1. INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPS A.C:GINECOLOGÍA: 8° A LIC. EN ENFERMERÍA MÉNDEZ HERNÁNDEZ BLANCA ARIADNA

2. 1.1 APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

3. ANATOMÍA Y FISIOLOGIA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO. Está formado por los órganos genitales internos, los órganos genitales externos y las mamas. Descripción de sus componentes:

4. ORGANOS INTERNOS: Ovario .- Órgano par en el que se producen y maduran los óvulos, el gameto femenino. El ovario produce hormonas esteroideas: estrógenos, progesterona y andrógenos. Trompas de Falopio.- Conductos que comunican los ovarios con el útero y en los que se produce la fecundación. Diferenciamos en él varias partes: la intramural, situada en el espesor de la pared uterina; la ístmica, de 2 a 3 cm.; la ampolla, más dilatada que se continúa con el infundíbulo, de corte irregular y recortado que forma las fimbrias que se adaptan al ovario como si lo abrazaran. Una de estas fimbrias que se adhiere al ovario recibe el nombre de franja ovárica de la trompa. La trompa uterina cumple una doble función: conducir al ovocito del ovario hasta el útero y ser el receptáculo para la fecundación. Útero.- Órgano hueco y musculoso en el que se desarrollará el feto. Vagina.-Canal que comunica con el exterior, conducto por donde entrarán los espermatozoides. Vulva Se distinguen en ella las siguientes regiones anatómicas: el monte de Venus que es la región púbica cubierta de vellos en la mujer adulta; los labios mayores que son dos repliegues de piel que cubren los labios menores, o ninfas; el clítoris que es un órgano impar y eréctil, y finalmente el orificio vaginal. Glándula de bartolin .- son 2 glándulas secretoras, diminutas, situadas a cada lado de la apertura de la vagina, normalmente no son visibles. secretan una pequeña cantidad de líquido que ayuda a lubricar a los labios vaginales durante la relación sexual. Glándulas de skene.- son las que se encargan de crear líquido que expulsa las mujeres en el organismo, sellena de líquido en la exitación.

5. Labios mayores Pliegues de piel cubiertos de vello. Labios menores Repliegues de piel sin vello, con muchas terminaciones nerviosas y glándulas. Clítoris Órgano eréctil situado en la confluencia superior de los labios menores, con muchas terminaciones nerviosas. Produce sensaciones placenteras. Cuenta con cuerpos cavernosos y esponjosos al igual que el pene. Himen Membrana delgada y rosada que bloquea parcialmente la entrada a la vagina. ORGANOS EXTERNOS

6. 1.2 APARATO REPRODUCTOR MASCULINO

7. ANATOMIA Y FISOLOGIA DEL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO Órganos internos Epidídimo.- Es un tubo estrecho y alargado, situado en la parte posterior superior del testículo; conecta los conductos deferentes al reverso de cada testículo. Conducto deferente o vasos deferentes.- Son un par de tubos musculares rodeados de músculo liso, cada uno de 30 cm aproximadamente, que conectan el epidídimo con los conductos eyaculatorios intermediando el recorrido del semen entre éstos. Vesículas seminales.- Secretan un liquido alcalino viscoso que neutraliza el ambiente ácido de la uretra. En condiciones normales el liquido contribuye alrededor del 60% del semen. Las vesículas o glándulas seminales son unas glándulas productoras de aproximadamente el 3% del volumen del líquido seminal situadas en la excavación pélvica. Detrás de la vejiga urinaria, delante del recto e inmediatamente por encima de la base de la próstata, con la que están unidas por su extremo inferior. Conducto eyaculador.- Los cada varón tiene dos de ellos. Comienzan al final de los vasos deferentes y terminan en la uretra. Durante la eyaculación, el semen pasa a través de estos conductos y es posteriormente expulsado del cuerpo a través del pene. Próstata.- con forma de castaña, localizada enfrente del recto, debajo y a la salida de la vejiga urinaria. Contiene células que producen parte del líquido seminal que protege y nutre a los espermatozoides contenidos en el semen. Uretra.- es el conducto por el que discurre la orina desde la vejiga urinaria hasta el exterior del cuerpo durante la micción. La función de la uretra es excretora en ambos sexos y también cumple una función reproductiva en el hombre al permitir el paso del semen desde las vesículas seminales que abocan a la próstata hasta el exterior.

8. Glándulas bulbouretrales.- también conocidas como glándulas de Cowper, son dos glándulas que se encuentran debajo de la próstata y su función es secretar un líquido alcalino que lubrica y neutraliza la acidez de la uretra antes del paso del semen en la eyaculación. Cuerpo esponjoso.- Es la más pequeña de las tres columnas de tejido eréctil que se encuentran en el interior del pene (las otras dos son los cuerpos cavernosos). Está ubicado en la parte inferior del miembro viril. Su función es la de evitar que, durante la erección, se comprima la uretra (conducto por el cual son expulsados tanto el semen como la orina). Cuando el pene se encuentra en dicho estado, contiene solamente el 10% de la sangre; los cuerpos cavernosos absorben el 90% de la misma.El glande (también conocido como cabeza del pene) es la última porción y la parte más ancha del cuerpo esponjoso; presenta una forma cónicaCuerpo cavernoso.- constituyen un par de columnas de tejido eréctil situadas en la parte superior del pene, que se llenan de sangre durante las erecciones.Órganos externosPene.- El pene humano está conformado por tres columnas de tejido eréctil: dos cuerpos cavernosos y un cuerpo esponjoso. Los primeros se encuentran uno al lado del otro en la parte superior del pene, mientras que el último se ubica en la parte inferior.Escroto.- El escroto o saco escrotal es un conjunto de envolturas que cubre y aloja a los testículos y vías excretoras fuera del abdomen en los mamíferos machos y en el varón. Esta zona de la piel tiene forma de saco o bolsa, está cubierta de vello de tipo genital y presenta características particulares que la diferencian de la que cubre al resto del organismo.

9. 1.3 EDUCACIÓN SEXUAL, INSTRUCCIÓN SEXUAL:La sexualidad es básicamente una materia de carácter privado y por sí misma no produce niveles serios de responsabilidad en las consecuencias sociales y esto es lo que los modernos educadores sobre la sexualidad están realizando: informan, muestran, pero no relacionan con esta los valores. Es de tal importancia la sexualidad humana que las enseñanzas en torno a ella que debe recibir cada niño y cada niña, tiene que ser en cada uno de los sentidos, la adecuada para sus respectivos niveles de madurez: física, psíquica y emocional, sensibilidad, e incluso me atrevería a decir que hasta estado emocional específico en el momento en el que se le plantea este tipo de instrucción.

10. 1.4 PACIENTE CON PROBLEMAS GINECOLÓGICOS1.4.1 REPERCUSIONES PSICOLÓGICAS:Estas reacciones pueden o no anclarse a la estructura de carácter y ofrecer datos clínicos que no necesariamente deben considerarse como manifestaciones patológicas. Dentro de la gama de reacciones posibles, se puede identificar al malestar psicológico (MP), el cual es una entidad diagnóstica que se caracteriza por su reactividad, rápida evolución, egodistonía y buen pronóstico. En este sentido, se trata de una alteración del estado emocional y no de una psicopatología propiamente dicha. Las manifestaciones clínicas y su evolución habitual, se exponen en este trabajo con la intención de diferenciarlas de la sintomatología y los diversos trastornos del carácter y de la personalidad, así como de las manifestaciones propias del embarazo. Si bien, el MP se trata de un proceso adaptativo, debe ser atendido y evaluado por un profesional de la salud mental, ya que su evaluación requiere de estrategias diversas y su atención debe realizarse por medio de técnicas específicas, las cuales deben favorecer la solución del conflicto con la realidad y funcionar como profilaxis de un conflicto secundario e intrapsíquico, o bien, de las complicaciones derivadas de la atención gineco–obstétrica e intrahospitalaria.

11. 1.4.2 VALORACIÓN DEL ESTADO FÍSICO:• Examen Fisico- Aspecto general, signos vitales (pulso, tensión arterial,temperatura, respiración)• Examen Abdominal:- Inspección (cicatrices, traumas, altura uterina, contracciones,presentación fetal, auscultación frecuencia cardiaca fetal yperístalsis.• Examen Ginecológico:- Con espéculo- Bi manual• Laboratorio:- Hemograma + tipificación- Examen completo de orina- Glicemia• Manejo:- Médico- Quirúrgico

12. 1.4.3 HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA:Identifique su paciente:Nombre, edad, paridad. Si el interrogatorio es imposible por laincapacidad del paciente para comunicarse debido a compromisoen su estado de conciencia o dificultad con el idioma, no permitaque los familiares y/o el esposo se ausenten.• Obtenga fechas:De última menstruación y probable de parto.• Precise la sintomatología:Queja principal y luego las demás en orden de importancia.- Dolor: Localización, inicio, irradiación- Sangrado: Cantidad, aspecto.- Disnea- Fiebres- Cefaleas- Vómitos o nauseas- Convulsiones, etc.• Interrogue sobre antecedentes- Médicos- Quirúrgicos- Obstétricos-peri natales.

14. Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus habitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de automomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones.ESTA DEBE CONTENER:IDENTIFICACIÓNAFHAPNPAPPAGOP.A- INTERROGATORIO (INVESTIGACIÓN)E.FIDXPARACLINICOS-LAB-GAB-HISTOPATOLOGÍADXPLAN: MED. PREV, MED. CLINICO, MED QXPRONÓSTICOTRATAMIENTO

15. EL INTERROGATORIO CONSTA DE: NOMBREEDADMOTIVO DE LA CONSULTAPARIDAD: G - P - A - CFUM: Esto para determinar la edad gestacional y la fecha probable de parto (por amenorrea)EXPLORACIÓN FÍSICA:AFU: Para determinar la edad gestacional por clinica, ademas del ECO Y Rx.FCF: 120- 160 x minuto (para identificar si el producto esta vivo o si existe sufrimiento fetal)MANIOBRA DE LEOPOLD: Situación, presentación y Variedad de posición.* PALPACIÓN ABDOMINAL-libre-abocado-fijo-encajado*TACTO VAGINAL: -Paredes vaginales , tabiques y quistes-cérvix: cilíndrico 3cm, long:3 cm, largo 3cm, corto 1 cm, semiborrado y borrado.-Ubicación: central, anterior o posterior.-Consistencia: blando o duro-Dilatación*PELVIMETRIA: Determinará si la pelvis es adecuada apara el parto.

16. 1.5 OPERACIONES Y COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:La obstetricia es la ciencia que trata con todo lo relacionado con el embarazo y el parto. La tocología es la parte de la obstetricia que se ocupa del parto y sus complicaciones. La tococirugía es la tocología operatoria: incluye el ejercicio de todas las técnicas, manuales o instrumentales, que se utilizan o que se han utilizado para solucionar las distocias que no se resuelven espontáneamente. Operaciones obstétricas: Maniobras manuales: Versión externa. Versión interna. Gran excitación.Maniobras instrumentales: Fórceps. Vacuoextracción (ventosa obstétrica) Espátulas de Thierry. Embriotomías.Maniobras amplificadoras del canal del parto: Incisiones en partes blandas. Pelvitomías.Cesárea. Histerectomía obstétrica. Extracción manual de la placenta.

17. COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS Hemorragia de Herida OperatoriaAcumulación de sueroDehiscencia de la HeridaSenos de las líneas de sutura Infección: Síndrome infeccioso focal Cicatrices Hipertróficas y queloidesEventración Complicaciones HemorrágicasProblemas Anestésicos COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO PARENTERAL CON LÍQUIDOS HematomaFlebitisFlebitis sépticaInfección LocalEmbolia de AireLaceración de arteria o venaLesión del Conducto Torácico

18. COMPLICACIONES URINARIAS Y RENALES Retención UrinariaInsuficiencia Renal Aguda COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Atelectasia y NeumoníaAbsceso Pulmonar COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES: Embolia PulmonarIatrogenia a) Etiopatogenia, b) No sutura, c) Sutura Defectuosa, d) Compromiso vascular.Alteración de la cicatrización a) Mala vascularización, b) Infección, c) Desnutrición.

19. 1.6 PLANEACIÓN FAMILIAR: Planificación familiar es el conjunto de prácticas -que pueden ser utilizadas por una mujer, un hombre o una pareja de potenciales progenitores- orientadas básicamente al control de la reproducción que puede derivarse de las relaciones sexuales. Este control o planificación puede tener como objetivo engendrar o no descendientes y, en su caso, decidir sobre el número de hijos, el momento y las circunstancias -sociales, económicas y personales- en las que se desea tenerlos. También se incluye dentro de la planificación familiar la educación de la sexualidad,la prevención y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual,el asesoramiento antes de la concepción y durante el embarazo, así como el tratamiento de la infertilidad, mediante técnicas de reproducción asistida como la fecundación in vitro.

20. 1.6.1 MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: Método anticonceptivo o método contraceptivo es aquel que impide o reduce significativamente las posibilidades de una fecundación o un embarazo en las relaciones sexuales. Los métodos anticonceptivos contribuyen decisivamente en la toma de decisiones sobre el control de la natalidad (número de hijos que se desean tener), la prevención de embarazos, así como la disminución del número de embarazos no deseados y embarazos en adolescentes. La generalización de la planificación familiar y la educación sexual favorecen la utilización óptima de los métodos de anticoncepción.

21. 1.6.1.1 NATURALES: Método del calendario: también conocido como Método Ogino-Knaus consiste en abstenerse de mantener relaciones sexuales con penetración o usar métodos de barrera durante los días fértiles de la mujer según el calendario menstrual (de 12 a 16 días desde el día de la regla). Sólo puede ser utilizado por mujeres con menstruaciones regulares (ciclos de 28 a 30 días) sin que haya habido retrasos superiores a los 3 días en medio año ya que en caso contrario, sería poco fiable. Incluso con una menstruación normalmente regular es un método poco fiable ya que la menstruación puede variar con el clima, enfermedades y otros factores externos.su efectividad es baja ya que los espermatozides pueden vivir en el cuello uterino 3 días.

22. Método de Billings: consiste en la observación de los cambios del moco cervical. Durante los días fértiles aumenta la cantidad, elasticidad y viscosidad del moco, además de ser más transparente. Estas propiedades se pierden durante los días no fértiles, observándose un flujo más turbio o blanquecino menos abundante. Este método no tiene el problema de alterarse con factores externos ya que el moco cervical no se altera por cambios exteriores aunque sí se altera cuando existe algún tipo de infección o enfermedad sexual.

23. Método de la temperatura basal: La fertilidad viene determinada por cambios en la Temperatura Basal Corporal (temperatura del cuerpo en reposo y al despertar). La temperatura se ha de tomar todos los días, durante 5 minutos, vía sublingual, vaginal o rectal (para una mayor precisión debe utilizarse la misma manera durante todo el ciclo). Durante la ovulación se producirá un aumento de casi un grado. Es un método efectivo, aunque hay varios factores que pueden alterar su medición exacta. Lo más efectivo es combinar este método con el método de Billings.[3]

24. COITO INTERRUMPIDO.- El método por retiro requiere que el varón retire su pene de la vagina antes de que él tenga el orgasmo. De esta manera, los espermatozoides no llegan a la vagina y no hay probabilidades de que algún espermatozoide se junte con un óvulo y que produzca la fertilización. El método, también conocido por el nombre en latín "coitus interruptus," demanda particularmente la cooperación por parte del hombre.

25. 1.6.1.2 MÉTODOS DE BARRERA: Condón masculino: el más popular y conocido de los métodos anticonceptivos es un dispositivo elástico de látex, silicón o tejido animal en forma de tubo cerrado, con un pequeño reservorio en la punta, diseñado para cubrir la totalidad del pene en erección, cuyo objetivo es el de retener el producto de la eyaculación en el interior del dispositivo evitando el paso de espermatozoides hacia la vagina. Debido a que es el único método anticonceptivo eficaz en la prevención de la transmisión de enfermedades venéreas lo indico mucho en adolescentes y mujeres que están iniciando una nueva relación y no están seguras de los antecedentes o hábitos sexuales de su pareja, aun cuando estén usando otro método anticonceptivo, por ejemplo, anticonceptivos orales

26. Condón femenino: es un dispositivo tubular parecido al condón masculino pero un tanto mas complejo y costoso, menos conocido y popular. Es un dispositivo de látex o poliuretano en forma tubular cerrado por un extremo. Tiene dos anillos, que le dan forma al dispositivo y que tienen como función, el interno, la adaptación y sujeción en el fondo de la vagina sobre el cuello uterino y el externo, que mantiene la entrada del dispositivo en el exterior evitando su introducción vaginal durante el coito. El pene se desliza dentro de esta bolsa. Nunca lo he utilizado y solo lo he visto en farmacias en USA. En Venezuela no existe. Único otro método anticonceptivo que da protección contra enfermedades de transmisión sexual Capuchón cervical: este dispositivo es más antiguo que el anterior y se basa en la colocación de esta especie de sombrero en el cuello del útero haciendo un sello que evita el paso de los espermatozoides al interior del útero. Se usa en conjunto con espermicidas locales (nonoxinol 9). "Esta cosa" es muy difícil de colocar ya que los cuellos uterinos son de tamaño y forma variable y difícilmente hay una colocación ideal, es por esto que debe usarse con espermicidas y es un verdadero fastidio colocarlo. Es mas costoso que un preservativo y si se deja en el cuello mas de 48-72 horas puede traer serios problemas para la usuaria. No aporta protección contra enfermedades de transmisión sexual y es un método muy engorroso

27. El dispositivo intrauterino o DIU es un método anticonceptivo que consiste en la introducción en el interior del útero (de allí, intra y uterino) de una pequeña pieza, usualmente plástica El DIU es el método anticonceptivo reversible más frecuentemente usado en el mundo,usado actualmente por unos 160 millones de mujeres—poco más de dos tercios de las cuales están en China donde es el método anticonceptivo más usado, incluso que la esterilización. El dispositivo debe ser introducido y extraído del útero por un profesional de la salud calificado para ello. Permanece en el útero continuamente mientras que no se desee el embarazo. Dependiendo del tipo usado, el tener un solo DIU está aprobado para una duración entre 5 y 10 años (el modelo de cobre T 380A es eficaz hasta por 12 años).

28. Esponja cervical: una variante un poco más sencilla que la idea del capuchón cervical, la esponja se coloca en el fondo de la vagina sobre el cuello uterino, impregnada en espermicida (premedicado con nonoxinol-9), para prevenir el paso de espermatozoides al interior del útero. No aporta protección contra enfermedades de transmisión sexual. Este método es muy antiguo y hay muchas variantes desde principios del siglo 20. No protege contra enfermedades de transmisión sexual. Tiempo máximo de uso 30 horas. Diafragma: otro dispositivo de látex o silicón para ser insertado en la vagina, previa aplicación de un espermicida apropiado, el diafragma se comporta como una barrera físico-química que impide el paso de los espermatozoides hacia el interior del útero. Es reusable y puede durar un par de años. Requiere motivación y entrenamiento por parte de la paciente y su pareja. No protege contra enfermedades de transmisión sexual. Solo lo he visto en farmacias americanas

29. 1.6.1.3 MÉTODOS HORMONALES: ORALES: Conocidas como pastillas o píldoras anticonceptivas están elaboradas de estrógenos y progesterona y no son muy recomendables para adolescentes que están el pleno proceso de ajuste hormonal También conocidas como anticonceptivos orales, están elaboradas con pequeñas dosis de hormonas: estrógeno y progesterona, cuya función es el impedir la maduración de los óvulos o que los espermatozoides lleguen al óvulo y lo fecunden. Es un método muy efectivo, cuando la mujer no olvida tomar su dosis, por lo que se recomienda tener las pastillas a la vista en el buró y tomarlas antes de dormir. Su efectividad es aproximadamente del 98%. Hay una gran diversidad de pastillas, por lo que debe ser el médico quien recomiende la adecuada para cada mujer, las diferencias están fundamentalmente el la cantidad de hormonas que contienen. No todas las mujeres deben tomar las mismas pastillas, ni las mismas dosis, por lo que se requiere de una consulta médica y nunca de la automedicación, ya que puede haber consecuencias adversas.

30. Las inyecciones anticonceptivas pueden ser trimestrales, bimensuales o mensuales.Dentro de las trimestrales consistentes en una sola inyección, aplicada cada 3 meses, está la llamada llamadaDepo-PoveraEsta inyección anticonceptiva ctúa de tres maneras: * Impide la ovulación.* Cambia la mucosidad cervical.* Produce cambios en la membrana de las paredes del útero. Las ventajas de las inyecciones anticonceptivas consisten en que tienen buena efectividad contra el embarazo y evitan el control diario.Las desventajas son las mismas que presentan los métodos a base de hormonas, aumento de peso, molestias en las mamas, períodos irregulares, etc.

31. Los implantes anticonceptivos son cápsulas que contienen una hormona, que son insertadas bajo la piel de la mujer en la parte superior del brazo. El primer sistema de implantes anticonceptivos fue el sistema Norplant, que consiste en seis delgadas y flexibles cápsulas de silicona. Cada cápsula mide 2,4 mm de diámetro, 34 mm de largo y contiene 36 mg de la progestinalevonorgestrel. Norplant-2 (también conocido como Jadelle) es un sistema de dos varillas que mantiene su capacidad anticonceptiva por 5 años.

32. PARCHES ANTICONCEPTIVOS El parche anticonceptivo es un parche transdérmico plástico, fino, de color beige, que pertenece al grupo de anticonceptivos hormonales combinados. La parte adhesiva contiene los principios activos que se liberan de forma continua a través del torrente circulatorio. Al contrario que con la píldora anticonceptiva oral, los vómitos o diarrea no afectan a la cantidad de medicamento que se libera del parche. El anticonceptivo tiene una vida útil de siete días y debe ser renovado durante tres semanas consecutivas. Debe cambiarse el mismo día de cada semana, ya que está diseñado para que actúe exactamente durante 7 días. En la cuarta semana, cuando debe iniciar el periodo de menstruación no debe utilizarse.

34. Aquellas en las que un embarazo suponga un riesgo para su salud.

35. Mujeres que quieran evitar la transmisión de enfermedades hereditarias.

37. Método que no protege frente a enfermedades de transmisión sexual.

38. Riesgo de arrepentimiento al realizarse una técnica irreversible, por ello lo más importante es que la decisión sea propia y firme.Diferentes técnicas quirúrgicas para realizar la ligadura de trompas.Es un método quirúrgico que consiste en la oclusión de las trompas de Falopio ( que van del ovario al útero) con el fin de impedir la unión del óvulo al espermatozoide. Se hace por medio de ligadura, cierre mecánico de la trompa o coagulación de ésta por medio de un bisturí eléctrico.

39. ESTERILIZACIÓN MASCULINA: VASECTOMÍA. Es un método quirúrgico que consiste en una técnica sencilla en la que se realiza un corte en los conductos encargados de transportar los espermatozoides al pene en el momento de la eyaculación. (conductos deferentes). No ocasiona alteraciones en la capacidad sexual, ni en la erección, manteniendo la eyaculación, aunque con ausencia de espermatozoides en el semen tras la intervención. Aunque se considera un método irreversible, actualmente hay técnicas que consiguen volver a canalizar esos conductos, aunque la eficacia de ésta técnica es del 40%. Indicaciones: Decisión firme de no tener más hijos. Para evitar la transmisión de enfermedades hereditarias Deficiencias psíquicas, aunque bajo la autorización de un juez. Fracaso de otros métodos. La técnica se puede hacer de forma ambulatoria, ya que se emplea anestesia local y por ello no requiere ingreso hospitalario, siendo mucho más sencilla que la ligadura de trompas en la mujer. Se tarda en hacerla unos 30 minutos, debiendo hacerse controles a los dos meses para comprobar que en el semen ya no quedan espermatozoides, empleando un método anticonceptivo alternativo durante ese tiempo.