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1. A lire avant de remplir le formulaire:
Envoyer à: Reçu le (ne pas remplir)
Caisse suisse de compensation
Case postale 3100
CH-1211 Genève 2
Ou autre caisse compétente
DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES COTISATIONS AVS
No AVS
1. Données concernant la personne assurée ou la personne décédée 756.2604.5885.80
Nom de famille …………………………………………………………………………………
Morales Alba
Nom à la naissance …………………………………………………………………………………
Prénom …………………………………………………………………………………
Bagindili P.
Noms antérieurs …………………………………………………………………………………
Sexe masculin $ féminin Date de naissance 04.04.1987
Etat Civil $ célibataire Divorcé(e)
marié(e) Date du divorce*: ………………………
Date du mariage ……………….…….. év. date du 2ème divorce* ………………..
2ème mariage év. date du 3èmedivorce* ………………...
Date du mariage ……………………… veuf / veuve
3ème mariage Date du décès du conjoint ……………..
Date du mariage …………..………….. Décédé
séparé(e) Date du décès :………………………….
Date de la séparation…………………. *Date de l’entrée en force.
Avez-vous été marié(e) plusieurs fois ? Oui $ Non Combien de fois : …………..…….
Nationalité : 1………………………………
Panama Êtes- vous double national(e) ? Oui $ Non
2………………………...…
1.1 Activité lucrative exercée par la personne assurée en Suisse
du au Nom de l’employeur et l’adresse
01.10.2010 31.03.2011 Hotel Eden Au Lac
S.A Hoteliere Montreux
Av. du theatre 11
1820 montreux
26.09.2011 26.03.2012 Hotel Le President Wilson
SA Hotels President
Quai Wilson 47
1211 Geneve 21
602.101 f 20.02..2002 / cd
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2. Page 2
1.2 Adresse du domicile en Suisse de la personne assurée
du au Adresse et commune de résidence en Suisse Autorisation de séjour
Genre de permis sélectionner:
réfugié
Genre de permis sélectionner:
réfugié
Genre de permis sélectionner:
réfugié
Genre de permis sélectionner:
réfugié
Date de l’entrée en Suisse 09.01.2009
Date du départ définitif de Suisse 19.04.2012
2. Enfants (de chacun des partenaires)
Noms et prénoms Date de naissance Séjour en Suisse ? Date de départ
1. Oui Non
2. Oui Non
3. Oui Non
4. Oui Non
5. Oui Non
No AVS
3. Données concernant le/la conjoint(e)
Nom de famille ………………………………………………………………………………....
Nom à la naissance ………………………………………………………………………………....
Prénom ………………………………………………………………………………....
Noms antérieurs …………………………………………………………………………………
Date de naissance
Nationalité 1. …………………………………
Votre conjoint(e) est- il/elle double national(e) ? Oui Non 2 ………………………………….
2
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3. Page 3
Votre conjoint(e) (ou vos ex-conjoint(e)s) étai(en)t- il(s)/elle(s) en Suisse ? Non Oui
3.1 Activité lucrative exercée par le/la conjoint(e) pendant le séjour en Suisse
du au Nom de l’employeur et l’adresse exacte
3.2 Adresse de domicile du/de la conjoint(e) en Suisse
du au Adresse et commune de résidence en Suisse Autorisation de séjour
Genre de permis sélectionner:
réfugié
Genre de permis sélectionner:
réfugié
Genre de permis sélectionner:
réfugié
Genre de permis sélectionner:
réfugié
Date de l’ entrée en Suisse du ou de la conjoint(e)
Date de son départ définitif de Suisse
4 Départ définitif de la Suisse
La personne assurée confirme, qu’elle- même, ainsi que toute sa famille (conjoint(e) et enfants de moins de 25
ans) ont quitté définitivement la Suisse ou qu’ils envisagent sérieusement d’établir leur domicile à l’étranger.
Signature …………………………………………………………………………………………………………
5 Perception de prestations AVS
Parmi les personnes nommées dans la présente demande, y en a-t- il une ou plusieurs qui aient, une fois ou
l’autre, reçu des prestations de l’AVS ou de l’AI suisse ?
oui (à préciser dans la lettre d’accompagnement) non
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4. Page 4
6 Indications concernant le paiement
$ Je désire le paiement du remboursement sur mon compte bancaire personnel.
Adresse complète de la banque
…………………………………………………………………………………………………………………..
CH47 0027 7277 5897 8040 A
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
No de compte pers. : …………….………………… No de clearing : …………….….….……………
Bagindili Morales Alba
Swift code : ………………..…………………….
7. Adresse de correspondance
Adresse de votre domicile actuel et futur Adresse éventuelle de votre représentant légal
(si connu)
……………………………………………………… ………………………………………………………..
……………………………………………………… ……………………………………………………......
……………………………………………………… ………………………………………………………..
……………………………………………………… ………………………………………………………..
Statut dans le pays de résidence, à l’exclusion de la ………………………………………………………..
Suisse :
Réfugié : oui non
8 Important
Le (la) soussigné(e) a pris connaissance du fait que les cotisations remboursées ne peuvent plus lui ouvrir
aucun droit à l’égard de l’AVS et de l’AI suisse et qu’il (elle) ne peut plus verser à nouveau à l’AVS les
cotisations remboursées.
Le remboursement des cotisations de l’assuré(e) exclut le droit à des prestations de survivants ( conjoint(e) ou
enfants).
9 Confirmation
Le/la soussigné(e) certifie l’exactitude des données :
………………………………………………………… ………………………………………………………
Lieu, date Signature des requérant(e)s ou de leur représentant légal
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5. ANNEXE A NE PAS RETOURNER
Prendre note
Conditions du droit au remboursement
• Vous devez avoir cotisé pendant au moins une année
• Vous et votre famille (conjoint(e) et enfants de moins de 25 ans) devez avoir quitté la Suisse definitivement ou avoir la ferme
intention de la quitter définitivement. Les enfants majeurs mais ayant moins de 25 ans peuvent rester en Suisse à condition
qu’ils aient achevés leurs formation sans faire obstacle au remboursement.
La demande de remboursement peut être déposée dès l’intention de quitter le territoire exprimée et après le départ définitif , jusqu’à
ce que la personne assurée ait atteint l’âge de la retraite ou en cas de décès de la personne assurée. Toutefois le droit au
remboursement se prescrit par cinq ans dès l’accomplissement de l’événement assuré.
Documents à joindre à la demande
• Certificat(s) d’assurance AVS
• Attestation de départ de Suisse (copie si vous l’avez)
• Certificat de nationalité actuelle ou copie du passeport valable pour vous et votre famille (conjoint et enfants de moins de 25
ans).
• Pour les réfugiés, un certificat concernant leur statut est indispensable
• Attestation de résidence légalisée actuelle pour vous et votre famille aisi que pour le domicile présumé à l’étranger pour chaque
membre de la famille
Indiquer les détails suivants :
• Nom de famille actuel ou nom acquis par mariage.
• Tous les noms doivent être mentionnés. S’il est identique au nom de famille, il doit être indiqué avec « IDEM ».
• Tous les prénoms dans l’ordre d’après l’acte de naissance ou d’après un document officiel.
• Indiquer les noms antérieurs « ALIAS » ou « dit ».
• Toutes les nationalités dont la personne assurée est titulaire actuellement.
• Tous les numéros d’assuré conformément aux certificats AVS.
• Noms de l’entreprise ou le nom/prénom de l’employeur. Les personnes indépendantes indiqueront « indépendant ».
• Date du départ de la Suisse. Joindre copie de l’attestation de départ si possible.
• Mentionner également les conjoints décédés, séparés et/ou divorcés. Pour tous les conjoints divorcés, joindre la copie du
• jugement.(précisant la date d’entrée en force).
• Mentionner un compte bancaire personnel.
• Pour le représentant légal, joindre une procuration.
• Indiquez le statut (réfugié, apatrides,…) que vous possédez dans le pays de résidence actuelle et dans celui où vous avez
l’intention de vous rendre à l’exception de la Suisse.
Nous vous prions de bien vouloir compléter le formulaire en caractère d’imprimerie.
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