1. MANEJO DE LA DM TIPO 2
CON INHIBIDORES DDP 4
Sandra Herranz Antolín
FEA Endocrinología y Nutrición

2. MANEJO DE LA DM TIPO 2
CON INHIBIDORES DDP 4

3. MANEJO DE LA DM TIPO 2
CON INHIBIDORES DDP 4

4. ¿EXISTE UNA EPIDEMIA DE
DIABETES MELLITUS?

5. • Estudio nacional sobre prevalencia de DM.
• 5.728 sujetos mayores de 18 años pertenecientes a 100 centros
de Atención Primaria.
• 30% de los participantes presentaba algún tipo de alteración en
el metabolismo de los H de C.
• 13,8% presentaba DMT2 (6% lo desconocía).
• El 11,6% estába en riesgo de desarrollar DMT2.
• La presencia de DM está asociada con la edad, el sexo masculino,
el nivel educativo, la presencia de obesidad (sobre todo de origen
abdominal), HTA, hipertrigliceridemia y AF positivos.

6. La Disminución de la HbA1C Reduce el Riesgo de
Complicaciones*
Cualquier complicación
z
0 relacionada con la diabetes
Reducción en el riesgo (%)
-5 Complicaciones microvasclares
-10 12%
Infarto de miocardio
p=0,029 16%
-15
p=0,052 21% Cirugía de cataratas
-20 24%
25% p=0,015
-25 p=0,046
p=0,009 Retinopatía
-30 34%
Albuminuria a los 12 años
-35 p=0,00005
-40
*Porcentaje de reducción de riesgo para
una disminución del 0,9% en HbA1C
UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837

7. Objetivos de control
• CONTROL GLUCÉMICO: HbA1c < 7,0 %
Glucemia pre 70-130 mg/dl
Glucemia post <180 mg/dl
• TENSIÓN ARTERIAL: <130/80
• LÍPIDOS: LDL/HDL <100 mg/dl/>40 mg/dl
Triglicéridos <150 mg/dl
• ANTIAGREGACIÓN: Prevención secundaria: siempre.
Prevención primaria en personas de alto
riesgo cardiovascular (riesgo a los 10
años > 10%: varones > 50 años y mujeres >
60 años con algún otro factor de riesgo
(tabaquismo, AF de primer grado de ECV,
hiperlipemia, HTA o albuminuria)
DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

8. ¿Los objetivos son iguales para
todos los pacientes?

9. • El control estricto de la glucemia en pacientes con una
DM muy evolucionada, con complicaciones avanzadas o
con patologías asociadas graves, puede producir un
incremento de la mortalidad cardiovascular
(ADVANCE/ACCORD).
• En sujetos > 70 años, con complicaciones o patología
asociada el objetivo de control será HbA1c <7,5%, o el
mejor posible primando la seguridad del tratamiento,
adaptado a la situación del paciente y a la
compatibilidad con los fármacos asociados.
• En los casos de DM avanzada en los que se requiera
tratamiento combinado (en muchos casos con insulina),
puede ser recomendable HbA1c <7,5%, salvo que el
objetivo clásico del 7% sea factible primando la
seguridad.

10. Correlación entre HbA1c y
glucemia plasmática
HbA1c % mg/dl
6 135
7 170
8 205
9 240
10 275
11 310
12 345
DCCT. Diabetes Care 2005; 25: 275-278.

11. El 10,1% tiene una HbA1C > 10%
10,0
9,0 El 20,2% tiene una HbA1C > 9%
El 37,2% tiene una HbA1C > 8%
8,0
El 64,2% de los
pacientes tienen una
Objetivo de la ADA < 7%
HbA1C > 7,2% 7,0
Objetivo de la AACE/ACE ≤ 6,5%
6,0
HbA1C
Saydah SH, et al. JAMA 2004;291:335-42.; Oluwatowoju I, et al. Diabetic Medicine
2010;27:354-9.

12. El UKPDS demostró el declive de la función de
las células beta con el tiempo
100
Función de la cel. beta (%)
80 Comienzo del tratamiento
60
40
20 P < 0.0001
0
–10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 1 2 3 4 5 6
Tiempo del diagnóstico (años)
Modelo HOMA model,
tratamiento: dieta n = 376
Adaptado de Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40(Suppl.):S21–S25.

13. UKPDS: porcentaje de pacientes con HbA1c<7,0%
en monoterapia a los 3,6 y 9 años
Pacientes con sobrepeso
100 Dieta Insulina Sulfonilurea Metformina
Porcentaje de pacientes (%)
80
60
40
20
0
3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9
Años desde la aleatorización 95% CI
Adaptado de Turner RC, et al. UKPDS 49. JAMA 1999; 281:2005–2012.

14. UKPDS: la pérdida del control glucémico lleva a la
necesidad de terapia de combinación
100
80 75%
Pacientes que requieren
terapia múltiple (%)
60
45%
40
20
0
3 años 9 años
Tiempo desde el diagnóstico de diabetes
Adaptado de Turner RC, et al. UKPDS 49. JAMA 1999; 281:2005–2012.

15. MANEJO DE LA DM TIPO 2
CON INHIBIDORES DDP 4

20. MANEJO DE LA DM TIPO 2
CON INHIBIDORES DDP 4

21. Biguanida (metformina)
Disminuye la producción de Tiazolindionas
glucosa hepática e Incrementan la captación
incrementa la captación de glucosa en el músculo
esquelético y disminuyen la
lipólisis en el tejido
Sulfonilureas adiposo
Aumenta la secreción de
insulina de las células ß
pancreáticas
Inhibidores de la
Meglitinidas I -glucosidasa
Aumenta la secreción de Retrasan la absorción intestinal
insulina de las células ß de carbohidratos
pancreáticas
PSG=péptido similar al glucagón
Adaptado de Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213–226.

22. NUEVOS RETOS EN LA DMT2
• La DMT2 es una patología muy prevalente con un
importante impacto sociosanitario.
• Es difícil conseguir un buen control metabólico,
aunque este objetivo es fundamental para disminuir el
riesgo de complicaciones micro y macrovasculares. El
control metabólico empeora con el tiempo
independientemente del tratamiento.
• Un tratamiento efectivo puede estar limitado por el
aumento de peso y los episodios de hipoglucemia. Son
necesarios tratamientos que aporten un control
adecuado con un riesgo bajo de sufrir efectos
secundarios.
• Se requieren fármacos que preserven la función de la
célula ß.

24. Función de las incretinas en la homeostasis
de la glucosa
Ingestión de alimentos
 Insulina por la célula β
dependiente de glucosa Captación
Liberación de de glucosa
hormonas por el
músculo
intestinales:
INCRETINAS Glucemia en
ayunas y
post-prandial
GLP-1 y GIP
Producción
hepática de
 Glucagón por las glucosa
enzima
DPP-4
células α
dependiente de
glucosa
GLP-1 GIP
inactivo inactivo
Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876–913; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;2:365–372; Drucker DJ. Diabetes Care.
2003;26:2929–2940; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441. 16

25. EFECTOS GLP 1
– Mejora la secreción de insulina glucosa
dependiente.
– Disminuye el glucagón en plasma.
– Disminuye la glucosa en plasma en ayunas y
prandial.
– Mejora la sensibilidad de las células α y β a la
glucosa.
– Disminuye la HbA1c.
– Retrasa el vaciado gástrico.
– Reduce el apetito e ingesta alimentaria.

26. El bloqueo de la DPP-4 puede mejorar la actividad
incretina y corregir la relación insulina-glucagón
Inhibidor de la DPP-4
 Insulina
Prolongación
de la Control glucémico
actividad mejorado
incretina
 Glucagón
Adaptado de Unger RH. Metabolism. 1974; 23: 581–593. Ahrén B. Curr Enzyme Inhib. 2005; 1: 65–73.

27. INCRETIN MIMÉTICOS INHIBIDORES DDP4
VÍA ADMINISTRACIÓN SC ORAL
SECRECCIÓN SÍ. EFECTO POSITIVO SÍ. EFECTO POSITIVO EN
INSULINA EN LA PROLIFERACIÓN LA PROLIFERACIÓN
CÉLULA β/DISMINUCIÓN CÉLULA β/DISMINUCIÓN
APOPTOSIS APOPTOSIS
SECRECCIÓN SÍ SÍ
GLUCAGÓN
ENLENTECIMIENTO SÍ NO
VACIAMIENTO
GÁSTRICO
PÉRDIDA DE PESO SÍ NO
HbA1C 1% 1%
HIPOGLUCEMIAS NO (AISLADOS). NO (AISLADOS).
POTENCIAN EFECTO POTENCIAN EFECTO
OTROS ADOS OTROS ADOS

28. LINA SITA VILDA SAXA
DOSIS 5 mg 1 vez al 100 mg 1 vez 50 mg 1-2 5 mg-2,5 mg
día al día veces al día 1 vez al día
MONOTERAPIA Sí Sí No No
DOBLE Sí Sí Sí Sí
TERAPIA
TRIPLE Sí Sí No No
TERAPIA - Met + SFU -Met + SFU
-Met + TZD
INSULINA No Sí (con o sin No Sí (con o sin
metformina) metformina)

29. EFICACIA INHIBIDORES DDP 4
EN ENSAYOS EN MONOTERAPIA
Dosis Linagliptina1* Linagliptina1 Saxagliptina2 Saxagliptina2 Sitagliptina3* Sitagliptina3 Vildagliptina4 Vildagliptina4
HbA1c 5 mg QD 5 mg QD 5 mg QD 5 mg QD 100 mg QD 100 mg QD 50 mg 50 mg
basal 8,1% 8,0% ≥ 7% a ≤ 10% 8,0% 8,0% 8,0% 2 veces al día 2 veces al día
8,6% 8,4%
-0,4%
-0,5%
-0,6% -0,6% -0,6%
-0,7% -0,7%
-0,8%
n= 147 272 69 103 193 229 90 79
Valor p† < 0,0001 < 0,0001 = 0,0059 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,05 < 0,05
* 18 semanas de tratamiento, 24 semanas si no se especifica.
†
Diferencia entre grupos respecto al placebo.
QD: una vez al día.
Fuente: 1-3. Ficha técnica de EE. UU. para linagliptina, saxagliptina y sitagliptina. 4. Ficha técnica europea (EU SmPC) para vildagliptina.

30. Proporción de excreción renal
No se necesita ajuste
Linagliptina1 5% de dosis ni
monitorización adicional
Sitagliptina2 87%
Todos los demás
inhibidores DPP 4 se
excretan principalmente
Vildagliptina3 por vía renal. Todos
85%
requieren ajuste de
dosis o no están
indicados.
Monitorización de la
Saxagliptina4 75% función renal cuando se
utilizan

31. LINA SITA VILDA SAXA
IR LEVE No requiere No requiere No requiere No
ajuste de ajuste de ajuste de requiere
dosis dosis dosis ajuste de
dosis
IR No requiere No indicada Requiere Requiere
MODERADA ajuste de ajuste de ajuste de
dosis dosis dosis
IR GRAVE No requiere No indicada Requiere Requiere
ajuste de ajuste de ajuste de
dosis dosis dosis

32. MANEJO DE LA DM TIPO 2
CON INHIBIDORES DDP 4

33. • Los inhibidores de la DDP 4 constituyen un segundo
escalón terapeútico en la DM tipo 2.
• Son fármacos seguros que no producen hipoglucemias
ni ganancia ponderal.
• Tienen un efecto positivo en la proliferación de las
células ß/disminución de la apoptosis.
• Existen cuatro fármacos dentro del grupo
terapeútico. La ventaja de linagliptina respecto al
resto es que se puede utilizar en todos las fases de
IR y no requiere ajuste de dosis.