27. Algoritmo de taquiarritmias CVE Sincronizada (3 intentos) AMIODARONA Sí No Sí Sí No No Manejo inicial: ABCDE + 02 Vía + Monitorización ¿Inestabilidad o signos adversos? ¿QRS estrecho? < 0,12ms Ancho Estrecho ¿Regular? ¿Regular? Irregular Regular Regular Irregular TAQUICARDIA VENTRICULAR (o ritmo dudoso): AMIODARONA TSV con BCR FA con BCR FA por pre-excitación TV Polimorfa Maniobras vagales ADENOSINA Protocolo de F.A. ¿No responde? Flutter
29. BRADIARRITMIAS Bloqueo AV 1er grado Bloqueo AV 2º grado Möbitz I Bloqueo AV 2º grado Möbitz II Bloqueo AV 3er grado o completo
30.
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32. Axiomas, aforismos y otras cosas Todos los ANTIARRITMICOS son ARRITMOGÉNICOS. Si la arritmia es estable NO HACER NADA Un flutter a más de 170 NUNCA es un flutter. Si la arritmia te acojona, AMIODARONA. VER apamilo tir Cardio
Notas do Editor
INTRODUCCIÓN. ¿Qué es una arritmia? Pues sencillamente es una alteración del ritmo cardiaco. Aunque a nivel práctico solemos incluir los trastornos de la frecuencia cardiaca dentro de este grupo. ¿Por qué se desencadena una arritmia? Básicamente por dos razones: - Problemas al generar el impulso, bien sea porque éste es anormal o porque lo hace en un lugar indebido. - Problemas en cómo se transmite el impulso por las vías de conducción. ¿Cómo se clasifican las arritmias? Según el origen del impulso eléctrico: Supraventriculares: Originadas en aurículas o nodo aurículo-ventricular (nodo AV). Ventriculares: Se originan en ventrículos. Según la frecuencia cardiaca: Taquiarritmias: Frecuencias cardiacas (FC) > 100lpm. Bradiarritmias: FC < 60lpm. Según el origen: Fisiológicas: Relacionadas con situaciones en sujeto sano. Patológicas. Según la evolución: Crónicas: Permanentes. Paroxísticas: Transitorias. ¿Qué sintomatología producen las arritmias? Ésta es muy heterogénea. Pueden ser desde asintomáticas a producir cuadros que van desde presíncope/síncope, disnea, dolor torácico, palpitaciones, etc…incluyendo incluso la PCR.
¿Cómo se diagnostican? La prueba diagnóstica más rentable y útil es el electrocardiograma (ECG). Pero hay que destacar una cosa, estamos hablando de un problema de ritmo, ¿es necesario un ECG de 12 derivaciones? NO. ¿Es recomendable un ECG de 12 derivaciones? SÍ. El elemento principal para el diagnóstico y control de las arritmias es la TIRA DE RITMO (preferentemente impresa). NOTA 2: Dos consideraciones en nuestro medio. Primero, la mayoría de los ECG automáticos hacen un registro corto de las 12 derivaciones y al menos una tira de ritmo sobre derivación II (habitualmente) de cómo mínimo 3seg. Con ésta hay que trabajar. La otra consideración está en referencia con los desfibriladores semiautomáticos (DESA) los cuales a veces llevan un monitor con el registro de una única derivación. Si bien éstos no son útiles para su tratamiento si pueden servir para la detección de arritmias. ¿Es necesario saber de ECG para manejar una arritmia? La respuesta parece de Perogrullo, SÍ. Pero hay que matizar, ya que lo que pretendemos en esta sesión es simplificar el abordaje para que con conocimientos mínimos de electrocardigrafía sea posible afontar el manejo de cualquier arritmia. ¿Qué debemos saber de ECG en relación con las arritmias? De forma ultrasimplificada se puede actuar sabiendo que en condiciones normales el complejo QRS dura < 0.12ms (es decir 3 cuadraditos en registro a 25mm/s 10mV/mm) y saber ver si las ondas eléctricas de cada latido son periódicas (rítmicas) Evidentemente, cuanto más sepamos mejor afrontaremos el problema. Por ejemplo en bradiarritmias conviene conocer los valores normales de onda P, intervalo PR y relaciones de P con QRS. En taquiarritmias la presencia de bloqueos completos de rama o la detección de onda Delta se debería considerar dentro de los conocimientos altamente recomendables. Asi como en cualquier caso los datos referentes a isquemia, lesión y necrosis miocárdica.
Pero repetimos que sólo fijándonos en los QRS y la periodicidad podemos aproximarnos al manejo.
MANEJO La detección de una arritmia no conocida puede ser de forma casual en un estudio rutinario o bien mediada por sospecha clínica ante una sintomatología o semiología concreta. Independientemente de cómo hayamos detectado la arritmia, siempre deberíamos seguir los siguientes 3 pasos: Evaluación del estado del paciente. Encuadrar la arritmia. Tratar la arritmia.
1. Evaluación del estado del paciente: Los mayores problemas clínicos que provoca la arritmia son debidos a la mayor o menor alteración de la función del corazón como bomba, al afectarse de manera notable la frecuencia del trabajo del mismo. Bajo gasto cardiaco (GC). Condiciona hipoperfusión que de forma general se aprecia en palidez, sudoración y frialdad. A nivel cerebral puede producir síncopes y a nivel cardiaco isquemia miocárdica. En situación extrema dicha hipoperfusión con TAS < 90mmHg puede desencadenar en shock. Insuficiencia cardiaca. Sobre todo con los problemas de estasis sanguineo: Derecho.- Edemas, aumento de presión venosa yugular (PVY) y/o hepatomegalia. Izquierdo.- Disnea, ortopnea, DPN y en extremo EAP.
De forma simplificada, descartando el shock como representación máxima de la inestabilidad hemodinámica, se consideran signos/síntomas adversos (que suponen alto riesgo de parada cardiaca) los siguientes: Síncope. Dolor torácico isquémico. Insuficiencia cardiaca. Shock (aunque es algo más que un signo adverso)
2. Encuadrar la arritmia: No hablamos de identificar la arritmia, ni de hacer un diagnóstico preciso. Los matices sobre si estamos ante un re-entrada auricular o nodal, de si se trata de un flutter puro o un fibrilo-flutter, etc no van a modificar la forma de tratarlas por lo que salvo excepciones, definir que tipo de arritmia es con nombres y apellidos no es necesario y lo podemos reservar para los cardiólogos. 3. Tratar la arritmia: De forma escalonada, las prioridades de tratamiento se reducen a 4 excluyendo todas las medidas que debamos aplicar para mantener funcional y con vida al paciente. Tratamiento etiológico.- Tratar la causa, p.ej, hacer una ablación del seno, corregir una tirotoxicosis o bajar la fiebre. Normalizar el ritmo (sólo en taquiarritmias).- Hay que insistir que no es lo mismo que un tratamiento etiológico aunque éste normalice también el ritmo. Hay situaciones en las cuales no hay causa conocida tratable y debemos plantearnos la CARDIOVERSIÓN. Eléctrica: Rápida y segura. Exige sedar. Farmacológica: Lenta y menos fiable. No exige sedar. Controlar la frecuencia.- Si no se puede recuperar el ritmo previo, deberemos mantener la frecuencia cardiaca en unos límites aceptables para el paciente. Frenar (Taquiarritmia): Maniobras o fármacos. Acelerar (Bradiarritmia): Marcapasos o fármacos. Prevenir las complicaciones.- Bien sea por la yatrogenia como por características especiales de la arritmia, p.ej en la fibrilación auricular (FA) anticoagular/antiagregar para evitar el riesgo de trombosis.
ALGORITMOS DE ACTUACIÓN Están desarrollados para que profesionales no especialistas puedan tratar a cualquier paciente de forma efectiva y segura. Hay que tener en cuenta que en un gran número de casos el paciente no va a estar agudamente enfermo ni presentará riesgo vital, lo que permitirá recurrir a otras opciones terapéuticas que en este caso si pueden ser “especializadas” (precisarán valoración por Cardiología). Por esto hemos considerado recomendable desarrollar los algoritmos partiendo de un paciente crítico de manera que su aplicación sea lo más general posible, es decir, nos ponemos en el caso más desfavorable. ¿Cómo nos acercamos a un paciente crítico con arritmia? SIEMPRE e IMPRESCINDIBLE Abordaje ABCDE. O2 a alto flujo. Sistemas tipo Venturi que permitan SatO2>92% Vía periférica, si es posible 2. Monitorización: TIRA DE RITMO (ECG) TA y SatO2. NOTA 3: Recordar que el O2 debe permitir una SatO2>92% sin obsesionarse con conseguirla en torno a 100%. En cuanto a la vía periférica, una parte de los casos puede evolucionar a shock por lo que conviene tener un acceso venoso para medicación y otro para fuidoterapia. ¿Qué hacemos con el ECG? De forma obligatoria estos pacientes deben permanecer monitorizados en todo momento y si es posible con la derivación que mejor sepamos interpretar. En cuanto sea posible debemos obtener un registro completo de ECG de 12 derivaciones. Si no hay posibilidad real, deberemos seguir trabajando sólo con la tira de ritmo (o monitorización continua). Como norma general, siempre que tratemos un proceso cardiológico deberíamos disponer de un ECG completo PRE y POST-tratamiento (independientemente de que este cosnte de medidas físicas, eléctricas o farmacológicas). En el caso de las arritmias sucede lo mismo, de modo que debemos evaluar el ritmo tras cada intervención con al menos una tira de ritmo impresa si no disponemos de ECG completo. Hasta ahora el procedimiento no distingue con que tipo de arritmia nos hemos encontrado, precisamente porque estas medidas son comunes en todos los casos. De forma simplificada recordemos, ante un paciente con una arritmia detectada: Aproximación ABCDE, O2 a alto flujo y vía. Tomamos constantes, monitorizamos y tras cada intervención obtenemos al menos una tira de ritmo.
TAQUIARRITMIAS//TAQUICARDIAS Todo ritmo cardiaco que implique unas cifras de FC por encima de 100lpm se considera taquicardia. En un corazón sano es dificil que se desarrolle sintomatología por debajo de 150lpm. Por contra, cardiópatas con frecuencias en torno a 120lpm e incluso inferiores pueden desarrollar signos y síntomas considerados como adversos. PACIENTE INESTABLE Un principio fundamental, independientemente del tipo de taquicardia, es que ante inestabilidad hemodinámica o signos adversos debemos recurrir al procedimiento más rápido y seguro; la CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA (CVE). Como habíamos comentado, es segura, fiable y rápida, pero necesita sedación (y analgesia). Según las recomendaciones al reconocer la taquiarritmia deberíamos tener al paciente con O2 (vía aérea controlada) y al menos 1 vía. El siguiente paso previo a la cardioversión sería sedar y analgesiar: 5mg de MIDAZOLAM i.v. en bolo muy lento (repetible). Mórficos o derivados. Se puede plantear el uso de ½ amp. de morfina en bolo y mantener una perfusión de 2 amp. de TRAMADOL en 500cc de SSF. La CVE no deja de ser lo mismo que la desfibrilacion (DF) sólo que sincronizada con las ondas eléctricas cardiacas para evitar que se descargue durante la repolarización (riesgo de FV) y con menor energía. De forma general (en bifásicos): F.A./ Flutter/ TSVP .- 100J- 120J Resto de taquiarritmias.- 120J -150J Ante la duda, del mismo modo que en la DF podemos ajustar la carga desde un principio a 200J, en este caso se puede dejar en 120J. La efectividad de la CVE no está reñida con las recurrencias. Podemos tener buenos resultados con la CVE pero poco duraderos al reinstaurarse al poco tiempo la arritmia de nuevo. En este sentido la “lentitud” de los fármacos pueden resultar más eficaz. Si la CVE fracasa en revertir el ritmo, podemos repetirla y mientras se prepara combinarla (no sustituirla) con cardioversión química i.e. AMIODARONA. En el caso de refractariedad o ineficacia de la CVE se puede iniciar una carga de 300mg de AMIODARONA a pasar en 10-20min (tiempo variable para evitar efectos indeseados como hipotensión severa) y posteriormente mantener una dosis continua mediante perfusión de 900mg de AMIODARONA a pasar en 24h. En ningún caso hay establecidos tiempos específicos en estas situaciones. No hay reomendaciones sobre cuanto tiempo ha de pasar entre cada intento de CVE, no hay un momento especificado para el uso de AMIODARONA,...
A modo de resumen: Aproximarnos con ABCDE Preparar la CVE sedando y analgesiando al paciente. Se procede a la CVE y si hay duda importante siempre iniciar a 120J. Si fracasa o se recurre se puede COMBINAR con AMIODARONA.
PACIENTE ESTABLE Ante un paciente estable hemodinámicamente, sí debemos intentar encuadrar la arritmia para tratarla de la forma más adecuada. La primera evaluación básica, en este caso, es establecer el sitio de origen de la misma. La manera más sencilla de hacerlo es guiándonos por la anchura el QRS, de tal forma que: QRS Estrecho (<0,12ms) SIEMPRE ES SUPRAVENTRICULAR (SV). QRS Ancho (>0,12ms) Puede ser o no VENTRICULAR (V). Todas las ventriculares son anchas pero hay al menos 2 tipos de SV que pueden tener QRS ancho. Todos los bloqueos completos de rama (BCRDHH y BCRIHH) asi como la re-entrada auricular (Wolf-Parkinson-White) por la característica onda Delta.
Nos planteamos el primer caso. Supongamos que nos encontramos una taquicardia y nos preguntamos acerca de la anchura del complejo QRS. En este caso nos encontramos con un QRS estrecho por lo que sabemos que es supraventricular. El siguiente paso es definir si es regular o no. Si es regular podemos encontrarnos ante 4 casos. 1.- Taquicardia sinusal, p.ej en relación con ejercicio, ansiedad, fiebre e incluso asociada a patología como puede ser una tirotoxicosis. 2.- Taquicardia por re-entrada nodal. Suele ser la más frecuente. 3.- Taquicardia por re-entrada aurículo-ventricular o WPW. Que junto con la anterior constituyen el principal complejo de TS paroxísticas. 4.- Por último, el aleteo o flutter con conducción regular AV, Para distinguirlo del fibrilo-flutter. Recordar que es un proceso de comportamiento muy parecido a la FA, de hecho supone un taquicardia auricular muy rápida (a más de 300lpm)que es excepcional que puede tener una conducción 1-1. Lo normal es que se trate de conduciones 2:1 o 3:1 y rara vez pasan de 170lpm. Si es irregular, sólo puede tratarse de una FA. (o pequeñas modificaciones de regularidad de una taquicardia sinusal en relación con ventilación)
Nos planteamos el primer caso. Supongamos que nos encontramos una taquicardia y nos preguntamos acerca de la anchura del complejo QRS. En este caso nos encontramos con un QRS estrecho por lo que sabemos que es supraventricular. El siguiente paso es definir si es regular o no. Si es regular podemos encontrarnos ante 4 casos. 1.- Taquicardia sinusal, p.ej en relación con ejercicio, ansiedad, fiebre e incluso asociada a patología como puede ser una tirotoxicosis. 2.- Taquicardia por re-entrada nodal. Suele ser la más frecuente. 3.- Taquicardia por re-entrada aurículo-ventricular o WPW. Que junto con la anterior constituyen el principal complejo de TS paroxísticas. 4.- Por último, el aleteo o flutter con conducción regular AV, Para distinguirlo del fibrilo-flutter. Recordar que es un proceso de comportamiento muy parecido a la FA, de hecho supone un taquicardia auricular muy rápida (a más de 300lpm)que es excepcional que puede tener una conducción 1-1. Lo normal es que se trate de conduciones 2:1 o 3:1 y rara vez pasan de 170lpm. Si es irregular, sólo puede tratarse de una FA. (o pequeñas modificaciones de regularidad de una taquicardia sinusal en relación con ventilación)
Independientemente del tipo, el tratamiento es semejante a todas.
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