limitación del esfuerzo terapéutico
• Categoría I: Esfuerzo total (diagnóstico y terapéutico)
• Categoría II: No reanimación cardiopulmonar
• Categoría III: Enfermos que no deben ser sometidos a
medidas extraordinarias
• Categoría IV: Medidas de confort, cuidados terminales
El nivel puede variar con el tiempo en ambos sentidos

10. La segunda opinión médica
• Las decisiones de sedación al final de la vida deberían
ser obtenidas tras un debate y consenso del equipo
médico responsable
• No todos los pacientes estarán a tiempo para poderles
incluir por su médico en tal o cuál categoría (III-IV)
• Recomendable que esta decisión sea complementada
con una segunda opinión médica del staff del Hospital,
quedando reflejadas ambas opiniones en la HC.

11. MARCO ÉTICO
1. Precisión diagnóstica y CRITERIO BIOETICO DE
análisis detallado del
NO MALEFICENCIA
pronóstico
2. Existencia de un síntoma Y
refractario DE PRACTICA CLÍNICA
CORRECTA
3. El objetivo debe ser
únicamente el alivio del
sufrimiento del paciente
frente a un síntoma y no
acelerar la muerte
4. Proceso de Consentimiento CRITERIO BIOETICO DE
AUTONOMIA Y
Informado BENEFICENCIA

12. 1
Precisión diagnóstica y análisis detallado del pronóstico
• Debe haberse realizado una valoración clínica
exhaustiva para determinar si nos encontramos ante un
paciente en situación de enfermedad avanzada, con un
proceso clínico irreversible y en el que la muerte se
prevé en un corto espacio de tiempo:
– La exigencia de que el especialista responsable sea el que
tome la decisión de limitar el esfuerzo y proceder a la
indicación de la sedación.
– La obtención sistemática de una segunda opinión por parte de
otro facultativo, en el caso de que no pueda obtenerse la
decisión del médico especialista responsable.
– Registro detallado en la historia de indicación clara y
contrastada

13. 2
Existencia de un síntoma refractario
• Debe asegurarse que se trata de un síntoma refractario
y no de un síntoma de difícil control.
• No debe existir ningún tratamiento alternativo que
consiga aliviar el sufrimiento generado por el síntoma
manteniendo la conciencia lúcida del paciente.
• La valoración clínica detallada debe haber identificado
todos los factores potencialmente reversibles del
sufrimiento

14. 3
El objetivo debe ser únicamente el alivio del sufrimiento del
paciente frente a un síntoma y no acelerar la muerte
• En el paciente en situación de enfermedad avanzada
en fase terminal es maleficente permitir el sufrimiento
por el miedo de que se pueda adelantar la muerte al
buscar el alivio del mismo.
• Debe existir un registro sistemático documentado y
explícito en la historia clínica de:
– Las intenciones de la sedación en el contexto clínico del
paciente.
– El proceso desarrollado para la toma de decisiones.
– El procedimiento propuesto y seguido.
– Deben monitorizarse estrechamente y registrarse
adecuadamente los parámetros de medida de respuesta del
paciente: ansiedad, agitación y nivel de conciencia.

15. 4
Proceso de Consentimiento Informado
• Debe existir consentimiento del paciente explícito, implícito (en los
valores y deseos que habitualmente ha manifestado el paciente a
la familia o al equipo) o delegado (por representación).
• Es obligado el registro en la historia clínica de todo el proceso de
información y del resultado del consentimiento para proceder a la
sedación terminal
• En el ámbito de los cuidados paliativos (SECPAL) no se
recomienda el uso de un documento específico ni la obtención de
un permiso firmado.
• En los casos en que el paciente no esté capacitado para tomar
decisiones y sea la familia la que rechaza una sedación indicada,
deberíamos obtener el documento de rechazo y plantear el caso al
CEA si lo hubiera, o al juez en los casos extremos.

16. PUNTOS CLAVES A RECORDAR
• Presencia de enfermedad avanzada con previsión de muerte
cercana.
• El síntoma/s es refractario. No existe ningún tratamiento alternativo
para aliviar el sufrimiento.
• Tomar la decisión por consenso del equipo médico
• Pedir segunda opinión a un facultativo, si no es el médico
responsable
• Información al paciente y/o familia.
• Obtención de consentimiento explicito, implícito o delegado (verbal
pero registrado en historia clínica).
• Informar al resto del equipo asistencial.
• Monitorización estrecha de la respuesta al tratamiento.
• Registrar todo el proceso detalladamente en la HC.
• Consentimiento escrito si rechazo del tratamiento.

17. Enfermedad terminal
Limitación del esfuerzo terapéutico
Cuidados paliativos
Tratamiento adecuado
¿Síntoma refractario? NO
SÍ
INDICACIÓN DE SEDACIÓN
Registrar en historia clínica:
-Síntoma refractario
¿Voluntades anticipadas?
-Consentimiento informado:
Consentimiento informado
proceso de información,
deliberación y aceptación
-Fármaco elegido, dosis y vía
Elección de fármaco

18. Elección de fármaco
Disnea
Dolor
Delirium
Ansiedad
Otros
1ª Opción: 1ª Opción:
Levopromacina Midazolam
Haloperidol
2ª Opción:
2ª Opción: Levopromacina
Midazolam Haloperidol
3ª Opción:
Propofol
Seguimiento

19. Registrar en historia clínica:
Seguimiento -Control del síntoma
-Nivel de sedación (Ramsay)
-Constantes vitales
-Ajuste de dosis
-Situación de la familia
Ajustar según respuesta
Nivel
1 Agitado, ansioso
2 Tranquilo, colaborador
3 Despierta bruscamente con estímulo verbal o percusión glabelar
4 Respuesta perezosa a estímulo glabelar
5 Respuesta a estímulos dolorosos
6 No respuesta

20. ¿PROBLEMAS ÉTICOS?
• ¿Acortamiento de la vida?
• Supresión de la vida consciente. Anulación de la
autonomía y comunicación
• ¿Eutanasia encubierta?

21. DIFERENCIAS
SEDACIÓN PALIATIVA EUTANASIA
• Intencionalidad • Intencionalidad
Aliviar el sufrimiento frente Provocar la muerte del
a síntoma/s determinado/s paciente para liberarle de
• Proceso sus sufrimientos
Fármacos utilizados a dosis • Proceso
que se ajustan a la
respuesta del paciente Fármacos a dosis y/o
frente al sufrimiento que combinaciones letales que
genera el síntoma garanticen una muerte
• Resultado rápida
El parámetro de respuesta • Resultado
(éxito) es el alivio del El parámetro de respuesta
sufrimiento (éxito) es la muerte

22. Código de Ética y Deontología Médica (OMC,
1999) Capitulo VII. De la muerte. Articulo 27
El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del
paciente siempre que sea posible. Y, cuando no lo sea,
permanece la obligación de aplicar las medidas adecuadas
para conseguir el bienestar del enfermo, aún cuando de ello
pudiera derivarse, a pesar de su correcto uso, un
acortamiento de la vida. En tal caso el médico debe informar
a la persona más allegada al paciente y, si lo estima
apropiado, a éste mismo

23. Declaración Sobre Atención Médica Al Final De La Vida
OMC-SECPAL Enero 2002
En la atención al final de la vida, podemos considerar buena
práctica médica la aplicación de los objetivos (dignidad y
calidad de vida), principios (atención integral de enfermo y
familia), y métodos (control de síntomas, soporte emocional y
comunicación, cambio de organización) de los cuidados
paliativos. También la aplicación de medidas terapéuticas
proporcionadas, evitando tanto la obstinación o
encarnizamiento como el abandono, el alargamiento
innecesario (o futilidad) y el acortamiento deliberado de la
vida (cóctel lítico o cacotanasia).

24. Declaración conjunta de la OMC, SECPAL,
SEOM,SEGG y SEMES. Abril 2005
La sedación terminal es un procedimiento médico bien
definido, aceptable ética y jurídicamente y que, debidamente
practicada, es una medida recomendable en situaciones de
enfermedad terminal y en los últimos días, cuando no hay
posibilidades terapéuticas, en situaciones de sufrimiento
insoportable, no controlable y en los que se prevé una muerte
próxima. No hay ninguna relación entre sedación terminal y
eutanasia
Guía sedación paliativa. OMC- SECPAL . Oct. 2011

25. Guía de sedación paliativa: Nada que celebrar
El documento de la OMC no aporta novedades ni da
solución a algunos pacientes
Recientemente, la Organización Médica Colegial (OMC) y la
Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) han dado
a conocer a la prensa su Guía de Sedación Paliativa que, con
cierta ingenuidad, ha sido acogida por algunos como un
avance. Nosotros, médicos empeñados en reivindicar la
autonomía real de las personas para diseñar por completo y
en libertad su proceso vital, tras leer el documento que, hay
que decirlo, nadie ha hecho llegar a sus presuntos
destinatarios, los médicos, opinamos que nada hay en él
digno de celebración. Ni como médicos ni, menos aún, como
ciudadanos abocados a vivir más tarde o más temprano el
proceso de nuestra propia muerte.
Asociación federal Derecho a morir dignamente

26. EUTANASIA
Etimológicamente : «buena muerte».
Para deslindar sus diversos significados se han introducido
adjetivos como «activa», «pasiva», «directa», «indirecta»,
«voluntaria» o «involuntaria».
El resultado final ha sido que la confusión entre la ciudadanía,
profesionales sanitarios, los medios de comunicación y, aun,
los expertos en bioética o en derecho, no ha hecho sino
aumentar.

27. EUTANASIA
• Producen la muerte de los pacientes, es decir, que la causan
de forma directa e intencionada mediante una relación
causa-efecto única e inmediata.
• Se realizan a petición expresa, reiterada en el tiempo, e
informada de los pacientes en situación de capacidad.
• Se realizan en un contexto de sufrimiento debido a una
enfermedad incurable que los pacientes experimentan como
inaceptable y que no ha podido ser mitigado por otros
medios, por ejemplo, mediante cuidados paliativos.

28. • Son realizadas por profesionales sanitarios que conocen a los
pacientes y mantienen con ellos una relación clínica
significativa.
• De acuerdo con estos criterios, las actuaciones que no
encajen en los supuestos anteriores no deberían ser
etiquetadas como «eutanasia». El Código Penal vigente no
utiliza este término, pero su artículo 143.4 incluye la situación
expuesta mediante un subtipo privilegiado para una forma de
auxilio o inducción al suicidio.

29. EUTANASIA
REGULACION DE LA EUTANASIA EN EL ESTADO ESPAÑOL
En 1995 el Código Penal abordó por primera vez en la historia legislativa
del Estado la regulación de la eutanasia, en el artículo 143:
• ” El que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena de
prisión de cuatro a ocho años.
• Se impondrá la pena de prisión de dos a cinco años al que coopere
con actos necesarios al suicidio de una persona.
• Será castigado con la pena de prisión de seis a diez años si la
cooperación llegara hasta el punto de ejecutar la muerte.
• El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y
directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequívoca de
éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que
conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves
padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la
pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de
este artículo.”

30. EUTANASIA
• Eutanasia legalizada en:
– Holanda
– Bélgica
– Luxemburgo
• Suicidio asistido:
– Suiza
– Oregón
– Washington
– Montana

31. MUERTE DIGNA
• Proporcionar una información veraz y completa y respetando, en su caso, el
derecho del paciente a no ser informado,
• Garantizar que ningún enfermo terminal sea médicamente tratado contra
su voluntad,
• Asegurar que se respetará el rechazo a un determinado tratamiento médico
en el caso de haberse formulado, al respecto, Testamento Vital, Directivas
Previas o Voluntades Anticipadas,
• Recibir los cuidados necesarios dirigidos para conllevar de la forma más
confortable el proceso de enfermedad y muerte,
• Recibir el tratamiento para combatir el dolor físico, aunque acorte la vida, y
• Recibir el apoyo psicológico para paliar el sufrimiento mental
Consejo Europa. Recomendación 1418 sobre la Protección de
los Derechos humanos y la dignidad de los enfermos
terminales y moribundos. Junio 1999

32. ANTEPROYECTO LEY MUERTE DIGNA
• Mayo 2011. El gobierno aprueba el anteproyecto de ley de
muerte digna
Controversia:
• Asociación Derecho a Morir Dignamente (DMD)
• Asociación derecho objeción de conciencia (ANDOC)

33. Ley muerte digna
• Andalucía: Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y
Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso
de la Muerte
• Aragón: Ley 10/2011, de 24 de marzo, de derechos y
garantías de la dignidad de la persona en el proceso
de morir y de la muerte
• Navarra: Ley Foral 872011, de 24 de Marzo, de
derechos y garantías de la dignidad de la persona en
el proceso de la muerte

34. Ley muerte digna
No establecen nuevos derechos, desarrollan los establecidos
en 2002 por la Ley de autonomía del paciente,
específicamente en el ámbito del final de la vida.
Aclaran conceptos: rechazo de tratamiento, encarnizamiento
terapéutico o sedación paliativa.
Regula los derechos de los pacientes: información,
consentimiento (elección entre opciones clínicas y rechazo de
tratamiento), al testamento vital (que el profesional tiene la
obligación de conocer y respetar), al alivio del sufrimiento y a
la sedación paliativa (morir dormido) cuando el enfermo
terminal o en agonía lo precise.

35. Ley muerte digna
Los deberes del personal sanitario respecto a la
información clínica a la toma de decisiones, a la
declaración de voluntades anticipadas y ante la limitación
al esfuerzo terapéutico
Las garantías que las instituciones sanitarias estarán
obligadas a proporcionar: Garantizar los derechos de los
pacientes, el acompañamiento, confortabilidad,
asesoramiento en cuidados paliativos, el apoyo a la
familia…

36. Instrucciones previas
• Decreto 4/2008, de 23 de Enero, de Organización y
funcionamiento del Registro del Principado de Asturias
de Instrucciones previas en el ámbito sanitario
• Resolución de 29 de abril de 2008, de la Consejería de
Salud y Servicios Sanitarios, de desarrollo y ejecución del
decreto 4/2008, de 23 de Enero, de Organización y
funcionamiento del Registro del Principado de Asturias
de Instrucciones previas en el ámbito sanitario